i""

Tugas Mandiri Farmakologi I

Ketentuan Penggunaan Anastesi Lokal pada Pasien Perawatan Gigi Anak

!!

Oleh :

Alwia Qarisa

021211133047

FARMAKOLOGI I - DEPARTEMEN BIOLOGI ORAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNAIR

Semester Genap 2014

ii""

KATA PENGANTAR

Segala Puji Syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan limpahan rahmat

dan karunia dan terselesaikan Tugas Mandiri Farmakologi I yang berjudul “Ketentuan

Penggunaan Anastesi Lokal pada Pasien Perawatan Gigi Anak”. Terima Kasih kepada Dr. Ira

Arundina, drg.,M.Si. atas bimbingannya sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Penulis

menyadari akan kekurangan dalam penulisan makalah ini sehingga masih dibutuhkan

bimbingan dalam pembenaran-pembenaran makalah.

Surabaya, 12 Juni 2014

Penulis

iii""

DAFTAR ISI

Cover ................................................................................................................................ i

Kata pengantar ................................................................................................................... ii

Daftar isi ............................................................................................................................ iii

DaftarTabel .................................................................................................................... iv

Abstract ............................................................................................................................... 1

Abstrak ............................................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 3

1.1. Latar

belakang ........................................................................................................ 3

1.2. Tujuan

penulisan ..................................................................................................... 3

1.3. Manfa

at penulisan .................................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 4

2.1 Anestesi Lokal

....................................................................................................... 4

2.1.1 Teknik Anestesi Lokal ................................................................................ 4

2.2.1.1

Anestesi Topikal ................................................................................... 4

2.2.1.2

Anestesi Infiltrasi .................................................................................. 5

2.2.1.3

Anestesi Blok ........................................................................................ 5

2.1.2 Komplikasi .................................................................................................. 5

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................................. 7

3.1 Hal-

hal yang Perlu Diperhatikan pada Anestesi Lokal untuk Anak ...................... 7

3.1.1 Alat ................................................................................................................. 7

iv""

3.1.2 Bahan............................................................................................................... 8

3.1.3 Persiapan Sebelum Anestesi Lokal untuk Pencabutan Pada Pasien Anak...... 9

BAB IV PENUTUP .......................................................................................................... 11

4.1 Kesimpulan

............................................................................................................. 11

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 12

DAFTAR TABEL

Tabel 3-1. Dosis anastesi lokal maksimum yang direkomendasikan ................................ 6

1""

ABSTRACT

Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients

Local anesthesia is the temporary loss of sensation including pain in one part of the body produced by

atopically-applied or injected agent without depressing the level of consciousness. Prevention of pain during

pediatric dental procedures can nurture the relationship of the patient and dentist, building trust, allaying fear

and anxiety, and promoting a positive dental attitude. The technique of local anesthetic administration is an

important consideration in the behavior guidance of a pediatric patient.

Keywords: Local anesthetics, Pediatric Dentistry, Techniques, Usage Guidelines

2""

ABSTRAK

Ketentuan Penggunaan Anastesi Lokal pada Pasien Perawatan Gigi Anak

Anestesi lokal adalah hilangnya sensitivitas rasa nyeri sementara pada salah satu bagian tubuh, yang

diaplikasikan secara topikal maupun dengan cara injeksi, tanpa menekan tingkat kesadaran pasien.

Pencegahan rasa sakit saat melakkan prosedur kedokteran gigi anal-anak dapat memeilihara hubungan yang

baik antara pasien dan dokter, membangun kepercayaan, mengurangi rasa takut dan cemas, dan

mempromosikan respon positif terhadap perawatan gigi. Teknik anestesi lokal merupakan pertimbangan

penting di dalam petunjuk perilaku terhadap pasien anak-anak.

Kata kunci : Anestesi Lokal, Kedokteran Gigi Anak, Teknik, Ketentuan Penggunaan

3""

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu aspek yang penting dalam mengatur tingkah laku anak dalam perawatan

gigi adalah dengan mengontrol rasa sakit. Pengalaman yang tidak menyenangkan

membuat anak dimasa datang phobia terhadap perawatan gigi.

Teknik anastesi lokal merupakan pertimbangan yang sangat penting dalam

perawatan pasien anak. Tekniknya tidak jauh berbeda dengan orang dewasa. Namun,

pada anak ada hal yang perlu diperhatikan yaitu variasi anatomi tulang yang jauh

berbeda dengan orang dewasa, teknik injeksi, dan obat yang digunakan juga harus

disesuaikan dengan berat badan. Berat badan anak harus dipertimbangkan untuk

memperkecil kemungkinan terjadi reaksi toksis dan lamanya waktu kerja anastetikum

juga harus diperhatikan, karena dapat menimbulkan trauma pada bibir atau lidah.

Umunmya pada kedokteran gigi hanya diberikan anestesi lokal saja yaitu topikal,

infiltrasi, blok, dan intraligamen. Namun, komplikasi yang terjadi pada pemberian

anestesi tetap ada, baik secara lokal maupun sistemik. Hal ini disebabkan oleh teknik

pemberian yang salah atau kurang hati-hati, anestetik lokal dan kesalahan pasien. Maka

itu, operator harus trampil menguasai teknik penyuntikan yang tepat dan menangani

masalah-masalah yang terjadi selama dan setelah pemberian anestesi, sehingga dapat

mengurangi rasa sakit pada anak. Selain itu, keadaan anak selama dalam pengaruh

anestesi harus tetap selalu diperhatikan dan diawasi.

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan makalah ini adalah :

1. Mampu memahami definisi, indikasi, kontra indikasi anastesi lokal pada anak

2. Mampu memahami jenis teknik anastesi lokal pada anak, alat dan bahan, serta batas

penggunaannya

3. Mampu memahami komplikasi anastesi lokal pada anak

1.3 Manfaat

1. Memahami definisi, indikasi dan kontra indikasi anastesi lokal pada anak

2. Memahami jenis teknik anastesi lokal pada anak, alat dan bahan, serta batas

penggunaannya

3. Memahami komplikasi anastesi lokal pada anak

4""

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesi Lokal

Anastesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit untuk sementara pada

satu bagian tubuh dengan cara mengaplikasikan bahan topikal atau suntikan tanpa

menghilangkan kesadaran. Anestesi lokal bekerja dengan cara memblok konduksi

sepanjang serabut saraf secara reversibel. Anestesi lokal umumnya digunakan

dalam prosedur minor pada tempat bedah sehari. (Neal, 2006).

Anestesi lokal secara umum diindikasikan pada pencabutan dan preparasi

kavitas gigi. Beberapa tipe anestesi lokal antara lain anestesi topical digunakan

untuk mengurangi rasa sakit sewaktu penetrasi jarum pada mukosa mulut, insisi

abses, pasien yang sangat sensitif saat mencetak rahang, dan mengurangi nyeri

pascaoperatif. Anestesi infiltrasi digunakan untuk gigi susu rahang atas/bawah, gigi

permanen rahang atas dan gigi anterior rahang bawah. Anestesi blok digunakan

untuk gigi posterior rahang atas/bawah, perawatan yang melibatkan lebih dari satu

gigi dan perawatan endodontik. Anestesi intraligamen digunakan untuk prosedur

perawatan multikuadran, prosedur perawatan gigi tunggal, perawatan endodontik

dan periodontal. (Malamed, 2004)

Kontraindikasi utama dari anestesi lokal adalah bila disuntikkan ke daerah

yang mengalami infeksi karena masa kerjanya akan hilang atau terlambat.

Kontraindikasi lainnya yaitu penderita penyakit hemophilia, penyakit Christmas

atau von Willebrand, penyakit sistemik yang tidak terkontrol seperti kardiovaskular

dan diabetes, pasien yang alergi atau hipersensitivitas terhadap bahan anestesi

lokal, serta jangan mengusahakan penyuntikan pada anak yang lelah, gelisah dan

tidak kooperatif (Jeske et al., 2002).

2.1.1 Teknik Anestesi Lokal

2.1.1.1 Anestesi Topikal

Anestesi topikal dapat meminimalisir ketidak nyamanan pada proses anastesi

karena anastesi lokal diperoleh melalui aplikasi agen anestesi tertentu pada daerah

kulit maupun membran mukosa yang dapat dipenetrasi untuk memblok ujung-

ujung saraf superficial. Semua agen anestesi topical sama efektifnya sewaktu

5""

digunakan pada mukosa dan menganestesi dengan kedalaman 2-3 mm dari

permukaan jaringan jika digunakan dengan tepat. (Jeske et al., 2002)

Yang perlu diperhatikan (Malamed, 2004):

1. Anestesi topikal dapat digunakan sebelum injeksi anestesi lokal untuk

mengurangi ketidaknyamanan akibat penetrasi jarum

2. Sifat farmakologi dari agen topikal

3. Sebuah meteran semprotan sangat dianjurkan jika menggunakan aerosol

semprot untuk pengaplikasian anastesi lokal

4. Penyerapan sistemik obat anestesi topikal dalam harus dipertimbangkan

ketika menghitung jumlah total anestesi yang diberikan

2.1.1.2 Anestesi Infiltrasi

Anestesi infiltrasi digunakan untuk menunjukkan tempat dalam jaringan

dimana larutan anestesi didepositkan di dekat serabut terminal dari saraf yang

berhubungan dengan periosteum bukal dan labial. Pada anak, bidang alveolar

labio-bukal yan tipis umumnya banyak terdapat saluran vaskular dari pembuluh

darah, maka teknik infiltrasi dapat digunakan dengan efektif untuk mendapat efek

anestesi pada gigi-gigi susu atas dan bawah. Infiltrasi 0,5-1,0 ml larutan anestesi

lokal cukup untuk menganestesi pulpa dari kebanyakan gigi anak. (Noerdin, 2000)

Penyuntikan harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari kesalahan insersi

jarum yang terlalu dalam ke jaringan.

2.1.1.3 Anestesi Blok

Pencabutan molar tetap pada anak sama seperti orang dewasa nervus

alveolaris inferior harus diblok (Neal, 2006). Foramen mandibula pada anak terletak

setingkat di bawah dataran oklusal gigi sulung, oleh karena itu injeksi dibuat lebih

rendah dan lebih posterior daripada pasien dewasa. Kedalaman insersi (masuknya

jarum) bervariasi ( ± 15 mm sesuai ukuran mandibula) perubahan proporsi yang

tergantung usia pasien (Malamed, 2004).

2.1.2 Komplikasi

Komplikasi akibat anastesi lokal antara lain:

1. Overdosis

6""

Keracunan obat anestetikum lokal pada anak jarang terjadi tetapi bila terjadi

dapat menimbulkan kejadian yang tragis. Akibat overdosis sistemik atau

pemberian bersamaan dengan sedative-narkotik dapat terjadi kematian. (Haas,

2004)

2. Pasca-Operasi Cedera Jaringan Lunak

Merupakan reaksi psikis seperti pusing, mual, pucat, dingin, lemas, denyut

nadi cepat, pupil membesar atau mengecil serta tekanan darah turun. Sebaiknya

tindakan selanjutnya ditunda, pasien ditidurkan dengan posisi kepala dan kaki

terangkat 10 derajat, pada posisi demikian sirkulasi darah dari otak dan vena

kembali ke jantung. Kompres dingin diberikan di kepala untuk memberikan rasa

nyaman ada pasien. Sinkop dapat juga disebabkan rasa takut sebelum anestesi.

Keadaan ini dapat dihindari dengan mengajak bicara, atau mengalihkan

perhatian. Bila terjadi pada tahap permulaan dapat dilakukan dengan menarik

nafas panjang dan dalam melalui hidung dengan teratur serta cukup lama.

Tindakan anestesi dapat dilanjutkan bila pasien sudah tenang. (Haas, 2004)

3. Reaksi alergi terhadap obat anestetikum

Reaksi dapat terjadi seketika atau beberapa saat kemudian, ringan, atau akut.

Reaksi alergi akibat prosedur penyuntikan sangat bervariasi, mulai dari ringan

sampai brochoconstriction. Perawatan yang diberikan adalah penyuntikan 0,1-

0,5 ml epinefrin 1:1000 di bawah lidah. (Mertes et al., 2002)

4. Parastesis

Merupakan keadaan dimana bertahannya efek anestesi pada jangka waktu

yang lama setelah penyuntikan anestesi lokal. Pasien mengeluhkan mati rasa

setelah penyuntikan anestesi lokal beberapa jam lamanya. Gejala parestesis

berangsur-angsur reda dan penyembuhan biasanya sempurna, apabila menetap

maka tentukan derajat dan luas parestesis. Hal ini dilakukan dengan tusukkan

jarum dan sentuhan gulungan kapas pada kulit, namun mata pasien harus dalam

keadaan tertutup. Daerah yang terkena dicatat dan pasien diminta datang kembali

secara berkala sehingga kecepatan dan derajat pemulihan sensasi dapat ditentukan.

Berikan obat-obatan dan lakukan termoterapi pada pasien. Bila pemulihan tidak

terjadi, rujuk ke dokter spesialis bedah mulut atau saraf. (Nickel, 2009)

7""

BAB 3

PEMBAHASAN

3.1 Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan pada Penggunaan Anestesi Lokal untuk Anak

Prinsip pencabutan gigi sulung tidak berbeda dengan gigi permanen, tidak

memerlukan tenaga besar, tetapi harus diingat bahwa di bawah gigi sulung terdapat

benih gigi permanen yang mahkotanya sangat dekat dengan akar gigi sulung terutama

gigi molar dua sulung atau penggantinya yaitu premolar dua terjepit diantara akar gigi

sulung molar dua tersebut (Kravitz, 2007). Sehingga waktu pencabutan gigi molar dua

sulung, premolar dua dapat terganggu atau ikut terangkat. Pada akar gigi yang

resorbsinya tidak sempurna terutama molar dua sulung pencabutannya harus hati-hati.

Rongga mulut anak lebih kecil dari rongga mulut orang dewasa sehingga dapat

menyebabkan sedikit kesukaran dalam melakukan tindakan pencabutan ataupun

tindakan operasi. Pada anak pertumbuhan dan perkembangan tulang rahang masih

berjalan terus. Struktur tulang pada anak-anak mengandung bahan organik yang lebih

tinggi daripada orang dewasa sehingga tidak mudah fraktur.

3.1.1 Alat

Peralatan yang diperlukan untuk anastesi lokal harus dapat digunakan dengan

mudah dan dalam keadaan steril. Peralatan yang dibutukan untuk penggunaan anestesi

lokal terdiri dari syringe, jarum, dan catridge. Selain ketiga peralatan tersebut, alat

yang harus ada selama pelaksanaan anestesi lokal adalah sonde lurus, hemostat, dan

cotton bud. (Malamed, 2004)

Syringe adalah alat yang paling sering digunakan pada praktek kedokteran gigi

dewasa ini. Syringe yang digunakan untuk anastesi lokal harus dapat diaspirasi dan

disesuaikan dengan standar American Dental Association (ADA).

Jarum hipodermik yang digunakan pada kedokteran gigi tersedia dalam tiga

ukuran yaitu panjang (32 mm), pendek (20 mm) dan sangat pendek (10 mm).

Kedalaman insersi jarum tidak hanya bervariasi berdasarkan teknik injeksi, melainkan

juga berdasarkan umur dan besar pasien. Rata-rata besar jarum bervariasi mulai dari

ukuran 23 sampai 30. Jarum halus (30 gauge) digunakan untuk infiltrasi dan jarum

yang tebal (27 gauge) untuk semua injeksi lain. Kerusakan jarum memang jarang

tetapi mungkin terjadi (Malamed 2004). Dalam kedokteran gigi anak, biasanya hal ini

terjadi karena membengkokkannya sebelum insersipada jaringan lunak. Jarum tidak

8""

boleh bengkok jika untuk dimasukkan ke jaringan lunak dengan kedalaman > 5 mm

untuk menghindari patah/rusaknya jarum suntik. Penyebab umum lainnya adalah

geraknya pasien anak-anak ketika jarum sudah diinsersikan. (Jeske et al., 2002)

3.1.2 Bahan

Perkembangan obat-obat terus dilakukan secara konstan, namun agen anestesi

ideal dewasa ini masih belum dapat ditemukan. Walaupun demikian, persyaratan agen

ideal perlu diketahui untuk memeriksa sifat obat-obatan yang digunakan dalam bidang

kedokteran gigi anak antara lain tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf

secara permanen, batas keamaanan harus luas sebab anastetik lokal akan diserap dari

tempat suntikan, aksi reversibel obat yang digunakan untuk mendapat anestesi lokal

harus sudah hilang seluruhnya dalam rentan waktu tertentu, awal kerja harus cukup

lama, stabil dalam larutan, dan dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan

(Malamed, 2004). Selain itu, hal yang penting bagi seorang dokter gigi ketika akan

menganastesi pasien anak adalah dosis. Dosis yang diperkenankan adalah berdasarkan

berat badan anak.

Menurut American Dental Association Council (ADA), sejumlah anastetikum

yang ada dapat bekerja 10 menit – 6 jam, dikenal dengan bahan Long Acting. Namun

anastesi lokal dengan masa kerja panjang (seperti bupivakain) tidak

direkomendasikan untuk pasien anak terutama dengan gangguan mental. Hal ini

berkaitan dengan masa kerja yang panjang karena dapat menambah resiko injuri pada

jaringan lunak.

Bahan yang sering digunakan sebagai anastetikum adalah lidocaine dan

epinephrine (adrenaline). Lidocaine 2 % dan epinephrine 1 : 80.000 merupakan

pilihan utama (kecuali bila ada alergi). Anastetikum tanpa adrenalin kurang efektif

dibandingkan dengan adrenalin. Epinephrin dapat menurunkan perdarahan pada regio

injeksi. (Stern, 2002)

Bahan anastesi topikal yang dipakai dapat dibagi sebagai berikut (Malamed,

2004):

1. Menurut bentuknya : Cairan, salep, gel

2. Menurut penggunaannya : Spray, dioleskan, ditempelkan

3. Menurut bahan obatnya : Chlor Etil, Xylestesin Ointment, Xylocain Oitment,

Xylocain Spray

9""

4. Anastesi topikal benzokain (masa kerja cepat) dibuat dengan konsentrasi > 20

%, lidokain tersedia dalam bentuk cairan atau salep > 5 % dan dalam bentuk

spray dengan konsentrasi > 10 %.

Tabel-3.1 Dosis anastesi lokal maksimum yang direkomendasikan (Malamed, 2004):

3.1.3 Persiapan Sebelum Anestesi Lokal untuk Pencabutan Pada Pasien Anak

1. Sebagian negara mempunyai hukum yang mengharuskan izin tertulis dari

orang tua (Informed Concent) sebelum melakukan anastesi pada pasien anak.

(Noerdin 2000)

2. Kunjungan untuk pencabutan sebaiknya dilakukan pagi hari (saat anak masih

aktif) dan dijadwalkan, sehingga anak tidak menunggu terlalu lama karena

anak cenderung menjadi lelah menyebabkan anak tidak koperatif. Anak

bertoleransi lebih baik terhadap anastesi lokal setelah diberi makan ± 2 jam

sebelum pencabutan.

3. Penjelasan lokal anastesi tergantung usia pasien anak, teknik penanganan

tingkah laku anak yang dapat dilakukan, misalnya menggunakan model.

4. Instrumen yang akan dipakai, sebaiknya jangan diletakkan di atas meja.

Letakkan pada tempat yang tidak terlihat oleh anak dan diambil saat akan

10""

digunakan. Jangan mengisi jarum suntik di depan pasien, dapat menyebabkan

rasa takut dan cemas.

5. Sebaiknya dikatakan kepada anak yang sebenarnya bahwa akan ditusuk

dengan jarum (disuntik) dan terasa sakit sedikit, tidak dibohongi

6. Rasa sakit ketika penyuntikan sedapat mungkin dihindarkan dengan cara

sebagai berikut (Noerdin, 2000):

a. Memakai jarum yang kecil dan tajam

b. Pada daerah masuknya jarum dapat dilakukan anastesi topikal lebih

dahulu. Misalnya dengan 5 % xylocaine (lidocaine oitmen)

c. Jaringan lunak yang bergerak dapat ditegangkan sebelum penusukan

jarum. Deponir anastetikum perlahan, deponir yang cepat cenderung

menambah rasa sakit. Jika lebih dari satu gigi maksila yang akan

dianastesi, operator dapat menyuntikkan anastesi awal, kemudian

merubah arah jarum menjadi posisi yang lebih horizontal, bertahap

memajukan jarum dan mendeponir anastetikum.

d. Penekanan dengan jari beberapa detik pada daerah injeksi dapat

membantu pengurangan rasa sakit.

e. Jaringan diregangkan jika longgar dan di masase jika padat (pada

palatal). Gunanya untuk membantu menghasilkan derajat anastesi yang

maksimum dan mengurangi rasa sakit ketika jarum ditusukan.

7. Aspirasi dilakukan untuk mencegah masuknya anastetikum dalam pembuluh

darah, juga mencegah reaksi toksis, alergi dan hipersensitifitas.

8. Waktu untuk menentukan anastesi berjalan ± 5 menit dan dijelaskan

sebelumnya kepada anak bahwa nantinya akan terasa gejala parastesi seperti

mati rasa, bengkak, kebas, kesemutan atau gatal. Dijelaskan agar anak tidak

takut, tidak kaget, tidak bingung atau merasa aneh. Pencabutan sebaiknya

dilakukan setelah 5 menit. Jika tanda parastesi tidak terjadi, anastesi

kemungkinan gagal sehingga harus diulang kembali.

9. Vasokontristor sebaiknya digunakan dengan konsentrasi kecil, misalnya

xylocaine 2 % dan epinephrine 1 : 100.000 (Yagiela, 2005)

11""

BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Anestesi lokal pada anak pada dasarnya tidak berbeda dengan anestesi lokal

yang dilakukan pada orang dewasa. Pada dasarnya dapat dilakukan anestesi secara

topical, infiltrasi, serta blok. Pada umumnya, anak-anak lebih menyukai penggunaan

anestesi topical daripada penggunaan jarum suntik, karena anak-anak cenderung takut

saat melihat jarum suntik yang digunakan oleh dokter. Dalam hal ini kita harus

melakukan teknik-teknik khusus dalam upaya anestesi agar supaya anak-anak dapat

merasa lebih nyaman dan tidak merasa takut saat kita melakukan anestesi.

Dalam melakukan anestesi kita sebagai dokter gigi harus bisa melakukan

tindakan tersebut, usahakan pasien tersebut tidak sampai melihat instrumen-instrumen

yang kita pakai, terutama instrumen tajam seperti suntik. Kita bisa melakukannya

dengan tidak menaruh peralatan di tempat yang bisa dilihat pasien, serta dalam

tindakan kita harus bisa melakukannya dengan cepat dan tidak ragu-ragu agar supaya

perawatan lebih cepat selesai dan pasien tidak merasa takut.

Semua teknik anestesi bisa kita lakukan pada anak-anak tergantung kasusnya,

namun kita sebagai dokter gigi harus kompeten dan bisa melakukan tindakan-tindakan

tersebut dengan baik dengan cara tertentu agar pasien merasa lebih nyaman dalam

menerima perawatan.

12""

DAFTAR PUSTAKA

American Dental Association Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment.

Addendum to American National Standards Institute/American Dental Association

specification no. 34 for dental aspirating syringes. J Am Dent Assoc 2006;104(1):69-

70.

Haas DA. Local complications. In: Malamed SF, ed.Handbook of Local Anesthesia. 5th ed.

St Louis, Mo:Mosby; 2004:288-9.

Jeske AH, Blanton PL. Misconceptions involving dental local anesthesia. Part 2:

Pharmacology. Tex Dent J 2002; 119(4):310-4.

Kravitz ND. The use of compound topical anesthetics: A review. J Am Dent Assoc

2007;138(10)1333-9.

Malamed SF. Basic injection technique in local anesthesia. In: Handbook of Local

Anesthesia. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2004:159-69.

Malamed SF. Clinical action of specific agents. In: Hand-book of Local Anesthesia. 5th ed.

St Louis, Mo: Mosby; 2004:55-81.

Malamed SF. Local complications. In: Handbook of Local Anesthesia. 5th ed. St. Louis, Mo:

Mosby; 2004:285-7.!23.

Malamed SF. The needle. In: Handbook of Local Anesthesia. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby;

2004:99-107.

Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J

Anaesthesiol. 2002;19:240–62.

Neal MJ. At a Glance farmakologi medis, terj. ed 5. Alih bahasa Juwalita S. Jakarta :

Erlangga; 2006: 16-17.

Nickel AA. A retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic

administration. Anesth Prog 2009;37(1):42-5.

Noerdin, Sjaril. Penatalaksanaan Pemberian Anestesi Lokal pada Gigi Anak. Jurnal

Kedokteran gigi Universitas Indonesia. 2000

Stern, Arnold. Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York: McGraw-Hill,

Medical Pub. Division. 2002. ISBN 0-07-136704-7.