taller d’aritmias 2016 scbmi - academia.cat · en una forma de tsv (qrs estret) ràpida i regular...
TRANSCRIPT
![Page 1: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/1.jpg)
TALLER D’ARITMIAS 2016
SCBMI
Valenti Valls AraráCardioleg H. Clinic
27/Abril/2016
![Page 2: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/2.jpg)
NORMAL
![Page 3: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/3.jpg)
1) Ona P sinusal
Ona P: + II, aVFaVR
![Page 4: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/4.jpg)
2) Freqüència P
10060B S• Vagotonia: son nocturn, vells, atletes• Fàrmacs: BB, diltiazem, verapamilo,
digoxina,ivabradina• Malaltia Nodo Sinusal• IAM inferior• Hipotèrmia • Anorèxia nerviosa• Hipotiroïdisme• Icterícia obstructiva• Hipertensió endocraneanaTRT: etilógic, atropina, salbutamol,
isoproterenol, MP
T S• Simpaticotonia: ansietat,estrés,
exercici, febre• Drogues: dopa/dobuta, efedrina,
salbutamol, cafeïna, cocaïna • Anèmia • Hipotensió, ICCV, shock, sepsis• Hipertiroïdisme, feocromocitoma• IAM• TEPTRT: etiològic, BB, verapamilo,
diltiazen, ivabradina
![Page 5: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/5.jpg)
3) Regularitat P-P
≤160 msegARITMIA SINUSAL
• Fisiològica: Respiratòria (fásica ): en joves• Patològica: IAM inferior, Hipertensió endocraneana, SSS• Drogues: morfina,digoxina• Ventriculofàsica: bloqueig A-V 2º i 3º grauTrt: etiològic, atropina
![Page 6: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/6.jpg)
A S respiratoria (fisiológica)
A S ventriculofasica (B A-V 2:1)
![Page 7: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/7.jpg)
4) Cada P seguida de QRS
Si ≠BLOQUEIG A-V DE 2º ó 3º GRAU
II
![Page 8: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/8.jpg)
5 ) Interval PR …… i constant
120 200 mseg• Bloqueig A-V 1º grau• Individus sans
• Preexcitación (WPW)
![Page 9: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/9.jpg)
6 ) Ona P mateixa morfologia a mateixa derivació
MARCAPAS ERRANT(Wondering pacemaker)
Si cambia morfologia
Vagotonia, joves, atletes
![Page 10: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/10.jpg)
I
II
III
aVR
aVL
aVF
MARCAPAS ERRANT
![Page 11: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/11.jpg)
7) Amplada QRS ≤ 120 mseg
BBD HH
BRE HH
QS ó rSR mellada
qRs melladarSR’ mellada
![Page 12: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/12.jpg)
¿QUÉ VEIEM AL MONITOR?
* Arítmia de QRS estret * Arítmia de QRS ample
![Page 13: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/13.jpg)
Freqüència marcapassos cardíacs :Sinusal = 60 a 100 / Nodal = 40 a 60 / Ventricular = < 40 lpm
QR
SES
TRET
SUPR
AVEN
TRIC
ULA
R
QR
S AM
PLEVEN
TRIC
ULAR
SinusalHi ha Psinusal
AuricularHi ha P diferenta
Nodal* P negativa*no hi ha P*P després
QRS
VentricularNo hi ha P
![Page 14: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/14.jpg)
RITMES RAPITS de QRS ESTRET (< 3mm)
ü Taquicàrdia sinusalü Extrasistolia supraventricularü Flutter auricularü Taquicàrdia auricularü Taquicàrdia auricular multifocalü Taquicàrdia nodal no paroxisticaü Taquicàrdia nodal paroxisticaü Fibril·lació auricular
![Page 15: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/15.jpg)
RITMES LENTS de QRS ESTRET (< 3mm)
ü Bradicàrdia sinusalü Arítmia sinusalü Marcapas errantü Paro sinusal, bloqueig S-A ( Sde. Taqui-Bradi)ü Bloqueig Auriculo- Ventricular (A-V)ü Escapament nodal
![Page 16: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/16.jpg)
RITMES RAPITS de QRS AMPLE(> 3mm)
ü Extrasistolia ventricularü Parasistolia ventricularü Taquicàrdia ventricularü Taquicàrdia S-V aberradaü Torsades de Pointe (TV helicoidal) ü FA + WPW ü Fibril·lació ventricular
![Page 17: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/17.jpg)
RITMES LENTS de QRS AMPLE(> 3mm)
- Bradicàrdia sinusal amb bloqueig de branca- Ritme de marcapas- Escapament ventricular aillat- Ritmo d’escapeament ventricular- Ritmo idio-ventricular accelerat (RIVA)
![Page 18: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/18.jpg)
CAS 23Home de 50 anys portador de valvulopatía (DLAo ambdues lleugeres) sense sistematologia. Un dia acudeix a UCIAS per palpitacions rapides, acompanyades de discret mareig (no sincope) i malestar toràcic
![Page 19: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/19.jpg)
FLUTTER AURICULAR:UNA VISIO ELECTROFISIOLOGICA
![Page 20: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/20.jpg)
• En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular• Freqüència: ventricular 150 i auricular 300 ( 250-350 )• Habitualment paroxístic• ECG: Ondulació continua, uniforme, sense línea de base
isoelèctrica (ones F en“dents de serra”)
• Basat en un circuit de macro-reentrada, situat a AD• Els episodis poden durar des de pocs minuts a mesos• El Flutter Crònic habitualment acaba en Fibril·lació Auricular
Flutter (al.leteig) auricular: definició
![Page 21: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/21.jpg)
Tipus i Característiques
Conover: Electrocardiography. 4th ed. Mosby 1998; 76.
Tipus Mecanisme Frec.Au Trt
Tipus I (Típic) Macro-reentrada AD
Antihorari (comú ,80%) Macro-reentrada 250-350 AbRF +AD gir antihorariEEF electroest. +
Horari (invers ,20%) Macro-renetrada 250-350 AbRF +AD gir horari EEF electroest. +
Tipus II (Atípic/rar) Reentrada ≥ 350 AbRF -en qualsevollloc AD o AEEEF electroest. -
![Page 22: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/22.jpg)
Seqüencia activacioFlutter antihorari:Crist S û Crist M ûCrist I (mes tardana)
Secuencia activacioFlutter horari:Crist I û Crist M ûCrist S
I
M
S
S
M
I
![Page 23: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/23.jpg)
ECG Flutter Típic Antihorari
ECG: - a II-III-aVF :ondes F invertides, a 300 i bloqueig A-V 2:1.- a V1: ondes F positives (falses P) que serveix per establir la
relació entre F i QRS. El msc pot ser útil.
![Page 24: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/24.jpg)
ECG Flutter Tipic Horari (Invers)
ECG: F positives a II-III-aVF (en forma de “M”) i ones negatives mallades a V1 (en forma de “W”)
![Page 25: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/25.jpg)
TIPUS DE CONDUCCIO A-V
Habitual 2:1
4:1
Variable (irregular)
![Page 26: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/26.jpg)
üArítmia emboligena que precisa descoagulacio
üSota tractament o en vells la freqüència pot ser variable 3:1, 4:1
üLa conducció 1:1 es greu (via accesoria, simpaticotonia, antiarítmics grup I).
üEl massatge del sinus carotidi es útil perquè obre la arítmia permetent el diagnòsticPredomini en homes, edat avançada, amb cardiopatia o EPOCTRT: si inestabilitat hemodinàmica: CVE (sincronitzada)Control freqüència ventricular (B-Bloquers, Diltiazem, Verapamilo, Digoxina)Descoagulación y posterior CVE programadaAblació per electrocateter de radiofreqüència (istme dependent)
Flutter auricular: consideracions
![Page 27: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/27.jpg)
Conducció per l’Istme cavo-tricuspidi
Paret lliure
Cresta
![Page 28: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/28.jpg)
Cosio FG. Am J Cardiol. 1993; 71:705-709.
Efectivitat de la Ablació
![Page 29: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/29.jpg)
Tipus 2 o atipicMecanisme: • No es istme dependent: micro -reentrada a part alta
AD, AE o cicatriu.• Freqüència auricular superior ( 300-350) i variable
(fibrilo-flutter)• Freqüència Ventricular : Variable, depenent del
estat del nodo AV• Sol abocar a ACxFA• De dificultosa ablació TRT:• Cardioversió• Teràpia farmacològica per controlar freqüència
![Page 30: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/30.jpg)
Taquicardia auricular
Ones P ben definides de una sola morfologia diferent a la sinusal. Freqüència P 130-250x’ . Conducció A-V variable (1:1/ 2:1 / 3:1) però habitualment 2:1Pot confondre's amb altres taquicàrdies: sinusal, TSVP, flutter. Es útil el m.s.c.Les TA incessants poden causar taquicardiomiopatiaETIOLOGIA: Cardiopatia amb AE malalta.en el tipus 2:1 sospitar intoxicació digitàlicaTRT: flecainida, propafenona, amiodarona, beta-bloquers
![Page 31: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/31.jpg)
Taquicardia auricular multifocal (caótica)
Ondas P de al menys 3 morfologies diferents, separades per intervals isoelèctrics i amb distancia P-P , PR y RR variables. Freqüència auricular superior a 100x’Sol evolucionar a fibrilació auricular.Es poc freqüent (0,30%) i apareix sobre tot en vells amb:EPOC descompensada amb hipòxia, hipercadmia, acidosis / Insuficiència cardíaca greu / neumonies / IRC / sepsisdiselectrolitemias / post-op de cirurgia majorTRT: amiodarona, verapamilo, BB (bisoprolol), digoxina
![Page 32: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/32.jpg)
83x’TAQUICARDIA NODAL NO PAROXISTICA(ritmo nodal a freqüència entre 70 y 130 bpm)
83x’
ETILOGIA: Intoxicació digitàlicaIAM inferiorMiocarditisPostop Cirurgia CardíacaPost ablació del nodo A-V
![Page 33: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/33.jpg)
BLOQUEIG AURICULO-VENTRICULAR:¿ QUANT TENIM QUE PREOCUPARNOS?
![Page 34: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/34.jpg)
ETIOLOGIA DELS BLOQUETXOS A-V:ü Vagotonia: sd. sinus carotidi, Valsalvaü Entrenament atlètic important (5-30%)üC. Isquèmica aguda: IAM inferior, Angina Prinzmetal.üCardiopatia isquèmica crònicaüCalcificació valvular aòrticaü Endocarditis aòrtica (abscés)üMalt. Col·lagen: LES, dermatomiositis, esclerodèrmia, espondilitis
anquilosant, artritis reumatoide, Sde. ReiterüFàrmacs: digital, BB, Diltiazem, Varapamilo, antiarítmics IA, IC, IIIüMalt. Degeneratives de Lev o Lenegre (fibrosis idiopàtiques)üMalt. Infiltratives: amiloïdosis, sarcoïdosis, hemocromatosisüMiocarditisüHipoK, Hipo MgüPost cateterismes, cirurgia cardíaca, ablació, irradiacióüTumors cardíacsüC. Congènites: ostium primum, TGV, Ebstein,
![Page 35: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/35.jpg)
Als bloquejos A-V els Graus ens indican ± severitat
•1º grau: totes les ones P son conduïdes (relació 1:1) però amb retard (PR > 200mseg)Poc sever
![Page 36: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/36.jpg)
Bloquejos A-V : Graus
2º grau: algunes ja P no son conduïdes*Mobitz 1 (Wenkebach) : els PR se allarguen progressivament fins que
una P no es conduïda. Menys sever.
*Mobitz 2: el interval PR es constant (normal o perllongat) pero de repentuna o varies P no passen. Mes sever.
* 2:1: de cada 2 P sols en condueix 1. Mes sever.
![Page 37: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/37.jpg)
Bloquejos A-V : Graus
3º grau: cap P es conduidaRitme d’escapament QRS estret (congenit) o ampleSever.
ritmo escapament supraventricular (QRS estret)
ritme escapament ventricular (QRS ample)
![Page 38: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/38.jpg)
Bloquejos A-V: segons localització
![Page 39: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/39.jpg)
Electrograma de His
![Page 40: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/40.jpg)
Interval Valor de referencia
AH 50 a 120 mseg
HV 35 a 55 mseg
![Page 41: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/41.jpg)
P QRSP QRS
Bloqueiginfrahisia
NS NAV
Bloqueigsuprahisia
HH
Bloquejos A-V: segons localització
![Page 42: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/42.jpg)
Suprahisians (dintre del nodo AV)Exclusivament el nodo A-V te la propietat de variar el temps de conducció i per tant donar PR variablesInfluïts per el sist. nerviós vegetatiu i fàrmacs.• Wenckebach (Mobitz 1)
Infrahisianos (distal al nodo AV)Les branques i la xarxa de Purkinge tenen una sola velocitat fixe(PR sense variacions) No influïts per el parasimpatic ni fàrmacs.• Mobitz 2 • 2:1
Bloquejos A-V: segons localització
![Page 43: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/43.jpg)
Bloquejos A-V: ¿ quan tenim que preocupar-nos?
CLÍNICAMENT davant de qualsevol grau de Bloqueig A-V
i que a la ANAMNESIS ens expliqui:
* Palpitacions o pauses en el pols
* Fatiga o debilitat
* Estats confussionals
* Manifestacions d’IC
* Inestabilitat i marejos
* Presincopes
* Sincopes
![Page 44: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/44.jpg)
1º grau
2º grau
3º grau
QRS estret (80%)
Wenckebach ambQRS estret
QRS estret
QRS ample (20%)
Wenckebach ambQRS ampleMobitz 2 2:1
QRS ample
Grau Suprahisia Infrahisia
Al ECG: ¿ quan tenim que preocupar-nos?
![Page 45: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/45.jpg)
PR= 0,32PR= 0,38
Bloqueig AV 2ª grau tipus Wenckebach 3:2(QRS estret = suprahisia)
![Page 46: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/46.jpg)
0,20 s 0,20 s
Bloqueig AV 2ª grau tipus Mobitz 2( QRS ample = infrahisia)
![Page 47: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/47.jpg)
QRS = 0,12s
Bloqueig AV tipus 2:1 (infrahisia)
![Page 48: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/48.jpg)
Dona de 69 a. amb de MP VVI per bloqueig A-V avançat amb síncopes. Demència tipus Alzheimer amb important agitació nocturna per la que prescriuen 10 gotes de Haloperidol (1 mgr) quant precisi. Als 15 díes avisen al “061” per episodis sincopals recurrents. Al arribar registren el ritme en tires llargues de una sola derivació.
![Page 49: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/49.jpg)
Intérval QT¿qué ens aporta?
![Page 50: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/50.jpg)
Fórmula de Bazett:QTc (mseg) = QT mesurat (mseg)
RR (seg)
QTc (mseg) :330-450 QT llarg ♂ > 450 msegQT llarg ♀ > 470 mseg
Intèrval QT
¿Que es ?
![Page 51: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/51.jpg)
1- On veiem el QT mes llarg
2- Sempre que sigui possible a D II
3- Sempre que sigui possible a V5 o a V6
4- Fer la mitjana de DII+V5 ó DII+V6.
¿On medir-lo?
![Page 52: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/52.jpg)
CONGENIT: S. Jervell- Lange- Nielsen (1957)
S. Romano- Ward (1964)
ADQUIRIT (predisposició individual)- Cardiopatia: miocarditis, c. isquemica- Diselectrolitemies: hipoCa, hipoMg- Altres: AVC, hipotèrmia- Experimental: estimulació g. estrellat- Farmacològic
Causes de QT llarg
![Page 53: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/53.jpg)
QT LLARG FARMACOLOGIC- Antiarítmics:
Clase I: Quinidina, Disopiramida, Procainamida Clase III: amiodarona, sotalol, bretilio, dofetilide
- Antihistamínics H1: ebastina, loratidina, aztemizol, terfenidina
- Antagonistes 5HT: cisapride
- Antibiòtics (macrolids): eritro, claritro, espira, oleando , azitro / micina
- Antifúngics orales: ketoconazol, fluconazol, itraconazol
- ADT y Antipsicótics: amitriptilina, fenotiacina, thioridazina, sertralina , fluoxetina, paroxetina, clozapina,
- Altres: probucol, tacrolimus, tamoxifeno
- Insecticides organofosforats- Contrasts iònics- Agents retrovirals: amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritanavir
![Page 54: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/54.jpg)
• Predisposició individual
• Bradicàrdia
• Isquèmia
• Hipotiroïdisme
• Acidosis
• Hipo K
• Alcoholèmia molt alta
• Flavonoides del pomelo
Situacions afavoridores
![Page 55: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/55.jpg)
• Incidència: 1:10.000
• Igualtat de generes
• Historia familiar 60%
• Herència Autosòmica dominant
• Sintomátics 60%
Romano - Ward
![Page 56: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/56.jpg)
Presentació clínicaArítmies ventriculars tipus Torsades de Pointes
– Síncope– Mort sobtada
![Page 57: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/57.jpg)
Mutacions Romano Ward
Tipus Cromosoma Incidencia Canal iónic
LQT 1 11 30-50% K dependent
LQT 2 7 30% K dependent
LQT 3 3 10% Na dependent
LQT 4 4
LQT 5 21 K dependent
LQT 6 21
![Page 58: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/58.jpg)
LQT 1: ona T de
gran amplitud
LQT 2: ona T de
baixa amplitud
LQT 3: ona T d’inici
molt tarda
Forma d ‘ECG segons la mutació
![Page 59: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/59.jpg)
Strickberger, S. A. et al. Circulation 2006;113:316-327
LQTS: patrons d’ECG
![Page 60: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/60.jpg)
Altres signes d’alarma al ECG
Alternancia Onda T
![Page 61: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/61.jpg)
Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ?
![Page 62: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/62.jpg)
Torsades de Pointe (TV polimorfica o helicoidal)
ECG: salves de complexes QRS amples, a freqüència rapida de 150 a 250 x’ , distancia R-R lleugerament irregular i que canvien de polaritat al rotar 180º sobre una línea isoelèctrica imaginaria, lo que els dona un aspecte helicoïdal.Generalment s’inicia amb un EV que cau sobre la T precedent (fenomen R sobre T) en presencia d’un interval QT prolongat i sobre un ritme bradicardic de base.Pot degenerar en FVCLINICA: son repetitives; presiscop o sincop; deterioro hemodinamicETIOLOGIA: QT prolongat: congènit o adquirit ; fase aguda del IAM, MCD, MCHTRT: evitar farmacs de QT llarg + corregir electròlits + Sulfat Magnesi iv. + MP provisional per controlar la bradicardia; pot ser útil la perfusió d’aleudrina iv.
![Page 63: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/63.jpg)
WPW + FA (conduida per via accesoria)
V2
aVR
IIIIII
aVFaVL
V1
V4
V3
V6V5
![Page 64: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/64.jpg)
WPW + FA (conduida per via accesoria)
![Page 65: TALLER D’ARITMIAS 2016 SCBMI - academia.cat · En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular ... Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ? Torsades de Pointe (TV polimorfica](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013016/5ba93baf09d3f2155e8c4786/html5/thumbnails/65.jpg)
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
- Ritmo activo originado en los ventrículos por un fallo permanente de los ritmos superiores.- Puede ser transitorio o permanenteCriterios:- Ritmo regular de QRS ancho (> 120 mseg) entre 60-100 lpm- Disociación de las ondas P sinusales o ondas P negativas después del QRS
Etiologia: IAM o Post- reperfusión (indicador de éxito), intoxicación digitálica, hipopotasemia, idiopático.
TRT: Generalmente bien tolerado, rara vez lo precisa. Tratar la causa desencadenante . Atropina para acelerar el Ritmo sinusal