syndromes canalaires définition : compression d un tronc nerveux dans un défilé (fibreux,...
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Syndromes canalaires
définition : compression d ’un tronc nerveux dans un défilé (fibreux, ostéo-fibreux ou ostéo-
musculaire), ou étirement dans le défilé, provoquant : douleur, troubles de la sensibilité et/ou déficit moteur
• Madame C. B., 51 ans, repasseuse, est réveillée le matin par des fourmillement dans les deux mains depuis 6 semaines…
Le syndrome du canal carpien
• (nerf médian au poignet)
– paresthésies dans les 3 premiers doigts
– volontiers nocturnes
Examen cliniquesyndrome du canal carpien
• Sensitif• Moteur• Signe de Tinel• Signe de Phalen• +/- test du garrot
Le syndrome du canal carpien
– rechercher :• une hypoesthésie• une diminution de force (opposant du pouce +++)• une amyotrophie thénarienne
– souvent irradiations ascendantes dans l ’avant-brasCauses favorisantes ?traitement par infiltration, puis chirurgical
Technique classique Libération endoscopique
Syndrome du canal carpien
• Coupe sagittale du nerf médian légèrement tuméfié en amont de son passage sous le rétinaculum des fléchisseurs
• Mesure de la surface du nerf médian
Syndrome du canal carpien
• IRM coupe sagittale T1 + gadolinium
• Sténose nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs
Syndrome du canal de Guyon
• (nerf ulnaire au poignet)– paresthésies bord ulnaire de la main
– Tinel ?
– Hypoesthésie, amyotrophie des interosseux et le la loge hypothénar, diminution de force?
– Causes favorisantes?
À différencier de...
Compression du nerf ulnaire à la loge de Guyon
• IRM T1 coupe axiale– Nerf ulnaire en dedans des
vaisseaux ulnaires
– Kyste synovial bilobé refoulant le nerf ulnaire
Syndrome du nerf ulnaire au coude
symptômes identiques sauf Tinel au coude, notion de cubitus valgus, augmentation des signes à la flexion du coude
intérêt de l ’EMG : atteinte des muscles du territoire ulnaire de l ’avant bras
Une attelle de coude à 60° de flexion à port nocturne permet parfois une amélioration clinique. En cas d' échec, l’infiltration voire l'intervention chirurgicale sont indiquées
Compression du nerf ulnaire au coude
• IRM Coupe axiale T1 : Défilé épitrochléo-olécrânien
nerf ulnaire recouvert par le ligament d’Osborne
Défilé cervico-thoracique
défilé des scalènes ou pince costo-claviculaire• composante nerveuse (paresthésies en abaissement de l ’épaule
(sac à dos), ou en élévation (position de chandelier)
• composante artérielle (diminution du pouls radial en position de chandelier)
• composante veineuse (sensation de pesanteur du MS)
rechercher cote cervicale, tumeur de l ’apex; si non, traitement rééducatif, visant ouverture de la pince
Syndrome du défilé cervicothoracobrachial
• 1. Radiographie rachis cervical de face centrée sur la première côte et profil
Radiographie pulmonaire de face Echographie-doppler avec manœuvres spécifiques• 2. EMG-PEV/PEM IRM/angioscanner
- Radiographies: rachis cervical F+P
Hypertrophie transverses de C7
Côtes cervicales bilatérales
Artériographie:A: normaleB: Sténose sévère artère subclavière au niveau de la clavicule croisant 1ère côte, bras en abductionC: Occlusion artère radiale
Syndrome du défilé cervicothoracobrachial
Échographie-doppler artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaireÉtude dynamique
Syndrome du défilé cervicothoracobrachial
Angioscanner 3D artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaire
TRAITEMENT
• Conservateur :- Médicamenteux: AINS, antalgiques, myorelaxants- Minerve- Rééducation+++• Principes de la rééducation:- Défilé + étroit quand 1ère côte haute et/ou ceinture scapulaire
basse- 2 types de muscles:- « ouvreurs » : Faisceaux supérieur et moyen trapèze,
élévateur de la scapula, SCM, dentelé ant- « fermeurs » : subclavier, gd pectoral, grand dorsal
• Rééducation - Renforcement isométrique des muscles « ouvreurs » :
Trapèze supérieur et moyen (élévation ceinture scapulaire), dentelé antérieur (antépulsion moignon épaule et abduction omoplate
- Contrôle ventilatoire : privilégier respiration abdomino-diaphragmatique et costale inférieure
- Auto-rééducation quotidienne et prolongée: 5 à 10 minutes matin et soir, plusieurs années
• Résultats : 75% de bons à moyen et long terme
TRAITEMENT CHIRURGICAL
• D’abord : traiter un syndrome canalaire associé
• Plusieurs voies d’abord:
- Cervicale : ablation côte cervicale et libérer plexus
- Axillaire : ablation 1ère côte, accès à C8 et Th1 à sortie trous conjugaison -> neurolyse sous loupe; résection parfois incomplète arc antérieur, pas de scalénectomie antérieure donc risque de fibrose des troncs primaires. Surtout formes vasculaires ou neurovasculaires
- Sus et sous-claviculaire : très sécurisée, permet les reprises chir, formes neurologiques ou neuro-vasculaires
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
• Formes neurologiques :
1. Déficit objectif : chirurgie rapide pour éviter aggravation
2. Formes hyperalgiques : contracture empêche rééducation -> ttt médicamenteux +/- minerve puis rééducation
3. Absence de déficit : rééducation+++ avec motivation et persistance du patient (et du kiné), poursuivie tant qu’amélioration, reprise si récidive
4. Si échec rééducation : discuter chirurgie au cas par cas
• Forme artérielle : - indication chirurgicale car complications thrombo-
emboliques possibles- Voie sus-claviculaire• Forme veineuse :1. Thrombose récente : - Indication à thrombolyse locale- Si phlébographie de contrôle pathologique: décompression
par ablation 1ère côte, muscle sous-clavier et ligament costo-claviculaire
- Voie sus et sous-claviculaire pour phlébo facile +/- dilatation endoluminale si sténose persistante
2. Thrombose chronique ou sténose fibreuse serrée:- Opinions divergentes : chirurgie pour formes
symptomatiques uniquement? - Voie axillaire car bonne exposition pince costo-claviculaire
Arbre décisionnel
Paralysie du grand dentelé
• répétition de gestes sportifs, douleur vive à la face post de l ’épaule, peu à pas de troubles S.objectifs, décollement de l ’omoplate, faiblesse d’antépulsion
• atteinte du nerf sus scapulaire dans l ’échancrure de l ’omoplate
douleur d ’épaule, plutôt post., perte de force des sus et sous épineux
• atteinte du circonflexe
Atteinte du nerf fémoro-cutané
• Méralgie paresthésique
compression de la région de l ’EIAS, paresthésies de la région fémorale externe (en raquette)
Traitement :
Infiltration
chirurgie
Syndrome du canal tarsien
• Douleurs à prédominance plantaire parfois insupportables faites de paresthésies : engourdissements, fourmillements, brûlures, picotements
• Parfois nocturnes, crampes, brûlures
• Souvent mécaniques déclenchées par une marche prolongée, la montée sur une échelle ou des escaliers, l'appui sur une pédale de frein
• talalgies sur le rameau calcanéen, syndromes du nerf plantaire médial ou latéral
Distribution sensitive du nerf tibial postérieur1 : Nerf plantaire médial2 : Nerf plantaire latéral3 : Rameau calcanéen
Syndrome du fibulaire
• atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula (compression, étirement)
paresthésies de la face externe de jambe et dos du pied, parésie ou paralysie de la loge antéro-externe de jambe
EMG
• Détection: activité à la contraction maximale• stimulation• vitesse de conduction sensitive et motrice intérêt de
localisation d ’une compression
( parfois PES)si atteinte progressive, force normale un certain temps, avec
appauvrissement à l ’EMG et apparition d ’UM géantes