szegedi intenzíves találkozó 2010
DESCRIPTION
Szegedi Intenzíves Találkozó 2010. Én így kezeltem… a szeptikus sokkot amniocentézis utáni szepszisben. Kránitz Katalin Zala Megyei Kórház AITO 2010. november 11-13. A történet kezdete…. B.K. 37 éves nő Kórelőzmény: belszervi betegség nem volt 2 spontán szülés - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SZINT 2010.11.11-13.
Szegedi Intenzíves Találkozó 2010.
Én így kezeltem…Én így kezeltem…a szeptikus sokkot amniocentézis a szeptikus sokkot amniocentézis
utáni szepszisbenutáni szepszisben
Kránitz KatalinZala Megyei Kórház AITO
2010. november 11-13.
SZINT 2010.11.11-13.
A történet kezdete…A történet kezdete…
B.K. 37 éves nő
Kórelőzmény: belszervi betegség nem volt
2 spontán szülés
gyógyszert rendszeresen nem szedett
gyógyszerérzékenység nem ismert.
Jelen ellátás: 2009.04.09.: szülészet-nőgyógyászat
dg.: grav. s. 16
genetikai javaslatra, anyai életkor miatt:
transzabdominális amniocentézis -
szövődménymentes beavatkozás (?)
SZINT 2010.11.11-13.
2009.04.10. déli, majd esti órákban ismétlődő láz
18 óra: láz miatt nőgyógyászati észlelés
antibiotikum: ampicillin/sulbactam iv.
22 óra: hasi UH: a hasban, kismedencében szabad folyadék nincs
halott magzat
vetélés indítása
22.30 óra: antibiotikum váltás: carbapenem (meropenem)
1 gr. iv.
előtte haemokultúra levétele
23.15 óra: ITO átvétel
A folytatás…A folytatás…
SZINT 2010.11.11-13.
ITO felvételi státuszITO felvételi státusz
Gyenge, elesett állapot
Bőr: száraz, meleg
Oedema, icterus, cyanosis nincs
Mérsékelten tachycard, ritmusos szívműködés,
Fr.: 100-110/min. RR: 90/45 Hgmm, légzésszám: 32/min
Alhas: mérsékelten nyomásérzékeny
Tudat: megtartott, GCS: 15
SZINT 2010.11.11-13.
2009.04.11.
02.15-03.15 óra
Urgens műtét: hysterectomia
uterus, magzatvíz bűzös (bakteriológiai mintavétel)
Preoperatíve + intraoperatíve:
masszív volumenbevitel (krisztalloid + kolloid)
5 egység TCT suspensio
3 egység FFP
keringés támogatás noradrenalinnal
A folytatás…A folytatás…
SZINT 2010.11.11-13.
Posztoperatív ellátásPosztoperatív ellátás
masszív volumenpótlás
keringéstámogatás: noradrenalin + dopamin perfuzorban
metabolikus acidózis ismételt korrekciója
gépi lélegeztetés (Dräger Evita XL – SIMV, PEEP:9-18 vcm,
FiO2: 0,5-0,6-1)
antibiotikum: carbapenem (meropenem 3x1 gr 3x2 gr. iv.)
kombinált iv. fájdalomcsillapítás
gyomornyálkahártya védelem
további vvt, TCT pótlás
SZINT 2010.11.11-13.
Posztoperatív monitorozás, Posztoperatív monitorozás, beavatkozásokbeavatkozások
CVP mérés
laboratóriumi vizsgálatok
folyadékháztartás (bevitel, ürítés)
invazív RR monitorozás
légzési paraméterek, vérgáz
a posztoperatív 5. órától:
invazív haemodinamikai monitorozás: PiCCO
a posztoperatív 12. órától:
anuria miatt haemodialízis kezelés
SZINT 2010.11.11-13.
Szervi elégtelenségek progressziójaSzervi elégtelenségek progressziója
A posztoperatív 12. órától:
keringés: növekvő vasopressor igény
steroid
légzés: növekvő PEEP, FiO2 igény
mellkas rtg.: ARDS
ismételt korrekciót igénylő metabolicus acidózis
anuria, progrediáló veseelégtelenség
csökkenő TCT szám (korrekcióra mérsékelt emelkedés)
Progrediáló szeptikus állapot,
szeptikus sokk
A postoperatív 14. órától:
Aktivált Protein C: 24 µg/kg/óra (13,2 ml/óra) 96 órán keresztül
SZINT 2010.11.11-13.
Laboratóriumi vizsgálatokLaboratóriumi vizsgálatok
Nőgyógyászat2009.04.10
ITO
2009.04.11.
20.50 óra 00.30. óra 03.30 óra 10.00 óra 15.00 óra
Fehérvérsejt G/l 1,25 2,08 8,37 20,9 24,7
Neutrophil % 70,3 84,2 94,4 97,5 95,9
Trombocita G/l 122 39,4 28,2 22,4 32,5
Protrombin % - 36 38 41 -
INR - 2,68 2,52 2,33 -
PCT ng/ml 21,6 54,22 - 316,8 458,7
CRP mg/ml 83,9 - - - 157,8
Se laktát mmol/l - - - 7,46 4,09
APC indítása: 17.00-tól
SZINT 2010.11.11-13.
Posztoperatív 2. nap:
kamrafibrilláció 5 alkalommal defibrillálás
Posztoperatív 4. nap:
anemizálódás APC leáll
Hasi CT: intraabdomiális haematoma
Reoperáció: haematoma evakuáció
A posztoperatív 12. órától az APC
folytatása
A folytatás…A folytatás…
SZINT 2010.11.11-13.
Mikrobiológiai vizsgálatokMikrobiológiai vizsgálatok
haemokultúra 04.10. 21.45 óra: Escherichia coli
általános érzékenységgel
magzatvíz Escherichia coli
Enterococcus faecalis
(kontamináció)
hasüregi váladék Aerob, ill. anaerob
kórokozó nem tenyészett ki.
egyéb további vizsgálati minták: Aerob, ill. anaerob
kórokozó nem tenyészett ki.
Terápia: carbapenem folytatása.
SZINT 2010.11.11-13.
További ellátásTovábbi ellátás
Tartós gépi lélegeztetés szükségessége mellett a
11. ellátási napon percután tracheostomia
27. ellátási napon gépi lélegeztetés megszüntethető
PiCCO monitorozás 14 napig
Haemodialízis kezelés 23 alkalommal
kezelés során adott vérkészítmények:
18 egység választott vvt szuszpenzió
61 egység TCT koncentrátum
4 egység FFP
Lassú, fokozatos állapot javulás.
SZINT 2010.11.11-13.
PCT értékek alakulásaPCT értékek alakulása
0,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
04.1
0.
04.1
1.
04.1
2.
04.1
3.
04.1
4.
04.1
5.
04.1
6.
04.1
7.
04.1
8.
04.2
0.
04.2
1.
04.2
2.
04.2
3.
04.2
4.
04.2
7.
04.2
9.
05.0
4.
05.0
8
05.1
1.
05.1
4.
ng/ml
SZINT 2010.11.11-13.
További mikrobiológiai vizsgálatokTovábbi mikrobiológiai vizsgálatok
bronchus váladék (04.20.) Candida albicans (sok telep)
centrális canül (04.22.) Enterococcus faecium
szignifikáns katéter kolonizáció
haemokultúra (04.25.) negatív
száj sebe – bőr (04.27.) MRSA törzs
mellkaspunktátum (04.28.) negatív
érkatéter centrális (04.28.) negatív
bronchus váladék (04.29.) Proteus mirabilis
MRSA
Acinetobacter Baumanii MACI
haemokultúra (05.11) negatív
SZINT 2010.11.11-13.
Antimikróbás terápiaAntimikróbás terápia
carbapenem (meropenem) 10 napig (04.10-19.)
fluconasol 14 napig (04.22-05.05.)
vancomycin 10 napig (04.27-05.06.)
mupirocin lokálisan a száj sebére
A szeptikus tünetek javultával további szisztémás antimikróbás kezelést nem tartottunk indokoltnak.
SZINT 2010.11.11-13.
Az ellátás befejezéseAz ellátás befejezése
A beteg szeptikus tünetei regrediáltak, 05.07-től szisztémás antimikróbás kezelést nem kapott.
40 napos ITO kezelés után Infektológiára helyeztük át.
Ottani ellátása során perzisztáló hőemelkedések.kontroll hasi UH, CT: szervülő hematómákátmeneti ismételt carbapenem kezelésMRSA irányú kontroll: orr, garat negatív.
A beteg további 11 nap után otthonába távozott.
SZINT 2010.11.11-13.
Amniocentézis és szepszisAmniocentézis és szepszis
A genetikai okból végzett amniocentézis biztonságos, alacsony szövődmény rátájú beavatkozás
(beleértve az infekciókat is) anyai komplikáció gyakorisága > 1/1.000 beavatkozás súlyos komplikációk:
burokrepedés direkt magzatsérülés infekció terhesség megszakadása
szepszis, szeptikus sokk: extrém ritka(irodalomban 6 közölt eset)
egy fatális kimenetel: E.coli szepszis, következményes ARDS, DIC miatt 49 órával az amniocentézis után
Ayadi et al 1998.
SZINT 2010.11.11-13.
Amniocentézis és szepszisAmniocentézis és szepszis
Infekció okai leggyakrabban ismeretlen fertőzött műszerek (?) intakt burok mellett 5 % a szimptomatikus aszcendáló fertőzés
Goldstein et al 1990. bélen áthatoló punkció
Kezelés
korai, agresszív antibiotikum kezelés uterus kiürítése (a 6-ból 2 esetben uterus eltávolítás)
Tebes et al Fetal Diagn Ther 2005; 20:463-464.
SZINT 2010.11.11-13.
Szepszis: beszéljünk róla ismét…Szepszis: beszéljünk róla ismét…
Miért?
-Mert világszerte emelkedik a szepszisben megbetegedettek száma-USA: évente kb. 750.000 megbetegedés szepszis incidenciája 1979-ben: 82,7/ 100.000 lakos
2000-ben:240,4/ 100.000 lakosSzalka, Infektológia 2009; 335
-Spanyolország: szepszis incidenciája: 104/ 100.000 lakos kórházi mortalitás: 20,7 % szeptikus sokk incidencia: 31/ 100.000 lakos mortalitás 45,7 %
Esteban et al. Crit Care Med 2007; 35(5):1284-9.-Mert a költségek tetemesek
2000-ben Európában a szepszis teljes kezelési költsége 7,6 billió $ USA-ban 16,7 billió $
Ferrer et al. 2010. Barcellona
SZINT 2010.11.11-13.
Megbeszélés I.Megbeszélés I.
A szepszis kezelésének alapvető eleme az adekvát antimikrobás terápia.
A hatékony antimikrobás terápia késése rontja a gyógyulási esélyeket, a szepszis előre haladtával a halálozás mintegy 20 %-al nő.
A kezdő antimikrobás terápia hatástalansága 20-30 %-al növeli a halálozás valószínűségét.
A súlyos szepszis, szeptikus sokk diagnózisának megállapítása után az antibiotikum terápiát egy órán belül el kell kezdeni.
Az empirikus antimikróbás kezelés előtt mikrobiológiai vizsgálat céljából mintavétel (haemokultúra vagy egyéb minta) vétele szükséges.
Surviving Sepsis Campaign 2008
SZINT 2010.11.11-13.
Megbeszélés II.Megbeszélés II.
APC kezelés mérlegelendő, ha:
a súlyos, szepszishez vezető infekció forrása megfelelően kontrollált
- sebészi feltárás, góctalanítás megtörtént
- a hatékonynak tekinthető antibiotikum kezelés megkezdődött
kettő, vagy több szervrendszer működészavara áll fenn
az optimális terápia ellenére nincs javulás a beteg állapotában
még nem alakultak ki irreverzibilis szervkárosodások
a beteg életkilátásai jók
(alapbetegséghez társuló várható élettartam > fél év)
SZINT 2010.11.11-13.
Megbeszélés Megbeszélés IIII.II.
Az APC súlyos szepszisben csökkenti a halálozást, és javítja a klinikai kimenetelt. (2B-2C)
Crit Care Med 2008; 36(1:296-327)
A protokollok rendszeres ismertetése, oktatása, a rendszeres, ellátók körében végzett tréningek a halálozás további csökkenéséhez vezethetnek.
Micek et al Crit Care Med 2006; 34(11:2707-13)
SZINT 2010.11.11-13.
ÖsszegzésÖsszegzés
Invazív beavatkozás utáni lázas állapot fel kell hívja a figyelmet infekciós szövődmény lehetőségére (klinikum + laborvizsgálatok).
A gyors diagnózis és időben kezdett terápia javítja a beteg életkilátásait.
Az intenzív terápia fegyvertára (folyamatos észlelés, invazív hemodinamikai monitorizálás, stb) segíti a terápia irányítását.
A mikrobiológiai eredmények értelmezésében, értékelésében az intenzív terapeutának segítséget nyújt az infektológus, mikrobiológus tapasztalata.
SZINT 2010.11.11-13.
A történet vége…A történet vége…
„Csoda Húsvéttól Pünkösdig”
A 40 napos intenzív ellátást „átvészelve” betegünk eredeti munkakörében dolgozik.
SZINT 2010.11.11-13.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!