systematische, sichere, nachhaltige und messbare ... · 11/4/2018 · um aufmerksamkeit4-7....
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Systematische, sichere, nachhaltige und messbare
Verbesserungen der Alarmsituation: So geht’s!Philips Medizintechnik Forum 10.-11.4.2018
Dr. Dirk Hüske-Kraus – Clinical Director M2O Services
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus1
Inhalt
• Das Alarmproblem
• Was wohl nicht hilft…
• …aber vielleicht so?
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus2
Alarme sind etwas Gutes…
…oder?
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus3
Alarme sind etwas Gutes…
Wrackteile der Korean Airlines 801 an der Sasa Valley Unglücksstelle (6.8.1997);
228 der 254 Insassen der Boeing 747 versterben.
Quellen: United States Department of Defense2, Airline pilot chatter 3
…[despite] a system in the control tower to prevent such
accidents — a “minimum safe altitude warning” alarm, to tell
controllers that a plane on approach was too low. After the
crash, investigators found that controllers thought the alarm
had sounded too often, so they persuaded a technician to
prevent it from sounding under normal circumstances.4
…oder?
“The rig’s chief electronics technician, said the general safety alarm was habitually set to “inhibited” to avoid waking up
the crew with late-night sirens and emergency lights. “They did not want people woke up at 3 a.m. from false alarms,” Mr. Williams told the federal panel of investigators.
Consequently, the alarm did not sound during the emergency, leaving workers to relay information through the
loudspeaker system...”1
Die Bohrplattform “Deepwater Horizon” explodiert in 2010, 15 Arbeiter versterben, 180 wurdenverletzt, 800 Millionen Liter Öl verseuchen Tausende Quadratkilomer im Golf von MexikoQuelle: US Coast Guard 1
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus4
Alarme sind etwas Gutes……oder?
[1] Karen E. Raymer , Johan Bergström & James M. Nyce (2012): Anaesthesia monitor alarms: a theorydriven approach, Ergonomics, 55:12, 1487-1501[2] Philips internal analysis of a monitor log after a customer complaint involving a fatal event
“Whittingham (2004, pp. 171–175) described a fatal rail
crash where the conductor repeatedly ‘acknowledged’
an alarm that was indicating the increasing proximity of
a train ahead, without taking the corrective action of
slowing the train. The authors concluded that his action
of depressing the acknowledge button had become a
conditioned response, a phenomenon that was not
uncommon amongst conductors.1
…There was an Asystole alarm some thirty seconds later
which was silenced by the user five seconds later. The
Brady alarm limit was changed from 40 to 38 […]From
2:14:03 to 02:44:00 there were 11 Asystole alarms
silenced by the users. Per the alarm logs the device
appears to be performing normally and the alarms
annunciating appropriately.2
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus5
Alarm fatigue
“Alarm fatigue” ist eine Prädisposition klinischen Personals zu inadäquater Reaktion auf Alarme. Eine Desensibilisierung durch zu viele irrelevante Alarme medizinischer Geräte ist mutmaßlich ein Hauptfaktor.
Definition(en)
Desensibilisierung &
Prädisposition zu
inadäquater Reaktion auf
Alarme
ECRI “Alarm fatigue occurs when one is exposed to a large volume of alarms and as a result, becomes desensitized to the firing alarms. Desensitization can lead to longer response times or failure to acknowledge important alarms.”
Wikipedia “Alarm fatigue is sensory overload in clinicians who are exposed to an excessive number of alarms, which can result in desensitization to alarms and unacknowledged alarms. Patient deaths have been attributed to alarm fatigue.”
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus6
Alarm fatigue auf der ITSKasuistiken (US)
Federal investigators concluded that “alarm fatigue’’ experienced by nurses working among constantly beeping monitors contributed to the death of a heart patient at Massachusetts General Hospital in January.
In a report released yesterday, the investigators said 10 nurses on duty that morning could not recall hearing the beeps at the central nurses’ station or seeing scrolling tickertape messages on three hallway signs that would have warned them as the patient’s heart rate fell and finally stopped over a 20-minute span.
Additionally, federal investigators said the volume for a separate audible crisis alarm on the patient’s bedside monitor was turned off the night before by an unknown person. Mass. General executives had previously told the Globe that this crisis alarm had been inadvertently turned off.
But investigators for the Centers for Medicare & Medicaid Services said that desensitization to alarms that actually sounded also was a factor in the patient’s death.
www.boston.com
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus7
Alarm fatigue auf der ITSKasuistiken (US)
Federal investigators concluded that “alarm fatigue’’ experienced by nurses working among constantly beeping monitors contributed to the death of a heart patient at Massachusetts General Hospital in January.
In a report released yesterday, the investigators said 10 nurses on duty that morning could not recall hearing the beeps at the central nurses’ station or seeing scrolling tickertape messages on three hallway signs that would have warned them as the patient’s heart rate fell and finally stopped over a 20-minute span.
Additionally, federal investigators said the volume for a separate audible crisis alarm on the patient’s bedside monitor was turned off the night before by an unknown person. Mass. General executives had previously told the Globe that this crisis alarm had been inadvertently turned off.
But investigators for the Centers for Medicare & Medicaid Services said that desensitization to alarms that actually sounded also was a factor in the patient’s death.
www.boston.com
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus8
Alarm fatigue auf der ITSKasuistiken (US)
www.boston.com
The second patient death in four years involving “alarm fatigue’’ at UMass Memorial Medical Center has pushed the hospital to intensify efforts to prevent nurses from tuning out monitor warning alarms.
Nurses exposed to a cacophony of beeps may no longer hear them or begin to ignore them, and that’s what appears to have happened in the latest case: A 60-year-old man died in an intensive care unit after alarms signaling a fast heart rate and potential breathing problems went unanswered for nearly an hour, according to state investigators who reviewed records at the hospital.
The death occurred in August 2010 but was not reported to the state Department of Public Health until this spring. The state cited various violations by the hospital, including not responding to alarms “in a timely manner.’’[…]
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus10
Alarm fatigue auf der ITSKasuistiken (UK)
Daily Mail
An elderly hospital patient suffered severe brain damage and died after staff turned down the volume on an alarm system monitoring his heart.
David Bough, a 65-year-old driving instructor, was in hospital waiting to have a defibrillator device fitted to his heart when it stopped beating. But because staff at the University Hospital of North Staffordshire cardiology unit could not hear the alarm, it was 15 minutes before they realised Mr Bough was in grave danger.
They were alerted by his daughter, Marie McHugh, who was unable to get a response from him when she came to visit and noticed a warning light flashing on the equipment.
Doctors were able to restart Mr Bough’s heart, but his brain had been starved of oxygen and he died six days later.
An investigation found the volume of the heart-monitor alarm had been turned down to 40 per cent of its maximum on November 21, 2008.
The speakers had also been turned the wrong way and covered in paperwork.[…]
‘I checked the screen to see if it had detected an abnormal heart rhythm and it had done so for between 15 and 17 minutes.’
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus11
• Zwischen 150 und 350 Alarme pro Patient und Tag überfluten ITS-Mitarbeiter1-3. Oft konkurrierenverschiedene Geräte ununterscheidbarum Aufmerksamkeit4-7.
• Lebensbedrohliche Situationen könnendurch Fehlalarme überdeckt werden, Alarmmüdigkeit kann zu Todesfällenführen8,9
• Zu viele Alarme unterbrechenpflegerische Tätigkeiten, desensibilisieren das Personal und erhöhen den Streß für Patienten10
Alarm fatigue auf der ITSKlinik
150 - 350 Alarmepro Patient und Tag
[1] ECRI 2012
[2] Görges 2009
[3] HTSF2012
[4] Borowski 2011
[5] Mondor 2003
[6] Sanderson 2006
[7] Bennett 2011
[8] Lacker 2011
[9] JC 2013
[10] HTF 2011
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus12
Alarm fatigue auf der ITSPathophysiologische Aspekte der Alarmüberflutung18
Exzessive irrelevante Alarme
Fehler und Auslassungen
Fragmentierter Schlaf, circad. Rhythmus
Unangemessene Reaktionen auf
Alarme
Mitarbeiter-zufriedenheit
Patienten-zufriedenheit
UE & Komplikationen ReputationEffizienzMA-BindungMA-Gesundheit
Unterbrechungen pflegerischer Tätigkeiten
“Noise pollution” & hyperaktives
Patientenzimmer
Desensi-bilisierung
Stress, kognitive Belastung
Unnötige Arbeitslast
Akute Überlastung
2 2,3 4 5,6
510,11528,9
12 1716
1 5
1514
7
7
7
13
[1] Siebig 2010[2] Allen 2013
[3] Petersen 2017[4] Drew 2014
[5] Honan 2015[6] Imhoff 2006.
[7] Lu 2005[8] Scott-Cawiezell 2007
[9] Westbrook 2010.[10] Elliott, 2013
[11] Hofhuis 2008[12] Pikó 1999
[13] Bailey 2006[14] Drews 2007
[15] Lacker 2011 [16] Wenham 2009
[17] Roshana 2014[18] Wilken 2017
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus13
Alarm fatigue im OPKasuistiken (D)
www.Welt.de - www.morgenpost.de - www.sueddeutsche.de - www.faz.net
In seiner Urteilsbegründung sagte der Richter: "Es ist ein Alptraumszenario, das hier stattgefunden hat. „[…] Die Alsterklinik, in der Carolin Wosnitza starb, treffe gravierendes Organisationsverschulden.
Der Anwalt erhob schwere Vorwürfe gegen die Medizinerin und warf ihr eine "glatte Lüge" bei der Aufklärung der Todesumstände vor. "Das Schockierende für mich ist, dass die Horrorzustände in der Klinik kein Einzelfall waren. […] Es lag keine Verkettung unglücklicher Umstände vor, sondern eine Kumulation von Sorgfaltspflichtverletzungen.“
Sie sitzt zusammengefallen da während der Aussage des Gutachters, die Züge angespannt, eine gezeichnete Frau. Nach Carolin Wosnitzas Tod ist sie schwer depressiv geworden, wurde mit Alkohol am Steuer erwischt, musste ins Gefängnis. Sie ist
hochverschuldet, hat ihren Beruf aufgegeben.
Aber es ist zum Beispiel kaum zu verstehen, dass keinem Arzt oder Pfleger im OP auffiel, dass das akustische Signal nicht funktionierte, das während der Operation mit jedem Herzschlag einen Ton abgibt. Ist kein Herzschlag mehr da, kommt ein Warnton. Müssteein Warnton kommen. In der Alsterklinik blieben die Apparate stumm. Marion F. bemerkte den Herzstillstand erst, als die "stark gebräunte Patientin auffällig blass" wurde.Der Richter versucht, das nachzuvollziehen: "Das kennt man doch auch aus dem Fernsehen: Das fällt doch auf, wenn der Ton ausfällt", sagt er. "Na ja, das ist so ein Dauerton", antwortet die Angeklagte. Den höre sie schon seit 20 Jahren, er sei ihr "nicht mehr bewusst".
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus14
Alarm fatigue im OPKasuistiken (US)
A woman who coded in the OR at an Ohio surgery center after a deflated tourniquet released a dangerous bolus dose of lidocaine into her system is blaming distracted doctoring and alarm fatigue, according to her malpractice case.
The woman claims that the lidocaine caused an arrhythmia and initiated her downward spiral. Her suit questions whether her anesthesiologist was paying attention to her and why none of the alarms on the blood pressure monitor, pulse oximeter and EKG sounded. An appeals court earlier this month reversed a lower court's decision to dismiss her malpractice claim.
The patient had just had a ganglion cyst in her wrist removed, in a procedure done at the Fairfield (Ohio) Ambulatory Surgery Center, when the circulating nurse, LuAnne Kaiser, RN, BSN, MSN, who'd been seated at a desk, charting, noticed that the patient's face had turned a "dusky blue," according to court records. When Ms. Kaiser came around to look at the patient, she saw that anesthesiologist Todd A. Armen, MD, was "looking in a different direction at an electronic device in his hand." Court records do not say what the device was or what Dr. Armen was doing.
Though the blood pressure monitor, pulse oximeter and EKG all had alarms, none sounded, and the patient quickly coded. She was resuscitated with mask ventilation, epinephrine and chest compressions.
outpatient surgery
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus15
Alarm fatigue im OP (AWR)Kasuistiken (US)
One such dentist recognized an alarm as a sudden decrease in the pulse oximeter reading. He replaced the oximeter probe on several different fingers and then on several fingers of the opposite hand in an attempt to get a normal reading, but the readings were all still abnormal. He then requested a pulse oximeter from another operatory and that also appeared to be faulty until the patient eventually suffered a hypoxia-induced cardiac arrest.1
The parents of Mariah Edwards won a $6 million malpractice settlement after their 17-year-old daughter died last year following a tonsillectomy at a Pennsylvania surgery center. After the surgery, the high school junior was given a potent painkiller that slowed her breathing. By the time nurses checked on her 25 minutes later, she had suffered profound and irreversible brain injury. She died 15 days later. […]A nurse said in her deposition that the alarm on the respiratory monitor was muted, said Joel Feller, an attorney for the family. After Edwards’ death, the center announced several changes, including that alarms would no longer be muted.
[1] Weaver JM: Alarm Fatigue Can Decrease the Safety of Dental Office Sedation and Anesthesia. Anesthesia Progress 2013, 60(3): 93–94
Bangor Daily News
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus16
• Ähnlich hohe Alarmfreguenzen: 1/0,33min - 1/4,5 min1-3 (weniger Daten verfügbar1 ), hohe Raten irrelevanter Alarme: 64%-77%1,3
• Niedrige Unterscheidbarkeit der Alarme hinsichtlich Wertigkeit und Herkunft4-7, hohes Maß an Ablenkung8
und Stress9
• Alarme werden oft stumm geschaltet10,11 oder ignoriert mit dem Risiko der verzögerten Reaktion auf kritische Ereignisse3,10
Alarm fatigue im OPKlinik
Ein Alarm pro Minute…
…und die meisten irrelevant!
[1] Schmid 2011
[2] Seagull 1998.
[3] Man 2013
[4] Borowski 2011
[5] Mondor 2003
[6] Sanderson 2006
[7] Bennett 2011
[8] Healey 2005
[9] Orena 2013
[10] Raymer 2012
[11] Beatty 2004.
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus17
Das ProblemAus Pflege- und Ärztesicht
Source: Junicon web survey 2012, n=56
Source: STA survey 2014
1. Breite Übereinstimmung dass Alarmmüdigkeit ein signifikantes Problem der Patientensicherheit ist.
2. Die wenigsten Teilnehmer sagen, dass ihre Einrichtung konkrete Maßnahmen ergriffen hat oder plant
3. Die Studie legt eine große Unsicherheit nahe, wie dem Problem zu begegnen ist.
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus18
Wie es nicht geht…
Wirkstoffe: Grenzwertanpasserol, Alarmverteilimab
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus19
Wie es vielleicht doch geht…
Messung BewertungTherapie-auswahl
Intervention Kontrolle
Diagnostik Therapie
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus20
DiagnostikÄtiologie der Alarmüberflutung
“In God we trust; all others bring data.”--W. Edwards Deming(1900 - 1999)
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus21
DiagnostikMengengerüst
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus22
DiagnostikVergleichsmöglichkeit - Benchmarking
„Kreiskrankenhaus“, Niederlande6.1 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 264)
Uniklinik, Frankreich5.6 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 93)
Städtisches Klinikum, Deutschland7.6 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 382)
„Kreiskrankenhaus“, Frankreich92.2 Rote Alarme/Tag & Pat. (gesamt 268)
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus23
DiagnostikTageszeitliche Verläufe
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus25
DiagnostikTageszeitliche Verläufe
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus26
DiagnostikReaktionszeiten
Red ***Yellow
**Yellow* Red !!!
Yellow!!
blue
Mittelwert Antwortzeit 00:00:53 00:04:16 00:01:31 00:00:39 00:01:47 01:54:54
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Mittelwert Antwortzeit
Red ***Yellow
**Yellow* Red !!!
Yellow!!
blue
Median Antwortzeit 00:00:25 00:01:08 00:01:00 00:00:19 00:00:09 00:25:42
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00:09:00
00:10:00
00:11:01
Median Antwortzeit
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus27
DiagnostikAlarmdauern und Terminierungsart
Dauern selbstterminierender SpO2-Alarme
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus28
DiagnostikAlarm bursts
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus29
DiagnostikQualität des Alarmsystems – mehrere Dimensionen
Reaktivität
Sensorik
Adaptation
Exposition
Alarmlast
Vermeidbare
Alarme
ø Alarme pro Pat/Tag, “Alarm bursts”, Max#
Alarme pro Tag (Pflegekraft/Station),
#parallele Alarme/alarmfreie Minuten…
ø technische Sensoralarme pro Pat/Tag,
unterdrückte Alarme (d. Pausen, nach
silence, maskierte Alarme durch latching…
Unnötige Alarmtypen (z.B. ARTd und
ARTm), nicht beseitigte technische Alarm-
bedingungen, Alarme b. Monitor-Anlage…
Profilnutzung, Grenzwertänderungen u.
Alarmdeaktivierung nach Alarmen/ Alarm
bursts, Grenzwerteinstellung b. Aufnahme…
Reaktionszeiten, #selbstterminierender
Alarme, “Rot-folgt-auf-Gelb”-Frequenz,
Verschlechterungsmuster…
Alarme während Nacht, Lautstärkemaxima
und -dauern, wahrgenommene
Alarmfrequenzen (Pflegekraft/Patient)…
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus30
DiagnostikQualität des Alarmsystems
Alarmlast Vermeidbare Alarme Reaktivität Sensorik
Alarm Cockpit
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus31
Alarm fatigue auf der ITSVorgehensmodell
KundePflegekraft(0.5 d)
PhilipsSr. ConsultantData analyst(Service Eng.)
Interview Datensammlung Datenanalyse
4-10 Tage
“Quick scan” Bericht• Mengenstruktur• Kritische Punkte• Benchmark/Empfehlung
Go –No go
Pflege: 3dÄD: 2dMed.-Tech .0.5d
ConsultantsData analystApplication Sp.
Interviews, Befragung, Beobachtung
“Alarm week” Quick-win Identifi-
kation & Umsetzung Aktionsplan
3-6 Wochen
Status-Bericht• Detailanalysen• “Quick win” Ergebnisse• “lohnende” Gebiete• Aktionsplan• Benchmark
Go –No go
Pflege: 5dÄD: 2dMed.-Tech. 1d
ConsultantsData analystApplication Sp.
Umsetzung des Aktionsplans: Training Konfiguration Datensammlung & -
analyse, Befragung Übergabe
3-6 Wochen
Projektbericht• Alle Aktivitäten & Ergebnisse• Prä-post Vergleich• “Lessons learned”• Weitere Empfehlungen• Benchmark/traffic light
Beteiligt Arbeitspakete Dauer Ergebnisse
“Quick Scan”
Status &Empfehlungen
Imple-mentierung
opt. “follow-up”
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus32
DiagnostikAblaufanalysen
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus33
ErgebnisseSt. Antonius, Nieuwegein
Effizienz
Patienten-sicherheit
Partnerschaft
Mitarbeiter
Reputation
40% nachhaltige Reduktionirrelevanter Alarme
Co-creation
Mitarbeiterzufriedenheit↗
Patientenzufriedenheit↗
]
40% Reduktionvermeidbarer Alarme
Entlastung der Mitarbeiter
Alarm↘ 40% 145 Alarme /d /Patient
BettenAuslastung
1290%
3950 Patiententage p.a.
#Alarm↘ absolut 574.000 p.a.
MA-Zeit/Alarm 5s 800 Personenstunden p.a. 0,5 VK
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus34
Therapeutische OptionenAuswahl aus der Literatur
Alarmreduktion1
wenn Mitarbeiter die Alarmgrenzen an den Patienten(-status) anpassen
Reduktion der Alarmfrequenz2, 3 durch Verzögerungsintervallebei potentiell selbstkorri-gierenden Ereignissen, z.B. leichte, transienteSpO2-Entsättigung
Alarmreduktion2, 4, 5 durch Vermeidung von Alarmen bei Maßnahmen am Patienten
43% 70% 20-44%
Alarmreduktion6 durch täglichen Elektrodenwechsel
47% Reduktion3 der SpO2
Alarme durch Schwellwertsenkung90% -> 88%
45%
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus36
Therapeutische OptionenBeispiele
Beobachtung Maßnahme
Viele selbstterminierende, leichte SpO2-Abfälle
Smart Alarm Delay aktivieren
Antwortzeiten auf gelbe Alarme sehr hoch Detailanalyse: Oft ist die alarm-auslösende Bedingung nicht mehr erfüllt
Latching für gelbe Alarme ausschalten
Viele ABP-Alarme in den frühen Morgenstunden Detailanalyse: Blutabnahme
Artefaktsuppression für ABP auf 90’’ verlängern, Schulung , (Pausenverlängerung)
Viele Desat-Alarme Checkliste “Schlechte Sättigung” –Schulung
Viele “3-Minuten-Pausen” Schulung
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus37
Therapeutische OptionenBeispiele
Beobachtung Maßnahme
Hohe Basalrate an Alarmen Empfehlung: Telemetrie auslagern
Doppelte Alarme: „ABPm“ und „ABPd“, resp. „ABPm“ und ABPs“
Einen deaktivieren oder Grenzen weiter ziehen
Irrelevante Alarme: kHZV Deaktivieren
Viele Alarm bursts Detailanalyse: Instabile Patienten, delirante Patienten, unerfahrene Pflegekräfte
Frühere Eskalation, ggf. temporärer Verzicht auf EKG-Überwachung, bessere Allokation der Pflegekräfte
Höhe Lärmbelästigung für Pat. durch Alarme während der Nacht
Nacht-Profil (Bildschirm dunkler, Alarmtöne leise, aber ansteigend); zusätzlich: Lautstärke an Zentrale automatisch leiser
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus38
Therapeutische OptionenBeispiele
Beobachtung Maßnahme
Schlechte EKG-Signalqualität Schulung Elektrodenplatzierung & Haut-vorbereitung, EKG-Elektroden in verschließbaren Beutel, regelmäßiger Elektrodenwechsel
Wenig Grenzwertänderungen Detailanalyse: Prozessproblem
Prozessänderung & Schulung
Wenig Grenzwertänderungen Detailanalyse: Unsicherheit, Angst vor Konsequenzen
„Alarm-Leitlinie“, Prozessänderung & Schulung
Viele technische Alarme Detailanalyse: Während Aufnahme/Entlassung
Prozessänderung: Reihenfolge Sensoren/Elektroden, dann Monitor; Pat. bei Entlassung auch am Monitor entlassen
Viele technische Alarme Detailanalyse: Während Prozeduren
Prozessänderung: Pause proaktiv, optionale Pausenverlängerung
11.4.2018 – Dr. Dirk Hüske-Kraus39
Dank für Ihre Aufmerksamkeit!