SYNDROME DU TESTICULE SYNDROME DU TESTICULE FEMINISANT:A PROPOS DE 4 CASFEMINISANT:A PROPOS DE 4 CAS

M.ABDELKAFI,H.FOURATI,E.DAOUD,H.TAYARI,M.ABDELKAFI,H.FOURATI,E.DAOUD,H.TAYARI,

N.SELLAMI*,I.KOBBI,M.BOUGAMRA,Z.MNIFN.SELLAMI*,I.KOBBI,M.BOUGAMRA,Z.MNIF

SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE,CHU HEDI CHAKER SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE,CHU HEDI CHAKER SFAX-TUNISIESFAX-TUNISIE

UR11UR11

DEFINITIONDEFINITION

Testicule féminisant (TF) ou syndrome de Testicule féminisant (TF) ou syndrome de résistance aux androgènes (SRA) est une résistance aux androgènes (SRA) est une pathologie génétiquement déterminée, récessive pathologie génétiquement déterminée, récessive liée au liée au chromosome X,chromosome X, chez des sujets ayant chez des sujets ayant un un caryotype 46 XYcaryotype 46 XY. La résistance des cellules aux . La résistance des cellules aux androgènes peut être complète se traduisant par androgènes peut être complète se traduisant par un phénotype féminin ou incomplète à l’origine un phénotype féminin ou incomplète à l’origine d’une ambiguïté sexuelle.d’une ambiguïté sexuelle.

OBJECTIFSOBJECTIFS

Illustrer l’apport de l’imagerie dans cette Illustrer l’apport de l’imagerie dans cette pathologie à travers 4 observationspathologie à travers 4 observations

PATIENTS ET METHODESPATIENTS ET METHODES Étude rétrospective portant sur une série de 4 Étude rétrospective portant sur une série de 4 patientes dont l’âge est compris entre 18 et 56 patientes dont l’âge est compris entre 18 et 56 ans.ans. Un bilan biologique et un caryotype sanguin Un bilan biologique et un caryotype sanguin ont été réalisés pour tous nos patientes.ont été réalisés pour tous nos patientes. Les explorations pratiquées sont: une Les explorations pratiquées sont: une échographie abdominale et une IRM pelvienne échographie abdominale et une IRM pelvienne dans tous les cas, un scanner abdomino-pelvien dans tous les cas, un scanner abdomino-pelvien n’a été réalisé que dans un seul cas.n’a été réalisé que dans un seul cas. Le traitement a été une castration dans tous les Le traitement a été une castration dans tous les cas avec confirmation histologique du cas avec confirmation histologique du diagnostic.diagnostic.

RESULTATSRESULTATS BiologieBiologie: testostérone élevée dans la marge : testostérone élevée dans la marge masculine adulte dans tous les cas.masculine adulte dans tous les cas. CaryotypeCaryotype: formule chromosomique : formule chromosomique compatible avec un caryotype masculin 46XY compatible avec un caryotype masculin 46XY dans tous les cas.dans tous les cas. Imagerie: *Imagerie: *absence de gonades féminins absence de gonades féminins présence de 2 testicules ectopiquesprésence de 2 testicules ectopiques* * Absence d’utérus, un utérus rudimentaire est Absence d’utérus, un utérus rudimentaire est retrouvé dans les formes incomplètes.retrouvé dans les formes incomplètes.

OBSERVATION N°1OBSERVATION N°1

Jeune fille de 22 ans,consulte pour aménorrhée Jeune fille de 22 ans,consulte pour aménorrhée primaire.primaire. Examen clinique: Examen clinique:

- OGE de type féminins- OGE de type féminins

- caractères sexuels secondaires féminins bien - caractères sexuels secondaires féminins bien développés.développés. Échographie:Échographie:

-absence de structures utérine et ovarienne.-absence de structures utérine et ovarienne.

- deux formations tissulaires,ovalaires, bien - deux formations tissulaires,ovalaires, bien limitées hypoéchogènes homogènes situées en limitées hypoéchogènes homogènes situées en dedans des vaisseaux iliaques. dedans des vaisseaux iliaques.

Échographie pelvienne: formation ovalaire tissulaire:testicule

IRM pelvienne:IRM pelvienne:

Présence en dedans des vaisseaux iliaques de Présence en dedans des vaisseaux iliaques de deux formations ovalaires bien limitées, iso deux formations ovalaires bien limitées, iso signal aux parties molles en T1,hyper signal signal aux parties molles en T1,hyper signal T2 ,entourées de couronnes en hypo signal et se T2 ,entourées de couronnes en hypo signal et se rehaussant de façon homogène après injection de rehaussant de façon homogène après injection de gadoliniumgadolinium

a b c

d IRM pelvienne:

-coupe axiale pondérée T2 (a):testicule en hyper signal, albuginé en hypo signal.

-coupe axiale pondérée T1(b):formations en iso signal aux muscles en dedans des vaisseaux iliaques.

-coupe axiale pondérée T1 fat sat gado (c):rehaussement testiculaire homogène.

-coupe axiale sagittale T2 (d): absence de structure utérine

Caryotype: Caryotype: 46 XY46 XY Le diagnostic retenu est celui de testicules Le diagnostic retenu est celui de testicules féminisants.féminisants. La patiente a été opérée.L’examen La patiente a été opérée.L’examen anatomopathologique avait confirmé la nature anatomopathologique avait confirmé la nature testiculaire des deux formations décrites en testiculaire des deux formations décrites en imagerie (échographie et IRM). imagerie (échographie et IRM).

OBSERVATION N°2OBSERVATION N°2Jeune fille âgée de 30 ans, hospitalisée pour Jeune fille âgée de 30 ans, hospitalisée pour exploration d’une aménorrhée primaire.exploration d’une aménorrhée primaire. AntécédentsAntécédents: syndrome de testicules : syndrome de testicules féminisants confirmé chez une sœur (observation féminisants confirmé chez une sœur (observation n°1)n°1) Examen clinique:Examen clinique:

-OGE féminins-OGE féminins

- caractères sexuels secondaires bien développés- caractères sexuels secondaires bien développés

- raréfaction de la pilosité axillaire et pubienne.- raréfaction de la pilosité axillaire et pubienne.

Échographie pelvienne:Échographie pelvienne:

-Absence de structure utérine et ovarienne-Absence de structure utérine et ovarienne

-Deux formations tissulaires, ovalaires, homogènes, -Deux formations tissulaires, ovalaires, homogènes, bien limitées, en dedans des vaisseaux iliaques bien limitées, en dedans des vaisseaux iliaques auxquelles sont accolées deux formations auxquelles sont accolées deux formations kystiques .kystiques .

Échographie pelvienne: testicule surmonté d’une formation kystique

TDM abdomino-pelvienne:TDM abdomino-pelvienne:

-deux masses ovalaires,bilatérales, de densité -deux masses ovalaires,bilatérales, de densité tissulaire,homogène,avec formations kystiques tissulaire,homogène,avec formations kystiques arrondies contiguës,en dedans des vaisseaux arrondies contiguës,en dedans des vaisseaux iliaques. iliaques.

IRM pelvienne:IRM pelvienne:

-confirme l’absence d’organes génitaux internes-confirme l’absence d’organes génitaux internes

-présence de deux formations de signal -présence de deux formations de signal intermédiaire en T1,en hyper signal avec capsule intermédiaire en T1,en hyper signal avec capsule périphérique en hypo signal T2 et prenant le périphérique en hypo signal T2 et prenant le contraste de façon homogène après injection de contraste de façon homogène après injection de gadolinium.gadolinium.

-deux kystes contigus à ces deux dernières.-deux kystes contigus à ces deux dernières.

IRM pelvienne:

* coupe axiale T2 et T1 montrant les deux testicules (a,b)

* Coupe sagittale pondérée T2(c,d): absence d’utérus, bonne visualisation des testicules et des kystes

a b

c d

Caryotype:Caryotype: 46XY 46XY La patiente a été opérée(gonadectomie La patiente a été opérée(gonadectomie bilatérale). L’étude anatomopathologique a bilatérale). L’étude anatomopathologique a confirmé la nature gonadique masculine des deux confirmé la nature gonadique masculine des deux masses. Les formations kystiques, visualisées sur masses. Les formations kystiques, visualisées sur les différents moyens d’imagerie, sont en rapport les différents moyens d’imagerie, sont en rapport avec une dilatation kystique épididymo-avec une dilatation kystique épididymo-déférentielle.déférentielle.

OBSERVATION N° 3OBSERVATION N° 3Jeune fille de 56 ans, de race noire, consulte pour Jeune fille de 56 ans, de race noire, consulte pour aménorrhée primaire. aménorrhée primaire. Antécédents:Antécédents:

-Épilepsie et retard mental découverte à l’âge de 1 an -Épilepsie et retard mental découverte à l’âge de 1 an ((IRM cérébrale normale)IRM cérébrale normale)

Examen clinique: Examen clinique:

-Syndrome dysmorphique (-Syndrome dysmorphique (front bombé, visage allongé, palais ogival, front bombé, visage allongé, palais ogival,

épicanthus).épicanthus).

-Ambiguité avec deux orifices périnéaux distincts.Ambiguité avec deux orifices périnéaux distincts.-Pilosité pubienne et axillaire développée.Pilosité pubienne et axillaire développée.

Échographie et IRM pelvienne:Échographie et IRM pelvienne:-Utérus rudimentaire en place-Utérus rudimentaire en place-Ovaires non individualisables-Ovaires non individualisables-Deux testicules ectopiques en dedans des -Deux testicules ectopiques en dedans des vaisseaux iliaquesvaisseaux iliaques

Échographie pelvienne: Testicule , utérus hypopolasique

Caryotype:46XY. La patiente a été opérée .Le diagnostic retenu est celui de testicules féminisants.

OBSERVATION N°4OBSERVATION N°4Jeune fille de 18 ans,consulte pour aménorrhée Jeune fille de 18 ans,consulte pour aménorrhée primaireprimaire Examen clinique:Examen clinique:-OGE de types féminins-OGE de types féminins-Caractères sexuels secondaires bien développés-Caractères sexuels secondaires bien développés Échographie et IRM pelvienne:Échographie et IRM pelvienne:-Deux formations ovalaires au contact des axes -Deux formations ovalaires au contact des axes iliaques externes.iliaques externes.- A proximité de la formation gauche,il existe - A proximité de la formation gauche,il existe deux formations kystiques.deux formations kystiques.-Utérus n’est pas retrouvé.-Utérus n’est pas retrouvé.

Il existe une cavité vaginale borgne.Il existe une cavité vaginale borgne.

IRM pelvienne:

-coupe axiale pondérée T2(a,b):Deux formations ovalaires au contact des axes iliaques externes en hyper signal T2 dont le signal rappelle des testicules.

-coupe coronale pondérée T2(C): deux formations kystiques à proximité du testicule gauche

-coupe sagittale pondérée T2(d):absence de structure utérine

a b c

d

DISCUSSION DISCUSSION L’incidenceL’incidence du syndrome de testicule féminisant est du syndrome de testicule féminisant est estimé à 1 sur 20000 naissances.estimé à 1 sur 20000 naissances. Physiopathologie:Physiopathologie:

Le syndrome du testicule féminisant est du à une Le syndrome du testicule féminisant est du à une mutation affectant le gêne codant pour la synthèse des mutation affectant le gêne codant pour la synthèse des récepteurs aux androgènes. Ce gêne est porté par le bras récepteurs aux androgènes. Ce gêne est porté par le bras court du chromosome X (ie, X q11-13). Plus de 200 court du chromosome X (ie, X q11-13). Plus de 200 mutations ont été rapportées: des mutations ponctuelles, mutations ont été rapportées: des mutations ponctuelles, des délétions complètes ou partielles…,pouvant être des délétions complètes ou partielles…,pouvant être responsables de plusieurs défects allant d’une altération responsables de plusieurs défects allant d’une altération plus au moins importante de l’affinité de ces récepteurs plus au moins importante de l’affinité de ces récepteurs à l’absence totale de ces derniers à la surface des à l’absence totale de ces derniers à la surface des cellules. cellules.

Pas de prédominance racialePas de prédominance racialeSEXE:SEXE: tous les patients ont un caryotype 46 XY avec tous les patients ont un caryotype 46 XY avec des gonades masculines.des gonades masculines. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE: la forme la forme complète se traduit par un phénotype féminin. Sa complète se traduit par un phénotype féminin. Sa découverte est le plus souvent faite à la puberté devant découverte est le plus souvent faite à la puberté devant une infertilité ou une aménorrhée primaire(le cas de nos une infertilité ou une aménorrhée primaire(le cas de nos patientes). Le SRA est responsable de 10% des patientes). Le SRA est responsable de 10% des aménorrhées primaires. Plus rarement ,cette forme est aménorrhées primaires. Plus rarement ,cette forme est révélée par une masse inguinale(simulant une hernie), révélée par une masse inguinale(simulant une hernie), abdominale, ou au niveau de la grande lèvre.abdominale, ou au niveau de la grande lèvre. Clinique:Clinique:

*caractères sexuels féminins bien développés (expliqué *caractères sexuels féminins bien développés (expliqué par une sensibilité aux œstrogènes)par une sensibilité aux œstrogènes)

*Raréfaction de la pilosité pubienne et axillaire*Raréfaction de la pilosité pubienne et axillaire

*Un vagin court*Un vagin court Examens complémentaires(échographie,TDM,IRM):Examens complémentaires(échographie,TDM,IRM):

*confirme l’absence de toute structure utérine ou *confirme l’absence de toute structure utérine ou ovarienne.ovarienne.

*met en évidence les testicules en situation variable*met en évidence les testicules en situation variable

*L’échographie anténatale prend tout son intérêt en cas *L’échographie anténatale prend tout son intérêt en cas d’antécédents familiaux. En effet, l’absence d’OGE à d’antécédents familiaux. En effet, l’absence d’OGE à l’échographie, confrontée à un caryotype 46 XY(réalisé l’échographie, confrontée à un caryotype 46 XY(réalisé par amniocentèse),pourrait évoquer le diagnostic. par amniocentèse),pourrait évoquer le diagnostic. Dosage hormonal:Dosage hormonal:

Taux de testostérone dans la marge masculine adulte.Taux de testostérone dans la marge masculine adulte.

CaryotypeCaryotype:46XY:46XY Analyse de l’ADNAnalyse de l’ADN:détecte des mutations dans 95% :détecte des mutations dans 95% des cas.des cas. Étude des récepteurs aux androgènesÉtude des récepteurs aux androgènes: peut confirmer : peut confirmer le diagnostic.le diagnostic. L’orchidectomie est classiquement envisagée vu le L’orchidectomie est classiquement envisagée vu le risque accru de dégénérescence maligne des risque accru de dégénérescence maligne des gonades(estimé à 3% avant 30ans,20% après 30 ans et à gonades(estimé à 3% avant 30ans,20% après 30 ans et à 30% après 50 ans).La tumeur maligne la plus 30% après 50 ans).La tumeur maligne la plus fréquemment rencontrée est le séminome.fréquemment rencontrée est le séminome. Selon la plupart des auteurs, l’orchidectomie est Selon la plupart des auteurs, l’orchidectomie est préférable après la puberté afin de permettre un préférable après la puberté afin de permettre un développement sexuel secondaire spontané grâce à développement sexuel secondaire spontané grâce à l’œstrogène produite à partir de l’aromatisation de la l’œstrogène produite à partir de l’aromatisation de la testostérone.testostérone.

Dans l’attente d’un tel acte, l’échographie a une Dans l’attente d’un tel acte, l’échographie a une précieuse utilité dans la surveillance et la détection de précieuse utilité dans la surveillance et la détection de toute dégénérescence maligne.toute dégénérescence maligne. La place des moyens d’imagerie est aussi importante La place des moyens d’imagerie est aussi importante en préopératoire, en permettant de localiser avec en préopératoire, en permettant de localiser avec précision les gonades surtout dans les cas ou les précision les gonades surtout dans les cas ou les testicules ne sont pas palpables cliniquement.testicules ne sont pas palpables cliniquement. Un traitement substitutif à base d’œstrogènes est mis Un traitement substitutif à base d’œstrogènes est mis en œuvre après chirurgie.(une combinaison œstrogène en œuvre après chirurgie.(une combinaison œstrogène progestérone est préférable pour diminuer le risque du progestérone est préférable pour diminuer le risque du cancer du sein.)cancer du sein.)

CONCLUSIONCONCLUSION

Dans le cadre du syndrome de testicule Dans le cadre du syndrome de testicule féminisant,l’imagerie intervient:féminisant,l’imagerie intervient: Dans Dans le diagnostic anténatalle diagnostic anténatal par l’échographie par l’échographie Dans Dans le diagnostic positifle diagnostic positif Pour localiser les gonades en Pour localiser les gonades en préopératoirepréopératoire Et dans Et dans la surveillancela surveillance avant la gonadectomie avant la gonadectomie (dépistage de cancérisation).(dépistage de cancérisation).

BIBLIOGRAPHIE 1BIBLIOGRAPHIE 111.Androgen insensivity syndrome..Androgen insensivity syndrome.E medecine july,2003,article by Bruce E WilsonE medecine july,2003,article by Bruce E Wilson

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33.Laparoscopic gonadectomy in patients in .Laparoscopic gonadectomy in patients in patient with testicular feminization syndrome.patient with testicular feminization syndrome.J Pediatr Adolesc Gynecol (2OOO),G.K KallipolitisJ Pediatr Adolesc Gynecol (2OOO),G.K Kallipolitis

44..Antenatal diagnosis and early laparoscopic Antenatal diagnosis and early laparoscopic treatment of a rare variation of androgen treatment of a rare variation of androgen insensivity syndrome.insensivity syndrome.Eur J Pediatr Surg 2001,11:422-424 M.Lima,M LibriEur J Pediatr Surg 2001,11:422-424 M.Lima,M Libri

BIBLIOGRAPHIE 2BIBLIOGRAPHIE 2

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66.Testicule feminisant,Tumeur .Testicule feminisant,Tumeur germinale,Lymphome NK ,quel lien?germinale,Lymphome NK ,quel lien?Arch Pediatr 2001;8:1337-40 M.P.Castex,A.I.BertozziArch Pediatr 2001;8:1337-40 M.P.Castex,A.I.Bertozzi