symptômes respiratoires en soins palliatifs du de soins palliatifs drs c fournier, x dhalluin et pr...
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Symptômes respiratoires
en soins palliatifs
DU de Soins PalliatifsDrs C Fournier, X Dhalluin
et Pr A Scherpereel
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Situation particulière, populations particulières
• Etiologies variables selon la maladie d’origine :
– Patients avec cancer pulmonaire
– Patients avec cancer d’une autre origine et atteinte pulmonaire
– Patient avec une atteinte respiratoire non cancéreuse, patient en
fin de vie
• Rapidité de déclenchement :
– Aigue
– Chronique
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Quels symptômes ? Quelles conséquences ?
• Dyspnée
• Hémoptysie
• Toux, encombrement
• Hoquet
• Douleurs
Angoisse majeure pour le patient et son entourage
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Dyspnée
• Définition :
– sensation d’une respiration inconfortable, pénible et laborieuse. Perception
consciente de sa propre respiration
– Symptôme subjectif
– Elle est dépendante de facteurs physiques, culturels, émotionnels et
environnementaux
• Prévalence :
– 35 à 85% des patients avec un cancer pulmonaire
– Au moins 20 à 30% des patients en SP tous cancers confondus
– 70% des patients sont dyspnéiques durant les 6 dernières semaines de vie
– 90% des patients en SP avec une insuffisance respiratoire chronique
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Physiopathologie de la dyspnée
coeur
muscle
poumon
Dissociation neuro-mécanique
Augmentation de la consommation en 02
Capacité a transporter 02 du Poumon aux organes diminuée:
Perturbation de la fonction cardiaqueanémie
Cerveau
Mécanique ventilatoire altérée:Bronches et trachée anormales obstruées
Capacité d’échanges gazeux diminuéeParenchyme pulmonaire altéré, diminué
Rendement musculaire diminuéFonte musculaire
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Étiologies
• Multiples ++++• Selon le terrain:
– Cancer intrathoracique ou ORL ?– Autres types de cancer avec
atteinte pulmonaire ?– Comorbidité du patient ?
• Selon les traitements reçus
• Selon la présentation clinique
Revue de pneumologie clinique 2008 (64) p 62-68
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Prise en charge
• Pour tous : savoir gérer l’urgence la dyspnée aigue
– Y a-t-il urgence ?• Fréquence respiratoire• Saturation en 02• Agitation du patient
– Que puis-je faire de simple pour le patient ?• Calme• Prévenir• Oxygène ?• Aérosols ?
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Quand on a plus de temps
Caractériser la dyspnée (un peu comme la douleur) :
* Quand: - aigue / chronique ? - Facteurs déclenchants / améliorants ?
* Comment: - Analyse qualitative:
description par le patient temps de survenue (inspiratoire expiratoire)Bruits surajoutésSymptôme associés: hémoptysies, douleurs,
somnolence, anxiété….
- Analyse quantitative: échelles
* Conséquence:- Anxiété, handicaps….
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Guide des soins palliatifs du médecin vaudois
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Démarche diagnostique
• Un objectif : trouver une anomalie qui est traitable ou au moins soignable sans effet secondaire important pour le patient
• Démarche :– Analyse sémiologique de la dyspnée et du terrain– Examen clinique– Examens complémentaires ?
• Radiographie, prise de sang, gaz du sang, scanner, échographie cardiaque ou pleurale…
• Toujours se poser les questions : • Dans quelle situation se trouve le patient ?• Que va m’apporter l’examen ? Va-t-il modifier ma prise en charge ?• Quels bénéfices pour le patient ?• Quels risques et inconvénients pour le patient ?
• Le rapport bénéfice risque guide l’équipe et le médecin dans ses choix d’examens complémentaires
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Traitements?
Courrier du médecin vaudois
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Le traitement de la cause de la dyspnée : Si c’est possible et approprié
• Obstruction bronchique ?– Non tumorale: bouchon muqueux
• Diagnostic clinique et radio standard
• Souvent chez des patients avec amyotrophie et effort de toux peu important
• Difficulté de prise en charge car le traitement passe par la fibroscopie souple (invasive et désagréable) et les récidives sont fréquentes
– Tumorale :• Spécificité des cancers avec atteinte du médiastin
• Tableau bruyant de dyspnée progressivement croissante avec notion de seuil (apparition d’une détresse respiratoire)
• Le diagnostic passe par la fibroscopie bronchique +/- le scanner
• Un geste endoscopique avec pose de prothèse peut-être discuté
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Bronchoscopie rigide• Sous anesthésie générale• Palliative : laisse un peu de temps mais la
tumeur re-progresse souvent• Désobstruction de la trachée et des grosses
bronches• Pose d’endoprothèse en silicone• Effets indésirables et risques :
– Liés à l’anesthésie– Liés a la prothèse :
• Toux• Risque de surinfection, migration, bouchon (aérosols
nécessaires)
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• Sténoses extrinsèques ou mixtes
sténoseextrinsèque
sténosemixte
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Sténoses extrinsèques ou mixtes = prothèses
effeteffetde voutede voute
effeteffetde barrièrede barrière
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Choix de la prothèse = pas de prothèse Choix de la prothèse = pas de prothèse idéale!!idéale!!
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Atteinte pleurale ?
• Epanchement pleural ?
• Présence de liquide ou d’air dans l’espace pleural
• Dyspnée progressivement croissante avec
possible douleur thoraciques souvent latéralisée
• Diagnostic clinique +/- radiographique
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• Traitement :– Ponction pleurale
– Drain pleural
– Dans les épanchements récidivants• Drain à demeure (Pleur’X)
• Talcage – sous thoracoscopie (intervention quasi-chirurgicale)
– Par un drain thoracique
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Bouteille sous vide
pièce Polyester
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Suivi
• Domicile : évacuation par bouteilles sous vide • 3 fois par semaine au départ ( 1 or 2 bouteilles); arrêt si
douleurs, toux ou dyspnée
• 2 fois par semaine après réduction du volume aspiré ( moins de 250 ml)
• 1 fois par semaine quand le volume < 50 ml
• Ablation du cathéter si volume < 50 ml, 3 semaines de suite
• En France passer par HAD• Infirmières à domicile
• Achat des bouteilles ( 100 euros pièce)
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• Pneumothorax ?
– Dyspnée de début brutal, associée souvent à des
douleurs latéralisées
– Diagnostic clinique et radiographie standard
– Traitement : • exsuflation à l’aiguille
• Souvent un drain thoracique et nécessaire
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En cas de PNO important ou de PNO avec dyspnée on
propose une évacuation de l’air de la cavité pleurale
a) par exsufflation simple à l’aiguille
– en 1ère intention, notamment en cas de PNO idiopathique
– de préférence par voie antérieure
– taux de succès de l’ordre de 50 % si PNO idiopathique; pose d’un drain
thoracique en 2ème intention en cas d’échec de l’exsufflation
– taux de succès moindre en cas de PNO spontané secondaire
proposer plus volontiers la mise en place d’un drain pleural
![Page 26: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/26.jpg)
PNO suffocant
• « Décompression » du
pneumothorax par mise en
place d'une aiguille ou d'un
trocart au niveau du 2ème ou
3ème espace intercostal sur la
ligne médio-claviculaire
puis, au calme
• mise en place d'un drain
pleural
pneumothorax complet
compressif
![Page 27: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/27.jpg)
b) Alternative : Pose d’un drain thoracique en 1ère intention– Le taux de récidive est le même après exsufflation ou drainage
– Drain de préférence de petit calibre, posé soit par voie antérieure soit par voie axillaire (3ème au 5ème eic et ligne axill moy) sous AL
– drain est laissé en siphonage sur un système à bocaux ou sur valve anti-retour (valve de Heimlich) pendant 24-48H (si bonne tolérance clinique). Après, en cas de non réaccolement du poumon on met le drain en aspiration douce (- 10cm d’H2O).
– Maintien 24-48 heures et retrait en l’absence de récidive
– si le bullage persiste au delà du 4ème jour de drainage on propose un geste de pleurodèse ?
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Autres atteintes traitables
• Cause cardiaque :– Décompensation cardiaque :
• diagnostic clinique, ECG +/- prise de sang (BNP) +/- échographie cardiaque
• Traitement : médicamenteux : diurétique, anti arythmique (ttt d’un trouble du rythme…)
– Péricardite :• Diagnostique clinique difficile au départ
• Une échographie cardiaque est absolument nécessaire
• Le traitement passe par la ponction péricardique avec un drain
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• Pulmonaire– Embolie pulmonaire :
• Dyspnée brutale +/- douleur• Le médecin y pense toujours quand il n’y a pas de cause évidente• Le diagnostic passe par la prise de sang, les gaz du sang, l’écho-doppler des
membres inferieurs mais surtout le scanner thoracique• Traitement : anticoagulants
– L’infection pulmonaire :• Tableau de dyspnée avec hyperthermie (pas toujours présente)
+/- encombrement• Le diagnostic passe par la clinique et la radiographie de thorax• Traitement : Antibiotiques
– Le syndrome cave supérieur :• Dyspnée progressivement croissante avec œdème en pèlerine (face et
membres sup). Céphalées associées.• Diagnostic : clinique et TDM• Ttt : stent cave (pose sous anesthésie locale par voie endovasculaire)
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• Générale :
– Anémie
– Anxiété (diagnostic d’élimination)
– Fonte musculaire majeure….
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Traitement symptomatique
• Les questions :
– Qu’est-ce qui marche ?
– Pour quelles situations ? Quels patients ?
– A quel moment ?
– Qu’est ce qu’en pense le patient ?
– Qu’est ce qu’en pense les proches ?
– Qu’est ce qu’en pense l’équipe ?
• Ce qu’il faut toujours faire: évaluer le bénéfice ressenti par le patient
après l’intervention thérapeutique
![Page 32: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/32.jpg)
Traitement symptomatique
• Non pharmacologique :
– Mesures simples de confort et d’environnement
– Ventilateur
– Acupuncture
– Musique
– Relaxation
– Electrostimulation
– Conseil coaching
– réhabilitation
![Page 33: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/33.jpg)
Mesures générales
![Page 34: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/34.jpg)
• Ventilateur – Principe : le froid sur le visage diminue la dyspnée
(par stimulation du tri jumeau)– Efficacité non démontrée et transitoire mais pas
compliqué à mettre en œuvre
• Acupuncture/Acupression :– Résultats discordant– Pas d’efficacité dans les études sur les patients
cancéreux
![Page 35: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/35.jpg)
• Musique :
– Pas d’exploration chez les patients atteints de cancer
– Chez les BPCO, amélioration modérée de la
sensation de dyspnée a la marche
• Relaxation :
– Pas d’étude chez les patients atteints de cancer
– Chez BPCO petite amélioration
![Page 36: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/36.jpg)
• Soutien à la marche : Rolator déambulateur– Diminution de la dyspnée et augmentation des activités
quotidiennes chez les BPCO– Pas d’étude chez les patients avec un cancer
• Conseil :– Seul: pas efficace– Associé a des technique de relaxation basée sur la
respiration : amélioration de la tolérance et diminution des accès dyspnéique
![Page 37: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/37.jpg)
• Pharmacologique :
– Oxygénothérapie
– Aérosols
– Morphine
– Anxiolytique
![Page 38: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/38.jpg)
• L’ Oxygène :
– C’est pas automatique
– Seul intérêt chez le patient avec une hypoxémie
– Revue Cochrane et article Lancet 2010
• Les aérosols de bronchodilatateurs n’ont pas d’intérêt en
dehors du bronchospasme
• Les Aérosols de SSI ont pour intérêts d’humidifier les VA
![Page 39: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/39.jpg)
Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs
![Page 40: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/40.jpg)
Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs
![Page 41: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/41.jpg)
La dyspnée en Soins Palliatifs – Conseils pratiques
![Page 42: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/42.jpg)
CONDUITE A TENIRFACE A UNE HEMOPTYSIE
1/ Faire le diagnostic : est-ce une hémoptysie?
2/ Appréhender la gravité de l ’hémoptysie• volume de saignement +++• le terrain respiratoire +++• signes de détresse respiratoire (H. abondante)• signes d ’anémie : absents en règle générale
3/ Quelle est son étiologie?Clinique, radio de thorax, scanner thoracique +++, fibroscopie bronchique …. Jusque où aller en SP ?
4/ Proposer une attitude thérapeutique adaptée
(source : Collège des Enseignants de Pneumologie)
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Est-ce une hémoptysie ?
Hémoptysie :
rejet par la bouche de sang en provenance des
voies aériennes sous-glottiques
Ce qui n’est pas une hémoptysie :
saignements de la sphère ORL et stomatologique
ou digestifs hauts
![Page 44: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/44.jpg)
Est-elle grave ?
Deux facteurs conditionnent la gravité
d’une hémoptysie
![Page 45: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/45.jpg)
Est-elle grave ? (2)
1. Le volume du saignement
Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24H)
Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24H)
Grande abondance : plus de 200cc (un bol) en une fois
ou >300 cc/24H
L’asphyxie est la cause de la mort aux cours des hémoptysies
et non le choc hémorragique. En pratique toute quantité de
sang qui est à même d’obstruer l’espace mort anatomique
(150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.
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Figure 1 : une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾ représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml
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Figure 2 : surveillance du saignement par recueil de toutes les expectorations par tranches de 3 heures
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Est-elle grave ? (3)
2. Le terrain respiratoire
Chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut
entraîner une détresse respiratoire
En pratique :
1. on surveille et on mesure la quantité du saignement
(par tranches horaires)
2. on surveille la tolérance respiratoire (clinique et
oxymétrie ± gaz)
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Quelle est son étiologie?
1. Éléments Cliniques d ’orientation
Interrogatoire : analyse des ATCD pulmonaires (de bronchectasies ou de
primo-infection tuberculeuse), cardiaques, et autres; histoire médicale
récente (hospitalisation ?), conditions de survenue, aspect du sang : foncé
ou rouge vif
Examen clinique : signes de phlébite, syndrome cave, souffle mitral…
2. Éléments Paracliniques :
jusque ou aller dans ce contexte ??
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Tableau 1 :étiologies des hémoptysies (* principales causes)
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Origine Tumorale (K primitif bronchique : 20-30%)
• Cancer bronchique primitif : 1ère cause d’hémoptysie chez le fumeur > 40 ans
le + souvent de faible abondance
• Métastases endobronchiques (cancers sein, rein et thyroïde)
• Tumeur bénigne carcinoïde typique (chez le sujet jeune; rare)
volumineuse néoformation hilaire gauche. A l’endoscopie : infiltration tumorale sous muqueuse débutante dès la fin du tronc souche gauche avec prolifération tumorale obstruant partiellement l’origine de la LSG et LIG
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TRAITEMENT (1)
• REPOS
• OXYGENE : Débit ad hoc (maintenir SaO2>90 %)
• SURVEILLANCE (pots/3h)
• traitement CAUSAL +++ (tuberculose, etc. …)
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TRAITEMENT (2)
• VASOCONSTRICTEURS : Glypressine®
en pratique on l’utilise hors AMM (ttt des hémorragies
digestives) pour le ttt des hémoptysies
1 à 1,5 mg en IV sur 10-20 min à renouveler toutes les 4 h
maximum
Effets secondaires :
pâleur, crampes digestives (ischémie), angor, HTA
bradycardies (sensibles à l’atropine)
hyponatrémie (analogue de l’ADH) restriction hydrique
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TRAITEMENT (3)
• vaso-occlusion
des artères bronchiques et/ou artères
trans-pariétales (risque d’ischémie
médullaire, de largage de plaques
d’athérome)
vaso-occlusion des artères
pulmonaires (anévrysme artério-
veineux)
en cas de non réponse ou de CI à la
Glypressine
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TRAITEMENT (4)
• traitement chirurgical de la lésion
causale (exceptionnel et certainement pas ici !)
NB : Les autres médications (Dycinone, Adrénoxyl) ainsi
que le régime “ repas froid ” n’ont aucun intérêt !!
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Position en décubitus latéral gauche chez un patient avec une
hémoptysie massive issue de l’arbre bronchique gauche.
Cette position prévient l’inondation du poumon sain controlatéral.
Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58
![Page 57: Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062307/551d9d8f497959293b8c4938/html5/thumbnails/57.jpg)
Embolisation endobronchique du
segment postérieur du lobe supérieur
droit avec un « spigot » en silicone
comme traitement temporaire pour une
hémoptysie massive
Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58
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Bronchoscopie rigide pour la prise en charge endoscopique d’une hémoptysie massive issue d’une artère bronchique sous-muqueuse. a hémorragie de la bronche lobaire moyenne. b Utilisation d’un cathéter d’aspiration pour la libération des voies aériennes et la visualisation d’un saignement actif d’origine artérielle bronchique. c Tout en aspirant, le laser permet une coagulation simultanée et une dévascularisation des tissus entourant l’artère. d Enfin, la carbonisation du site hémorragique.
Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58