L’ appropriatezza

dell’endoscopia superiore

C. Hassan

RESULTSMain indication N° patients (%)

Dyspepsia without reflux§ 2,489 (30)Dyspepsia with reflux§ 1,075 (13)Reflux§ 1,175 (14)Atypical manifestations of reflux§ 129 (2)Alarm features 2,236 (27)Portal hypertension assessment 324 (4)Suspicion at RX 73 (1)Operative endoscopy 121 (1)Follow up benign/precancerous/malignant

381 (5)Duodenal biopsy 166 (2)EGD for other medical/surgical conditions

74 (1)Cancer of unknown origin 10 (0.1)

•Table 1. EGD indication in the study population.8,252 pts.

13 856PATIENTS

22%NOT

INDICATED

Author N°

patients

Inappropriateness

Rate

%

Hassan et al. 6270 23

Rossi et al. 1777 16

Chan et al. 1076 12

Froelhich et al. 1681 39

Bersani et al. 2000 10

Al Romaih et al. 80 28

Kaliszan et al. 522 30

Gonvers et al. 450 43

LINEE GUIDA ASGE

VANTAGGI

- Molto sensibili per il cancro- Meno sensibili per le patologie rilevanti- Buon rapporto costo/beneficio

SVANTAGGI

- Poco specifiche- Difficoltà nella definizione di patologia rilevante-Difficoltà ad introdurle nella pratica clinica- Nessun confronto con altre alternative

Possiamo essere

“appropriati” senza

appropriatezza?

RISULTATIStima dell’accuratezza delle differenti strategie per selezionare richieste di EGDS che faranno diagnosi di patologie di rilievo

b)

Strategy Rate of EGDs

indicated

Sens. Spec. PPV NPV AUC

ASGELineeGuida

80% 88% 27% 51% 72% 0.55

Età>45/segni d’allarme

78% 82% 26% 49% 63% 0.52

RISULTATIStima dell’accuratezza delle differenti strategie per selezionare richieste di EGDS che faranno diagnosi di Cancro Gastrico

b)

Strategy Sens. Spec. PPV NPV NNT AUC

ASGE LineeGuida

98% 20% 2% 99.8% 50 0.59

Età>45/segni d’allarme

97% 22% 2% 99.8% 50 0.59

Conclusionib)

•La semplice regola dell’età e dei sintomi/segni di allarme

potrebbe essere accurata quanto le linee guida ASGE.

•Adottare questa strategia consentirebbe di eliminare il 20%

dei pazienti in lista di attesa senza conseguenze significative.

L’appropriatezza della gastroscopia

Le linee guida sull’appropriatezza dell’indicazione alla gastroscopia sono state concepite da:

AGA

ASLD

ASGE

“…onhowendoscopyshouldbeperformed, bywhom,

and forwhatpurposes”

Un alto livello di inappropriatezza della prescrizione è stato associato con:

• Prescrizione da parte di endoscopisti

• Un’ alta probabilità di identificare reperti rilevanti all’endoscopia.

• Prescrizione da parte dei medici di medicina generale

INAPPROPRIATEZZA Vs MEDICO

P< 0.05

 

                                                                                                                                                   FabioFerrario                                 

 

MRGE 2010 LE NOVITA’, LE CERTEZZE, I DUBBI

Montreal Classification A.J.Gastr 2006

MRGE Condizione che si manifesta quando il reflusso del contenuto gastrico determina

sintomi che incidono sul benessere del paziente o provoca il verificarsi di complicanze.

 

                                                                                                                                                                                             

 

MANIFESTAZIONE EXTRAESOFAGEE DELLA MRGE: ESISTONO?

Evidenze cliniche supportano l’associazione tra MRGE, asma, laringite e tosse cronica

Il trattamento con IPP deve essere condotto a dosaggi elevati e per periodi non inferiori ai 3 mesi

Il RGE è CAUSA di queste patologie solo in una minoranza di casi

 

                                                                                                                                                                                             

 

ESOFAGITE EOSINOFILA – SINTOMATOLOGIA

ADULTI

Pz. PEDIATRICI

Disfagia intermittente

Arresto del del bolo in esofago

Sintomi da RGE

Dolore retrosternale

Frequenza (%)

Rifiuto del pasto

Sintomi da RGE

Vomito

Dolore addominale Scarso accrescimento

100

5

50

ESOFAGITE EOSINOFILA – CRITERI DIAGNOSTICI ISTOLOGICI

>15 eos /HPF

Microascessi eosinofili

Stratificazione superficiale degli eosinofili

Iperplasia dello strato basale

Degranulazione degli eosinofili.

MRGE,novità, certezze, dubbi

Nella popolazione occidentale la malattia da reflusso gastroesofageo ha una prevalenza pari a:

circa 1%

circa il 15%

circa 30 %

circa 60 %

MRGE - EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza 20- 40 % della popolazioneIncidenza 5/1000 persone all’ anno ­Frequenza nella IV- V decade di vita­M/F= 2-3/1

FATTORI PREDISPONENTI:

OBESITA’ (BMI>30 kg/m2 )

FUMO, ALCOOL (>7 DRINKS STANDARD/SETTIMANA)

CONSANGUINEO DI PRIMO GRADO AFFETTO DA MRGE

CONNETTIVOPATIE

MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE

PAZIENTI ALLETTATI PER LUNGHI PERIODI

PAZIENTI CON GRAVI CEREBROPATIE

FARMACI (Ca-ANTAGONISTI, BETA-BLOCCANTI)

LA CAUSA PiU’ COMUNE DI DISPEPSIA NEL MONDO OCCIDENTALE

Quali tra i seguenti non è considerato un sintomo caratteristico di manifestazioni

atipiche della MRGE?

dolore toracico

laringite cronica

rinite allergica

tosse

REFLUSSO GASTROESOFAGEO - SINTOMI

TIPICI ATIPICI SINTOMI DI

ALLARMEDolore retrosternale

Dispepsia (60%)

Eruttazione, gonfiore addominale*

Tosse, asma

Erosione dentale (?)

Laringite cronica (?)

Disfagia

Odinofagia

Ematemesi

Soffocamento notturno

Calo ponderale

*GERD presente nel 40% dei pazienti con Sindrome del colon irritabile.

Pirosi

Rigurgito

Epigastralgia

(Scialorrea)

Quali tra le seguenti sono indagini utili per la diagnosi di MRGE?

Esame Rx esofagogramma, esame istologico mucosa esofagea, pH-metria.

Esofagogastroduodenoscopia, manometria esofagea, scintigrafia gastrica.

Nessuna delle precedenti

Tutte le precedenti

MRGE – INDAGINI STRUMENTALI

ENDOSCOPIA

pH-impedenzometria delle 24 ore

STUDIO RADIOLOGICOESOFAGO/STOMACOMANOMETRIA ESOFAGEA

SCINTIGRAFIA GASTROESOFAGEA

Valutazione grado di esofagiteCampioni per esame istologicoDiagnosi esofago di BarrettDiagnosi neoplasia maligna

INDAGINEUTILITA’ DIAGNOSTICA

Valutazione entità del reflussoValutazione composizione del refluitoCorrispondenza sintomi atipici/reflusso

Decorso dell’esofago, cardias, ernia hiatale

Studio della motilità dell’esofago (tono del LES, peristalsi, coordinazione esofago/LES)

Studio della coordinazione motoria e clearing esofago-gastrico

H.pylori : the essential

L’infezione da HelicobactePylori è da eradicare nei pazienti con MRGE?

Sì, sempre.

No, in nessun caso.

Sì, solo nei casi con sintomi atipici.

Non vi sono indicazioni definitive in letteratura

Quale delle seguenti affermazioni relative alla diagnosi di H. pylori è

falsa?

L’urea breath test ed il test fecale monoclonale sono i test non invasivi più accurati.

La sierologia non è accurata per un suo uso nella pratica clinica.

o L’esame istologico è il gold standard per la diagnosi di infezione.

o L’esame colturale è indispensabile nella pratica clinica

Quale delle seguenti affermazioni relative alla terapia di H. pyloriè vera?

La triplice terapia di 14 giorni è in grado di eradicare l’infezione in >90% dei casi.

La triplice terapia con levofloxacina ed amoxicillina è consigliata in prima linea.

La quadruplice terapia è più efficace della triplice terapia.

Il dolore addominale cronico : una bussola per il MMG

Bruno Annibale

L'impatto economico del discomfort addominale cronico (tenuto conto dei costi diretti e indiretti) è significativo

Le patologie gastrointestinali nella pratica della medicina generale sono la seconda causa dei costi dopo il trattamento della malattia ipertensiva.

Dimensione del problema “dolore addominale” nella “primary care”

Classificazione Clinica della Malattia Diverticolare

1) Asintomatica riscontro al Rx o colonscopia senza sintomi

2) Sintomatica non complicatacon o senza irregolarita’dell’alvo

3) Sintomatica complicata

emorragia peridiverticolite ascessi, ostruzioni

Diverticoli

Sintomatica nel 25%

Asintomatica nel 75%

Sintomatica non complicata

Diverticolite acuta Emorragia

Nel 75% no complicanze

Complicanze nel 25%

Ascessi Fistole Stenosi

La maggior parte (80%) dei pazienti con diverticolosi sono asintomatici.

Poiché la maggioranza degli anziani ha una diverticolosi bisogna chiedersi se questa sia una patologia o una condizione fisiologica legata all’invecchiamento.

La forma non complicata ha un quadro clinico indistinguibile dalla Sindrome dell’Intestino Irritabile (IBS).

Il dolore addominale di lunga durata (> 24 ore) verosimilmente rappresenta la spia di una diverticolite subclinica

Il dolore addominale

La malattia diverticolare del colon e’ sempre associata a sintomatologia clinica?

si

Raramente

nel 30% dei casi

nel 50% dei casi

Diverticoli

Sintomatica nel 25%

Asintomatica nel 75%

Sintomatica non complicata

Diverticolite acuta Emorragia

Nel 75% no complicanze

Complicanze nel 25%

Ascessi Fistole Stenosi

La terapia con antibiotici intestinali non-assorbibili e’ una terapia basata su documentate evidenze scientifiche?

si

e’ aneddotica

o esistono pochi studi controllati

no

American Family Physician 2005 ;72 1229-1234

Qual’e’ la complicanza piu’ frequente della malattia diverticolare del colon?

ascesso del diverticoloperforazioneNeoplasiaInfiammazione del diverticolo

Progressione teorica dalla formazione dei Diverticoli alla Diverticolite

Dieta a basso contenuto di fibre

Formazione diverticolo

Dieta a basso contenuto di fibre

Cambio nella flora +Risposta immune alterata

Cambio nella flora Infiammazione

DIVERTICOLITE

Floch MH J Clin Gastroenterol 2004 Suppl 1 S2

La secrezione del colon consiste principalmente di:

Sodio, cloro e acqua

Acqua, muco, potassio e bicarbonato

Muco e ormoni

Pigmenti biliari e tossine

La principale causa di sindrome del colon irritabile è:

Un’anomalia anatomica

Una dieta ricca di grassi e povera di fibre

Un’esagerata risposta motoria allo stress

Una parassitosi

 

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RINGRAZIAMENTI

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L’allestimento del sito è a cura di Daniele Picchi

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