szinuszitiszek, endoszkópos melléküreg-sebészet (ess)
TRANSCRIPT
2013.10.16.
1
Szinuszitiszek, endoszkópos melléküreg-sebészet (ESS)
Fent Zoltán
Semmelweis Egyetem ÁOKFül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika
Melléküreg-gyulladások felosztása
• akut - 4 hétnél rövidebb• szubakut - 4-12 hét• krónikus - 12 héten túl fennálló panaszok• recidív, akut - évente 2-4 akut epizód, közte
tünetmentes időszakok– gyógyszeres terápiára jól reagál
• helyes elnevezés: rhinosinusitis (RS)– rendszerint rhinitis előzi meg (gyermekek rhinitisét
10%-ban követi sinusitis)– sinusitis rhinitis nélkül ritka (kivétel a dentogén ok)– egységes légutak (unified airway)!
2013.10.16.
2
Patomechanizmus, etiológia
• az orrmelléküregekbe bejutó kórokozók által kiváltott gyulladás – nyálkahártya-duzzanatot (ödéma)– váladékképződést– szubmukózusan gyulladásos sejtek felszaporodását
okozza• következményes melléküreg-kivezető nyílás szűkület,
-lezáródás
• Kiváltó tényezők– felső légúti infekció– dentogén ok– hematogén szóródás– direkt sérülés
Ostiomeatalis egység – nyáktranszport (ép viszonyok)
2013.10.16.
3
Rizikófaktorok, prediszponáló tényezők
• rhinitisek (rhinitis allergica, rhinitis medicamentosa...)• orrsövényferdülés• orrkagyló-hipertrófia, bullózus kp. orrkagyló• adenoid vegetáció• ostiomeatalis egység anatómiai variációi• idegentest• choanális atrézia• cisztás fibrózis, primer ciliáris diszkinézis• atópiás megbetegedések• irritáló tényezők (légszennyezettség, dohányfüst...)• közösségbe járó gyermek
Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS)
• közönséges vírusos rhinitis kapcsán alakul ki
• a tünetek enyhék• 7-10 napon belül
regresszió
Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS)
• a tünetek 5-7 nap után erősödnekvagy
• 10 napon belül sem szűnnek meg
• teljes gyógyulás 12 héten belül
2013.10.16.
4
ARS - tünetek
• elsődleges tünetek– arcfájdalom, nyomás-, feszülésérzés az arcon– gátolt orrlégzés– orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás– szagláscsökkenés
• másodlagos tünetek– fejfájás– láz– rossz lehelet– fáradékonyság, fáradtság– fogfájdalom– köhögés– fülfájdalom, feszítés, tömöttség a fülben
ARS - diagnózis• anamnézis, klinikai kép
– 2 v. több elsődleges-, ill.– 1 elsődleges és legalább 2 másodlagos tünet
• képalkotó eljárások– A klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgen felvételek s em
diagnosztikai céllal, sem pedig a kezelés követése céljábó l NEM elégérzékenyek, ezért NEM indokoltak
– CT – szakorvosi kompetencia, akut esetben szövődmény gyanújakor– MR – szövődménygyanú, neoplázia gyanúja– a radiológiai lelet ÖNMAGÁBAN nem diagnosztikai értékű
• orrendoszkópia (kp. orrjárat nyh. duzzanat, ödéma, váladékcsorgás)• laborvizsgálatok (CRP, We) – nem specifikus, nem feltétlenül kóros,
inkább a gyógyulási folyamat utánkövetésére alkalmas
• tenyésztés – két egyenértékű módszer– endoszkóppal asszisztált mintavétel a kp. orrjáratból– sinus maxillaris aspirátum
X
2013.10.16.
5
Akut rhinosinusitis – leggyakoribb kórokozók Magyarországon
•Vírusok (Rhinovirus, RSV...)•Leggyakoribb bakteriális kórokozók:
– Streptococcus pneumoniae 20-41 %– Haemophilus influenzae 6-50 %– Moraxella catarrhalis 2-15 %– Streptococcus pyogenes 1-8 %– Staphylococcus aureus 1-8 %– Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, – Bacteroides) 0-10%– Gram-negatív pálcák 0-24 %
A pneumococcus vakcina használata a fenti arányokat módosítani fogja.
A kórokozók megoszlása függ a földrajzi helyzettől.
Orbita cellulitisz
• proptózis• chemózis• ödéma• fájdalmas
szemmozgások• pupilla dilatáció• (visus csökkenés)
2013.10.16.
6
Szubperiosztális tályog
• proptózis, chemózis kifejezett• bulbus infero-laterálisan diszlokált• szemmozgás-korlátozottság• visus csökkent
Orbitatályog
• súlyos proptózis és chemosis
• rendszerint mérsékeltebb bulbus diszlokáció
• oftalmoplégia• jelentős
visusromlás/amaurózis
2013.10.16.
7
Orbitatályog műtéti megoldása
Dentogén eredetű cellulitis faciei következményes akut arcüreg-
gyulladással
2013.10.16.
8
Krónikus rhinosinusitis (CRS)• Az elsődleges és másodlagos tünetek szabálytalan
kombinációja• A tünetek, panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak, fluktuáló
jellegűek.• gennyes váladékcsorgás• orrdugulás• állandó köhögés (sinobronchitis)• orrendoszkópia!• OMÜ CT (NEM MR!) – relatíve tünetmentes időszakban• allergológia• pulmonológia• gasztoenterológia
Etiológia, patogenezis, megjelenési formái – multifaktoriális kórkép
• Az infundibulum szűkülete, elzáródása• A baktériumok jelenléte - szemben az ABRS-sel – következmény, kísérőjelenség,
nem közvetlenül oki tényező– antibiotikus kezelést követően újra megjelennek– jellemző törzsek
• anaerobok• S. aureus• coag. neg. Staphylococcus• G neg. kórokozók• S. pneumoniae
• Kóros immunológiai reakciók: Ag által kiváltott nyálkahártya-gyulladás (NP)– Staph. aureus enterotoxinok– allergiás-gombás sinusitis (AFS)
• Két fő forma, mely immunológiai szempontból (citokinek, gyulladásos mediátorok) jelentősen eltér– CRSNP+– CRSNP-
Immunológiai kórképnek tekintendő
2013.10.16.
9
Endoszkópos diagnosztika
• Endoszkópok jellemzői– átmérő– hossz– nézőirány– tárgyszög
Műtétek
• Külső melléküreg-műtétek – jelentősen beszűkült indikációs kör– arcüreg
• Lothrop-műtét• Luc-Caldwell
– homloküreg• Jansen-Ritter• Killian• Riedel
• Endonazális műtétek– Polyp-rosta műtét– Mikroszkópos ethmoidectomia– FESS (Funkcionális Endoszkópos Melléküreg Sebészet)
• Megfelelő indikáció!
2013.10.16.
10
FESS
• Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása (ostiomeatalis egység)
• a krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása
• Ónodi Adolf (Budapest)• E.Zuckerkandl (Utrecht, Graz)• E.Wigand (Erlangen)• W.Messerklinger (Graz)• H.Stammberger (Graz)
2013.10.16.
11
A műtéti indikáció – műtét előtti teendők
• Részletes anamnézis• Fizikális vizsgálat
– diagnosztikus orrendoszkópia• Allergológia – szükség esetén• Pulmonológia (légutak egysége)• Gasztroenterológia (GERD)• Képalkotó eljárások
– cone beam CT– coronalis síkú natív arckoponya CT– axialis síkú natív arckoponya CT coronalis és
sagittalis rekonstrukcióval– kontrasztanyagos MR – tumor esetén!
Arckoponya CT leletek értékelése
2013.10.16.
12
• A szöveges CT lelet sok esetben patológiásnakír le ártalmatlan, átmenetileg fennállóelváltozásokat:– retenciós folyadék– nyálkahártya-megvastagodás– ciszták, stb.
• Ezeket mindig össze kell vetni a beteg– anamnézisével– panaszaival, illetve– az endoszkópos képpel
Arcüregi ciszták
• Legtöbbször dentogén, radicularis ciszta• Lehet akut arcüreggyulladás maradványa is• Gyakran tünetmentes• Teendőt csak panaszok esetén igényel• Elsőként fogászati vizsgálat, szanáció
2013.10.16.
13
Septum nasi
• az esetleges septumdeviatio akadályozza-e az endoszkóp, illetve az eszközök használatát?
• szükséges-e septumműtét?
Középső orrkagyló
2013.10.16.
14
Ethmoid tető• szimmetrikus?• csontos határok folytonossága• a. ethmoidalis ant. identifikálható?
a. carotis interna
• Csonthiány az ACI lefutása mentén
• Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered
2013.10.16.
15
n. opticus
Kéziműszerek
2013.10.16.
16
Shaver (microdebrider) I.
Shaver (microdebrider) II.
• könnyen megtanulható a használata• elkerülhető az egészséges
nyálkahártya roncsolódása• csökken a vérzés és a hegképződés• a szövetek pontos, precíz
eltávolítását teszi lehetővé• csökken a synechia-képződés• kevesebb a komplikáció• gyorsabb a gyógyulás• csökken a műtéti idő
2013.10.16.
17
A műtét menete
Érzéstelenítés
2013.10.16.
18
Processus uncinatus elvétele
Bulla ethmoidalis megnyitása
2013.10.16.
19
Arcüregi szájadék - basalis lamella
Recessus frontalis
2013.10.16.
20
FESS-műtétek gyermekkorban
Sajátosságok
• melléküreg-rendszer fejlődési üteme
• CT felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt– sok „fals pozítív” elváltozás– CT szigorú indikációval készüljön
• szövődménygyanú (orbita, intracranium)• ATB kezelésre nem javuló lázas állapot
2013.10.16.
21
Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk…
• Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai
– adenoid vegetatio???– choanalis atresia– allergia– immunhiányos állapot– asthma bronchiale– GERD– cisztás fibrózis– primer ciliáris diszkinézia– dohányzó környezet
• Adenoid hyperplázia– mechanikus obstrukció– kórokozók rezervoárja
• FESS-műtét nem befolyásolja az arckoponya fejlődését
• Helyes indikáció!!!
Adenotomia vs. FESS
2013.10.16.
22
Navigációs rendszer a melléküreg-sebészetben
• az orbita és a koponyaalap közelségeelengedhetetlenné teszi, hogy a használteszközök pontos helyzetével FOLYAMATOSANtisztában legyünk.
GE InstraTrak 3500 plus
elektromágneses elv
2013.10.16.
23
Szívók
• Különböző alakú-, hajlásszögű- és hosszúságú szívók,melyekből egyszerre 2 csatlakoztatható
• A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk
Rhinobasis – polyp eltávolítás
2013.10.16.
24
Ónodi-sejt
Iköböl-pyokele I.
2013.10.16.
25
Iköböl-pyokele II.
Iköböl-pyokele III.
2013.10.16.
26
A navigációs rendszer használata előnyös:
– többszöri revíziók esetén, ahol az anatómiai tájékozódási pontok hiányoznak,
– homloküreg, iköböl anatómiai variációinál,– arc- állcsontfejlődési rendellenességek,
atréziák műtéti megoldása során, valamint
– oktatási, dokumentációs eszközként.
Szövődmények
2013.10.16.
27
Szövődmények • Minor komplikációk
– synechiák– enyhébb vérzések– ductus nasolacrimalis sérülése– m.rectus med. sérülése – átmeneti kettőslátás– lamina papyracea sérülése – orbita emphysema– szaglásvesztés
• Major komplikációk– vérzés
• a. ethmoidalis anterior és posterior• a. sphenoplalatina • a. carotis interna• (a.maxillaris interna)
– durasérülés - liquorfistula– n. opticus sérülése– orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma
a. sphenopalatina sérülés
2013.10.16.
28
Durasérülés predilekciós helyei
Liquorrhoea diagnosztikája• Legalább 0.5ml folyadék szükséges• Emelkedett béta-2 transzferrin szint (88%spec.)• beta trace protein gyorsteszt (liquorkoncentráció 35x-öse a plazmáénak)• intrathecalis fluoreszcein + orrendoszkópia• MR-ciszternográfia, CT-ciszternográfia
• CT (HR, legalább 3mm-es szeletek)• MRI (meningo- encephalokele gyanúja esetén)
2013.10.16.
29
Endoszkópos zárás
• Legtöbb iatrogén sérülés endoszkópos módszerrel megoldható (>90%)
• Műtét közben észlelt sérülés primer zárása, a műtét abbahagyása
• A záráshoz használatos anyagok (fibrinragasztó)– porc és mucoperichondrium– középső orrkagyló– mucosa– m. temporalis fascia-izom– fülkagyló-porc– hasfali zsírszövet…
• Techikák– overlay– underlay– obliteráció
Posztoperatív időszak liquorfisztula-zárás esetén
• Ágynyugalom• Vér-agy gáton átjutó iv. ATB• ICP-csökkentés (Mannisol)• Székletlazítók• Szoros endoszkópos kontroll a
detamponálást követően
2013.10.16.
30
Az endoszkópos melléküreg-műtétek utókezelése
A műtét a kezelés fele.
„Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat”
• A műtét rövid leírása közérthető formában• A közvetlen posztoperatív időszakban
várható jelenségek– tipikus, gyakori jelenségek– ritkán előforduló jelenségek– extrém ritkán előforduló szövődmények
• Hazabocsájtást követően betartandó szabályok
2013.10.16.
31
Tamponok
• Nem mindig szükséges – ha igen, csak a legkisebb, még elégséges mértékben– vioformos géztampon - csillószőr-károsító– PVA (Merocel)– hyaluronsav (Merogel)– karboxymetil-cellulóz (Sinu-Foam)– HA+CMC (Seprapack)– Thrombin gél (SurgiFlo)
• Összenövések esélye csökken a korszerű(bb) anyagok használatával
Lokális szteroidok
• műtéti előkezelés része• rekurráló- vagy kiterjedt orrpolipozitás
eltávolítása után• csak a műtéti üreg áthámosodásának
megindulását követően javasolt• amennyiben nincs recidíva, néhány
hónap múlva el lehet hagyni
2013.10.16.
32
Fontos a reziduális elváltozások minélkorábbi felismerése és lokális kezelése,ezzel az újabb műtét bizonyos esetekbenelkerülhető
Határterületek
• liquorfisztula zárása• choanalis atresia műtéti megoldása• DCR • orbita dekompresszió• n.opticus dekompresszió• daganatok• arckoponya traumák• hipofízis-sebészet
2013.10.16.
33
Choanalis atresia
Orr- és melléküreg-daganatok
• Epidemiológia: bizonyos malignus daganatok esetén keményfa, nikkel, ipari gázok expozíciója –dohányzással nincs kimutatható összefüggés
• Multimodális terápia
• Minimálinvazív eljárások, orbitamegőrzés előtérben
• Képalkotó eljárások– CT
• csontdestrukció• periorbita érintettsége kevésbé észlelhető
– MRI (Gadolínium)• 94 -98%-ban korrelál a műtéti lelettel
2013.10.16.
34
Orr-és melléküreg-daganatok• Benignus elváltozások
– haemangioma– papillomák
• vestibularis• Schneider (egyik alcsoportja az invertált papilloma, malignizálódás kb. 10%)
– osteoma– fibrózus diszplázia– neurogén tumorok– …
• Malignus tomorok– laphámrák– adenoid cysticus carcinoma– mucoepidermoid carcinoma– adenocarcinoma– hemangiopericytoma– melanoma– olf. neuroblastoma– sarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosar coma– lymphoma– metasztázisok– szinonazális differenciálatlan carcinoma– …