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Symptomatische Cholelithiasis beim Patienten mit Leberzirrhose
Vanessa Banz
Departement Viszerale Chirurgie und Medizin Inselspital Bern
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin www: viszerale.ch
Cholecystectomy in cirrhotic patients?
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Theodor Kocher 1907
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Mortality in patients with liver cirrhosis
• Gastric resection up to 54%
• Cardiac surgery up to 31%
• Colectomy up to 24%
• Open cholecystectomy up to 17%
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Pathophysiology: impaired liver function
• Low hepatic reserve
• Bleeding (portal hyptertension)
• Shunting of blood
• Hemodynamic changes
• Splanchnic vasodilation
• Anaesthetic agents
• Infection
Hepatic
ischemia
Hepatic
decompensation
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Risk factors: Patient
Hepatic
• Child-score
• MELD score
Extrahepatic
• Cardiac
• Renal
• Anemia
• Infection
• Malnutrition
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Friedman LS et al. Trans Am Clin Climatol Assoc 2010
Risk stratification: Mortality and Child class
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Risk stratification according to the MELD score
30-day mortality 90-day mortality
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• Incidence: 1/3 of all patients
• Pigment gallstones
• Changes in bile
• Gallbladder hypomotility
• Risk factors: age / more advanced liver disease
• Additional risk factors: alcoholic, viral C, fatty liver disease
Cholelithiasis in liver cirrhosis:
a relevant problem?
Acalovschi M et al World J Gastroenterol 2014
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Treatment options for symptomatic
cholelithiasis in liver cirrhosis
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• 1980’s: discouraging results, don’t attempt!
• 1992 NIH Consensus paper: no lap. CHE in
patients with end-stage liver disease and portal
hypertension
• 2012 retrospective cohort study: 2857 lap. CHE &
383 open CHE in cirrhotic patients
Laparoscopic cholecystectomy in
cirrhotic patients
Chmielecki D et al HPB 2012
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- postop. Infections 0.6 vs. 3.5%
- postop. Hemorrhage 3.9 vs 6.6%
- RBC transfusion 7.4 vs 19.2%
- Liver failure 1.4 vs 7.0%
- No difference in reop. rate
Laparoscopic cholecystectomy in
cirrhotic patients
Chmielecki D et al HPB 2012
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• Less blood loss
• Shorter OR time
• Shorter hospital stay
• Fewer complications
• Quicker normal diet
Laparoscopic cholecystectomy in
cirrhotic patients
De Goede B et al Br J Surg 2013
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ERCP vs lap. Bile duct exploration
in cirrhotic patients
ERCP
• 538 ERCP in 328 patients
• 80 patients Child C
• Adverse events A:B:C
6.1%: 11.4%: 11.3%
• Caveat: high grade
encephalopathy
• Safely do-able
LCBDE
• 132 cirrhotic patients
• Increased blood loss
compared to non-cirrhotic
patients
• Similar OR time
• Similar complication rate
• Similar rate retained stones
• Feasible
Qiu J et al, J Clin Gastroenterol 2015 Adler D et al, Gastrointest Endosc 2015
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• 30 articles, systematic review
• >70% laparoscopic, 20% primarily open, 8%
conversions
• Reasons for subtotal CHE: severe cholecystitis,
cirrhosis with portal hypertension, empyema /
perforated gallbladder
• Overall low morbidity / mortality
• Higher risk of bile leaks (18%)
• Acceptable technique in “risk” settings
“Subtotal” Cholecystectomy?
Elshaer M et al, JAMA Surg 2015
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Preoperative TIPS: Safer surgery?
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Preoperative TIPS: Safer surgery
• Candidates
- Child A and early Child B patients
- Significant ascites ± extensive abdominal varices
• Intervention safe in expert hands
- 2-4 weeks prior to surgery
• Reduced:
- Risk of bleeding
- Ascites
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Prolonged antibiotics
Optimization
nutritional status
Correction coagulopathy/ascites
Restriction of sedatives
Avoid nephrotoxic substances
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• Expectant management for asymptomatic stones
• Prophylactic or concomitant cholecystectomy?
• Symptomatic stones EARLY treatment
• Surgery versus interventional treatment
• Preferred method: laparoscopic cholecystectomy
Conclusions
NO!
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Best treatment for symptomatic
cholecystolithiasis in cirrhotics?
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