t

LA ATENCION PSICOGERIATRICAEN EUSKADI HASTA EL AÑO 2000

EL CASO DE LA DEMENCIA SENIL

- SERVICIOS Y FINANCIACION -

Juan M' Fdz.de Gamarra BetolazaAngel Padierna Acero

Sept.-Nov.. 1989

1

13

229

El informe, en primer 'lugar, describe y analiza some-

ramente las dimensiones del problema actual. A continuación

se hace una previsión de la prevalencia del problema y de la

demanda de servicios de aquí al año 2000 . Finalmente, a

partir de nuestra realidad y de la experiencia de otros pa-

íses en este campo , se hacen diversas propuestas relativas a

los servicios sanitarios generales y psiquiátricos, y a su

conexión con los servicios sociales.

La investigación epidemiológica sobre la DS que se ha

realizado hasta el momento es abundante , pero más orientada

a una aplicación clínica posterior que a la administración

de servicios en un sentido amplio . Ello supone una seria

limitación en la elaboración de trabajos de planificación

táctica como el presente.

Dy...-_-:,z•.y,i,,',.a^.,..-,:...-.:.r:...., -.i ^rxfncn .s_ia^,,^M! :nw^:...a+mfi.:.^:si?_. ?;,^,r^íti? :?Ty *•t'

A nivel preventivo terciario, cuando resultan fallidos

o imposibles los intentos anteriores , el abordaje realista

debe dirigirse hacia la promoción de recursos que faciliten

la vida del paciente en la comunidad y en la familia, ex-

cepto en aquellos casos más gravemente incapacitados

clínicamente o con redes sociales de apoyo nulas o muy de-

terioradas.

En consecuencia con lo anterior, los servicios sanita-

rios tienen que potenciar su orientación preventiva dirigida

a:

Preservar la salud física y mental de los ancianos

sanos.

Evitar o ralentizar el progreso de los casos in-

cipientes a etapas de mayor severidad.

Prevenir en los casos más severos el desarrollo de

otros déficits secundarios.

Las posibles medidas prácticas, incluirían a nivel ge-

neral.-

Desarrollo de los "programas de atención al an-

ciano" a nivel de Atención Primaria y Centros de

Salud Mental.

Inclusión en los programas de educación continuada

del personal socio-sanitario , de temática especí-

fica sobre el abordaje global del anciano demente

(detección-diagnóstico, prevención, tratamiento,

apoyo familiar, recursos sociales disponibles ...)

y su mantenimiento a nivel comunitario.

^,ai.y,./?f.ía/.T.t?i^^.isrr^+'tiikii^••,^^:MjC^iAáW{r,.:+^::.

7

Priorizar el apoyo socio-sanitario a los familia-

res cuidadores, dirigido a prevenir o atenuar la

"carga familiar", estimulando los grupos de

auto-ayuda y las asociaciones *de familiares.

Desarrollar y evaluar la calidad de cuidados de

los recursos asistenciales ofertados, en especial

de los establecimientos residenciales.

L.1

^.e'r'+w^. :...si`^.•:: k^':'RZ^wi^^ :-.r.^R.t+^•^+':-. .-. .. ....:.{•.•r:e+'rti1::t^fé'^Y.^•!Á€;:ÑM?^b*rf?l^`•yíFY^1^!?^T-'

nuestro estudio abarca generaciones nacidas ya en 1940 o

antes, en las que la evolución de la mortalidad , como prin-

cipal factor que afecta al volumen de efectivos , resulta

predecible con gran aproximación . Por ello , no caben aquí

las reservas habituales a la hora de interpretar proyec-

ciones de población ( principalmente por la incertidumbre

relativa a la evolución de la natalidad) salvo en los casos

en que hagamos referencia a población futura total o a pro-

porciones dentro de la misma.

Las proyecciones de población que manejamos han sido

realizadas por EUSTAT. Dos variables intervienen principal-

mente en la evolución de la población que nos ocupa: la

mortalidad y los movimientos migratorios . En cuanto a la

mortalidad , se han aplicado las tablas de mortalidad del

bienio 80-81 , corrigiendo las tasas correspondientes a razón

de un -3% anual , que es la variación anual observada en el

decenio 75 - 84. En cuanto a los movimientos migratorios, se

ha tenido en cuenta la inmigración y emigración por edad,

sexo y TH ( dada la disparidad de comportamiento de estos

subgrupos en cuanto al fenómeno migratorio) del periodo

76-87 . y se ha realizado el ajuste a las dos rectas de re-

gresión correspondientes , infravalorando los resultados en

un 6%.

Los individuos de 65 años y más de la CAV han aumentado

desde los 197 ' 3 miles que había en 1981 hasta los 222'9 mi-

les en 1986 (según censo y padrón , respectivamente, de di-

chos años ). Las-proyecciones realizadas por EUSTAT propor-

cionan unos efectivos dentro de este grupo etario de 266'3,

328'1 y 400 ' 0 miles de individuos en los años 1990,. 95 y

2000, como muestran .la tabla y gráfico .siguientes ( para más

detalle, ver Anexo I):

- 10 -

EVOLUCION DE LA POBLACION DE 65 AÑOS Y MAS DE LA CAV.

e::

C"

Evolución de la poblaciónde 65 años y más en Euskadi

Mlles

400326068

400002 • total "65 t.

197294

222046

208310

100

1980 . 1986 1990

0 y..,.

F ta_C aneo-elpadrda- 8e.Proyaooian-2000

1..

EDAD 1981 1986 1990 1995 2000

65-69 68855 73061 94100 111347 12090870-74 56266 60352 65140 86552 10444175-79 39051 45767 50729 56788 7791180-84 21449 27591 34143 40280 47752>= 85 11673 16174 22198 33091 49017

Total 197294 222945 266310 328058 400002

500

300

200

1996

Edad cumplida

CI es-e9® 70-74

® 75-79

80-84

® -86

2000

A través de los datos anteriores se aprecia que la po-

blación de 65 años y más aumentará en un 79'4% en el año

2000 en relación a 1986 . También se puede apreciar que este

aumento no es uniforme en los distintos intervalos del gru-

po, ya que los más ancianos aumentan en mayor proporción. En

efecto, cada grupo . quinquenal entre los 65 y los 84 años

aumenta un 65'5-73'1%, mientras que el colectivo de 85 años

y más crece en un 203'l%. Todo ello tiene una importancia

capital en cuanto a los servicios sanitarios destinados a

estos colectivos=, por la mayor prevalencia de DS en relación

- 11 -

con la edad y por la diferente eficiencia en términos sani-

tarios, sociales y económicos que tienen en las distintas

edades los programas aplicables.

El grupo de 20 a 64 años es más estable a lo largo de

este periodo , aumentando desde los 1.274.534 individuos ac-

tuales, hasta 1 .338.176, en el año 2000 ( ver gráfico si-

guiente).

Evolución de la población (abs.)por grupos de edad en Euskadi

Millones acumulados2.6

1.6

0.6

01

TT. II 11 -1 1 T1 1 T

1980 1986 1990 1996 2000

Fte.:Censo - 81.Psdr6n -86.Proyecci6n-2000

Edad oumplida

b. 8d

20-64

0-19 (A)

0-19(2)

0-19 (C)

Así pues y a groso modo , puede apreciarse que los con-

sumidores de servicios geriátricos aumentan en un 80% mien-

tras que la financiación sigue proviniendo de un colectivo

que sólo aumenta un 5% . El crecimiento del índice de depen-

dencia es tal que no resulta difícil predecir el adveni-

miento de dificultades financieras , de no ser que se esta-

blezcan mecanismos distintos del actual.

En relación al total de población , los sujetos de 65

años y más (índice de envejecimiento), 'que en 1981

• --, - .... ,_.^..kt::•,^;^sY^s?Sr^s+/cy4w ?:.`*3^}gn.: !^K.7e-se_.

12 -

representaban el 9'21X , en el año 2000 supondrán entre un

16'27 y un 18'46% , dependiendo de cual de las tres hipótesis

manejadas relativas a la evolución de la natalidad se hace

real ( ver gráfico siguiente) (para más detalle , ver Anexo

I). Lamentablemente , la hipótesis más desfavorable se pre-

senta como la más verosímil.

1

21

Población >= 65 a. en Euskadievolución del % sobre el total

Porcentajes

18

la

12

9

6

3

1975

TT-f 1 , ifT 10

1980 1986 1990 1995 2000 2005

F t.4Canoo-81,Padrbn -aa,Proyooolen-2000

Edad cumplida

—es (A)

^- 86 (B)

-*- '. 85 (C)

Resulta obvio que el , envejecimiento de la población

plantea problemas específicos relativos al volumen, tipo y

financiación de los servicios que se precisan para cubrir

las necesidades de la población anciana . Además , en nuestro

caso, dichos problemas se agravan por el hecho de que el

envejecimiento de la población para el año 2000 tendrá

efectos más dramáticos en Euskadi que en el conjunto de la

población europea , tal como muestra la siguiente tabla. Por

encima del promedio europeo se sitúan países como el Reino

Unido, la República Federal Alemana, Francia y Dinamarca.

. _^.....: ^::^.r w.'-;'.^s ..w..r•.i^^+ó.Viel,7l:r.-•.y...:..j,.,¡n.á+..rw4,•. ar!,.^:^.!^i+rt:it+?!^/Yii ^r^^..,+°ti}ra'...:

13

PROPORCION PREVISTA DE INDIVIDUOS >=65a. Y >=80a.EN EL AÑO 2000 , EN EUSKADI Y EUROPA.

>= 65 años>= 80 años

EUSKADI

16'3 - 18'5 %V9 - 4'5 %

EUROPA

14'3 %2'6 .%

Puede apreciarse que no sólo el índice de envejeci-

miento de la CAV es superior al europeo , sino que también

los más ancianos van a ' experimentar un -mayor aumento rela-

tivo en Euskadi.

..:^.%^^•r.1.?il=yélci".^^'' .: "..:. eiTt:+oEá!'•T ^i^.^....,

14 -

1

EVOLUCION DE LA MAGNITUD DEL PROBLEMA

Los recursos necesarios a futuro para la atención de la

DS en la CAV deben orientarse tanto a satisfacer la demanda

expresada ( la punta del iceberg), como a captar activamente

nuevos casos ( en la base del iceberg , desde una perspectiva

comunitaria ). Por ello, el monto de recursos va a depender

lógicamente del. número de casos que existan y de su grave-

dad, por un lado , y del tamaño del grupo a riesgo, por otro.

Se puede aceptar que al menos la labor de screening en

la comunidad debería ser desarrollada principalmente por el

nivel primario de atención a la salud (del que se tratará

más adelante). De esta forma, el monto de recursos psiquiá-

tricos propiamente dichos puede considerarse como una fun-

ción de la demanda expresada.

is

ATENCIONPRIMARIA(acraanlnp)

COMUNIDAD ' SERVICIOS

Las diferencias que existen actualmente en la dotación

de recursos de los tres Territorios Históricos ( que sin duda

f

- 15 -

RECURSOSPSIQUTATRICOS

(Atanc!6n oopoc/a!ILda)

condicionan en gran medida la distinta expresión de la de-

manda entre ellos ), aconsejan rechazar la información local

disponible sobre demanda como punto de partida para las es-

timaciones siguientes, utilizando en su lugar el número de

casos.

Como se decía más arriba , la demanda depende en buena

lógica del número de casos de DS y de su gravedad . Sin em-

bargo , la experiencia de cualquier clínico de nuestro en-

torno muestra que la realidad no es tan sencilla ya que, a

partir de un número de casos determinado y con cierta inde-

pendencia de su gravedad, la expresión de la demanda depende

fundamentalmente del, entorno socio-familiar del sujeto

afectado de DS (y también de la disponibilidad y accesibi-

lidad de los servicios antes mencionada). Más adelante nos

ocuparemos de la posible evolución de los, factores sociales

que influyen en la expresión o no de la futura demanda de

servicios ; por ahora , nos vamos a centrar en la evolución

del número de casos de DS en la CAV, de aquí al año 2000.

En relación al número de casos de DS, se desconoce su

cuantía total en nuestro medio y, por tanto , la prevalencia

del problema. La información local disponible procede de

ámbitos reducidos , no* representativos del conjunto y con

referencia fundamentalmente a la demanda de servicios. Por

ello, la estimación del número de casos actuales y su evo-

lución a futuro no puede consistir sino en la aplicación de

prevalencias que consideremos "modelo " sobre el padrón de

1986 y las proyecciones de población realizadas para años

venideros.

Por otro lado está la gravedad de los casos. El estudio

de Lundby muestra que la proporción de casos graves se man-

tiene estable en los últimos tiempos.

.^Et .. .. _ ._^....*Y:4^r'.^}}c:'y!h'¡:a%^.^.=r.r ...._-r.:' . %•.i.'.>NMi 7: ^h ^r%!+vi'syi^e,!áC37y^t¡C.^,.Aa{riiCi...^t. ..

- 16 -

En nuestro entorno no se sabe lo que ocurre en este

aspecto. Por un lado, se tiene la impresión de que los ma-

yores cuidados de tipo general y sanitario que recibe ac-

tualmente el DS prolongan su supervivencia. De esta manera,

la evolución de la enfermedad es más duradera y los niveles

de deterioro que se alcanzan serían mayores. Por otro lado,

la mayor calidad de los cuidados sociales y psicológicos

también contribuyen a enlentecer el ritmo del ' deterioro,

retrasando el paso a niveles de gravedad superiores. Parece

que la influencia de los cuidados a través del primer meca-

nismo es mayor que a través del segundo, pero no se sabe con

certeza. Si esto fuera así, sería de esperar que la propor-

ción de casos graves aumente a lo largo del periodo que se

estudia, aunque este aumento (si realmente existe) proba-

blemente no sea muy grande.

La importancia real del comentario anterior radica en

que por uno u otro mecanismo llega a producirse una situa-

ción de " bloqueo " de camas. Lamentablemente , carecemos de

base para cuantificar estas circunstancias.

• :.'j,-t^tC::`JIC'^!^r ; ^.i+^,1e:.+r':.W,..,.c..i .:. _. .'ii_:'.'Y,`y'i`^.=1C: .r

17 -

ESTIMACION DE LA PREVALENCIA DE DS MODERADA Y GRAVE.-

Los resultados que siguen se refieren a la DS moderada

y grave, excluyendo los casos leves. Se ha hecho así por

simplicidad (resulta sencillo extrapolar los resultados de

DS moderadas y graves al conjunto de DS ), por asumir que los

casos leves , si bien precisan una atención sanitaria, rea-

lizan una demanda escasa , y porque cuando estos últimos de-

mandan , el volumen de recursos que precisan es muy reducido

en relación a la DS moderadas o graves.

Con las debidas reservas , se puede asumir que la

prevalencia informada por ciertos autores es similar a la de

la CAV, si su estudio se ha efectuado en un entorno parecido

al nuestro.

A partir de 1945 han aparecido más de medio centenar de

estudios sobre la prevalencia de la DS. A efectos de lo que

nos ocupa , el estudio más interesante es el metanálisis re-

alizado en 1987 por Jorm AF et al. sobre 47 trabajos publi-

cados en todo el mundo en los últimos 40 años. Según Jorm,

las amplias diferencias existentes entre las cifras aporta-

das por los estudios que analiza se deben básicamente a la

distinta metodología utilizada en cada uno de ellos (con-

sistente sobre todo en las definiciones dispares de caso y

en la inclusión o no de ciertas variables en cada estudio).

El metanálisis de Jora aporta un modelo exponencial que

se ajusta adecuadamente a los estudios analizados . El modelo

de Jorm para el cálculo de la prevalencia se plasma en la

siguiente fórmula:

.._ - ..sw•: .s.:./t-,^w^ -..... p--; ^v) i:.[',q:: - ..n vbti F:<ir'.3 ! XiIY.+:.:?.. '- -,^^r ^f^i+! _+C^!^.sr .• V3^fs^n" .

18 -

r

Pi = exp ( Si) . exp (K + AX)

G.

en donde P. = prevalencia de DS en individuos de X añossegún el estudio i.

Si = variable específica del estudio i, pero in-dependiente de la edad.

K = constante independiente del estudio y de laedad , igual a -13'50 ( S.E.= 0'309).

A = coeficiente que relaciona la prevalencia conla edad, común para todos los estudios eigual a 0'137 ( S.E.= 0'004).

X = edad en años ; cuando los datos se proporcio-naban en intervalos de edad , se tomaba laedad mediana de cara al ajuste del modelo.

Del estudio de Jorm se desprende que variables como

urbano-rural y sexo no juegan un papel diferenciador rele-

vante en el total, una vez ajustadas las tasas correspon-

dientes por la edad. Por otro lado, la enfermedad de

Alzheimer, como causa de más de la mitad de los casos de DS

en países occidentales, es más 'frecuente en mujeres que en.

varones y su prevalencia aumenta con la edad más rápidamente

que lo que lo hace la DS multi-infarto. Sin embargo, es muy

improbable que a lo largo del periodo que nos ocupa se noten

los efectos de aplicar las medidas de intervención posibles

sobre esta variable (básicamente programas de control de la

hipértensión arterial). Por estos motivos, hemos asumido que

la influencia del sexo, medio de residencia y causa de la DS

sobre la prevalencia de la DS en Euskadi es nula o no va a

variar de manera sustancial de aquí al año 2000. Dado que el

propósito de este estudio es mostrar el impacto de la DS

sobre la planificación de recursos de tipo asistencial en el

horizonte del 2000 y que las variables mencionadas son des-

preciables a estos efectos, al aplicar el modelo de Jorm a

nuestra situación, se ha omitido toda consideración relativa

a las mismas.

.^ rrt \Y^AL^L^fy*f. •- ^i+.^l^]•r..•fa^eTS^^K^r?'EY^^.d L¡CJ^tÍ1CFS ^'AÍ^K-Á=s

19 -

El modelo de Jorm , en principio , se supone plenamente

aplicable a nuestra situación , ya que las cifras obtenidas a

partir de aquel para la CAV en 1986 concuerdan con la rea-

lidad parcial que se conoce y parecen razonables en relación

a otros aspectos menos conocidos . Así se asume, entre otros

aspectos , que nuestra prevalencia experimenta un crecimiento

exponencial con la edad similar al del conjunto de estudios

analizados por Jorm ( se acepta A = 0'137).

La prevalencia que se calcula a partir de aquí consti-

tuye el dato sobre el que pivotan las estimaciones suba¡-'

guientes relativas a casos y demanda . Así que, por elemental

prudencia , en vez de estimar una prevalencia puntual por

edades, hemos preferido barajar tres hipótesis que podríamos

llamar de mínimos , más probable o intermedia y de máximos,

no tanto en un sentido de probabilidad estadística , sino de

márgenes lógicos entre los que se va a desarrollar la de-

manda.

Con ello, creemos que el intervalo que se establece

entre , las hipótesis extremas cubriría sobradamente las di-

ferencias que pueda haber en cuanto a la prevalencia actual

por edades estimada para la CAV respecto de la real. De

igual forma, este intervalo incluiría holgadamente las di-

ferencias que se pudieran establecer dentro de la CAV con

motivo de aplicar ahora o más adelante distintos criterios

diagnósticos que los utilizados en los estudios de referen-

cia. También quédarían•" absorbidas" en este espacio las va-

riaciones locales que pudiera experimentar la prevalencia

(en cualquier caso mínimas, como ya hemos dicho) como re-

sultado de posibles cambios en la importancia relativa de

otras de sus variables ( razón de sexos, causa de la DS, in-

exactitud de las proyecciones demográficas ... etc.) a lo

largo del periodo que se estudia.

r, ... .r.^M+,:.. ..:Jr44>•!+Ftii^.b`slT:jJrt.:. .:d'J,:;?c42

- 20 -

Para el cálculo de la prevalencia según las hipótesis

extremas se toman como valores de exp (Si) 0'758 y 1'508,

que son los límites inferior y superior respectivamente del

conjunto de estudios cuyos resultados son más homogéneos y

que se asumen como más parecidos a la situación de Euskadi.

En la hipótesis intermedia , exp (Sr) equivale a 1.

i- '

Al calcular la prevalencia de la DS en los distintos

grupos de edad , se ha estimado que la edad puntual que mejor

representa a cada grupo es la edad media ( en vez de la edad

mediana , como utiliza el estudio original) sobre' la base de

los datos de población del padrón de 1986 ( ver tabla si-

guiente). La variación introducida conduce en todo caso a

diferencias menores de un 2% . También se asume que dicha

edad media de cada grupo quinquenal se mantendrá constante a

lo largo del periodo en estudio.

EDADES MEDIAS SEGUN PADRON DE 1986

INTERVALO EDAD MEDIA

60-64 62' 4165-69 67' 3670-74 72' 4375-79 77' 3580-84 82' 23>= 85 88' 55

Con todo ello , las prevalencias calculadas para cada

grupo de edad , según el modelo de Jorm , son las que . pueden

verse en la tabla siguiente y su correspondiente gráfico:

- 21 -

PREVALENCIA ESTIMADA SEGUN GRUPO DE EDAD

EDADPREVALENCIA POR

mínima intermediaMILmáxima

60-64 5 '37 7' 08 10' 6865-69 10'59 13' 97 21' 0670-74 21'20 27' 96 42' 1775-79 41'58 54' 86 82' 7380-84 81 '13 107' 04 161' 41>= 85 192 ' 83 254 ' 39 383' 62

DEMENCIA SENIL EN EUSKADIPrevalencia por mil, según la edad

casos por mil400

300

200

100

0

66 60 86 70 75 80 86 90 95 100

Edad

Prevalencia

Mínima

-{- Media

-- Máxima

Puede apreciarse que dentro de cada una de las tres

hipótesis , la prevalencia dobla cada 5'1 años aproximada-

mente. Este ritmo de crecimiento aparece en la mayoría de

los estudios de prevalencia realizados y, por ello, consti-

tuye una de las características del modelo de Jorm.

.^^..a^tí1S:dI[O!1b:YW '11R!i!a^..^.L"'ylr...

22 -

Hasta aquí se ha calculado la prevalencia para grupo de

edad , y las cifras obtenidas parecen reflejar la realidad

actual de la CAV. Pero ¿ se van a mantener estables estos

valores a lo largo del periodo en estudio ?. En base a los

estudios históricos disponibles ( Rorsman B . et al ), no hay

razones para pensar que la incidencia por edades ni que la

duración de los casos de DS vayan a variar sustancialmente

de aquí al año 2000.

t

Cierto es , como se ha señalado anteriormente, que la

duración de los casos en nuestro medio parece aumentar, al

menos en los casos internados en residencias . Ello es con-

secuencia natural de los mejores cuidados generales que re-

cibe el DS en la actualidad . El DS ya no fallece al cabo de

unos cinco años de haber comenzado su proceso por el hecho

de contraer otras enfermedades (tuberculosis , etc.) durante

su estancia en el medio residencial , sino más tarde. A pesar

de ello, su esperanza de vida sigue siendo menor que la de

los sujetos de su misma edad sin DS.

La presunta prolongación de la vida del DS en los úl-

timos.años y en el futuro inmediato no está cuantificada,

razón por la que no podemos manejar esta variable . De todas

maneras, no parece que dicha prolongación tenga una magnitud

tal que varíe sustancialmente las prevalencias calculadas.

Su importancia consistiría más bien en el aumento de la

proporción de casos graves , con el consiguiente aumento en

el consumo de recursos.

Por todo ello , se asume que cada grupo de edad manten-

drá una prevalencia constante a lo largo del periodo que

estudiamos . En cualquier caso, las pequeñas variaciones que

pudieran introducirse a futuro por los conceptos comentados

(incidencia y duración ) quedan cubiertas ampliamente en el

intervalo comprendido entre las hipótesis extremas maneja-

das.

- 23 -

-ESTIMACION DEL NUMERO DE CASOS DE DS MODERADA Y GRAVE.-

a

1

1

Aplicando estas prevalencias a la población proyectadapor el EUSTAT para los años 1990, 1995 y 2000 en la CAV, seobtienen los siguientes números de casos por edades:

NUMERO DE CASOS ESPERADOS DE DS 3N LA CAVA PARTIR DE 60 AÑOS, POR EDADES, DESDE 1986 AL 2000

a

1

1

EDAD

1986

1990

1995

2000

NUMERO DE CASOSMínimo - Medio Máximo

60-64 549 724 109165-69 773 1020 153970-74 1279 1688 254575-79 1903 2511 378680-84 2239 2953 4453>= 85 3119 4115 6205

>= 60 9862 13010 19619

60-64 634 836 126165-69 996 1314 198270-74 1381 1822 274775-79 2109 2783 419780-84 2770 3655 5511>= 85 4280 5647 8516

>= 60 12171 16056 24213

60-64 680 897 135265-69 1179 1555 234570-74 1835 2420 365075-79 2361 3115 469880-94 3268 4311 6502>= 85 6381 8418 12694

>= 60 15703 20717 31241

60-64 572 755 113865-69 1280 1689 254670-74 2214 2921 440475-79 3240 4274 644580-84 3872 5108 7703>= 85 9452 12469 18804

>= 60 20629 27216 .41041:, . ., ,,.•

..- ter.... _ .

J

r -1

DEMENCIA SENIL EN EUSKADIEvolución del n2 de casos en años.

miles de casos60

40

30

20

10

0

1986 1990 1996 2000 2006

n• de casos

-- Máximo

-- Medio

+ Mínimo

DEMENCIA SENIL EN EUSKADIEvolución del n2 de casos según la edad.

Miles de, casos

Hipótesis d• préval.ncla más probable.

Edad cumplida

= 80-64

ED es-e9

70-74

76-79

80-84

6! N 86

Como detalle curioso, cabe señalar la disminución del

número de casos de DS entre los 60 y 64 años de edad en el

año 2000, como consecuencia de la incorporación a este grupo

en dicho año de los nacidos en 1935 - 40, periodo de guerra

civil en el que hubo un fuerte descenso de la natalidad. Las

25 -

9

a

9

nn9

a

9

n

a

a

a

9

nn

a

a

11

a

a

a

a

9

a

9

9

a

a

a

a

0

n

i<,

generaciones nacidas más tarde apenas sufren este fenómeno.

Por ello, si exceptuamos el "bache" originado por los naci-

dos durante la guerra o inmediatamente después de ella, po-

demos apreciar que el envejecimiento más allá del 2000 sigue

su tendencia anterior.

La prevalencia ( por mil ) de DS moderada y grave del

conjunto de sujetos >= 60 años experimenta un crecimiento

relativo del 34 ' 3 % a lo largo del periodo estudiado, tal

como se muestra en la siguiente tabla. Esto se debe al

efecto de los grupos más viejos sobre el total , en los que

la prevalencia por edad es más elevada.

EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE DS EN LA CAV EN LOS SUJETOS>= DE 60 AÑOS, HASTA EL AÑO 2000, SEGUN TRES HIPOTESIS.

PREVALENCIA POR MILMínima Media Máxima

1986 30'33 40'01 60'341990 31'66 41'77 62'991995 34'54 45'56 68'712000 40'72 53'72 81'01

100

60

DEMENCIA SENIL EN EUSKADIEvolución de la prevalencia en >=60 años

casos por mil

80

40

20

o! 1 ' ir r rr1rrr ri

Prevalencia

Máxima

-*- Media

+ Mlnlma

1985 1990 . 1996 2000 ' 2006

VARIACIONES TERRITORIALES EN LOS CASOS Y LA PREVALENCIA

r^

La estimación de la evolución hasta el 2000 del número

de casos de DS moderada y grave por edades a partir de los

60 años y la estimación de la evolución de la prevalencia en

el conjunto de este grupo también se ha calculado de forma

independiente para cada Territorio Histórico (TH, en .ade-

lante ), sobre las proyecciones de población de' cada uno de

ellos. Los cálculos correspondientes se han efectuado sobre

la base de la hipótesis de prevalencia intermedia. Así pues,

en cada TH y para cada grupo quinquenal se han utilizado de

partida las edades medias de 1986 del conjunto de la CAV. Si

bien esto no es del todo correcto , los cambios a que pudiera

conducir la utilización de la edad media de cada grupo según

TH son tan ínfimos y despreciables a efectos prácticos, que

se ha preferido, por simplicidad, usar las cifras del con-

junto de la CAV.

La evolución del número de casos por TH así estimada se

refleja en la siguiente tabla (la suma de los cuales puede

no corresponderse exactamente con los totales señalados en

una tabla anterior para el conjunto de la CAV, por problemas

de redondeo ) ( para más detalle , ver Anexo II).

NUMERO DE CASOS ESPERADOS DE DS SEGUN TERRITORIO HISTORICO

EN LOS INDIVIDUOS DE 60 AÑOS Y MAS, DESDE 1986 AL 2000

ARABA BIZKAIA GIPUZKOA

1986 1516 7199 42941990 1861 8859 53391995 2396 11428 69052000 3130 15049 9052

27 -

1

1

r

an

r

nannanna

n

n

nn

na

nnnr

rnan

.aar

Según estas cifras, la prevalencia estimada para el

conjunto de sujetos de 60 años y más por TH a lo largo de

este periodo sería la reflejada en la tabla siguiente.

EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE DS EN LOS TRES TH,EN LOS SUJETOS >= DE 60 AÑOS, HASTA EL AÑO 2000.

PREVALENCIA POR MILAraba Bizkaia Gipuzkoa

1986 40'73 39'77 40'161990 42'67 41'01 42'771995 45'93 '44'61 47'202000 52'54 53 ' 07 55'57

.La diferencias existentes entre TH, en cuanto a su es-

tructura por edades, no varían sustancialmente de grado a lo

largo del periodo estudiado. Las prevalencias superiores que

se pueden ver en la tabla anterior para un TH y un momento

dados no se deben'a que su índice de envejecimiento sea ma-

yor, sino al mayor peso relativo de los más viejos dentro

del conjunto de sujetos de 60 años y más. Es el casó de

Araba-en 1986, en donde el índice de envejecimiento (sujetos

>=65a./población total) es de 9 ' 70 S, menor que en Bizkaia

(10'41 %), y que a pesar de ello muestra una prevalencia de

DS a partir de los 60 años superior.

En cualquier caso, estas diferencias son tan pequeñas

que su repercusión final sobre los recursos necesarios es

intrascendente . Por ello , si se comparan las cifras de las

dos tablas anteriores con las correspondientes al conjunto

de la CAV, puede apreciarse que, a medio plazo, el número de

casos de DS en cada TH se mantiene como una proporción casi

constante del total de la CAV (lo cual interesa a efectos

prácticos por la simplificación que permite en el posterior

cálculo de recursos según las tres hipótesis ). Por otro

lado, las- diferencias que existen en la estructura por eda-

des entre cada TH y el conjunto de la CAV tampoco son tan

grandes a estos efectos como para afectar a la prevalencia

del conjunto de sujetos de 60 años y más, por lo que la

prevalencia de todos ellos para un mismo año es equiparable

entre sí y con la de la CAV hasta el año 2000, como se puede

apreciar en la tabla anterior.

n

u

u

u

ESTIMACION DE LA FUTURA DEMANDA DE SERVICIOS

Hasta ahora, hemos venido considerando el posible nú-

mero de casos actuales y futuros en términos absolutos. Esto

tiene interés de cara a una posterior cuantificación porme-

norizada de los recursos necesarios , pero complica innece-

sariamente el reflejo global que pretendemos dar. El número

de casos en un momento determinado oscila según elijamos una

u otra de las tres hipótesis de prevalencia utilizadas. Sin

embargo , a lo largo del periodo, el ritmo de crecimiento de

la prevalencia y, por tanto, del número de casos, es el

mismo en los tres supuestos . Esto es así debido a que el

grado de aumento de la prevalencia por edades no cambia y a

que las poblaciones sobre las que se trabaja son las mismas

en cada fecha. Por ello, en este apartado, en vez de utili-

zar términos absolutos, vamos a utilizar incrementos por-

centuales.

El aumento previsto del número de casos entre 1986 y el

año 2000 se sitúa en Euskadi en un 109 '2% en cualquiera de

las tres hipótesis manejadas , como se acaba de explicar. A

lo largo de éste periodo y sobre la base de 1986, el incre-

mento del número de casos de DS en la CAV será de un 23'4%

para 1990 y de un 59'2% para 1995, hasta llegar al 109'2% en

el 2000 (ver figura siguiente). Periodificando el incremento

por quinquenios, los aumentos serían de un 23'4% entre 1986

y 1990, de un 29'0% entre 1990 y 1995, y de un 31'4% entre

1995 y el año 2000. Puede verse pues que el propio incre-

mento tiene un ritmo creciente a lo largo del periodo estu-

diado.

- 30 -

u

u

u

INCREMENTO ESPERADO EN LA CAV DEI, NQ DE CASOS DE DS.u

1986 n

23'4 23'4 n1990 < i <

,59 2 1

29'0 109'2

1996 < < u'(Araba 5106'

31'4Bizk.Gip.

109 0110'8) n

00 < <20(porcentajes) n

1

r -.

Por TH , el aumento total será del 106'5, 109'0 y 110'8%

en Araba , Bizkaia y Gipuzkoa, respectivamente. La cifras

correspondientes a la periodificación del incremento en cada

TH tampoco son muy diferentes entre, sí (para más detalle,

ver Anexo II).

Hasta ahora, hemos cuantificado la evolución de la

prevalencia y el aumento del número de casos . Es un proce-

dimiento sencillo, y puede considerarse que la predicción

correspondiente tiene un escaso margen de error . A partir de

aquí, - podría pensarse que los incrementos señalados del nú-

mero de casos también son aplicables a la demanda de servi-

cios , y de ahí a la necesidad adicional de recursos para

mantener el actual nivel de cuidados , pero no sería correc-

to. Admitir lo anterior supondría asumir como cierto que la

relación " demanda expresada /casos existentes " no va a cam-

biar a lo largo del periodo en estudio.

Sin embargo , hay numerosas razones que obligan a pensar

que dicha relación no se va a mantener estable, ya que la

desanda expresada va a aumentar por encima del ausento del

número de casos. Hay que tener en cuenta que, dentro de los

casos que existan , la proporción de graves (que demandan más

que los que los leves y moderados , y que: ' consumen más re-

cursos ) va a ser algo mayor que en la actualidad. Además,

u

u

u

nu

u

u

u

uu

u

u

n

u

- 31 -

sobre- estas bases, son otros los factores que afectan la

expresión de la demanda . Estos otros factores pertenecen

dos esferas : la del entorno sociofamiliar del demente

y la de los servicios ( sanitarios y sociales).

a

senil

FACTORES QUE AFECTAN LA DEMANDA DE SERVICIOSPARA LA ATENCION DE LA DEMENCIA SENIL

1 ENTORNO SOCIOFAMILIAR

Incorporación / relajación

ames de case vínculos

medio laboral familiares

1

viejos (—esa.)

79'4 %

muy

viejos (' 86s.)

2031 %

DEMOGRAFICOS

(1986-2000)

l1

11n' Casos problemática.n ..Ano Aa a o

luto-4 ap

proporción NIVEL DE

de graves t DEMANDAATENCION

prevalencia

en >•60a.

34'3 %

EPIDEMIOLOGICOS

loferte de servicios

mejores diagnósticas

soporte externo

SERVICIOS

Por diversos mecanismos , ambos tipos de factores pueden

influir en el nivel de demanda (conteniéndola o, por contra,

estimulándola ) y en su canalización ( para ser atendida por

uno u otro servicio y en sus diferentes niveles ). Todo ello

va a afectar de una manera fundamental la cantidad, tipo,

ubicación , etc. de los " recursos realmente necesarios", de

tal manera que al final es probable que éstos se parezcan

poco a los recursos que se calculen sobre una base que po-

dríamos llamar incrementalista.

p yersonal

Lamentablemente, carecemos de -los elementos deseables

para poder realizar una predicción. razonablemente ajustada

de los recursos realmente necesarios ( aunque en el Anexo III

se muestra una estimación de los mismos, calculada según

"modelos de servicio "), viéndonos obligados a especular so=

bre un escenario muy incierto , al menos en lo que respecta

al entorno sociofamiliar del demente senil.

. _.33 -

FACTORES DEL ENTORNO SOCIOFAMILIAR DEL DEMENTE SENIL

En nuestro medio , el entorno familiar y social del de-

mente senil influye en la expresión de la demanda hasta tal

punto que hoy en día se reconoce que los casos atendidos y

el nivel del sistema en que se atienden dependen más del

entorno mencionado que del número de casos realmente exis-

tentes y de su gravedad.

Tradicionalmente, el demente senil se ha mantenido ma-

yoritariamente en el hogar (entre el 91 y el 97%, según di-

versos estudios ) y durante periodos de tiempo muy prolonga-

dos antes de demandar cualquier tipo de apoyo externo (sa-

nitario o social). La pérdida de independencia que padece el

DS suele implicar una atención más o menos continua e in-

tensa por parte de sus familiares . Aunque esta atención,

como carga añadida, origina un cierto estrés , lo cierto es

que por razones de afecto y similares dicho estrés suele

apreciarse como compensado, o al menos tolerable, por parte

de la mayoría de los que proporcionan cuidados a los DS,

hasta el punto de que gran parte de ellos desean mantener su

relación habitual e inmediata con el enfermo . Realmente, la

compensación del estrés es una apreciación muy subjetiva y

escasamente racionalizada por parte de los interesados, ya

que ciertos estudios han demostrado que el 35% de estos

dispensadores de cuidados padecen un nivel de estrés que

precisaría atención psiquiátrica.

Los cargas * y trastornos más acusados por parte de los

familiares del DS ocurren en el área del cuidado personal de

éste ( aspectos de higiene , incontinencia, etc.), en el área

del comportamiento (agresividad , trastornos del sueño ...),

en el campo relacionad con el enfermo y en cuanto al efecto

de todo ello sobre las propias relaciones familiares, el

trabajo y la vida social..

• Hasta ahora , como se- ha comentado más arriba, en la

mayoría de los casos toda esta problemática se ha venido

aceptando sin que llegara a originar un deterioro notable

del equilibrio familiar. Ahora, sin embargo, nuestro medio

está inmerso en un importante proceso de cambio social que

repercute en la estructura y relaciones en el seno de la

familia, y en las relaciones de los elementos de la familia

con el exterior ( trabajo, amigos , ocio, etc.). Por ello, hay

suficientes razones para pensar que la progresiva laxitud de

los vínculos familiares , por un lado, y que la inserción

cada vez mayor de la mujer en el mundo laboral, etc. por

otro, van a condicionar un aumento de la demanda de servi-

cios para la DS al modificar el grado de apoyo al enfermo y

el equilibrio familiar preexistente.

IL,

F,

1.

Ahora bien , ¿ en qué medida van a influir todos estos

cambios en el aumento de la demanda en la CAV?. La historia

reciente de otros países es ilustrativa , pero no aporta ci-

fras que puedan ser adaptadas a nuestra realidad. En nuestro

caso y hasta fechas recientes , los movimientos sociales de

los que hablamos se han venido desenvolviendo con un retraso

crónico de una o dos décadas con relación a otros países

desarrollados . Pero también es evidente que estos cambios

tienen un ritmo progresivamente acelerado en la actualidad,

hasta el punto de que se presume que en breve plazo estare-

mos en condiciones similares a aquellos . Todo ello dificulta

tremendamente el aportar una cifra mínimamente verosímil del

posible aumento de la demanda por estos conceptos . En otras

palabras , se sabe que los cambios del entorno sociofamiliar

del DS van a originar un aumento de la demanda, pero cali-

ficar este aumento (ligero, notable , explosivo ...) o pre-

tender cuantificarlo entra en el terreno de la pura especu-

lación.

A pesar de ello, y como botón de muestra de lo que

puede ocurrir en nuestro entorno, se puede mencionar el

- 35 -

resultado de un estudio realizado en Vitoria-Gasteiz. Dicho

estudio compara la demanda por problemas psicogeriátricos en

las distintas zonas de la ciudad asignadas a un centro de

salud mental. En los barrios de Arana y Arambizkarra, la

tasa de primeras consultas en sujetos de 60 años y más es de

148 y de 165 de cada 10.000, mientras que en el casco viejo

de la ciudad esta tasa es de 80/10.000. En los primeros

casos, la proporción de individuos de 65 años y más en el

total de población oscila entre el 6 y el 8%, mientras que

en el casco viejo de la ciudad , con una población mucho más

envejecida , dicha proporción alcanza el 18%.

Del estudio anterior podría desprenderse que el por-

centaje de viejos y que la demanda expresada mantienen una

relación inversamente proporcional, lo cual sería favorable

por requerir una dotación futura adicional de recursos in-

ferior al aumento del número de casos . Sin embargo , desde un

punto de vista sociológico , la razón bien podría ser otra.

El motivo de una mayor demanda en el seno de una población

más joven puede radicar en'el mayor contraste entre viejos y

jóvenes . Las causas de este mayor contraste habría que bus-

carlas en la escasa presencia (en términos relativos) -de

generaciones intermedias, en el compromiso de los jóvenes

con el mundo laboral ( sobre todo de la mujer , en comparación

con épocas pasadas), etc.

- 36 -

FACTORES RELATIVOS A LOS SERVICIOS QUE PUEDEN AFECTAR LA

DEMANDA

1

1

11

Un nivel bajo de dotación de recursos , tanto humanos

como materiales , tiene un efecto claro de contención de la

demanda , a pesar de los cambios del entorno sociofamiliar

antes mencionados . Por ello, si aumenta la dotación de re-

cursos en base a criterios de necesidad , como es deseable y

esperable , la demanda que estaba contenida se va a manifes-

tar.

Actualmente , la relación "demanda expresada/casos

existentes " se presume como deficitaria en relación a otros

medios, al menos en Bizkaia y Gipuzkoa, por la infradotación

comparativa de recursos , tanto sociales como psicogeriátri-

cos propiamente dichos . Puede pensarse que si aumenta la

oferta de dichos servicios en estos dos TH hasta los ratios

de Araba , también aumentará la expresión de la demanda., al

menos, en igual medida. Más adelante será tratado el tema de

los servicios sociales y de su interrelación con los sani-

tarios , ciñéndonos ahora a estos últimos.

El sector sanitario puede influir en la expresión de la

demanda tanto a . través de la dotación de recursos de la red

de salud mental, como a través del nivel primario de aten-

ción . A su vez, la demanda influye en ambas redes.

En lo que se refiere a la red de salud mental , debe

potenciarse en •Bizkaia y Gipuzkoa la creación de nuevos

equipos y de plazas residenciales-hospitalarias hasta al-

canzar los niveles de Araba. En lo que a camas se refiere,

el correspondiente incremento de la oferta sería de alrede-

dor de un 400% en Bizkaia y de un 140% en Gipuzkoa.

Pero , además de en el logro de esta equiparación

interterritorial y de aumentar los recursos existentes en

- .37 -

función del aumento del número de casos, . debería pensarse en

la cobertura de necesidades que por el momento no están su-

ficientemente atendidas . Para ello , haría falta crear ser-

vicios que aún no existen , o intensificar otros con aún es-

casa implantación en nuestro medio. Ejemplos de los ante-

riores pueden ser todo tipo de estructuras intermedias y los

programas de soporte externo, de cuyas características se

trata más adelante.

Es necesario insistir en que la oferta prácticamente

nueva de todos estos servicios va a incrementar la demanda

global al despertar expectativas en los afectados. De cual-

quier forma, quizá importe más señalar que el principal im-

pacto de estos nuevos servicios va a consistir en una re-

distribución de la demanda en los distintos niveles de

atención del campo de la salud mental. Actualmente, por la

casi inexistencia de los recursos oportunos, quien sólo

precisa de una atención de complejidad intermedia, se ve

forzado a hacer un uso innecesario de recursos más complejos

(y costosos ) de tipo hospitalario , o a utilizar recursos más

elementales ( o simplemente a no utilizar ninguno ) incapaces

de abordar plenamente su problemática global.. En esta sobre-

o infrautilización de servicios, seguramente interviene la

variable " clase social ", como de hecho ocurre con la acce-

sibilidad de los ancianos a otros servicios de salud. Pre-

sumiblemente, la instauración de estructuras intermedias y

de programas de apoyo externo logrará contener gran parte de

la demanda en el nivel que le corresponde, paliando así el

problema de mala utilización existente.

Otro mecanismo por el que los servicios van a aumentar,

en este caso no la demanda como tal sino el consumo, es a

través de la mejora de su calidad. La posible influencia

sobre la proporción de casos graves y el que se pueda pro-

ducir un cierto "bloqueo" de camas (ver pág. 17) son elemen-

tos a tener en cuenta.

Los programas de soporte externo destinados a prevenir

y/o tratar la carga familiar constituyen otro tipo de acti-

vidad que está insuficientemente desarrollado en nuestro

medio . La necesidad de dichos programas es evidente, desde

el punto de vista social y terapéutico. Además , su implan-

tación frenaría la demanda en los niveles correspondientes,

en vez de que. ésta se vea precisada a recurrir innecesaria-

mente a los niveles superiores del sistema . En el capítulo

que trata del papel de los servicios sociales se amplía este

apartado.

Por el lado del nivel Primario de atención a la salud

cabe esperar una sensibilización creciente de sus profesio-

nales hacia los problemas psiquiátricos del anciano. Esta

sensibilización puede ser de "motu propio", por el hecho de

que estos profesionales son testigos de primera línea de la

problemática sociosanitaria general que origina el enveje-

cimiento de la población . Esta sensibilización también puede

ser "inducida ", bien por la demanda creciente (por el au-

mento del número de casos y la evolución del entorno

sociofamiliar ) que van a experimentar como puerta del sis-

tema ,. o bien a través' de actividades formativas y similares

que se desarrollen sobre la DS y temas afines . Como conse-

cuencia de lo anterior , cabe esperar que mejore la calidad

diagnóstica , tanto en la sensibilidad ( detección de nuevos

casos ) como en la especificidad ( mayor fineza en el diag-

nóstico diferencial ). Con ello también aumentará la propor-

ción de casos conocidos y la consiguiente necesidad de ser-

vicios.

Lo anterior podría ser considerado como una rutina me-

jorada, ya que en el fondo no se sale de las pautas clínicas

habituales. Pero además de ello, la atención primaria debe-

ría implicarse activamente en la labor sistemática de

screening, ya que la proporción conocida de, casos es escasa

(alrededor de un 5%, por lo que- debe haber un monto

39 -

importante de necesidades no cubiertas ) y que este nivel de

atención es el más idóneo para acometer tal tarea . Al iden-

tificar más nuevos casos aumentará la demanda, aunque la

atención a gran parte de la misma , por tratarse principal-

mente de casos leves y con el apoyo del entorno mantenido

(en otro caso ya habrían expresado la demanda), sería ab-

sorbible por este mismo nivel.

La implicación en actividades preventivas , por el mo-

mento limitada al control de la hipertensión arterial en

relación con la DS multi-infarto , mostrará sus resultados a

más largo plazo , aunque también es necesario comenzarla ya.

!r;:^^'!--fZ:f:•.tr^w^'... ..

40 -

CONSIDERACIONES SOBRE LOS NUEVOS RECURSOS NECESARIOS

r

r

Como se ha visto en el capítulo anterior , es evidente

que la evolución del entorno sociofamiliar y que la intro-

ducción de nuevos servicios van a originar un sobrecreci-

miento de la demanda expresada por encima de la que cabría

esperar por el simple aumento del número de casos. También

se ha visto que las predicciones son bastante ajustadas

hasta llegar al número de casos, pero que a partir de ahí

las cuantificaciones carecen de base firme " en nuestro medio.

Ahora bien, ¿ qué repercusiones globales tiene esta demanda y

su crecimiento sobre el monto de recursos , su distribución y

su coste?.

Sabemos que la hipótesis ideal, aquella en la que la

demanda es constantemente proporcional al número de casos,

es bastante improbable. También somos conscientes de que las

necesidades existentes requieren de un aumento y diversifi-

cación de los recursos existentes. Además, si el aumento de

recursos tuviera las mismas proporciones en cada TH, al fi-

nal del periodo habría aumentado aún más la desigualdad en-

tre ellos,- habida cuenta de sus diferencias de partida.

A pesar de ello, si por un momento asumimos como cierta

dicha hipótesis Y si únicamente pretendiéramos.mantener a

medio plazo el actual nivel de atención a la DS, es evidente

que el aumento en la dotación de recursos destinados a este.

fin debería ser similar al aumento del número de casos

(109'2X). Es decir, que en el conjunto de la CAV, desde 1986

hasta el año 2000 , los recursos actuales destinados a la DS

deberán ser más que duplicados ea el plazo de 14 años (4 de

los cuales ya han . pasado ) para mantener los actuales niveles

de servicio. Dentro de este supuesto , la periodificací6n del

incremento de recursos sería paralela a la señalada al ha-

blar del aumento del número de. casos (ver pág . 31). Debe

..... r•• .4^'^.-:!N-' r .Y^. <... t.,.jyL:;J!.r'% ^.re..7:+4'i^yMy3.= ^;d\¡^.'G:,^ríii ^:'v•

. ,

insistirse una vez más en que dicha duplicación constituye

el umbral mínimo de aumento , hasta donde se puede cuantifi-

car, pero que el aumento de la demanda va a situarse por

encima.

r

n

Al hablar de recursos para la DS no nos estamos refi-

riendo al conjunto de recursos psicogeriátricos . Este con-

junto no tiene por qué aumentar en igual proporción, ya que

la prevalencia de otros problemas psicogeriátricos distintos

que la DS no experimenta el mismo tipo ni grado de creci-

miento con la edad . Además, en- la medida en que otros pro-

cesos puedan desinstitucionalizarse, se producen cambios en

cascada en la dotación necesaria de recursos a diversos ni-

veles ( aumentando la necesidad de estructuras intermedias,

disminuyendo la de camas -que podrían ser ocupadas por casos

de DS que lo precisaran-, etc.). Por ello, no debe enten-

derse que sean todos los recursos psicogeriátricos los que

deban más que duplicarse, sino la parte de aquellos que ac-

tualmente se destina a la atención de la DS. Por otro lado,

al hacer la generalización de "duplicar ", obviamente no se

toma consideración de cuestiones de economía de escala, ya

que nó aportarían nada sustancial en el marco hipotético en

el que nos-movemos.

En cuanto a la dotación de recursos , un primer elemento

a considerar consiste en la interrelación entre los servi-

cios sociales 9 los sanitarios ,' ya que la demanda expresada

puede ser atendida por unos, por los otros , o por ambos,

según los casos.

Según una encuesta realizada en 1983 en centros resi-

denciales de la CAV para la tercera edad ( Sanzo L. ), el 6'6%

de los residentes padecían DS grave ( cifra que asciende 'al

7'l si sólo se tienen en cuenta los residentes de 60 años y

más) y alrededor de un 15'5% tenían trastornos psicológicos

diversos asimilables a grados, -moderados y leves de DS,

e

aunque en estos últimos el motivo de ingreso no era la DS

sino problemas de otro tipo como incapacidades físicas, etc.

Los resultados de la encuesta anterior , con una orientación

preferente hacia los aspectos sociológicos, se ven respal-

dados por los resultados de otra realizada en la misma época

( Ozamiz J .), dirigida hacia los aspectos psicogeriátricos.

Según esta 24 encuesta , el 5'8X de los ancianos residentes

en centros para la 3a edad de la CAV padecían DS grave. El

estudio de Sanzo L. muestra que el 80% de los DS graves

también tienen problemas graves de independencia física

(acostarse , vestirse , higiene personal , andar ...), del

mismo tipo que otros residentes , pero en mayor proporción

que ellos.

En este trabajo nos estamos centrando en la DS, pero

llegados a este punto, y de cara al conjunto de problemas

psicogeriátricos existentes en las residencias de ancianos,

debemos hacer notar que hay otras patologías como motivo de

institucionalización que aunque son menos prevalentes en

este medio ( entre el 3 y el 5% de los residentes ) también

son graves y que precisan atención psiquiátrica especiali-

zada.'

Con los datos anteriores no se pretende hacer ninguna

generalización hacia la prevalencia de la DS en los ancianos

de la CAV, ya que los ingresados en residencias no son re-

presentativos del conjunto. Más bien, se pretende reflejar

que una importante proporción de casos de DS son atendidos

en el sector de servicios sociales y no en el sanitario. Con

esto tampoco se prejuzga aquí cuál de los dos sectores es el

encargado de proveer la atención oportuna , tema que será

tratado más adelante.

a

r

t

arr

ra

a

a

a

a

a

a

a

nrra

a

a

Pero, ¿qué quiere decir lo anterior ?. Sencillamente,

que si un sector, de " motu propio" o acordado, se concentra r

a futuro en la atención de un tipo de casos, los demás van aa

derivar hacia el otro, obligando a una redistribución de

recursos importante entre sectores y dentro de cada sector.

En los capítulos siguientes se aporta una alternativa refe-

rente a la orientación de los casos de DS hacia uno u otro

sector.

En lo que afecta al sector sanitario propiamente di-

cho , la redistribución de recursos entre sectores afectaría

fundamentalmente a camas y otras instalaciones ( en términos

de desembolso inicial ) y, en menor medida , a los recursos

humanos , sobre todo a los trabajadores sociales y a la en-

fermería . La predicción de incrementos en cuanto a estos

recursos está fuertemente condicionada por los acuerdos que

se puedan establecer entre sectores, y, una vez más, se en-

tra en un escenario totalmente incierto.

Ahora bien , con independencia del crecimiento total por

aumento de la demanda o por cambios en su direccionamiento,

se, puede hablar de ciertas modificaciones internas del sec-

tor sanitario . Como se ha dicho anteriormente, estas modi-

ficaciones son necesarias, habida cuenta de que una propor-

ción importante de casos no están atendidos , ni siquiera

detectados -, y de que otros hacen una mala utilización, por

exceso o por defecto, de los servicios disponibles.

De acuerdo con los modelos comúnmente aceptados en el

campo de la salud mental en general y en el de la psicoge-

riatría en particular, y dejando al margen a la atención

primaria de la que ya hemos tratado y sobre la que se vol-

verá más adelante, las estructuras intermedias y los pro-

gramas de soporte externo son los elementos que deberían

experimentar un mayor crecimiento en breve plazo. Estos dos

tipos de recursos serían claves en la provisión de un ser-

vicio ajustado a las necesidades y en la contención de la

demanda en el nivel que le corresponde.

AA

La introducción y potenciación de estos servicios,

acompañadas del diseño de nuevos protocolos de direcciona-

miento de los enfermos , repercute en el monto y orientación

de los recursos de otros niveles .. Ahora bien, la mejora de

calidad y racionalidad que con todo ello se introduce en el

sistema no significa que se vayan a producir ahorros en el

conjunto , sino probablemente todo lo contrario.

k

Siendo realistas, no parece probable que los servicios

mencionados logren disminuir la relación camas /añcianos y

mucho menos el monto absoluto de camas. Varios son los mo-

tivos que van a impedir estas disminuciones . En primer lu-

gar, el hecho de que aumentan más los más viejos, aumentando

así la prevalencia global , origina que lo que hipotética-

mente pueda disminuir sea la relación camas/casos, en vez de

la tradicional camas /ancianos . Pero las camas que se pudie-

ran desalojar van a ser cubiertas inmediatamente por casos

de gran necesidad que aún no están atendidos . Además, debe

tenerse en cuenta el aumento de la expresión de la demanda

por los factores sociofamiliares y por la propia inducción

que ejercen estas nuevas ofertas. En cuanto al número abso-

luto de camas , la influencia va a ser mucho menor, ya que

aquel depende sobre todo del aumento del número de casos que

conlleva el proceso de envejecimiento.

Así pues , a nivel del sistema no se llega a sustituir

un tipo de recursos por otro más barato ( aunque esto sí

ocurre a nivel de los enfermos concretos que se logre

desinstitucionalizar ), sino que se instalan ambos simultá-

neamente. Por ello, si bien es cierto que aumenta la efica-

cia del sistema en términos sanitarios, no puede afirmarse

que disminuyan los costes . El aumento de costes supera en

términos relativos a los beneficios , por lo que tampoco

puede hablarse, de mayor eficiencia económica . Sin embargo, y

esto nos parece un criterio fundamental a considerar , además

del económico, sí que se puede hablar de una mejora en la

justicia y eficiencia social social del sistema , al contri-

buir a que los servicios disponibles atiendan un mayor nú-

mero de necesidades y a puedan ser utilizados por quienes

realmente los necesitan.

De cara a la atención de un caso aislado que no sea

extremadamente grave , el domicilio y el nivel intermedio

resultan casi siempre más beneficiosos que la hospitaliza-

ción, pero no siempre son más baratos (Knapp M.). El coste-

de la atención a domicilio y en el nivel intermedio aumenta

a medida que aumenta la gravedad del caso . En general, este

coste es inferior que el de la institucionalización, pero

hay un nivel de gravedad a partir del cual el coste por caso

en el nivel intermedio sobrepasa al del hospital.

ELEMENTOS DE LA RED DE ATENCION PSICOGERIATRICA•

RECURSOS Y FUNCIONES.

Si hablar de aumento del monto de recursos resulta im-

portante , más lo es hablar del tipo de recursos y de sus

respectivos roles , tanto en el trabajo sobre la comunidad y

la población a riesgo, como en la atención a los individuos

con DS . Por ello, en este apartado se va a tratar de cada

tipo de servicio, dentro del sector sanitario.

Las alternativas posibles difieren en la importancia

relativa que se otorgue a cada uno de dichos servicios, ya

que la discusión acerca de la procedencia de tal o cual

servicio no parece tener lugar. En esto, la comunidad cien-

tífica participa de un elevado nivel de consenso , razón por

la cual no cabe, con propiedad, hablar de modelos alterna-

tivos.

Así, en líneas generales, los distintos países caminan

hacia un modelo similar de servicios. Las diferencias entre

ellos'son de grado, y se deben más a su distribución de

responsabilidades entre sectores de la administración y a la

participación pública/privada en la financiación y provisión

de los servicios que a diferencias en cuanto a la conside-

ración de la gama de servicios necesarios.

En Euskadi, lo que podríamos llamar el "modelo general"

se concretiza en diversos trabajos elaborados por la comi-

sión para la reforma de la atención psiquiátrica , en el bo-

rrador del proyecto de Plan Gerontológico y en documentos

similares.

Las demandas asistenciales de los ancianos por DS, y en

general las motivadas por problemas psicogeriátricos, re-

quieren servicios muy diversos , resultando casi imposible su

correcta atención en dispositivos aislados. Para que las

mejoras precisas puedan ser implantadas sin producir desa-

justes secundarios, las soluciones oportunas deben ser de

bloque, no de detalle.

El fracaso o la ausencia de un nivel asistencial ge-

neraría sobredemanda, saturación e insatisfacción en otros

niveles de la red . Estos otros niveles se verían dificulta-

dos para cumplir su propia tarea y tendrían limitaciones

para acometer aquellas otras que en buena lógica correspon-

derían a otro tipo de servicio. Con ello se daría lugar a

una serie de ineficiencias en cadena que repercutirían ne-

gativamente tanto sobre el servicio prestado como sobre los

prestadores del servicio.

Se hace necesario integrar y escalonar los recursos de

forma explícita. También es preciso delimitar las funciones

de cada cual con la mayor claridad posible. En el gráfico

siguiente se muestra cómo los diferentes recursos asisten-

ciales pueden intercomunicarse entre sí, dando lugar a una

red capaz de atender los problemas psicogeriátricos desde

una perspectiva integral.

ANCIANO

1FAMILIA

SERVICIOSSOCIALES

S.A.D. Club*Alarma*

DE SALUDMENTAL

CENTRO

SERVICIOSMEDICOS

ESPECIALIZADOS

HOSPITALDE DIA

UNIDAD DE CORTA ESTANCIA

uUNIDAD DE LARGA ESTANCIA

EQUIPO DEATENCIONPRIMARIA

Programede¡ encleno

RESIDENCIADE ANCIANOS

- Urgencias

El estilo y la orientación de cada uno de estos servi-

cios deberá caracterizarse por:

Flexibilidad , con capacidad de adaptación e inno-

vación frente a las crecientes y cambiantes de-

mandas.

Capacidad de respuesta rápida , dadas las caracte-

rfsticas de "alto riesgo" del colectivo anciano.

Orientación comunitaria , tanto a nivel de evalua-

ción (preferentemente domiciliaria ), como de tra-

tamiento (prevenir desarraigo del medio, potenciar

las redes sociales de apoyo al anciano), e incluso

de ubicación geográfica de los servicios (tendente

a aproximarse al lugar de residencia de los suje-

tos).

Disposición a la colaboración con otros servicios

médicos y sociales.

Orientación educativa v de evaluación-investiga-

ción continuada sobre la efectividad de los ser-

vicios ofertados.

Seguidamente se describen de forma resumida las carac-

terísticas _ generales , funciones, indicaciones , limitaciones,

cuantía ... etc. de cada uno de estos tipos de recursos. En

cuanto a los estándares de recursos que figuran a continua-

ción, cabe decir que dentro de los existentes se han consi-

derado como los más oportunos - para nuestra situación. No

obstante , debe tenerse en cuenta que dichos estándares no

suelen tener en "cuenta el envejecimiento de los más viejos,

circunstancia demográfica que justificaría una corrección de

los mismos al alza . En el Anexo III puede verse una estima-

ción proyectiva del conjunto de recursos psicogeriátricos

necesarios en la CAV, calculada según dichos estándares.

Debemos aclarar que cuando nos referimos a recursos

psicogeriátricos entendemos por tales a los que intervienen

dentro del amplio campo de los problemas psiquiátricos del

anciano . De ninguna manera se pretende entrar aquí en el

debate de si la psicogeriatría debe constituir una especia-

lización diferenciada dentro del campo de la psiquiatría. No

obstante , nuestra opinión en este tema es que razones pro-

fesionales ( de contenido técnico específico del campo de

actuación ) y laborales ( insatisfacción ante la monotonía del

trabajo) aconsejan no considerar la psicogeriatrfa como

subespecialidad.

. _:r.sr':wC.. _. <}^Z4;!r;+,t:_^ef.e.. __:c'.•,..r^ .....,:..;¡^,is,K .. .. _ ._11.trc^.d^#1!T^^t.

50

EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA.

Los Equipos de Atención Primaria cuentan con oportuni-

dades especiales de atención al anciano enfermo psiquiátri-

co, al poder establecer un contacto más precoz . En los paí-

ses occidentales, los ancianos , contactan con su médico de

cabecera 4 6 5 veces al año por término medio, considerán-

dose que más del 75% de este colectivo realiza al menos una

visita al año.

La dificultad estriba en la frecuente no-detección de

los trastornos psíquicos de la tercera edad, al considerar-

los indebidamente como reacciones normales y propias del

envejecimiento o centrarse exclusivamente en las patologías

físicas.

Las funciones de estos equipos serían:1

Detección precoz de los trastornos psíquicos. .

Evaluación global a nivel médico, capacidad fun-

cional y situación social.

Diagnóstico diferencial , ( trastorno demencial, s.

confusional, trastorno . depresivo ) para intentar

abordar precozmente aquellos procesos reversibles.

Prevención y tratamiento, con especial atención a

los riesgos yatrógenos de la polimedicación.

Seguimiento y revisiones programadas del anciano

que permitan prevenir y tratar otros problemas de

salud ' que puedan deteriorar su calidad de vida.

Apoyo a los familiares cuidadores y orientación en

la utilización escalonada de los recursos sociales

existentes ( ayudas a domicilio, tele-alarmas,

clubs de-jubilados ...)

Coordinar la derivación o peticiones de intercon-

sulta a . otros servicios médicos especializados.

MI,

. : °-'':PT. s..e!6:'yY:.' i.l•^/.! .:ctic:yY^.PE:^li.w :^:.. _ .. ..r`^4'tir!. S:'..r: '. c!f. ` ti¡}^.i/^i',

- 51 -

Resulta interesante señalar que la detección y trata-

miento de los problemas psíquicos del anciano a nivel ambu-

latorio se asocia a una reducción de la demanda de otras

atenciones sanitarias ( nó de consultas , analíticas, pres-

cripciones farmacológicas , etc.).

CENTRO DE SALUD MENTAL (CSM)

Entre los recursos de salud mental, estos equipos deben

constituir el núcleo fundamental de la atención psicogeriá-

trica como puerta de entrada , abordaje comunitario e ins-

trumento de derivación.

Sería aconsejable el desarrollo de programas específi-

cas psicogeriátricos dentro de la labor general de estos

centros, con especial énfasis en la atención comunitaria de

los ancianos dementes.

La necesidad de equipos psicogeriátricos independien-

tes, según el modelo anglosajón, debería evaluarse en fun-

ción de las demandas y demografía de ciertas zonas . En todo

caso, estos equipos difícilmente atenderían toda la demanda

y no eliminarían la asistencia de los ancianos por los

equipos de salud mental general . Además se incluiría el

riesgo de superespecialización excesiva y desentrenamiento

del resto de los profesionales . Una alternativa posible se-

ría reforzar a nivel de personal , aquellos centros que deban

atender zonas muy envejecidas , en función de las mayores

demandas asistenciales de este colectivo.

Las funciones a desempeñar por estos centros son:

k--

Evaluación (preferentemente domiciliaria) y diag-

nóstico.

Tratamiento.

Seguimiento.

Apoyo familiar . Grupos de familiares.

Apoyo a residencias de ancianos . Prevenir "tras-

lados " de los ancianos enfermos psíquicos a otros

centros.

Coordinación con otros niveles asistenciales:

Servicios Sociales comunitarios, Hospital de día

-'53 -

psicogeriátrico , Unidades de corta y larga estan-

cia.

Las limitaciones de los CSM consisten en:

Dada la actual y previsible excesiva demanda

asistencial, conviene dirigir una atención prio-

ritaria a los trastornos esquizofrénicos, tras-

tornos demenciales , trastornos depresivos mayores.

Las posibilidades de sostén comunitario se anulan

en caso de:

trastornos psíquicos severos en fases agudas,

patologías físicas severas asociadas,

nulos apoyos socio- familiares,

y

debiendo considerarse , en estos casos , su deriva-

ción a otros niveles de la red, más adecuados.

Las demandas previsibles a los CSM alcanzan al 1-3% de

l-a población mayor de 65 años, con una incidencia asisten-

cial del 1% anual y una prevalencia del 1-3% / año.

a:.^•:+trir'^. __ ....r,.:_^^i....',t.,3^fi^Ft.4.u.:¡..

54 -

HOSPITAL DE DIA PSICOGERIATRICO

Es un recurso dirigido a la patología psicogeriátrica

global ( no exclusivamente demencias ), que no puede soste-

nerse plenamente en el domicilio o la familia precisa un

alivio de la carga de atención y cuidado.

Sus funciones son:

Evaluación.

Tratamiento y apoyo familiar.

Seguimiento temporal (en algunos casos crónico),

hasta el alta domiciliaria o su traslado a otro

nivel asistencial.

Reducción y/o evitación de la estancia hospitala-

ria.

Postergar la institucionalización total.

Los recursos con los que debe contar son:

Atención médica, psiquiátrica y psicológica.

Atención de enfermería.

Fisioterapia - Rehabilitación.

Terapia ocupacional.

Número de plazas ( aprox .); 1-3 plazas /1000 sujetos

mayores de 65 años.

En unidades de 20-25 plazas, próximas a los Ser-

vicios Hospitalarios (para utilizar recursos co-

munes).

Las indicaciones son similares a los trastornos pro-

puestos como prioritarios en los CSM, en especial los tras-

tornos demenciales.

Sus limitaciones son similares a las de los CSM.

- 55 -

UNIDAD DE CORTA ESTANCIA

Se propone la utilización de las camas psiquiátricas de

agudos de los Servicios Psiquiátricos generales , no preci-

sando la creación de Unidades específicas.

En todo caso , se debe indicar el ingreso preferente (en

los regímenes de corta estancia ) de los ancianos en las

Unidades de Psiquiatría de los Hospitales Generales , cuando

se disponga de dicho recursos , en razón de la frecuente

asociación de complicaciones físicas severas.

Los recursos necesarios pueden estimarse en 1-1'5 ca-

mas/1000 sujetos mayores de 65 años.

Las funciones de estas unidades consisten en:

Evaluación.

.Tratamiento.

Interconsulta departamental.

Las indicaciones de ingreso en estas unidades son:

Patologías psiquiátricas severas en fase aguda.

Patologías psíquicas y físicas severas asociadas.

- 56 -

UNIDAD DE LARGA-ESTANCIA (ULE)

Este recurso puede ser administrado desde los servicios

sociales o sanitarios , exigiendo en todo caso una estrecha

colaboración entre los mismos . Debe evitarse al máximo una

política de "traspaso" o "trasiego " de enfermos entre los

centros.

Lo anterior implica, caso de ser asumidas por los ser-

vicios sanitarios, que se aceptarán las nuevas demandas pero

no se trasladarán los enfermos ya ingresados de un centro

residencial a otro , o aquellos casos nuevos que inicien una

patología psíquica durante su estancia en instituciones de

la tercera edad.

Con diferentes alternativas en cuanto al grado de

corresponsabilización de cara a la atención de la DS, lo

cierto es que tanto los servicios sanitarios como los so-

ciales parece que van a seguir interviniendo sobre el pro-

blema desde sus respectivas vertientes , al menos a medio

plazo ( ver capítulos siguientes). Lo que diferencia a las

ULE de las residencias para la tercera edad sería el enfoque

preferente de cada una de ellas ( las primeras más orientadas

hacia el tratamiento , rehabilitación y programas de estimu-

lación y mantenimiento ) y el tipo de residentes (problemas

psiquiátricos en general vs incapacidades y otros problemas

sociales ). En ambos casos, es evidente la necesidad de co-

laboración estrecha entre los dos sectores , siendo respon-

sabilidad de los servicios sanitarios el prestar una fuerte

cobertura asistencial a las residencias de ancianos, en es-

pecial a partir de los equipos comunitarios de salud mental.

Las unidades de larga estancia se dirigen a aquellas

patologías severas de evolución crónica sin posibilidad de

sostenimiento a nivel comunitario.

- 57 -

En el caso de trastornos psíquicos con patologías fí-

sicas severas, sólo podrán ser atendidos en estos centros,

en función de los recursos médicos asequibles.

Deberán estructurarse en unidades de tamaño reducido

(20-25 plazas ), agrupando enfermos con grados de patología y

necesidades asistenciales similares. Aunque estas unidades

funcionales se dediquen a la atención a sujetos con DS, el

centro en el que se , insertan no debe ser monográfico sobre

este problema.

Adquiere gran importancia su diseño arquitectónico que

debe facilitar la orientación, la interrelación, un ambiente

"hogareño " que estimule la utilización de las habilidades no

deterioradas de los enfermos.

Deben situarse en proximidad geográfica al medio resi-

dencial anterior del anciano, para estimular la interrela-

ción con el entorno, facilitar visitas, etc. Conviene seña-

lar el riesgo de caer en la tentación de utilizar otros

centros asistenciales con escasa ocupación y alejados geo-

gráficamente , lo cual reducirá drásticamente las escasas

posibilidades de rehabilitación de estos enfermos.

Sus funciones son:

Tratamiento.

Rehabilitación.

Programas de estimulación y mantenimiento.

Cuidados básicos de enfermería.

Apoyo familiar y "cortas estancias " de alivio de

la carga familiar.

Los recursos necesarios para enfermos dementes pueden

estimarse en 2'5 - 3 plazas / 1000 sujetos mayores o igual a 65

- 75 años y 9 - 12 plazas / 1000 sujetos para mayores de 75.

- 58 -

Finalmente , conviene recordar la imprescindible cola-

boración de los servicios sociales comunitarios ( servicios

de ayuda domiciliaria , telealarmas , clubs de jubilados,

etc.). Esta colaboración posibilita el apoyo necesario al

anciano enfermo psíquico y a su familia , permitiendo que se

mantenga en las estructuras anteriores a las ULE o retra-

sando su ingreso en las mismas o en las residencias de an-

cianos dependientes de los servicios sociales.

59 -

EL PAPEL DE LOS SERVICIOS SOCIALES

De todos es conocido que la DS, además de la problemá-

tica sanitaria, plantea otra de tipo social. Ocurre lo mismo

con otros problemas de salud, pero en la DS esta doble ver-

tiente resulta, si cabe, más notoria. En el capítulo ante-

rior se ha abordado la estructura sanitaria oportuna para el

cuidado de la DS . En éste, se van a hacer algunas conside-

raciones generales sobre la intervención del sector de

bienestar social en cuanto a este problema.

Como punto de partida , hay una realidad ya mencionada

consistente en que los servicios sociales vienen ya asu-

miendo una parcela importante de la atención que se presta a

los casos de DS y a sus familiares . Es criterio internacio-

nalmente aceptado y adecuadamente recogido en el borrador

del proyecto de plan gerontológico de Euskadi ( PGE, en ade-

lante), el que los servicios sociales deban seguir partici-

pando en la atención a este problema . Ahora bien, ¿ en qué

medida deben participar, y mediante qué tipo de servicios?.

Como ya se ha comentado más antes , la respuesta a esta pre-

gunta condiciona el reparto de la demanda y el monto y tipo

de recursos necesarios en los distintos niveles, tanto de

los servicios sociales como de los sanitarios.

El anciano sin patología psicogeriátrica severa puede

acudir o seguir acudiendo a los servicios sociales y ser

perfectamente atendido en ellos, al nivel que corresponda

por su condición. En este grupo se incluyen tanto los suje-

tos que ingresan sin problemas psicogeriátricos y que du-

rante su atención se demencian, como los que presentan una

DS leve o moderada como situación de partida . Es obvio que

en ambos casos los servicios sanitarios deben responsabili-

zarse de la faceta clínica de la atención . En el caso de las

residencias de ancianos , el traslado de un caso de DS se

-60-

justifica únicamente por reagudizaciones de su demencia o

por la aparición de patología somática seria que precise un

mayor nivel de cuidados sanitarios (en cuyo caso se trataría

de un traslado transitorio), o por una evolución irreversi-

ble del cuadro en una DS moderada o grave en la que coexis-

tan, síntomas conductuales como agitación o vagabundeo en

grado importante (traslado definitivo).

G

Las ventajas de mantener al DS en su ambiente familiar

o residencial habitual, con sus relaciones habituales con-

servadas ... están de sobra demostradas. Los cambios bruscos

del entorno relacional del DS aceleran su deterioro psico-

lógico, por lo que todo trasiego de estos enfermos debe ser

evitado en lo posible. Por ello, deben prestarse todas

aquellas atenciones que precise el caso, lo más próximo po-

sible a su entorno natural.

Cuando el sujeto con DS se mantiene en el medio fami-

liar, el soporte proveniente de los centros de atención

primaria . y el de los centros de salud mental (si llega a

precisarlos), junto con los programas de ayuda a domicilio,

constituyen las soluciones idóneas (para más detalles sobre

la orientación preventiva y terapéutica de la carga familiar

de todos estos servicios , ver Anexo V). Tal como recoge el

proyecto de PGE, la atención social domiciliaria en Euskadi

aún tiene una escasa cobertura (1'54% de los sujetos de 65

años y más) en comparación con otros países como el Reino

Unido o Suecia (25-30%), y con notables diferencias entre

TH. Por todo ello, se trata de un servicio a desarrollar,

siempre según el proyecto del PGE, en intensidad (horas/mes)

y en cobertura, proponiéndose que esta alcance un 4, 7 y 10%

en 1990, 1995 y 2000, respectivamente.

Para los casos que lo requieran , también debe poten-

ciarse la disponibilidad de otras alternativas que eviten la

- 61 -

-T

institucionalización como centros de día, pisos tutelados y

apartamentos vigilados.

Otras posibilidades, cuyo desarrollo debería ser si-

multáneo con el de las anteriores consisten en el fomento

del voluntariado, promoción del asociacionismo de familiares

de afectados , difusión de información oportuna entre ellos,

e incluso la ayuda económica explícita a los familiares

(como se hace en el Reino Unido), en vez de la ayuda simbó-

lica a través del impuesto sobre la renta que se da entre

nosotros.

En cuanto a las residencias para la tercera edad, la

cobertura en la CAVen el primer trimestre de 1989 era del

3'27% de los ancianos . La propuesta del proyecto del PGE es

de equilibrar las diferencias existentes entre TH y de au-

mentar la cobertura hasta un 3'5 - 4, 4-4'5.y 4'5-5 % en 1990,

1995 y 2000 , respectivamente.

En la actualidad se detecta un proporción excesiva de

internados que, careciendo de incapacidades notorias., po-

drían.vivir de una manera más autónoma en otro tipo de ins-

talaciones . Esto motiva el que las discapacidadés (físicas

y/o mentales ) de algunos residentes contrasten excesivamente

en relación a otros residentes válidos. Al hilo de lo ante-

rior, es evidente que la coexistencia en un mismo recinto de

ancianos sin problemas psicogeriátricos con casos de DS

plantea ciertos problemas de convivencia. No obstante, se

admite que la proporción de ancianos con DS en este medio

puede alcanzar el 20-30% de los residentes ( en 1983 eran

alrededor del 21% en la CAV), sin que por ello se produzcan

alteraciones notables del ambiente general.

De cara a la atención de los casos de DS en ellas in-

gresados , las características que deben reunir las residen-

cias para la tercera edad son similares a las oportunas para

62 -

la atención de los ancianos en general . Estas característi-

cas vienen recogidas en el borrador del proyecto del PGE

(residencias mixtas, de 70-100 plazas, integradas en los

núcleos de población, con concepción "abierta ", régimen in-

terno democrático, adaptadas a las necesidades , sin barreras

arquitectónicas, con la medicalización oportuna, etc.) y son

parecidas a las mencionadas al tratar de la Unidades de

Larga Estancia en el capítulo anterior.

- 63 -

PROPUESTA DE ORIENTACION DE LA DEMANDA Y

FINANCIACION DE LOS SERVICIOS

El aumento del n2 de casos ( 109'2% entre 1986 y el año

2000 ) y de la demanda expresada (superior en cualquier caso

al porcentaje anterior ) tiene repercusiones importantes so-

bre el coste de los servicios , enmarcadas en una problemá-

tica seria sobre su financiación a futuro . Recordemos aquí

que los consumidores aumentan en un 80%, el consumo por en-

cima de un 110%, y que los fondos para mantener estos ser-

vicios siguen proviniendo básicamente de un colectivo que

apenas crece en un 5%. Las tendencias hacia la

desinstitucionalización, además de propiciar unos cuidados

más eficaces y más acordes con las necesidades del DS, tam-

bién se derivan de la consideración del coste de oportuni-

dad. Esta consideración es hoy en día , si cabe , más impor-

tante que con anterioridad por razones evidentes.

En nuestro medio , tanto en sanidad como en servicios

sociales, la provisión de servicios y en mayor medida su

financiación es mixta, aunque con un claro predominio de lo

público sobre lo privado. Todas las sugerencias que se for-

mulan en este capitulo se dirigen especialmente al sector

público , aunque , como es obvio, puede aplicarse la misma

lógica a los servicios provistos por el sector privado y

financiados por el público. En ningún momento se pretende

aquí prejuzgar la proporción idónea de público y privado en

ninguno de los dos sectores involucrados.

En el futuro, cabe la posibilidad de que la demanda se

oriente preferentemente, o incluso de forma exclusiva, hacia

el sector sanitario o hacia el de- servicios sociales. Sin

embargo , la doble faceta social y sanitaria de la DS, tanto

a nivel individual como colectivo, aconsejan no abordarla

con mentalidad de compartimentos estancos . El DS ingresado

.4 - 64 -

en una residencia para ancianos plantea un problema médico,

de la misma manera que el DS atendido o ingresado en un es-

tablecimiento sanitario tiene una problemática social. En el

segundo caso , debe reconocerse que en una proporción mayo-

ritaria de los casos el ingreso se debe en gran medida a

dicha problemática (aislamiento , sobrecarga familiar, coe-

xistencia de otras incapacidades, etc.), y en menor grado a

su patología mental.

Así pues, el abordaje del problema no está en manos de

un sector o en las del otro, sino en las de ambos. Sobre

esta base, en los dos capítulos anteriores se ha tratado de

la deseable y posible aportación de cada sector. En defini-

tiva, parece razonable mantener una situación similar a la

actual, en la que los dos sectores atienden desde sus res-

pectivas vertientes a un mismo individuo. Esta situación es

parecida a la que se da en los demás países europeos.

Si esto tiene su lógica de cara a prestar una atención

integral al DS, también es cierto que puede dar lugar a ex-

cesos por parte de cualquiera de los dos sectores , al deri-

var indebidamente casos hacia el otro. Para evitar hipoté-

ticas situaciones como esta , el sector de servicios sociales

y el sanitario deben regular de común acuerdo la orientación

de casos y la financiación de los servicios para la DS (y,

por extensión, para otros problemas psicogeriátricos).

- 65 -

ORIENTACION DE LOS CASOS

Hasta el momento , hemos venido manejando varias premi-

sas que precisan ser recordadas aquí. Así, el DS precisa

unos cuidados continuados e integrales . En la medida de loposible, debe tratarse de que el DS sea atendido en el medio

extrarresidencial, tanto en los servicios sociales como en

los sanitarios. Debe evitarse el traslado de casos de DS de

unos establecimientos a otros . Los casos leves y moderados

de DS precisan un mayor grado de cuidados sociales que de

sanitarios . Las DS graves suelen requerir un control sani-

tario más directo, especialmente si presentan síntomas

conductuales como agitación o vagabundeo en grado importan-

te. Estos síntomas también pueden presentarse en las DS mo-

deradas , y constituyen el criterio básico por el cual un

caso de DS debe ser orientado hacia- y atendido en uno u

otro sector.

En consonancia con lo anterior se propone:

que los DS sin síntomas conductuales graves, ya

atendidos en instalaciones de uno u otro sector no

sean trasladados , de no ser que en su evolución

posterior presenten dichos síntomas.

que los DS con síntomas conductuales graves y re-

sidentes en el sector de servicios sociales se

trasladen al sanitario en la medida en que las

instalaciones de este último lo permitan. Obvia-

mente, el sector sanitario debe adecuar su dispo-

nibilidad de recursos para la acogida de estos

casos*

que los nuevos casos de DS leves y moderados sin

síntomas conductuales graves, sean atendidos pre-

ferentemente por los servicios sociales.

66 -

que los nuevos casos diagnosticados de DS grave

y/o con síntomas conductuales graves, se canalicen

directamente hacia los servicios sanitarios.

que los servicios sanitarios atiendan la faceta

clínica de todos los casos atendidos por los ser-

vicios sociales y. viceversa , en estrecha colabo-

ración entre ambos.

Caso

sus.nt..

1no trasladar

Conllnila suatención porS.San11ar1Oeo S.Soclalea

pi.s.nt..

deD.S.

ausento.

t

atender por8.Sanltarloa

el estaba enS.Soclel.a.traslado

el 00.101•

SERVS. SOCIALES

atender por1 8.80014199

COLABORACION

pr...nf..{

atender por8.8eniterba

SERVS. SANITARIOS

La orientación posterior de los casos dentro de

cada sector debería ser objeto de protocolización,

con lá finalidad de mejorar la calidad de los

servicios y de homogeneizar en lo posible las

pautas que se les apliquen. Los protocolos deben

tener la suficiente elasticidad como para permitir

la oportuna adaptación a las peculiaridades de

cada individuo. En el campo de la psicogeriatría,

este proceder está menos desarrollado de lo que

seria deseable.

- 67 -

FINANCIACION DE LOS SERVICIOS

Es evidente que el problema no radica tanto en el

" quién paga ", sino en el "quién administra".

Respecto del "quién paga ", cabe decir que al final es

siempre el propio ciudadano . En este caso, la pregunta quecabe es ¿cuánto y cómo paga?. La financiación de los servi-

cios sociales y de los sanitarios a través de los impuestos,

y el monto asignado a cada uno de estos servicios . dentro de

los presupuestos, es un tema ya regulado y estabilizado, y

que no cabe discutir aquí. Pero además de ello, el origen de

fondos tiene otra faceta.

Toda disquisición acerca de la ética del pago por el

usuario de una parte del servicio que recibe es importante.

Pero la realidad inmediata -la magnitud desbordante del

problema- obliga a plantearse soluciones en la línea de

corresponsabilizar al usuario en la financiación de los

servicios que utiliza, planteamiento que ya viene siendo

asumido, y con razones fundadas, por el sector de servicios

sociales. En el campo de la psicogeriatría, los servicios

sanitarios no tienen nada equivalente, lo cual no concuerda

con el reconocimiento de que la demanda original y la aten-

ción a la mayoría de los casos se produce más por factores

de tipo social que sanitarios. Cabe plantearse pues la con-

veniencia de que sea repercutida sobre el usuario una parte

del costo de los servicios de tipo social que recibe dentro

del sector sanitario. Sin embargo, los servicios sanitarios

carecen de mecanismos para resarcirse de estos costes.

En cuanto al "quién administra ", la respuesta está

contenida en la distribución de competencias y de posibili-

dades de manejo de fondos que establece la normativa actual

(Ley de Servicios Sociales , Ley de Territorios Históricos,

Ley General de Sanidad).

68 -

El proyecto de PGE sugiere que los servicios sanitarios

se hagan cargo del coste que por el concepto sanitario se

produce en el seno de los servicios sociales , aportando sus

propios recursos humanos , etc. Siguiendo la misma lógica

(porque resulta lógico, no como contra-argumento ), es evi-

dente que los servicios sociales deberían hacerse cargo de

los costes " sociales " en que incurre el sector sanitario en

la prestación de servicios a los DS. En otros términos, se

propone que los servicios . sociales paguen a los servicios

sanitarios el coste residencial y de atención social de los

casos de DS ( al menos de los de gravedad leve y moderada)

ingresados en- o atendidos desde centros y establecimientos

sanitarios.

El coste residencial a aplicar sería el mismo que el

coste medio que se produce en las residencias para la ter-

cera edad (3'3 millones/caso/año en residencias asistidas y

3 millones en el caso de válidos , en 1988), ya que el coste

por encima de esta cifra que soportan los servicios sanita-

rios debería entenderse como originado por necesidades pro-

piamente sanitarias . Con un procedimiento como éste, sí que

existirían mecanismos para que el usuario participara más

directamente en la financiación de los servicios que se le

prestan. Todo ello tiene repercusiones evidentes sobre la

expresión de la demanda, aunque no es éste el motivo prin-

cipal de formular una propuesta como ésta.

El cambio sugerido tiene dimensiones respetables,. no

porque aumenten los costes públicos totales (que probable-

mente disminuyan), sino porque es posible que los dos sec-

tores que-lo administran modifiquen de manera sustancial la

proporción en que lo vienen haciendo. Así, con la finalidad

de conocer de antemano las variaciones que se producirían en

el gasto total y, dentro de él, el sentido y la magnitud de

los cambios de proporción para cada sector , es necesario

realizar un estudio económico con estos temas como objetivo.

En principio , no parece haber argumento legal que se

oponga a esta propuesta . Sin embargo , de cara a su implan-.

tación sin traumas, debe haber un profundo acuerdo entre los

dos sectores involucrados , y probablemente a otros niveles

políticos.

- 70 -

l1

CONTROL

Tal como se ha expuesto , la orientación de casos y la

financiación de servicios constituyen una de las claves a

resolver de cara'a una racionalización administrativa de la

atención a la DS en Euskadi . Sin embargo , las pautas seña-

ladas no son sino directrices genéricas que por interpreta-

ción tendenciosa podrían motivar sobrecargas indebidas, en

cualquiera de los dos sectores involucrados.

Si la participación de los servicios sociales en la

financiación de los servicios en que incurre el sector sa-

nitario alcanza a todos los casos de DS, no hay problema y

el esquema se simplifica. Sin embargo, si los servicios so-

ciales se limitan a financiar su parte correspondiente en

los casos de DS leve y moderada , excluyendo los nuevos casos

graves (lo cual tiene cierta -lógica ), surge un punto de po-

sible fricción en el estadillaje de cada caso .. En este su-

puesto, la clasificación de una DS como moderada o grave

tiene distintas implicaciones para cada sector , tanto por la

derivación hacia él .del caso como por los recursos y costes

consiguientes que debe asumir en relación a dicho caso.

El posible conflicto se elimina con dos tipos de medi-

das:

fijando una escala que permita estadillar la gra-

vedad clínica y las necesidades sociales de cada

caso de DS ( escala que va a ser siempre conflic-

tiva, pero necesaria), y

estableciendo una comisión paritaria entre servi-

cios sociales y sanitarios ( similar a los tribu-

nales de valoración existentes en otras áreas),

encargada de supervisar la aplicación de la escala

arriba mencionada y de aprobar la orientación

- 71

correspondiente del caso, con las consecuencias de

índole financiera a que haya lugar.

La escala arriba mencionada podría ser del tipo de la

Geronte, o de la Care, ya validadas y utilizadas en nuestro

medio. Estas escalas , presentan la ventaja de que evalúan el

conjunto de necesidades del paciente, a diferencia de otras

más centradas en los aspectos puramente clínicos cuya fina-

lidad primordial consiste en determinar el deterioro

cognitivo.

72 -

L-

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k

C

- 82 -

iANEXO I

Datos demográficos

.•!

POBLACION DE DERECHO POR EDAD CUMPLIDA SEGUN CENSO DE 1 DE MARZO DE 1981.

E U 8 E A D 1 A R A.E A Z I Z E A I A G I P U Z E O A

EDAD TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER

60-64 80930 37314 43614 8858 45214 26857

65-69 68855 29687 39168 7785 38082 23008

70-74 56266 22832 33434 6288 30982 18996

75-79 39051 14694 24357 4348 21773 12932

80-84 21449 7068 14381 2375 12184 6890

85-89 8681 2681 6100 929 5081 2091

90-94 2483 630 1853 274 1475 734

95-99 448 114 334 48 270 130

>»100 61 14 47 2 41 18

TOTAL 197294 68a.)

POBLACION DE DERECHO POR EDAD CUMPLIDA SEGUN PADRON DE 1 DE ABRIL DE 1986.

E U S E A D I A R A Z Á B I Z E A I A G I P U Z L O A

EDAD TOTAL VARON MUJER TOTAL VAROH MUJER TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER

60-64 102219 48989 53250 11260 5405 5855 58272 27931 30341 32687 15633 17054

65-69 73061 32101 40960 8367 3826 4541 40615 17889 22726 24079 10386 13693

70-74 60352 24397 35955- 7097 3008 4089 32995 13399 19596 20260 7990 12270

75-79 45767 16948 28819 5386 2216 3170 24869 9039 15830 15512 5693 9819

80-84 " 27591 9108 18483 3213 1167 2046 15218 5004 10214 9160 2937 8223

85-89 11975 3373 8602 1401 430 971 6617 1847 4770 3957 1096 2861

90-94 3417 905 2512 402 123 279 1958 508 1453 1057 277 780

95-99 652 132 520 71 21 50 395 79 316 186 32 154

130 33 97 21 8 15 86 21 65 23 6 17

TOTAL 222945 (> •65a.)

- 84 -

ESTIMACIONES DE POBLACION DE 60 AROS Y MAS, POR GRUPOS QUINQUENALES . PARA LOS AROS 1990,

1995 y 2000.

r

1990

E U S D I

EDAD TOTAL VARON MUJER

60-64 118098 57897 60201

65-89 94100 43738 50362

70-74 65140 27283 37857

75-79 50729 19121 31608

80-84 34143 11460 22683

85 22198 6436 15762

1995

E U S i A D I

EDAD TOTAL VARON MUJER

60-64 126618 62269 64349

65-69 111347 53422 57925

70-74 86552 38946 47606

75-79 56788 22553 34235

80-84 40280 14088 26192

>a 85 33091 9993 23098

2000

E U S i A D I

EDAD TOTAL VARON MUJER

60-64 106597 51825 54772

65-69 120908 58506 62402

70-74 104441 48946 55495

75-79 77911 33773 44138

80-84 47725 17984 29741

85 49017 15540 33477

♦ B I Z i A I A C I P U Z i 0 A

TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER

13071 6507 6564 68026 33531 34495 36902 17815 19087

10488 4896 5592 53471 24841 28630 30147 13999 16148

7524 3303 4221 36032 15149 20883 21675 8867 12808

5033 2341 3592 27675 10477 17198 17154 6306 10848

4011 1505 2506 18535 6077 12458 11600 3869 7731

2583 823 '1760 12267 3534 8733 7341 2071 5270

ARAD ♦ R I Z i A I A C I P U Z i 0

TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJER TOTAL VARON MUJEE

14977 7682 7295 71876 35134 36742 39619 19334 20185

12387 6040 6347 63949 30852 33097 34900 16484 18416

9674 4371 5303 49065 22067 26998 27934 12557 15377

8561 2734 3827 31323 12495 18828 19042 7376 11686

4706 1723 2983 21908 7705 14203 13714 4666 9048

3865 1302 2563 18047 5346 12701 11182 3332 7850

♦ R A B A E I E I A C I P U Z i 0 A

TOTAL VARON MUJER TOTAL VAEON MUJER TOTAL VARON MUJER

13826 7107 6719 58407 27837 30570 33951 16668 17283

14316 7234 7082 68379 32881 35498 37889 18233 19656

11605 5527 6078 59819 28199 31620 32974 15199 17775

8678 3774 4902 44057 19096 24961 25284 10929 14355

5459 2154 3305 26255 9941 16314 16099 5898 10201

5891 1934 3757 26655 8415 18240 16706 5180 11526

- 85 -

1

EVOLUCION DE LA POBLACION EN EUSKADI POS GRANDES GRUPOS DE EDAD.

0*

• 1 9 8 1 n • 1 9 8 6 • • 1 9 9 0• n 1 9 9 5• • 2 0 0

0-19a.(A) n 732242 638621 620168 673411 720655

X 34119 29190 28116 28'73

29'31

(8) n 606343 605227 613579

X 27'71 26'S9

26'09

(C) n 545187 465641 428821

X 25'63 21'79

19'79

20-64a. n 1212273 1274534 1315507 1342629 1338176

% (A) 56 ' 60 59 ' 67 59074 57'28

54'42

(3) 60'12 58'99

56'90

(C) 61'85 62'85

61'75

>= 654. n 197294 222945 266310 328058 400002

X (A) 9'21 10'44 12'09 14'00

16'27

17'01

18'48

(8) 12'17 14'41

12'52 15'36

TOTAL N (A) 2141809 2136100 2201985 2344098 2458833

(8) 2188160 2275914 2351757

(C) 2127004 2136228 2166999

(A). (3) y (C ) se refiere a las tren hipótesis ~anejadaa por EUSTAT al calcular las pro-

yecciones desde 1990 hasta el aSo 2000.

- 86 -

1

r

ANEXO II

Incremento de casos de DS por TH

NUMERO DE CASOS ESPERADOS DE DS EN LA CAV , POR TH,A PARTIR DE 60 AÑOS, POR EDADES , DESDE 1986 AL 2000

HIPOTESIS INTERMEDIA

EDAD

1986

1990

1995

2000

NUMERO DE CASOSAraba Bizkaia Gipuzkoa

60-64 80 413 23165-69 117 567 33670-74 198 923 - 56775-79 295 1364 85180-84 344 1629 980>= 85 482 2304 1329

>= 60 1516 7199 4294

60-64 93 482 26165-69 146 747 42170-74 210 1008 60675-79 325 1518 94180-84 429 1984 1242>= 85 657 3121 1867

>= 00 1861 8859 5339

60-64 106 509 28065-69 173 893 48770-74 271 1372 78175-79 360 1718 104580-84 504 23.45 1468>= 85 983 4591 2845

>= 60 2396 -11428 6905

60-64 98 414 24066-69 200 955 52970-74 325 1673 92275-79 476 2417 138780-84 584 2810 1723>= 85 1448 6781 4250

>= 60 3130 15049 9052

< - 88 -

r.-.

INCREKENTO ESPERADO EN LA CAV DEL NQ DE CASOS DE DS, POR TE.

ARABA

1986 -

22'822'8

1990 < 58'0106'5

28'?1996 <

30'6' <2000 <

(porce

BIZBAIA

ntajes)

1986 -

23'123'1

1990 < 58'?109'0

29'01995 <

r. 31'72000 <

(porcen

GIPUZKOA

tajes)

1986 -

24'324'3

1990 < 60'8110'8

29'31995 <

31'12000 <

(porcentajes)

ANEXO III

Proyección de recursos necesarios

según "modelos de servicio"

ANEXO IV

Formación de los profesionales sociosanitarios

sobre las demencias

- 92 -

1 ?

ANEXO V

Prevenci6n y tratamiento de la carga familiar

..4 - 95 -

r-'

Competencia técnica y sensibilidad en la detección

e intervención precoz frente a los problemas, en

el trato con el anciano , en la capacidad de escu-

char y de preocuparse por el'bienestar de los fa-

miliares , en la aportación de explicaciones cla-

ras, etc.

Capacidad de establecer un plan de acción frente a

los problemas del anciano y de la familia.

Todo ello dirigido a que los familiares . puedan sentirse

los miembros centrales de un trabajo en equipo.

..4 - 98 -