1. System komputerisasiadalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan Kelebihanakurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas.1.Catatan dapat di baca2.Catatan yang siap tersedia3.Produktivitasbidan/perawat membaik4.Mengurangi kerusakan catatan5.Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan6.Mengurangi dokumentasi yang berlebihan7.Saran, pengingat dan peringatan klinis8.Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi9.Laporan tercetak secara otomatis10.Dokumentasi sesuai standar profesi11.Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga12.Peningkatan pengetahuan tentang hasil13.Ketersediaan data14.Pencegahan kesalahan pemberian obat15.Mempermudah penetapan biaya16.Mencetak instruksi pemulangan Kekuranganmalfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer. Aplikasi system komputerisasidalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien. Hal-hal yang harus diperhatikandalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi.

2. PORModel ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. TahapData DasarDaftar MasalahDaftar Awal RencanaCatatan Perkembangan (Proses Note )Catatan Perkembangan (Proses Note ) Kelebihankekurangan Keuntungan1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan checklist untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkanbidanuntuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.b. Kerugian1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

3. SORSuatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu Tahapa. Lembar penerimaan berisi biodatab. Lembar order dokterc. Lembar riwayat medik atau penyakit.d. Catatanbidane. Catatan dan laporan khusus Keku keleKeuntungan1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.b. Kerugian1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

4. CBECharting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Tahap a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter danbidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasienb. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien Formata. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)b. Intervensi flow sheetc. Grafik recordd. Catatan bimbingan pasiene. Catatan pasien pulangf. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)g. Daftar diagnosah. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasari. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks Keku kelea. Keuntungan1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.2) Data yang tidak normal nampak jelas.3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.b. Kerugian1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung padachecklist.2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.3) Pencatatan rutin sering diabaikan.4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

5. KardexModel ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Tahap lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Keuntungan1.Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.2.Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen.3.Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat.4.Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.5.Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.6.Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.7.Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%. Kekurngn1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan.2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN).3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE.5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima.6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Prinsipa.Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelasb.Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelasc.Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk

6. Progress note Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiaptiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Planb) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

7. PIEPIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi.System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan. Kapan digunakanFormat PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawatassociate (PA)akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan

Karakteristik PIE1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.5. Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas)

KeuntunganMemungkinkan penggunaan proses keperawatanRencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis. KerugianTidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

8. NarrativeBentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Kapan digunakanAda lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Keku keleKeuntungan catatan naratif1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu Prinsip1.Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)2.Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.3.Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.4.Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.5.Catat semua pernyataan/evaluasi

9. Flowsheet TujuanFlow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet kapan digunakan1.Activity of Daily Living(ADL)kebiasaan sehari-hari2.Vital sign3.Keseimbangan cairan4.Observasi5.Pemberian obat-obatan KeunkeleKeuntungan :1.Meningkatkan kualitas yang2.Mudah dibaca3.Pendokumentasian kebidanan > tepat4.Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan5.Membatasi tulisan secara narasi yang lamaKerugian :1.Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi2.Medical record menjadi lebih luas3.Design formalmungkin ada form yang tidak diinginkan

Design follow sheet/check list-Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal-Design yang baik harus ada instruksi/kunciElement pada flow sheet/check list1.Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.2.Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.3.Ada judul4.Penggunaannya biasa pada pengkajianPetunjuk penggunaan flow sheet1.Lengkap format gunakan check () atau cross (x)/lingkaran.2.Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.3.Bubuhkan tanda tangan.4.Tulis tanggal, waktu pemasukan data Kapan digunakanFlow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan.Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

.