BAB IPENDAHULUAN

Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan volume darah yang keluar dari pembuluh darah. Ketika sebagian besar volume darah dalam sirkulasi hilang, seperti pada trauma masif, penderita dapat sangat cepat meninggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan tanpa ada petunjuk perdarahan eksternal sama sekali. Ini terjadi jika darah yang keluar dari pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau rongga peritoneum. Jenis perdarahan internal yang mematikan ini sering sekali terjadi pada cidera yang berat, yang menyebabkan ylang iga patah dan mengoyak paru atau jika trauma abdomen mengakibatkan rupture limpa atau hati. Volume perdarahan juga dapat memberikan pengaruh yang berkaitan dengan laju terjadinya kehilangan darah. Kehilangan volume darah yang lebih besar dapat ditoleransi lebih baik jika terjadi sedikit demi sedikit daripada terjadi secara cepat dalam jumlah yang besar.1Syok bukanlah suatu diagnosis. Syok merupakan kegagalan sirkulasi tepi menyeluruh yang mengakibatkan hipoksia jaringan. Kematian akibat syok terjadi bila kejadian ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel.2Syok bersifat progresif dan terus memburuk. Lingkaran setan dari kemunduran yang progresif akan mengakibatkan syok jika tidak ditangani secara agresif selagi dini. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologis dan menghilangkan faktor penyebab. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan saat melakukan primary survey dan secondary survey, biasanya memberikan cukup informasi untuk menentukan penyebab syoknya. Perdarahan merupakan penyebab syok yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.2,3

BAB IISYOK HEMORAGIK

2.1. DefinisiSyok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya terjadi akibat perdarahan yang masif.4,5

2.2. EtiologiBeberapa penyebab tersering pada syok hemoragik:6 Terapi antitrombosis Koagulopati Perdarahan saluran pencernaan Varises esofagus Ulkus peptikum dan duodenum Ca gaster dan esofagus Obstetrik/ginekologi Plasenta previa Abruptio plasenta Ruptur kehamilan ektopik Ruptur kista ovarium Paru Emboli pulmonal Ca paru Penyakit paru yang berkavitas: TB, aspergillosis Ruptur aneurisma Perdarahan retroperitoneal Trauma Laserasi Luka tembus pada abdomen dan toraks Ruptur pembuluh darah besarPerdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya akan menurunkan aliran balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah normal dan timbul syok.

2.3. KlasifikasiSistem klasifikasi syok hemoragik berdasarkan dari American College of Surgeon Committee on Trauma dibagi menjadi 4 kelas. Sistem ini berguna untuk memastikan tanda-tanda dini syok hemoragik.3

Tabel 2.1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Presentasi Penderita SemulaParameterKelas IKelas IIKelas IIIKelas IV

Kehilangan darah (ml)1100

Kehilangan darah (%)40%

Nadi (x/menit)100>50>30

Tekanan darahNormalMenurunMenurunMenurun

Frekuensi pernapasan (x/menit)3 1111 3030 40>35

Produksi urin (ml/jam)>3011 305 7Tidak berarti

Gejala pada saraf pusat / status mentalNormalCemasCemas, bingungBingung, lesu

Penggantian cairan (hukum 3:1)KristaloidKristaloidKristaloid dan darahKristaloid dan darah

Gambar 2.1 Perubahan konsumsi O2

2.4. PatofisiologiPerdarahan akut menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan nadi. Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium. Dengan berkurangnya volume darah yang beredar, terjadi peningkatan rangsang simpatis. Reaksi ini menimbulkan peningkatan frekuensi nadi, vasokonstriksi, dan penurunan distribusi aliran darah pada organ-organ nonvital, seperti kulit, saluran pencernaan, dan ginjal.7Pada perdaharan, terjadi respon-respon hormonal. Corticotropin-releasing hormone terstimulasi secara langsung. Hal ini menyebabkan pelepasan glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas vasopressin, menyebabkan retensi air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh kompleks juxtamedularis sebagai respon dari penurunan MAP (Mean Arerial Pressure), sehingga meningkatkan aldosteron dan berujung resoprsi natrium dan air. Hiperglikemia sering didapatkan pada perdarahan akut karena glukagon dan growth hormone meningkat pada gluconeogenesis dan glikogenosis. Peredaran katekolamin menghambat pelepasan dan aktivitas insulin secara relative sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah.7Semakin memburuknya hipovolemia dan hipoksia jaringan, terjadi peningkatan ventilasi sebagai usaha kompensasi dan dapat menjadi asidosis metabolik dari karbon dioksida yang diproduksi.6Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui MAP. Ginjal juga mentoleransi penuruunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splanknik. Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.

2.5. Gejala klinisGejala klinis tunggal jarang ditemukan saat diagnosis syok ditegakkan. Pasien bisa mengeluh lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya aneurisma aorta abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah, dan lama perdarahan, karena pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya perdarahan.Untuk perdarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari rectum atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran cerna bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rectum harus diduga adanya perdarahan hebat sampai dibuktikan sebaliknya.Syok umumnya memberi gejala klinis seperti turunnya tanda vital tubuh: hipotensi, takikardi, penurunan urin output, dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh. Gejala umum lainnya yang bisa timbul adalah kulit kering, pucat, dan dengan diaphoresis. Pasien menjadi bingung, agitasi, dan tidak sadar. Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya, tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi. Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik.Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah. Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala hemotoraks, suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat perdarahan.7 Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal. Periksa panggul apakah ada ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal. Lakukan pemeriksaan rectum untuk mengetahui asal darah yang keluar dari rectum.Pasien dengan riwayat perdarahan vagina dilakukan pemeriksaan pelvis lengkap dan lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

BAB IIIPENATALAKSANAAN SYOK HEMORAGIK

Prinsip pengelolaan dasar syok hemoragik ialah menghentikan perdarahan dan menggantikan kehilangan volume darah.3.1. Pemeriksaan jasmaniHal penting yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan pasien yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita memungkinkan. Airway dan BreathingPrioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%. Circulation kontrol perdarahanTermasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan. Disability pemeriksaan neurologiDilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motoric dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan. Exposure pemeriksaan lengkapSetelah mengurus prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Pemakaian penghangat cairan, maupun cara-cara penghangatan internal maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah hipotermia. Dilatasi lambung dekompresiDilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardia dari stimulasi nervus vagus yang berlebihan. Distensi lambung menyebabkan terapi syok menjadi sulit. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung membesarkan risiko aspirasi isi lambung dan dapat menjadi suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan NGT. Pemasangan kateter urinKateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin. Darah pada uretra atau prostat dengan letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan kateter uretra sebelum ada konfirmasi radiografis tentang uretra yang utuh.3 Pengobatan dengan posisi kepala di bawah. Dengan menempatkan penderita dengan kepala 5 inci lebih rendah daripada kaki akan sangat membantu dalam meningkatkan alir balik vena dan dengan demikian menaikkan curah jantung. Posisi kepala di bawah ini adalah tindakan pertama dalam pengobatan berbagai macam syok.2

3.2. Akses pembuluh darahHarus segera didapat akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral.Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral (vena-vena femoralis, jugularis, atau subklavia dengan kateter besar) dengan menggunakan teknik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena di kaki. Pada anak di bawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra oseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral.Foto toraks harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks.3

3.3. Terapi awal cairanUntuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan patokan berat badan. Volume darah rata-rata pada orang dewasa kira-kira 7% dari berat badan. Bila penderita gemuk maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berat badan ideal. Volume darah anak-anak dihitung 8% - 9% dari berat badan (80-90 ml/kg).8Lebih dahulu dihitung EBV (Estimated Blood Volume) penderita. Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 10% - 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan lebih dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara dengan cairan sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2-4 x volume yang hilang.9Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua karena berpotensi menyebabkan terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini bertambah besar jika fungsi ginjal kurang baik.Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan 11 ml/kg pada anak, diberikan dalam 30-60 menit pertama. Jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada awal evaluasi penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volulme kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap millimeter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan restitusi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai hukum 3 untuk 1 (3 for 1 rule). Namun lebih penting untuk menilai respon penderia kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai, misalnya keluar urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.2,3

Table 2.2 Respon terhadap pemberian cairan awalRespon cepatRespon sementaraTanpa respon

Tanda vitalKembali ke normalPerbaikan sementara, tekanan darah dan nadi kembali turunTetap abnormal

Dugaan kehilangan darahMinimal (10% - 11%)Sedang, masih ada (11% - 40%)Berat (>40%)

Kebutuhan kristaloidSedikitBanyakBanyak

Kebutuhan darahSedikitSedang-banyakSegera

Persiapan darahTipe spesifik dan crossmatchTipe spesifikEmergensi

OperasiMungkinSangat mungkinHampir pasti

Kehadiran dini ahli bedahPerluPerluPerlu

Jumlah produksi urin merupakan indicator yang cukup sensitive untuk perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi dengan pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu pemantau utama resusitasi dan respon penderita.Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anakm dan 2 ml/kg/jam pada bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang atau makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambah penggantian volume dan usaha diagnostik.3Bila telah jelas ada perbaikan hemodinamik (tekanan sistolik 100, nadi 100, perfusi hangat, urin 0,5 ml/kg/jam), infus harus dilambatkan dan biasanya transfuse tidak diperlukan. Bahaya infus yang cepat adalah oedem paru, terutama pasien geriatri. Perhatian harus ditunjukkan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan. Namun jika hemodinamik memburuk, teruskan cairan (2-4x estimated blood loss), jika membaik tetapi Hb < 8 gr, Ht < 25%, beri transfusi darah dan koloid. Bila hemodinamik tetap buruk, segera diberikan transfusi.9

3.4. Transfusi darahIndikasi transfusi darah antara lain: Perdarahan akut sampai Hb