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Ann Dermatol Venereol2004;131:979-83Articles scientifiques

Cas clinique

Syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie à révélation dermatologiqueK. KHADIR (1), L. MOUSSAID (1), T. EL OUAZZANI (1), I. GAM (2), I. SLASSI (2), S. AZZOUZI (3), H. LAKHDAR (1)

Résumé

Introduction. Le syndrome de Fahr est défini par la présence à la base du

cerveau de calcifications strio-pallido-dentelées non artériosclérotiques

bilatérales et symétriques. Nous rapportons un cas de syndrome de Fahr

révélé par une pyodermite végétante directement en rapport avec

l’hypocalcémie.

Observation. Une fille âgée de 17 ans était hospitalisée dans le service de

Dermatologie pour une pyodermite végétante des grands plis. Cette ma-

lade était épileptique et avait été opérée de la cataracte de l’œil gauche un

an plus tôt. Les examens microbiologiques et mycologiques de pus et des

fragments cutanés étaient négatifs. Au cours de l’hospitalisation, la ma-

lade faisait une crise de tétanie, un spasme laryngé et une poussée

d’érythème généralisé parsemé de pustules. Les examens biologiques

phosphocalciques montraient une hypocalcémie importante et une hy-

perphosphorémie. Le taux sérique de la parathormone était abaissé. La

tomodensitométrie cérébrale révélait des calcifications bilatérales des

noyaux gris centraux. Le diagnostic de pustulose végétante amicrobienne

secondaire à une hypoparathyroïdie idiopathique et responsable d’un

syndrome de Fahr était retenu. Le traitement institué comportait du cal-

cium 2 g/j et de la vitamine D3. L’évolution était favorable avec un recul

de 2 ans.

Discussion. Nous rapportons une hypoparathyroïdie idiopathique asso-

ciée à un syndrome de Fahr révélé par une pustulose végétante amicro-

bienne. Nous discutons les manifestations dermatologiques du

syndrome de Fahr associées à l’hypoparathyroïdie et les mécanismes

physiopathologiques des lésions dermatologiques au cours de l’hypocal-

cémie.

Summary

Background. Fahr syndrome is defined by the presence at the brain base

of strio-pallido-notched non-arteriosclerotic bilateral and symmetric

calcifications. We report an observation of Fahr syndrome revealed by a

growing pyodermitis in direct relation with hypocalcemia.

Observation. A 17 year-old girl was admitted to the Dermatology

Department for a growing pyodermitis of the large folds. The patient was

known to be epileptic and had undergone surgery for a left eye cataract a

year before. Microbiologic and mycologic examinations of the pus and of

the cutaneous fragments were negative. During hospitalization, the

patient had an attack of tetany, a laryngal spasm and a generalized

erythema thrust studded with pustules. The phosphocalcic assessment

showed severe hypocalcemia and hyperphosphoremia. Parathormone

srum rate was decreased. The brain tomodensitometry conveyed bilateral

calcifications of the central gray nucleus. The diagnosis of a growing

amicrobial pustulosis secondary to an idiopathic hypoparathyroidism

and responsible for the Fahr syndrome was maintained. Treatment was

composed of calcium (2 g/day) and vitamin D3. The evolution was

favorable with a relapse at 2 years.

Discussion. We report an idiopathic hypoparathyroidism associated with

Fahr syndrome conveyed by growing amicrobial pustulosis. We discuss

the dermatologic manifestations of Fahr syndrome associated with

hypoparathyroidism and the physiopathologic mechanisms of the

dermatologic lesions during hypocalcemia.

e syndrome de Fahr est défini par la présence à la base

du cerveau de calcifications strio-pallido-dentelées non

artériosclérotiques bilatérales et symétriques [1, 2]. Ces

calcifications sont associées à une anomalie du métabolisme

phosphocalcique. Par opposition la maladie de Fahr (familiale

ou non) est caractérisée par une ferrocalcinose cérébro-vascu-

laire sans trouble phosphocalcique [1, 3-6].

(1) Service de Dermatologie-Vénéréologie, (2) Service de Neurologie, (3) Service d’Anatomopathologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

Tirés à part : L. MOUSSAID, 223, boulevard Ghandi, Casablanca, Maroc.

E-mail : Latifa.moussaid@caramail.com

Fahr syndrome associated to hypoparathyroidy, revealed by dermatologicmanifestationK. KHADIR, L. MOUSSAID, T. EL OUAZZANI, I. GAM, I. SLASSI, S. AZZOUZI, H. LAKHDARAnn Dermatol Venereol 2004;131:979-83

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Le syndrome de Fahr est secondaire à plusieurs étiologies

notamment l’hypoparathyroïdie. Nous rapportons une ob-

servation de syndrome de Fahr révélée par une pyodermite

végétante directement en rapport avec l’hypocalcémie.

Observation

Une fille âgée de 17 ans, était admise dans le service de Der-

matologie pour une pyodermite végétante des grands plis.

Dans ses antécédents, on notait la survenue depuis 3 ans de

crises d’épilepsie de type grand mal, non contrôlées par diffé-

rents traitements antiépileptiques (carbamazépine, phéno-

barbital, acide valproïque, lamotrigine), et une opération pour

cataracte de l’œil gauche réalisée un an plus tôt.

À l’admission, la malade était apyrétique. L’examen der-

matologique montrait des papulo-pustules et des placards ar-

rondis, végétants à surface purulente et croûteuse. Leur taille

variait de 2 à 9 cm de grand axe. Cette éruption cutanée sié-

geait sur le cuir chevelu, la nuque, les plis axillaires, le tronc,

l’ombilic, la région sus-pubienne, les plis inguinaux et le pli

interfessier (fig. 1, 2, 3). Le reste de l’examen clinique mon-

trait des cheveux raréfiés, secs, des plaques alopéciques des

régions frontales et occipitales, des dépressions unguéales

avec onycholyse distale des mains. Les muqueuses étaient in-

demnes. L’examen neurologique était sans particularité. Plu-

sieurs diagnostics étaient proposés : une pyodermite

infectieuse (staphylococcie, tuberculose, candidose…), un ec-

zéma chronique impétiginisé, un psoriasis pustuleux, un

pemphigus végétant, une toxidermie. Les examens microbio-

logiques et mycologiques de pus et des fragments cutanés

étaient stériles. Les examens biologiques montraient un syn-

drome inflammatoire. Cinq jours après son hospitalisation, la

malade faisait une crise de tétanie, un spasme pharyngé et

une poussée d’érythème généralisé parsemé de pustules avec

des décollements épidermiques sur le tronc. Les examens bio-

logiques phosphocalciques montraient une hypocalcémie

profonde à 39 mg/l, une hypocalciurie à 50 mg/24 h et une

hyperphosphorémie à 147 mg/l. La protidémie et la fonction

rénale étaient normales. La malade était traitée par perfusion

de calcium. La radiographie du crâne était normale. L’écho-

graphie cervicale montrait une glande thyroïde d’échostruc-

ture normale. La tomodensitométrie cérébrale révélait des

calcifications bilatérales des noyaux gris centraux (fig. 4). Le

taux sérique de la parathormone (PTH) était abaissé à

1,88 pg/ml (N : 15 à 65 pq/ml). L’examen histologique d’une

biopsie cutanée montrait des microabcès avec un aspect

compatible avec un psoriasis pustuleux.

Le traitement institué comprenait du calcium 2 g/j et de la

vitamine D3 (calcifédiol : 12 gouttes/j). L’évolution était favo-

rable avec correction de l’hypocalcémie, guérison de la pus-

Fig. 2. Placards papulo-végétants de la région pubienne et des plis inguino-cruraux. Fig. 3. Placards papulo-végétants du cuir chevelu.

Fig. 1. Placards papulo-végétants avec pustules périphériques du tronc.

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Syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie

tulose et des lésions végétantes, régression des troubles

phanériens, disparition des crises de tétanie et des crises

d’épilepsie en dehors de tout traitement antiépileptique.

Deux ans plus tard, la malade était toujours traitée par vita-

mine D3. Elle était en rémission complète sans trouble der-

matologique ni neurologique en dehors d’une xérose cutanée

isolée (fig. 5).

Discussion

Dans l’observation rapportée, la malade avait un syndrome hy-

poparathyroïdien clinique (crises de tétanie, comitialité, catarac-

te, calcifications des noyaux gris centraux, troubles phanériens,

pustulose amicrobienne) et biologique (hypocalcémie, hypo-

phosphorémie, diminution du taux de la parathormone). Les

manifestations cutanées à type de pustulose végétante amicro-

bienne ont permis de découvrir l’hypoparathyroïdie idiopathi-

que, responsable d’un syndrome de Fahr méconnu.

Les calcifications intracrâniennes du syndrome de Fahr se

manifestent le plus souvent par des troubles neuropsychiques

[3, 7]. Les manifestations psychiques sont variées à type de dé-

bilité mentale, de détérioration intellectuelle, de troubles ca-

ractériels [7]. Les troubles neurologiques sont dominés par les

signes extrapyramidaux réalisant un tableau parkinsonien

akinéto-hypertonique [3, 7]. Les crises épileptiques générali-

sées tonico-cloniques comme dans notre observation sont as-

sez fréquentes [8]. Ces crises d’épilepsie sont parfois difficiles

à différencier de crises de tétanie liées à l’hypoparathyroïdie

associée.

Les radiographies du crâne peuvent montrer des opacités

suprasellaires bilatérales. Actuellement, c’est sur le scanner

cérébral que repose le diagnostic [3, 9]. Les images évocatri-

ces sont caractérisées par des calcifications bilatérales et sy-

métriques des noyaux gris centraux et des noyaux dentelés du

cervelet. En imagerie par résonance magnétique, les calcifica-

tions apparaissent comme un hyposignal en T1 et T2 [3, 10].

Les examens anatomopathologiques montrent que ces cal-

cifications sont constituées par des dépôts calcaires appelés

« pseudo-chaux » répartis dans les formations grises de la

base du cerveau. L’analyse biochimique montre qu’ils sont

formés d’une matrice organique (mucopolysaccharides neu-

tres et acides) et d’un constituant minéral fait de calcium, de

phosphore, de fer, de soufre, de magnésium, d’aluminium et

de zinc [3, 7, 11].

Ces calcifications s’associent dans la majorité des cas à une

hypoparathyroïdie (primitive ou postopératoire). Le syndro-

me de Fahr se rencontre plus rarement dans la pseudo-hypo-

parathyroïdie et la pseudo-pseudohypoparathyroïdie [3, 12].

Dans notre observation, il s’agissait d’une hypoparathyroï-

die primitive isolée non associée à d’autres endocrinopathies

ou à une pathologie auto-immune.

L’expression dermatologique du syndrome de Fahr est liée

au déficit hormonal parathyroïdien associé et aux anomalies

calciques. À cet égard, les données de la littérature sont très li-

mitées voire exceptionnelles : une observation identique à la

nôtre a été rapportée par Beurey et al. en 1980 associant pus-

tulose amicrobienne, hypoparathyroïdie et comitialité [13].

Une autre observation récente de syndrome de Fahr associé à

un psoriasis étendu a été également rapportée [14]. Les mani-

festations dermatologiques du syndrome de Fahr associé à

l’hypoparathyroïdie mettent en jeu l’ensemble des inter-rela-

tions complexes qui existent entre la PTH, la vitamine D, le

calcium et le phosphore et leur action sur l’épiderme [15-17].

Fig. 4. Calcifications des noyaux lenticulaires. Fig. 5. Régression complète des lésions.

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Différents signes cutanés sont attribués au déficit

parathyroïdien : peau sèche squameuse, des éruptions eczé-

matiformes, des éruptions maculo-papuleuses hyperkérato-

siques, des hyperpigmentations pellagroïdes d’allure

addisonienne ou à type de mélasma, des érythrodermies ex-

foliatives [15, 19, 20]. En dehors de la xérose cutanée, aucun

de ces signes n’a été noté chez notre malade.

Plusieurs observations de pustuloses amicrobiennes (pso-

riasis pustuleux généralisé, impétigo herpétiforme, psoriasis

vulgaire) en rapport avec l’hypocalcémie ont été recensées

dans la littérature [16]. Une pustulose amicrobienne associée

au syndrome de Fahr ne semble pas être rapportée. Cette

éruption n’est pas spécifique à l’hypoparathyroïdie puisqu’el-

le a été décrite avec des hypocalcémies de diverses étiologies

(syndrome de malabsorption, insuffisance rénale chronique,

pseudo-hypoparathyroïdisme).

Toutes ces observations de pustuloses amicrobiennes il-

lustrent la relation certaine qui existe entre l’éruption cuta-

née et l’axe calcium-PTH-vitamine D et le rôle de

l’hypocalcémie dans le mécanisme de ces lésions. En effet,

l’administration de calcium et de vitamine D a fait disparaî-

tre simultanément les problèmes dermatologiques et neuro-

logiques dans notre observation ainsi que dans celle

rapportée par Beurey et al. [13].

Certaines études expérimentales montrent qu’en milieu

hypocalcique, les kératinocytes possèdent une activité proli-

férative supérieure aux cultures pratiquées en milieu normo-

calcique [21]. La concentration calcique du milieu intervient

sur deux protéines transporteuses de calcium découvertes

depuis 1990, la « Skin Calcium Binding Protein » (SCaBP)

et la « calmoduline » [22, 23].

Certains auteurs pensent que l’hypocalcémie entraîne une

synthèse accrue de SCaBP et une prolifération épidermique

[15], d’autres équipes ont trouvé des taux élevés de calmodu-

line épidermique au cours du psoriasis et ces taux diminuent

après traitement [24-26]. Un récepteur nucléaire spécifique

appelé VDR (vitamin D receptor) a été identifié dans la plu-

part des tissus en particulier les kératinocytes et les fibroblas-

tes [18], impliquant cette hormone dans la différenciation et

la prolifération des kératinocytes.

Ainsi, l’hypocalcémie et le déficit en PTH pourraient-ils ex-

pliquer au moins une partie des lésions dermatologiques ob-

servées au cours du syndrome de Fahr associé à

l’hypoparathyroïdie [14] (notre observation). Comme les si-

gnes cutanés, les anomalies phanériennes sont fréquentes

au cours des hypoparathyroïdies et doivent faire penser à cet-

te endocrinopathie. Les ongles sont opaques, striés, friables,

cassants en région distale ; des lignes de Beau peuvent surve-

nir après des crises de tétanie. Les cheveux sont fins, clairse-

més, raréfiés. Une alopécie et même un effluvium télogène

peuvent survenir après des épisodes, tétaniques sévères. Les

poils axillaires et pubiens sont raréfiés [15, 19]. La conséquen-

ce des anomalies calciques sur les phanères est bien illustrée

par notre observation. Les cheveux étaient cassants, secs avec

des plaques d’alopécie ; les ongles des mains présentaient

une onycholyse distale. Tous ces troubles phanériens ont ré-

gressé après l’apport du calcium et de vitamine D.

Conclusion

L’expression dermatologique du syndrome de Fahr est mé-

connue. Notre observation illustre l’importante relation exis-

tant entre l’axe hypoparathyroïdie – calcium – vitamine D et

peau. La pustulose amicrobienne dans notre cas était particu-

lière par son aspect végétant et sa topographie dans les plis.

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