SVEUČILIŠTE U RIJECI

MEDICINSKI FAKULTET

STRUČNI STUDIJ FIZIOTERAPIJE

Gordana Turković

FIZIOTERAPIJA KOD RIZIČNIH TRUDNOĆA

Završni rad

Rijeka, 2012.

SVEUČILIŠTE U RIJECI

MEDICINSKI FAKULTET

STRUČNI STUDIJ FIZIOTERAPIJE

Gordana Turković

FIZIOTERAPIJA KOD RIZIČNIH TRUDNOĆA

Završni rad

Rijeka, 2012.

2

Mentor rada: Vojko Rožmanić ,prof. rehabilitator

Završni rad obranjen je dana ____________________ u/na ________________________________

_______________________________________________________ , pred povjerenstvom u sastavu :

1. _________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

Rad ima 47 stranica, 9 tablica, 9 grafikona.

3

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentor Vojku Rožmanić, prof. rehab. na stručnoj pomoći i razumijevanju tijekom pisanja završnog rada.

Zahvaljujem se osoblju Ginekološke poliklinike KBC-a Rijeka na ustupljivanju podataka za statističku analizu.

4

SAŽETAK : Trudnoća u hipertenziji nije jedinstven entitet i danas postoji nekoliko klasifikacija.

Najčešće se rabi osuvremenjena klasifikacija Američkog društva ginekologa i opstetričara, koja

klasificira hipertenziju na kroničnu hipertenziju, preeklampsiju-eklampsiju, preeklampsiju

superponiranu na kroničnu hipertenziju i gestacijsku hipertenziju. Povišen rizik od nastanka

preeklampsije imaju primigravide.

Iako se osnovne kliničke promjene u preeklampsiji događaju tek u drugom dijelu trudnoće, određene

se hemodinamske i biokemijske promjene u trudnice mogu uočiti ranije. Osim hemodinamskih

promjena u majke jedno od glavnih obilježja preeklampsije jest insuficijencija uteroplacentarnog

krvotoka i posljedični intrauterini zastoj rasta. Osnovne se promjene kod preeklampsije događaju

zbog neodgovarajuće migracije trofoblasta i izostale fiziološke pretvorbe spiralnih arterija. U

preeklampsiji ostaje očuvan muskuloelastični sloj spiralnih arteriola, zbog čega njihov lumen ostaje

uzak tijekom cijele trudnoće, a stijenka osjetljiva na vazokonstriktorne čimbenike. Danas je

najuvjerljivija i najobuhvatnija hipoteza o generaliziranoj disfunkciji endotela kao osnovnome

patofiziološkome mehanizmu. Preeklampsija je bolest zbog vazokonstrikcije i smanjene perfuzije,

posebice esencijalnih organa. HELLP sindrom je multisistemska bolest čija patogeneza do danas nije

potpuno razjašnjena. Kod HELLP sindroma dolazi do vaskularnog oštećenja endotelnih stanica, što

posljedično uzrokuje intravaskularnu aktivaciju trombocita. Učestalost HELLP sindroma otprilike je

1% onih s preeklampsijom. HELLP sindrom je akronim u engleskom jeziku koji označava:

H=»haemolysis«/hemolizu, EL=»elevated liver enzymes«/povišeni jetreni enzimi te LP=»low platelet

count«/niski trombociti. Rizični čimbenici su multiparitet, dob majke veća od 25 godina, bijela rasa te

loš perinatalni ishod u prethodnim trudnoćama. Terapija eklampsije velik je izazov za svakog liječnika,

ali istodobno i predmet brojnih rasprava budući da još nema jedinstvenog stajališta koji bi lijek bio

najbolji za liječenje i prevenciju eklampsije. Općenito je prihvaćeno mišljenje da je granična vrijednost

arterijskog tlaka kod koje treba početi antihipertenzivnu terapiju vrijednost dijastoličkog tlaka viša od

110 mmHg, ali pritom vodeći računa da se tlak ne snizi ispod vrijednosti od 90 do 100 mmHg kako se

ne bi ugrozio uteroplacentarni protok krvi koji je kod preeklampsije i eklampsije ionako znatno

reduciran. Porođaj je definitivna terapija preeklampsije i eklampsije.

KLJUČNE RIJEČI: Preeklampsija – dijagnoza, patofiziologija, liječenje; Eklampsija – dijagnoza,

patofiziologija, liječenje; HELLP sindrom – dijagnoza, patofiziologija, liječenje

5

SUMMARY: Pregnancy in hypertension is not a single entity, and currently several classifications

exist. Most often used is the updated classification of the American College of Obstetricians and

Gynecologists, which classifies hypertension into chronic hypertension, preeclampsia-eclampsia,

preeclampsia superposed on chronic hypertension, and gestational hypertension. Primigravida have

increased risk for preeclampsia. Although basic clinical changes in preeclampsia appear in the second

part of pregnancy, some haemodynamic and biochemical abnormalities may be observed earlier.

Besides haemodynamic abnormalities in themother, one of themain characteristics of preeclampsia

is uteroplacental circulation insufficiency, and consequent intrauterine growth restriction. Basic

alterations in preeclampsia occur due to inadequate trophoblast migration and lack of spiral artery

physiologic transformation. In preeclampsia,musculoelastic layer of spiral arterioles is preserved,

therefore their lumen stays narrow during the entire pregnancy, ad their wall sensitive to

vasoconstrictive factors. Currently, the most convincing and most comprehensive is the hypothesis

on generalized endothelial dysfunction as the underlying pathophysiological mechanisms.

Preeclampsia is an illness that develops due to vasoconstriction and reduced perfusion, particularly in

essential organs. HELLP syndrome is a multiple system disease whose pathogenesis has not yet been

completely explained. In HELLP syndrome endothelial vascular cells are damaged, resulting in

intravascular platelet activation. Frequency of HELLP syndrome is about 1% of those with

preeclampsia. HELLP syndrome is an acronym for H = haemolysis, EL = elevated liver enzymes and LP

= low platelet count. Risk factors are multiple pregnancy, mother’s age over 25 years, white race,

and poor perinatal outcome in previous pregnancies. Preeclampsia treatment is a great challenge for

every physician, but also the subject of numerous discussion because there is no consensus on

which drugwould be the best for the treatment and prevnetion of preeclampsia. Generally accepted

opinion is that the cut-off blood pressure level, when antihypertensive therapy should be initiated, is

diastolic blood pressure over 110 mmHg. However, it should not be decreased below 90–100 mmHg

in order not to jeopardize uteroplacental circulation, which is in preeclampsia and eclampsia already

significantly reduced. Termination of pregnancy is the definitive treatment for preeclampsia and

eclampsia.

KEY WORDS Pre-eclampsia – diagnosis, physiopathology, therapy; Eclampsia – diagnosis,

physiopathology, therapy; HELLP syndrome – diagnosis, physiopathology, therapy

6

Sadržaj1.

Uvod 3

2.Anatomija porodnog kanala................................................................................................................6

3.Anatomija spolnih organa...................................................................................................................7

4.EPH-gestoze.......................................................................................................................................11

5.Prijeteća eklampsija ili preeklamspija................................................................................................19

6.Eklampsija.........................................................................................................................................19

7.HELLP sindrom...................................................................................................................................21

8.Fetus i EPH-gestoze...........................................................................................................................23

9.Dijagnoza..........................................................................................................................................24

10.Liječenje i postupak kod EPH-gestoza..............................................................................................26

11.Fizioterapijska skrb visoko rizičnih trudnoća....................................................................................30

12.Cilj i metode rada............................................................................................................................36

13.Zaključak.........................................................................................................................................42

14.Literatura.........................................................................................................................................43

15.Životopis..........................................................................................................................................44

7

1.Uvod

Trudnoća i porođaj u svojoj definiciji obuhvaćaju proces začeća, iznošenja i donošenja

ljudskog potomstva na svijet. To je prirodan proces koji je genetski i biološki savršeno točno

predodređen pa u oko 80% slučajeva trudnoća i porođaj protječu bez osobitih komplikacija.

Svaka trudnoća je jedinstvena i nikad se ne zna kako će se koja trudnoća razvijati.

Međutim, za oko 20% trudnoća i porođaja može se reći da su popraćeni lakšim ili težim

komplikacijama koji takvu trudnoću unaprijed čine više ili manje rizičnom ili se pak na

temelju očitih i jasno očitovanih poremećaja takva trudnoća smatra patološkom, odnosno

poremećenom. Laički se odmah nameće pitanje pa kako su onda rađale naše bake i kolika je

stopa komplikacija bila u vrijeme kada medicinska skrb nije ni izbliza bila na razini poput

današnje.

Rizična trudnoća ne znači uvijek i nepovoljan ishod

Pod pojmom rizične trudnoće smatra se svaka ona trudnoća za vrijeme koje postoji

nekakva otežavajuća okolnost koja predstavlja potencijalnu opasnost za krajnji ishod

trudnoće. Primjerice: podatak o prethodno postojećim pobačajima ili prijevremenim

porođajima, postojanje obiteljskih ili nasljednih bolesti koje se mogu pogoršati tijekom

trudnoće, kronične bubrežne bolesti, kronične ginekološke ili mokraćne infekcije, šećerna

bolest, dob trudnice veća od 35 godina, trudnoća nakon liječene neplodnosti ili trudnoća

postignuta metodama umjetne oplodnje i slično. Udio takvih trudnoća s prethodno

postojećim opterećenjem je oko 20% u skupini svih trudnoća. Sva takva i slična stanja su

potencijalno opasna, jer se tijekom trudnoće mogu pogoršati i time poremetiti njezino

normalno napredovanje te ugroziti zdravlje majke i djeteta. Ali, istodobno, uz brižljiv nadzor i

primjerenu terapiju uopće ne moraju rezultirati pogoršanjem i ne moraju poremetiti

normalan tijek trudnoće. To će prvenstveno ovisiti o ranom i pravodobnom upoznavanju

svog liječnika s navedenim rizičnim čimbenicima, ponekad čak i prije početka trudnoće. U

ovim slučajevima će od presudne važnosti biti dvije stvari: prvo - detaljan razgovor na

samom početku trudnoće (anamneza), u kojem će se predočiti sva dokumentacija i sva

saznanja o prethodno postojećim bolestima; drugo - pravodobne pretrage i probir za

8

otkrivanje određenih poremećaja prije no što nastanu prvi simptomi pridruženih bolesti.

Tada će biti dovoljno vremena za kompletnu obradu, primjeren nadzor i smanjenje rizika na

najmanju moguću mjeru.

Patološka trudnoća - neizbježni izazov suvremenoj medicini

Nasuprot navedenom pojmu rizične ili uvjetno poremećene trudnoće, valja razlikovati

patološku ili već poremećenu trudnoću s nazočnim komplikacijama. Udio takvih trudnoća je

oko 10-12%. Najčešći poremećaji koji se javljaju u našoj populaciji trudnica i koji takvu

trudnoću čine poremećenom ili patološkom su: prijeteći i spontani pobačaj, prijevremeni

porođaj, hipertenzija, upala bubrega i mokraćnog sustava, zastoj rasta fetusa zbog

poremećenog rada posteljice, šećerna bolest u trudnoći, posebni poremećaji vezani za

višeplodnu trudnoću te razvojne anomalije i nakaznosti nerođenog djeteta.

Upravo u tu svrhu postoje i specijalnosti unutar naše struke, kao i specijalizirani perinatalni

centri tj. odjeli za nadzor i liječenje takvih trudnica.

Uspješnost u otkrivanju i liječenju patološke trudnoće ne ovisi samo o znanju i sposobnosti

liječnika koji se time bave, već je izravno vezana i za sveukupni standard zdravstvene skrbi

unutar određene države i nacije. To se posebno odnosi na mogućnost nabave i primjene

skupocjene tehničke opreme za dijagnostiku pojedinih poremećaja (primjerice ultrazvučni

aparati, kardiotokografski uređaji, pH-metri, oksimetri i slično), a isto tako i za nabavu

aparata koji služe za održavanje prijevremeno rođene djece na životu (inkubatori, respiratori,

monitori za nadzor vitalnih funkcija i slično). Nažalost, naša zemlja se ubraja u skupinu

zemalja u razvoju koja se ne može pohvaliti zavidnim i dovoljnim brojem takvih uređaja u

odnosu na sveukupni broj porođaja i poremećenih trudnoća. Stoga je neophodno i važno

razvijati strategije preventivne medicine, odnosno pravodobnog otkrivanja mogućih

poremećaja, kako bi broj i težina kasnijih komplikacija bio što manji. Štoviše, najnovija

medicinska saznanja upravo govore u prilog jedne važne činjenice - početak svih poremećaja

u trudnoći najčešće nastaje već na samom početku trudnoće, a samo je pitanje težine

poremećaja i kada će se očitovati prvi simptomi. To naročito vrijedi za hipertenziju u trudnoći

9

i poremećaje u radu i funkciji posteljice. Upravo zato, strategija ranog probira rizičnih

slučajeva i preventivne mjere u porodništvu predstavljaju najučinkovitiji dio moderne

antenatalne zaštite.

Otkrivanje mogućih komplikacija

Antenatalna zaštita obuhvaća sve djelatnosti usmjerene na nadzor trudnoće i otkrivanje

mogućih komplikacija. Antenatalna zaštita podrazumijeva trudničke, odnosno ginekološke

preglede, ultrazvučne preglede i laboratorijsku obradu.

10

2.Anatomija porodnog kanala

2.1.Koštani dio

Koštani dio porodnog kanala kojim dijete prolazi tijekom poroda čine prednje stjenke

lumbosakralne kralježnice i kosti zdjelice.Kosti zdjelice zatvaraju čvrst koštani zdjelični obruč,

a čine ga dvije bočne kosti (os coxae), križna kost (os sacrum) i trtična kost (os coccygis).

Bočne kosti su spojene s križnom kosti pomoću zglobova ojačanih ligamentima, dok su

međusobno spojene fibrokartilaginoznom pločom- simfizom.Svi su ti spojevi izvan trudnoće

čvrsti i negibljivi, dok su u trudnoći elastičniji zbog posebnog hormonalnog statusa.

Zdjelica je terminalnom linijom podijeljena na dva dijela, gornji- velika zdjelica (pelvis

major) i donji- mala zdjelica (pelvis minor). Malu zdjelicu tvore sprijeda preponske kosti koje

se spajaju u simfizi, zatvarajući međusobno kut arcus subpubicus ( u žena iznosi 90-100°), sa

strane sjedne kosti, a straga križna i trtična kost. Ulaz u malu zdjelicu postavljen je pod

kutom oko 65° (inclinatio pelvis) u odnosu prema vodoravnoj ravnini i otvoren je prema gore

i naprijed. Izlaz iz male zdjelice je uzdužno ovalan.

2.2.Sveze i mišići

Koštani dio porodnog kanala obložen je iznutra mišićima: m.iliopsoas, m.obturator

internus, m.piriformis. Oni daju elastičnu podlogu organima koji se tu nalaze i ne čine

zapreku u porodu.

Druga skupina mišića važna u porodništvu jesu mišići dna zdjelice koje dijelimo na stražnji

dio- dijafragmu pelvis i prednji dio- dijafragmu urogenitale. Dijafragmu pelvis tvore m.levator

ani, m.coccygeus i m.sphincter ani externus. Zatvaraju stražnji dio dna male zdjelice i

obuhvaćaju rektum. Dijafragma urogenitale je mišićno-vezivna struktura debela oko 1cm, a

zatvara prednji dio dna male zdjelice. Oblikuju je duboka i površna skupina mišića između

kojih prolaze uretra i rodnica. U dubokoj skupini mišića su m.sphincter urethrae i

m.transversus perinei profundus, razdor kojega u porodu dovodi do slabljenja tonusa dna

11

male zdjelice i do kasnijeg spuštanja spolnih organa. Površnu skupinu mišića tvore

m.transversus perinei superficialis, m.bulbospongiosus i m.ischiocavernosus. Oni obuhvaćaju

u luku predvorje rodnice i tvore zadnje suženje porodnog kanala te se često u porodu

presijecaju (episiotomija).

3.Anatomija spolnih organa

3.1.Vanjski spolni organi

Vulva (vanjski spolni organ žene) uključuje mons pubis, velike i male usne, klitoris sa

frenulumom i prepucijem i predvorje rodnice u koje se otvaraju uretra (močnica) i izvodni

kanali Skenèovih i Bartholinovih žlijezda.

Labium majus pudendi (velika usna) je kožni nabor koji prema naprijed prelazi u mons

pubis, a prema straga se spaja u stražnju komisuru i prelazi u međicu. Velike usne

međusobno zatvaraju stidnu pukotinu (rima pudendi) čijim se razmicanjem prikazuje otvor

predvorja rodnice omeđen malim usnama (labium minus pudendi). Male usne na prednjem

kraju oblikuju dva nabora (frenulum i prepucijum klitorisa) kojima obavijaju vidljivi dio

klitorisa- glans. Klitoris (dražica) je organ analogan penisu u muškarca i ima građu

kavernoznog tijela. Čine ga dva kavernozna tijela koja tvore korpus klitorisa i teku od glansa

ispred lig.arcuatum pubis do ispod simfize gdje se razilaze i prate stidne kosti kao kraci

klitorisa (crura clitoridis). Cijeli je klitoris bogato inerviran i vaskulariziran i ako se razdere u

porodu nastaju jaka krvarenja.

Unutarnji spolni organi

Rodnica se pruža od predvorja rodnice do maternice, ležeći iza mokraćnog mjehura, a

ispred završnog debelog crijeva. Njezina prednja stjenka je kraća (8cm), a stražnja duža

(11cm). Međusobno su sljubljene i spljoštene u smjeru od naprijed prema natrag i tvore

virtualnu šupljinu rodnice. U svom gornjem djelu obuhvaćaju grlo maternice i hvataju se na

stjenke maternice formirajući svod oko vrata maternice (fornix vaginae). Stražnji je svod

zbog višeg hvatišta dublji od prednjeg i postraničnih svodova. Prednja stjenka rodnice

12

odijeljena je rahlim vezivom u svom gornjem dijelu od mokraćnog mjehura, a u donjem

dijelu od mokraćne cijevi koja se izbočuje kroz stjenku rodnice (carina urethralis vaginae).

Stražnja stjenka rodnice pokrivena je u gornjem dijelu potrbušnicom i u dodiru je sa

sadržajem male zdjelice (cavum Douglasi) te se preko njega može odrediti položaj djeteta

prije poroda.

Maternica je šupalj organ, kruškolika oblika, debele mišićne stjenke koji se nalazi u maloj

zdjelici, iznad rodnice, a između mokraćnog mjehura i rektuma. U njoj se implantira

oplođeno jajašce i razvija plod do poroda. Veličina maternice je različita ovisno o

reprodukcijskoj dobi. Nakon djetinjstva maternica se u generativnoj dobi poveća i razvije, a

nakon poroda zaostaje veća i teža nego u nulipara. Nakon menopauze, gubitkom stimulacije

hormona jajnika, maternica involuira i atrofira.

Gornji, deblji dio maternice zovemo trup (corpus uteri), a prema dolje se nastavlja u spojni

dio (isthmus uteri) i u vrat maternice (cervix uteri). Vrat maternice strši u gornji dio rodnice i

prekriven je njezinim stjenkama. Cijela maternica odrasle žene duga je 7-8cm, a teška 50-

60g, s time da prije poroda teži oko 1000g. Mišićni sloj trupa maternice debeo je oko 2,5cm.

Debljina stjenke spojnog dijela i vrata, koji se u trudnoći zajedno istegnu (donji uterini

segment) samo je 1cm te predstavlja osjetljivo mjesto gdje u porodu može doći do rupture

maternice.

Šupljina u trupu maternice (materište) duga je 6-7cm i ima oblik trokuta kojega je vrh

usmjeren prema dolje gdje se nastavlja u kanal vrata maternice i u dodiru je s rodnicom i

vanjskom okolinom. Postranični (gornji) vrhovi trokuta odgovaraju pristupu jajovoda na trup

maternice i putem njihova lumena komunicira šupljina maternice s trbušnom šupljinom. Dio

maternice između oba jajovoda izbočuje se nakon poroda i čini kuglasti svod maternice

(fundus uteri). Prekriven je samo potrbušnicom i u dodiru je sa crijevima. Prednja stjenka

maternice je ravna i u dodiru s mokraćnim mjehurom. Gornji dio je prekriven potrbušnicom

koja se tu prebacuje na mjehur (excavatio vesicouterina). Stražnja stjenka maternice je

konveksna i cijela prekivena potrbušnicom (excavatio rectouterina).

13

Vrat maternice ulazi u svod rodnice oko 1cm i valjkasta je oblika. Otvor kanala vrata

maternice nulipare prikazan u spekulima je okrugao, promjera 3-4mm, dok se nakon poroda

rascijepi, zadobije oblik poprečne pukotine pa se razlikuje prednja i stražnja usna maternice.

Osim odnosa s okolnim organima u porodništvu je vrlo važan i točno određeni položaj

maternice u prostoru. Maternica je svojim čvrstim svezama učvršćena u položaju nagnutom

prema naprijed pod kutom od 100 do 120° (anteflexio). Istodobno je i cijela maternica

nagnuta u odnosu na rodnicu prema naprijed (anteversio) tako da vrat maternice strši u

rodnicu od odozgo i naprijed prema natrag i dolje. U tom položaju maternica je poduprta

mišićima zdjelične i urogenitalne prečage, dok nagib zadržavaju lig.teres uteri i lig.latum

uteri, potežući tijelo maternice prema naprijed, a ligg. sacrouterina i mm. sacrouterini i

rectouterini potežući spojni dio prema natrag.

S obje strane maternice urastaju pod potrbušnicu sa dna male zdjelice vezivno i mišićno

tkivo (parametrium) kroz koje pristupaju žile i živci maternice i dodatno je učvršćuju ( lig.

cardinale).

Jajovodi su mišićno-sluznični organi koji polaze od rogova maternice i teku prema natrag i

gore do stjenke male zdjelice. U generativnoj dobi žene dugi su 9-11cm. Razlikujemo tri

osnovna djela jajovoda. Prošireni dio (infundibulum tubae uterinae) završava resicama

(fimbriae tubae), širokim otvorom u blizini jajnika prihvaća jajašce i prenosi ga u ampularni

dio jajovoda čija šupljina ima promjer oko 4mm. Ampularni dio dug je oko 6cm i nastavlja se

u suženi dio (isthmus tubae uterinae) na oko 2cm od maternice. Treći dio jajovoda prolazi

kroz mišić trupa maternice kao pars uterina. Ušće jajovoda u rog maternice ima promjer

0,3mm.

Jajovod cijelim svojim tokom leži u podvostručenju potrbušnice (mesosalpinx) kroz koji mu

pristupaju krvne i limfne žile i živci.

Jajnik je parna ženska endokrina spolna žlijezda u kojoj se razvijaju spolne stanice. Veličina

ovisi o funkcionalnom stanju, a u generativnoj dobi težak je 7-20g, dug 4cm, širok 2cm, a

debeo 1cm. Česta je asimetrija, pa je desni jajnik veći od lijevoga. Jajnici su smješteni po

jedan s obje strane maternice, a nalaze se uza sam rub male zdjelice u jami ( fossa ovarica)

14

koju omeđuju mokraćovod i unutrašnje ilijakalne žile. U žene u uspravnom stavu os jajnika

postavljena je okomito.

S prednje strane jajnik je tankim naborom potrbušnice (mesovarium) povezan sa

stražnjom stranom široke sveze. Stražnji rub je slobodan, tup i zaobljen. Osim širokom

svezom jajnik je učvršćen na svom mjestu svezom koja ide od materničnog kraja jajnika do

svoda maternice (lig. ovarii proprium) i suspenzornom svezom koja ide od gornjeg pola

jajnika prema resičastom završetku jajovoda (lig. suspensorium ovarii). Krvne žile pristupaju

jajniku kroz široku svezu od maternične arterije i kroz suspenzornu svezu od ovarijalne

arterije.

Posteljica i njezine funkcije Posteljica je privremeni organ čiji životni vijek traje u prosjeku 266-288 dana. Na porođaju

je posteljica teška 500-600g i ima promjer 20 cm. Aktivna površina kontakta između majke i

ploda je, međutim, veoma velika (10-12m²), što je postignuto specijalnom organizacijom i

strukturom funkcionalnih jedinica tog organa.

Osnovnu funkcionalnu jedinicu čine korionske resice (vili), prstoliki izdanci koriona.

Površina resice je pokrivena stanicama sinciciotrofoblasta koje naliježu ili na diskontinuirani

sloj stanica citotrofoblasta, ili direktno na bazalnu membranu. Bazalna membrana je u

neposrednom kontaktu s centralnim dijelom korionske resice koji ispunjavaju stanice

mezenhimalnog porijekla i fetalne kapilarne krvne žile s endotelnim stanicama.

Stanice sinciciotrofoblasta i citotrofoblasta specifične su stanice placente i označavaju se

zajedničkim imenom trofoblast. Osnovni zadatak trofoblasta je da osigura nidaciju zametka,

tj. izravan kontakt između krvotoka majke i ploda.

S napredovanjem trudnoće troboflastne stanice obavljaju više veoma važnih funkcija

odjednom: one osiguravaju transport O₂ do ploda i CO₂ od ploda u krvotok majke

(respiratorna funkcija), prolaz tvari potrebnih za normalan fetalni metabolizam (nutritivna

funkcija) i eliminaciju krajnjih produkata fetalnog metabolizma (ekskretorna uloga), vrše

endokrinu funkciju i djelomično štite plod od infekcije mikroorganizmima i virusima.

15

4.EPH-gestoze

4.1.Definicija i razdioba EPH-gestoza je bolest izazvana trudnoćom. Ima karakter sustavne bolesti koja uključuje niz

poremećaja u organizmu trudnice i unutar fetoplacentne jedinice. Radi se o sindromu u

kojem dominiraju tri simptoma: edem, proteinurija i hipertenzija. U literaturi se naziva i

trudnoćom inducirana hipertenzija ili graviditetna toksemija.

Ako uz simptome gestoze postoje i subjektivne tegobe kao što su glavobolje, smetnje vida,

vrtoglavice, mučnina, bol u gornjem dijelu trbuha, tada se govori o prijetećoj eklampsiji

(eclampsia imminens). Prijeteća eklampsija je prodromalni stadij najtežeg oblika bolesti

zvanog eklampsija (eslampsia convulsiva).

Bolest ne pogađa samo majku nego i plod dovodi u stanje visoke ugroženosti.

Bolest se pojavljuje iznimno prije 24.tjedna trudnoće i 48 sati nakon poroda. Najčešća je u

posljednjih deset tjedana trudnoće.

Postoji niz pokušaja razdioba bolesti. Od svih se najviše održala ona koju je još 1937.g.

donio, a 1960.g. dopunio, Američki komitet za zaštitu majke, te ona koju je predložila

Organizacija za gestozu (Organisation Gestoze) iz Basela. Prva izgleda ovako:

4.1.1.Akutna toksemija trudnoćeA. Preeklampsija- a)blaga b)teška

B. Eklampsija- a)s grčevima b)bez grčeva

4.1.2.Kronična hipertenzivna bolest u trudnoćiA. Bez superponirane akutne toksemije

16

B. Sa superponiranom akutnom toksemijom

4.1.3.Neklasificirane toksemije

Američki autori pojmom preeklampsije obuhvaćaju pojavu simptoma gestoze nakon

24.tjedna trudnoće kod dotada inače zdrave trudnice. Ako su simptomi blagi tj. ako je

sistolički tlak do 180mmHg i dijastolički do 110mmHg, te proteinurija do 2,0/L po Esbachu,

govori se o blagoj preeklampsiji. Edem može, a ne mora biti prisutan i nije uvjet za dijagnozu

preeklampsije.

Kronična hipertenzivna bolest u trudnoći označava postojanje hipertenzije u trudnoći za

koju se znalo prije trudnoće ili je ona otkrivena prije 24.tjedna gestacije. Ovisno o tome da li

se na ovakvu hipertenziju nakaleme ili ne simptomi gestoze, govori se o superponiranoj ili

bez superponirane akutne toksemije.

Kao što vidimo, američki autori služe se terminom toksemija iako nikada nije dokazano

postojanje bilo kakavog toksina u tijelu gestotične trudnice.

Prema prijedlogu Organizacije za gestozu, bolest je nazvana EPH-gestoza prema temeljnim

simptomima bolesti: edem (E), proteinurija (P), hipertenzija (H) te riječi geststio

(lat.trudnoća) i osis (poremećenje).

Predložena je sljedeća razdioba:

4.2. Prema simptomima bolestia) monosimptomatska EPH-gestoza (jedan simptom)

b) polisimptomatska EPH-gestoza (kombinacija 2 ili 3 simptoma)

c) prijeteća eklampsija (eclampsia imminens-EI)

-polisimptomatska gestoza uz subjektivne simptome

d)eklampsija (eclampsia convulsiva-EC)

17

4.3. Na osnovi nalazaa)nakalemljene (superponirane) gestoze

-pojava simptoma gestoze na preegzistirajuću vaskularnu ili renalnu bolest

b) esencijalne gestoze

-simptomi gestoze nisu postojali prije trudnoće i nestali su nakon puerperija

4.4. Prema težini simptoma (indeks gestoze)

Kako su posljedice za trudnicu, i posebno njezin plod, to ozbiljnije i teže što su simptomi

bolesti teži, bitno je objektivno procijeniti težinu gestoze. U tu svrhu predložena je posebna

tablica (C. Goecke, 1965) koja izgleda ovako:

Ako je zbroj bodova, nazvan indeks gestote (Gestose Index) do 3, tada se radi o lakoj

gestozi, od 4 do 7 srednje teškoj, a od 8 do 11 o teškoj. Pri konačnoj ocjeni uzima se u obzir

najviši indeks zabilježen tijekom bolesti.

Bodovi 0 1 2 3

E edemi (nakon mirovanja) nema edema tibijalni generalizirani -

P proteinurija (u g ‰ po

Esbachu)

< 0,5 < 0,5-2 < 2-5 < 5

H krvni tlak (sistolički u

mmHg)

< 140 > 140-160 > 160-180 > 180

18

krvni tlak (dijastolički u

mmHg)

< 90 > 90-100 > 90-110 > 110

4.5.Etiologija i patogeneza Teško bi bilo pronaći bilo koji uzrok obolijevanja i bilo koji patogenetski mehanizam u

ljudskom tijelu kojim se nije pokušao tumačiti nastanak gestoze.

Golem je broj studija koje gestozu pokušavaju uzročno vezati uz određene činioce kao što

su: paritet, dob i zanimanje majke, prekomjerni porast tjelesne težine, tjelesna visina,

višeplodna trudnoća, pušenje, bračno stanje, rasna i nacionalna pripadnost, godišnje doba i

klima, bolesti majke, stupanj zdravstvene zaštite.

Od svih njih jedino je sa sigurnošću dokazano da je gestoza uglavnom bolest prvorotkinje

te da je značajno češća u višeplodnoj trudnoći. Uzročna veza s ostalim navedenim uzročnim

činiocima nije sa sigurnošću dokazana.

Polazište većine suvremenih teorija o etiologiji EPH-gestoza je smanjenje

uteroplacentarnog protoka krvi. U spiralnim arterijama koje se u trudnoći nađu u

decidualnom dijelu sijela placente nastaju strukturalne promjene. Kao posljedica djelovanja

citotrofoblasta na stijenku spiralnih arterija normalno mišićno-elastično tkivo medije ovih žila

biva zamijenjeno mješavinom fibrinoidnog i fibroznog tkiva. Male spiralne arterije pretvore

se u široke vijugave kanale koji stvaraju vrlo nizak otpor struji krvi. Ove su promjene

fiziološke i odigravaju se u prvim mjesecima trudnoće.

Prije 30ak godina (Campbel,1983), koristeći se suvremenom dopler-ultrazvučnom

tehnikom, uspjelo je mjeriti protok krvi u arteriji arkuate, koje opskrbljuju spiralne arterije i

placentu. U pacijentica u kojih nije došlo do opisanih promjena na spiralnim arterijama

ustanovljen je povećani otpor,a u njih je kasnije došlo do visoke učestalosti hipertenzije s

proteinurijom, zastoja fetalnog rasta i fetalne hipoksije. Time je dokazano da promjene

uteroplacentarnog protoka krvi prethode klasičnim simptomima gestoze. A kako se ove

promjene zbivaju i mogu se prepoznati već u prvim mjesecima trudnoće, već nakon 20.

tjedna mogu se izdvojiti rizične trudnoće.

19

U gestoza, zbog smanjenog uteroplacentarnog protoka krvi, dolazi do opsežnih patoloških

promjena u placenti i do znatno pojačanog odljeva trofoblasta u pluća. Tu se fragmenti

trofoblasta otapaju, a njihov sadržaj ulazi izravno u veliki optok krvi. Trofoblast ima veću

tromboplastičnu aktivnost od bilo kojeg drugog tkiva u tijelu. On oslobađa profibrin koji je

derivat fibrinogena. Profibrin se odlaže uz bazalnu membranu glomerula bubrega, što znatno

smanjuje i gotovo opstruira lumen kapilara. To je tzv. glomerularna endotelioza,

karakteristična promjena u gestoza. Ako se ona razvije, nastaje proteinurija. Dolazi do

smanjene glomerularne filtracije, retencije natrija i intracelularnog pomaka natrija. Ovdje

treba naglasiti da je smanjeni protok krvi kroz bubrege ne samo posljedica glomerularne

lezije nego i vazokonstrikcije koja nije samo lokalna.

Takav razvoj događaja slijedi ako dolazi do polagane diseminirane intravaskularne

koagulacije. Ako je, međutim, taj proces opsežniji i brži, doći će do stvaranja trombocitnih i

fibrinskih tromba, perivaskularnih hemoragija i nekroza, eklamptičkog napadaja, a u najtežim

slučajevima do cerebralnih i hepatičkih lezija, konvulzija, kome i smrti.

U suvremene teorije o etiologiji i patogenezi EPH-gestoza spadaju i one koje u središte

zbivanja stavljaju prostaglandine. U središtu pažnje i ove teorije je uteroplacentarna

ishemija. Ona ima dvojake posljedice. Prvo dolazi do degeneracije trofoblasta i oslobađanja

tromboplastina. Drugo, dolazi do povećanja sekrecije trofoblastičnog renina. Tromboplastin

izaziva tipične promjene na bubrezima (glomerularna endotelioza), dok renin ulazi u majčinu

cirkulaciju i konvertira se u moćnu vazopresornu tvar (angiontenzin II). Rezultat je

vazospazam ( povećani periferni otpor) koji, ako nije značajniji, poboljšava uteroplacentarnu

perfuziju. Povišena razina angiotenzina stimulira suprarenalke na pojačano lučenje

aldosterona, ali i pojačanu sekreciju trofoblastičnog placentarnog prostaglandina, kao i

renalnih prostaglandina.

Placentarni prostaglandini (prostaciklin) svojim vazodilatatornim efektom smanjuje

ishemiju uteroplacentarnog područja. Renalni prostaglandini imaju antagonistički učinak na

angiotenzin pa prema tome djeluju vazodepresorno. Ako antagonistički efekt prostaglandina

nije dovoljno izražen, dolazi do pojačanog vazospazma sa svim daljnjim posljedicama. Iz

izloženog proistječe da povećana razina prostaglandina kod početne ishemije uterusa

predstavlja kompenzatorni odgovor. Ako je on adekvatan, održavaju se normalni

20

homeostatski i cirkulacijski odnosi u organizmu trudnice. Dođe li, međutim, do poremećaja

renin-angiotenzin-prostaglandinskog sustava, razvija se gestoza. Klinički razvoj bolesti

predstavlja smanjenje produkcije prostaglandina, izostanak odgovora na njih ili njihovu

kombinaciju.

I konačno, među suvremenim teorijama treba svakako navesti i one koje pokušavaju

rastumačiti etiopatogenezu gestoza poremećajem između majke i ploda.

Tijekom trudnoće, u odnosima majke i fetoplacentarne jedinice, trajno je prisutna

delikatna dinamička ravnoteža između imunoloških reakcija odbacivanja i facilitacije.

Normalno reakcija facilitacije lagano prevladava pa dolazi do tolerancije alogenog fetusa u

majčinom organizmu, odnosno do adaptacije. Ova adaptacija očituje se s jedne strane

sustavnom cirkulacijskom adaptacijom (povećani volumen plazme i povećani udarni

volumen srca, a smanjena vaskularna osjetljivost i sustavni otpor), a s druge strane

uteroplacentarnom krvožilnom adaptacijom koja se očituje trofoblastičnom invazijom

spiralnih arterija i smanjenim otporom protoka. Ispravnom adaptacijom povećava se i

sustavna i uteroplacentarna perfuzija. Izostanak ovakve adaptacije neki autori nazivaju

„bolest slabe adaptacije“ ili MAD (maladaption disease). I EPH-gestoza se smatra rezultatom

manjkave adaptacije.

Razlozi izostanka adekvatne imunološke interakcije između majke i ploda ostaju

nepoznate. Pretpostavlja se da je zaštitni imuni odgovor manje efikasan u prvoj trudnoći.

Pretpostavlja se da do pojave gestoze dolazi onda kada je imunosupresija jače izražena. Tim

mehanizmom pokušava se tumačiti znatno veća učestalost gestoza kod mole hidatidoze i

višeplodne trudnoće, u kojih je nivo korionskog gonadotropina izrazito visok. Poznato je da

ovaj hormon ima vrlo naglašene imunosupresivne osobine. Budući da je nađena veća

učestalost gestoza u žena u čijim je obiteljima već bilo pojave gestoze (majka, sestre), kao i

kod konsangviniteta, neki autori misle da u trudnica s gestozom postoji određeni genski

defekt. Međutim, neka tipična genska promjena nije sa sigurnošću dokazana.

Iako još nije nađeno konačno rješenje enigme koju čine gestoze, svakako su nas

suvremena znanstvena dostignuća i pretpostavke približili biti problema.

21

4.6.Simptomatologija Gestoze, pogotovo one lake i srednje teške, nemaju neku karakterističnu

simptomatologiju. Radi se o dinamičnoj bolesti koja se razvija unutar više tjedana ili mjeseci,

i to s promjenjivim tijekom i ne uvijek s usporedno izraženim simptomima. Zbog toga je,

možda, pogodnije kratko raspraviti svaki od simptoma iz trijasa EPH.

Edem Donedavno je kao gestotički edem registriran svaki otok potkoljenice koji ne nestaje

nakon mirovanja, kao i generalizirani otok. Ali isto tako kao edem registriran je i svaki

prekomjerni porast tjelesne težine u trudnoći. Danas većina autora izolirani edem

(monosimptomatska E-gestoza) ne registrira kao gestozu. Prekomjerni porast tjelesne težine

u trudnoći u mnogim slučajevima ne mora značiti i odgovarajuće povećanje retencije

tekućine. On može biti znak povećanja tkiva (uglavnom masnog) kao posljedica prekomjerne

i nepravilne prehrane.

Kod monosimptomatske E-gestoze trudnica obično nema nikakvih posebnih tegoba, a niti

postoji bilo kakav nepovoljni utjecaj na plod. Međutim, ako dolazi do nagle pojave edema i

naglog porasta tjelesne težine, tada se uglavnom radi o gestotičnom poremećaju za kojim

ubrzo slijede drugi, obično teži, simptomi gestoze.

Proteinurija Ako pokus po Esbachu pokazuje proteinuriju, znači da je ona patološka. Vrijednosti od

0,5‰ i više označavaju patološku proteinuriju. Masivne i dugotrajne proteinurije češće su

kod nakalemljenih gestoza s renalnom osnovom. Kod esencijalnih gestoza proteinurija

obično nije tako masivna. Dugotrajna proteinurija vodi gubitku bjelančevina s

disproteinemijom i edemom kao posljedicom,a zbog nedovoljne ponude aminokiselina češće

se rađaju djeca niske porođajne težine. Stoga proteinurija izrazito nepovoljno utječe na

perinatalni mortalitet.

22

Hipertenzija Hipertenzija je najvažniji, često i jedini simptom gestoze. Vrijednosti krvnog tlaka iznad

135/85mmHg valja smatrati patološkim. Hipertenzijom se smatra i povišenje sistoličkog tlaka

od 30mmHg ili više u odnosu prema tlaku prije trudnoće i/ili dijastoličkog tlaka za 15mmHg ili

više u odnosu na tlak prije trudnoće. Vrijednosti dijastoličkog tlaka (odraz spazma arteriola)

od većeg su dijagnostičkog značenja.

Ona ima i najpogubniji utjecaj na majku i posebno na plod. Porast krvnog tlaka izravna je

posljedica općeg spazma arteriola. To može biti znak prave, esencijalne gestoze, ali i

preegzistirajuće bolesti bubrega, kronične hipertenzije ili neke prolazne bolesti. Zbog toga je

neobično važno rano, redovito i opetovano mjerenje krvnog tlaka već od samog početka

trudnoće.

Subjektivni simptomi ovisni su o težini hipertenzije kao i izraženosti vazospazma u

pojedinim organima. Obično se tegobe u obliku glavobolja, svjetlucanja pred očima, lupanje

srca, mučnine i osjećaja opće slabosti pojavljuje tek nakon što je RR 180/110mmHg ili više.

Što su više vrijednosti tlaka, to su i teže posljedice za plod u smislu intrauterinog zastoja rasta

i hipoksije.

Promjene retine Važan i stalan znak preeklamptičkih trudnica su retinalne vaskularne promjene koje se

nađu pregledom fundusa oka. Lokalizirane ili generalizirane promjene nastaju u arteriolama

retine najmanje u 50% trudnica s preeklampsijom. Ove retinalne vaskularne promjene

klinički su znak koji najbolje korelira s promjenama bubrega u žena s preeklampsijom.

Hiperrefleksija Hiperrefleksiji je dana velika klinička pozornost. Duboki tetivni refleksi pojačani su u

mnogih žena prije nastanka konvulzija. Ipak brojne mlade osobe imaju hiperrefleksiju, a da

nemaju preeklampsiju. Promjene ili odsutnost promjena dubokih tetivnih refleksa nisu dio

kriterija za dijagnozu lakših oblika preeklampsije.

23

Ostali znakovi Ostali znakovi preeklampsije su rjeđi pokazatelji uključenja pojedinih organa u

preeklamptički proces. Bolesnice s izraženim edemima mogu imati i ascites i hidrotoraks, a

one s kongestivnom srčanom bolešu imaju uobičajene znakove kao što su distendirane vene

vrata i galopni ritam. Kapsula jetre je distendirana, što se manifestira povećanjem i

napetošću jetre, a ako nastane diseminirana intravaskularna

koagulacija, nastat će petehije i krvarenja.

5.Prijeteća eklampsija ili preeklamspija Rani simptomi prijeteće eklampsije najčešće je pojava generaliziranih edema, uz već

postojeću hipertenziju i/ili proteinuriju. Nagli i prekomjerni porast tjelesne težine (1kg tjedno

ili više) često prethodi kliničkim simptomima. Proteinurija je obično kasni simptom, ali je pri

razvoju prijeteće eklampsije progredijentna.

Klinički se prijeteća eklampsija pojavljuje obično u kasnim tjednima trudnoće, katkad

neposredno prije poroda. Uz postojeće, sve teže simptome gestoze pojavljuju se i

subjektivne tegobe. Najčešće su to glavobolje u čeonom predjelu s protezanjem od tjemena

do zatiljka. Titranje pred očima, iskrenje, mračenje i pojava dvostrukih slika znače pogoršanje

bolesti. Najveća ugroženost opaža se kod pojave trbušnih simptoma: mučnine, povraćanja,

boli u gornjem dijelu trbuha, bolne osjetljivosti u gornjem desnom kvadrantu (napetost

jetrene kapsule) i defansa trbušne stijenke. Osjećaj svrbeža u nosu često je znak skorog

eklamptičkog napadaja.

Ako postoji teška i perzistentna glavobolja, generalizirani edemi, ako je smanjena diureza i

ako postoje promjene na očnoj pozadini, onda gotovo sa sigurnošću možemo očekivati

prijelaz u konvulzivni oblik bolesti- eklampsiju.

6.Eklampsija Eklampsija je najteži oblik bolesti praćen konvulzijama i komom. Obično se pojavljuje u

trudnoći i porođaju, a izuzetno rijetko u puerperiju. Eklampsija se pojavljuje iznimno bez

24

simptoma ili su vrlo blagi. Eklamptičkim grčevima rijetko prethodi aura. Često je prvi znak

ukočen pogled s glavom okrenutom na jednu stranu, dok su zjenice obično proširene.

Učestalost eklampsije je različita i bitno je ovisna o stupnju i kvaliteti antenatalne zaštite.

Ako je ova dobra, praktički ne bi smjelo doći do eklampsije.

Kod eklamptičkog napadaja mogu se razlikovati četiri faze:

1.Početna faza s ukočenim izrazom lica, sitnim fibrilarnim simetričnim trzajima lica, a zatim

gornjih ekstremiteta. Traje obično manje od 30 sekundi. Pacijentica gubi svijest.

2.Tonički grčevi s prestankom disanja. Ruke su savinute, potisnute uz tijelo, noge ispružene,

čeljusti stisnute, skeletna muskulatura je u toničkom grču, disanje prestaje i pojavljuje se

cijanoza koja se brzo pojačava. Ova se faza može manifestirati kao abnormalna kontrakcija

jednog voljnog mišića ili kao serija paroksizmalnih kontrakcija skupine mišića. Konvulzivni

pokreti mogu biti praćeni pojačanom aktivnošću glatkih mišića, npr. povraćanjem odnosno

inkontinencijom urina ili fecesa. Ova je faza najopasnija i traje obično 20-ak sekundi.

3.Nastupaju klonički trzaji mišića cijelog tijela koji bacaju pacijenticu amo-tamo. Disanja i

dalje nema. Žena je jako cijanotična, na ustima se, zbog ugriza jezika, pojavljuje sukrvava

pjena. Kad slom izgleda neizbježiv, slijedi duboki udisaj, a grčevi popuste i prestanu. Od prvih

fibrilarnih trzajeva do udisaja prođe 1,5-2 minute.

4.Pacijentica leži u dubokoj komi s nadutim cijanotičnim licem i sterkoroznim disanjem.

Postepeno se oporavlja. Ničeg se ne sjeća i tuži se na umor i glavobolju.

Vrhunac bolesti može se sastojati od samo jedne konvulzije osobito ako se eklampsija javi

kasno u porođaju ili tijekom puerperija. U blažim slučajevima obično se javljaju 1-2

konvulzije, a u težim 20-ak i više. Trajanje kome uvelike varira. Ako se konvulzije ne javljaju

suviše često, pacijentica između njih može biti pri svijesti. Karakteristična je amnezija za

konvulzije. U teškim slučajevima koma traje kontinuirano između konvulzija i progresivno se

produbljuje sve do letalnog završetka. Neposredan uzrok smrti u eklampsiji može biti edem

pluća, krvarene u CNS-u ili zastoj srca. Uzrok smrti nekoliko dana nakon konvulzija može biti

aspiracijska pneumonija, heptalna insuficijencija , cerebrovaskularni inzult ili akutno

zatajenje bubrega.

25

Krvni tlak je obično povišen, no u rijetkih pacijentica čitava epizoda s konvulzijama može se

odigrati a da se sistolički i dijastolički tlak ne povise preko 140mmHg, odnosno 90mmHg

(obično u mlađih pacijentica s prethodno niskim tlakom).

Infekcije respiratornog i urotrakta mogu biti uzrokom povišene temperature. I u

odsutnosti infekcije 1/3 pacijentica imati će povišenu temperaturu od 38,5°C i više.

Respiracije u vrijeme eklamptičke kome obično su ubrzane i stridorozne. Hiperventilacija

može dovesti do respiratorne alkaloze. Edem pluća je ozbiljna komplikacija i često se razvija

neposredno pred smrt. Cijanoza, tahikardija i hipotenzija tipične su za terminalni stadij.

U antepartalnoj eklampsiji porođaj obično započinje ubrzo nakon početka konvulzija.

Pravilo je da porođaj vrlo brzo napreduje, što zahtijeva brz i adekvatan tretman. Osim toga, u

porođaju postoji tendencija većoj učestalosti konvulzija. Nakon porođaja uslijedi eklamptička

koma koja može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana.

Prvi znak oporavka od eklampsije je povećana diureza. Proteinurija i edemi smanjuju se

tijekom nekoliko dana. Nakon kome u 1-2% pacijentica prisutno je zamućenje vida koje

obično ne traje dulje od tjedan dana.

Eklampsija ozbiljno ugrožava život majke i posebno ploda. I u najrazvijenijim zemljama

eklampsija je jedan od vodećih uzroka smrti majke u trudnoći i porodu.

7.HELLP sindrom HELLP sindrom naziv je za poseban klinički oblik gestoza karakteriziran bolima u gornjem

abdomenu uslijed oštećenja jetre i određenim laboratorijskim nalazima. HELLP sindrom čini

slijedeći trijas simptoma: H- hemolysis (hemoliza), EL- elevated liver enzymes (povišeni

jetreni enzimi), LP- low platelets (sniženi trombociti). HELLP sindrom se može manifestirati

izolirano ili zajedno sa ostalim simptomima EPH-kompleksa. Ovaj trijas simptoma je

nespecifičan i susreće se i kod nekih drugih bolesti kao što su SLE, infekciozna mononukleoza

i gram-negativna sepsa. Smatra se da većina (ako ne i svi) slučajevi komplikacija u trudnoći

kao što su masna degeneracija jetre, ruptura jetre, postpartalni hemolitički uremički sindrom

i trombocitopenička purpura predstavljaju ustvari slučajeve HELLP sindroma.

26

HELLP sindrom je multisistemska bolest čija patogeneza do danas nije potpuno

razjašnjena. Kod HELLP sindroma dolazi do vaskularnog oštečenja endotelnih stanica krvnih

žila, što posljedično uzrokuje intravaskularnu aktivaciju trombocita. Aktivacija trombocita

uzrokuje otpuštanje vazoaktivnih tvari tromboksana A2 i serotonina koji dovode do spazma

krvnih žila, agregacije trombocita i daljnjeg endotelnog oštećenja. Hemoliza koja se javlja kod

HELLP sindroma je mikroangiopatska hemolitička anemija do koje dolazi zbog sekvestracije i

destrukcije crvenih krvnih stanica prilikom prolaska kroz male o{te}ene krvne žile s fibrinskim

čepovima.

Povišeni jetreni enzimi posljedica su opstrukcije hepatičkog protoka na razini jetrenih

sinusoida fibrinskim depozitima. Opstrukcija u blažim slučajevima uzrokuje periportalnu

nekrozu, dok u te`im slučajevima može nastati intrahepatalno krvarenje, supkapsularni

hematom ili čak ruptura jetre.

Od rizičnih faktora treba spomenuti multiparitet, dob majke veću od 25 godina, bijelu rasu

te loš perinatalni ishod u prethodnim trudnoćama.

Danas se rabe dvije klasifikacije.

Prva se temelji na broju simptoma koji su prisutni, pa s obzirom na to razlikujemo

parcijalni HELLP sindrom (prisutne jedna ili dvije abnormalnosti) te kompletni HELLP sindrom

kod kojeg su prisutna sva tri poremećaja. Za trudnice s kompletnim HELLP sindromom

pokazalo se da imaju najveći rizik od nastanka komplikacija uključujući i diseminiranu

intravaskularnu koagulopatiju (DIK) te su stoga kandidati za hitan

porođaj unutar 48 sati od početka prvih simptoma.

Druga klasifikacija temelji se na broju trombocita te razlikujemo tri stupnja:

Stupanj I: broj trombocita je manji od 50 × 109 stanica/L,

Stupanj II: broj trombocita se kre}e izme|u 50–100 × 109stanica/L,

Stupanj III: broj trombocita se kre}e izme|u 100–150 ×109 stanica/L.

HELLP sindrom obično nastaje tijekom trećeg trimestra trudnoće iako može nastati i prije

27. tjedna trudnoće.

Kod postpartalnog HELLP sindroma početak je tipično unutar 48 sati od porođaja.

Simptomatologija HELLP sindroma može biti vrlo raznolika. Od najčešćih simptoma treba

spomenuti osjećaj opće slabosti, bol ili nelagodnost u epigastriju, mučninu, povraćanje te

glavobolju. Budući da simptomi hipertenzivne bolesti u trudnoći (hipertenzija i proteinurija)

27

mogu biti blagi ili čak i odsutni, HELLP sindrom često bude zamijenjen s drugim bolestima kao

što su kolecistitis, ezofagitis, gastritis, idiopatska trombocitopenija.

Rana dijagnostika HELLP sindroma od presudne je važnosti te stoga svaku ženu koja se

prezentira općom slabošću te simptomima nalik gripi u trećem trimestru treba tretirati kao

potencijalni HELLP sindrom i poduzeti odgovarajuće dijagnostičke postupke, prije svega

kompletnu krvnu sliku te testove jetrene funkcije.

Trombocitopenija je jedan od najkonstantnijih znakova HELLP sindroma te stoga treba

pobuditi sumnju kod svake pacijentice tijekom trudnoće.

Važno je na vrijeme uočiti navedene simptome, pratiti njihovu dinamiku i pravodobnim

dovršenjem porođaja spriječiti nastanak težeg poremećaja koji nerijetko završava

hepatalnom komom i smrću majke i ploda. Ovo je rijedak i izuzetno težak klinički oblik

gestoza.

8.Fetus i EPH-gestoze EPH-gestoze, posebno teži oblici, znatno ugrožavaju plod i negativno utječu na perinatalni

mortalitet i morbiditet. Patofiziološki mehanizam predstavljaju smanjeni uteroplacentarni,

odnosno umbilikalni protok s posljedičnom kroničnom pothranjenošću, zastojem rasta, a u

najtežim slučajevima i intrauterinom smrću ploda. Vodeći uzroci perinatalnog mortaliteta i

morbiditeta kod gestoza su: nezrelost, niska porođajna težina i hipoksija.

Perinatalni mortalitet ovisi o težini bolesti, duljini trajanja poremećaja, zastupljenosti

pojedinih simptoma, kao i o provedenoj terapiji. On progresivno raste s porastom srednjeg

arterijskog tlaka i pojavom proteinurije. Sama proteinurija izrazito nepovoljno utječe na

perinatalni mortalitet. Uz isti dijastolički tlak fetalni mortalitet raste s porastom intenziteta

proteinurije.

Osobito nepovoljan ishod imaju teške gestoze koje se javljaju u ranijoj fazi trudnoće. EPH-

gestoze su najčešći poznati uzrok intrauterinog zastoja rasta ploda, dok, s druge strane,

trudnice s gestozom češće rađaju nedostaščad.

Iz svega proizlazi potreba za intenzivnim nadzorom ploda u trudnoći i porođaju. U

posljednje vrijeme sve značajnije mjesto zauzima metoda ultrazvučnog mjerenja

28

uteroplacentarnog i fetalnog protoka krvi bazirana na Dopplerovu učinku. U rizičnim

slučajevima ona omogućava otkrivanje poremećaja uteroplacentarne, odnosno fetalne

cirkulacije prije nego što njihove posljedice (poremećaj srčane akcije, zastoj rasta) postanu

uočljive.

9.Dijagnoza Dijagnoza EPH-gestoza postavlja se na temelju nalaza povišenog tlaka, proteinurije i

generaliziranih edema. Predisponirajući faktori su ovi:

1.Primigraviditet - puno češće u vrlo mladih primigravida (ispod 17 godina, kao i u starijih-

iznad 35 godina).

2.Višeplodne trudnoće- vjerojatnost pojave EPH-gestoza raste progresivno s brojem fetusa.

3.Vaskularne bolesti, osobito esencijalna hipertenzija, bolesti bubrega, diabetes mellitus.

4.Polyhydramnios- ako je udružen s bilo kojim drugim predisponirajućim faktorom EPH-

gestoza (najčešće multipla trudnoća).

5.Mola hydatidosa- uz ovaj predisponirajući faktor simptomi EPH-gestoza manifestiraju se

često prije 20. tjedna trudnoće.

6.Nutritivne insuficijencije, teške malnutricije. Premda nema uvjerljivih dokaza o ulozi

specifičnih dificijencija, u ovu kategoriju ubrajaju se manjak proteina i vitamina topljivih u

vodi.

7.Familijarna sklonost.

29

9.1.Diferencijalna dijagnozaA) Kronična hipertenzija

B) Primarna bolest bubrega

Može se razlučiti od EPH-gestoza jedino na osnovi detaljne dijagnostičke obrade. Stoga je

važno obratiti pažnju na prethodne infekcije gornjeg urinarnog trakta, kao i na stanja koja bi

mogla biti posljedica preegzistentne renalne bolesti, npr.: kasni abortus, prijevremeni

porođaj ili atipična gestoza u prijašnjim trudnoćama.

C) Konvulzivni poremećaji

Konvulzije su paroksizmaklne promjene funkcije CNS-a. Obično počinju iznenada i praćene

su promjenama stanja svijesti.

Ralikovanje eklampsije od ostalih konvulzivnih stanja u trudnoći obično nije teško. Ostala

konvulzivna stanja u trudnoći gotovo uvijek imaju karakteristične kliničke slike i obično nisu

udružena s edemima ili proteinurijom, iako hipertenzija nije neuobičajena.

D) Koma

Budući da su konvulzije i koma glavna obilježja eklampsije, važno je da opstetričar bude

upoznat i s ostalim „sličnim“ stanjima koja diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir.

E) Feokromocitom

30

Zbog prisutnosti hipertenzije i glavobolje feokromocitom se može zamijeniti s teškom EPH-

gestozom, međutim njegove ostale bitne karakteristike olakšavaju postavljanje ispravne

dijagnoze.

10.Liječenje i postupak kod EPH-gestoza

10.1.Terapija Lakše oblike gestoza liječimo ambulantno. Od općih mjera najvažnije i najdjelotvornije je

mirovanje, odnosno što češće odmaranje u ležećem položaju na lijevom boku. Na taj način

poboljšavaju se uteroplacentarna cirkulacija i diureza, snizuje se tlak i smanjuju ortostatski

edemi. Važna je i adekvatna prehrana, posebno optimalan unos bjelančevina. Potrebe

zdrave trudnice za bjelančevinama iznose oko 100g dnevno. U novije vrijeme ne pridaje se

veća važnost restrikciji unosa soli i tekućine. Naprotiv, smatra se da je isključivanje soli iz

hrane štetno i da još više remeti metabolizam vode i elektrolita uzrokujući hiponatrijemiju

fetusa. Redukcijska dijeta preporučuje se samo pretilim trudnicama. Uz navedene mjere

stanje se u većine trudnica popravlja.

Ako se simptomi bolesti pogoršaju, odnosno ako tlak naraste iznad 150/100mmHg,

uključuju se antihipertenzivni lijekovi. Cilj antihipertenzivne terapije nije snižavanje tlaka na

normalne vrijednosti već sprječavanje ozbiljnih komplikacija u majke kao što su krvarenje u

mozak, zatajenje srca i akutna bubrežna insuficijencija.

Valja naglasiti da se principi antihipertenzivne terapije u trudnoći bitno razlikuju od onih

izvan trudnoće, prvenstveno stoga što primijenjeni lijekovi često nepovoljno djeluju na fetus.

Ovo se u prvom redu odnosi na primjenu diuretika. Dokazano je da diuretici reduciraju

ionako snižen volumen plazme trudnica s gestozom i tako dovode do još izrazitijeg smanjenja

uteroplacentarne prokrvljenosti.

31

Proizlazi da diuretike ne treba rutinski davati kao što se to još uvijek često čini u

slučajevima monosimptomatskih E-gestoza i umjerene hipertenzije. Njihovu primjenu valja

strogo ograničiti na slučajeve generaliziranih edema koji trudnici pričinjavaju znatne

subjektivne tegobe. Tada se prednost daje diureticima slabijeg djelovanja, dok snažne

diuretike valja izbjegavati. Tlak valja snižavati postepeno (za oko 20% unutar jednog sata) i

on ne bi trebao biti niži od 140/90 mmHg. Kod naglog sniženja tlaka dolazi do usporenja

uteroplacentarnog protoka i acidoze fetusa.

U slučajevima kada se ni medikamentnom terapijom ne postigne zadovoljavajući učinak,

nužna je hospitalizacija.

10.2.Indikacije za hospitalizaciju:1.hipertenzija iznad 160/110 mmHg

2.hipertenzija udružena s proteinurijom

3.jaka proteinurija

4.indeks gestoza veći od 7

5.znakovi prijeteće eklampsije

6.znakovi zastoja rasta ploda

7.patološke vrijednosti hormona posteljice

8.opterećena anamneza (npr. eklampsija u prethodnoj trudnoći)

10.3.Medikamentna terapija

Diuretici Primjena diuretika u trudnoći može nanijeti više štete nego koristi. U trudnica diuretici se

primjenjuju samo u slučajevima akutnog zatajenja bubrega, edema pluća te u pojedinih

bolesnica koje su i izvan trudnoće, zbog kronične hipertenzije, uzimale kombinaciju

hipotenziva i diuretika.

32

Antihipertenzivi Potrebno je imati u vidu da antihipertenzivi potencijalno mogu kompromitirati

fetoplacentarni krvotok, utjecati na fetalni rast i razvoj te prikriti ili i pogoršati superponiranu

gestozu. Antihipertenzive ne treba davati dok dijastolički tlak ne prijeđe 100-110 mHg, a

sistolički 180 mmHg. Ako se radi o superponiranoj gestozi, tada i nešto ranije. Svrha je sniziti

krvni tlak do 160/100 mmHg ili nešto niže. Ne preporučuje se dijastolički tlak spuštati ispod

90 mmHg, jer može doći do hipoperfuzije placente.

Sedativi i antikonvulzivi Treba imati u vidu da sedativi djeluju depresivno na plod pa se ne smije davati ako porod

treba uslijediti unutar 3h, a veće doze (preko 30 mg) i unutar 15h do poroda.

Antikonvulzivi djeluju depresivno na mozak, a smanjuju i neuromuskularni podražaj na

način da snižavaju količinu acetilkolina i osjetljivost neuromuskularne ploče na acetilkolin.

Koriste se uglavnom za terapiju eklamptičkih konvulziva te prevenciju konvulzija kod

prijeteće eklampsije.

Subjektivni simptomi prijeteće eklampsije na ovakvo liječenje brzo prestaju, a uz mirovanje

postupno se gube i objektivni simptomi, kao hipertenzija, pa se nakon 7-14 dana intravenske

infuzije može prijeći na druge oblike liječenja EPH-gestoza.

Antikoagulancije U nastojanju da se u gestoza spriječi ili zaustavi proces diseminirane intravaskularne

koagulacije koriste se i antikoagulancije. Ova se terapija provodi uglavnom kod teških oblika

bolesti. Osim što se ublažuju simptomi gestoze, postiže se poboljšanje funkcije posteljice, što

se odražava pospješenjem fetalnog rasta, posebno u slučajevima kada postoje rani znakovi

intrauterinog zastoja rasta.

33

10.4.Opstetrički postupak Zahvaljujući dobroj antenatalnoj zaštiti i adekvatnoj terapiji gestoza ishod trudnoća je

danas mnogo povoljniji kako za majku tako i za plod. Međutim, u rijetkim slučajevima teških

gestoza, osobito onih koji se javljaju već u drugom trimestru i ne reagiraju na provedenu

terapiju preporučuje se prekid trudnoće. Na taj način sprečava se razvoj za život majke

opasnih komplikacija, premda je gubitak djeteta često neizbježan.

Ako fetus nije dovoljno zreo, a došlo je do zadovoljavajućeg poboljšanja bolesti majke,

trudnoća se može nastaviti uz intenzivan nadzor ploda. Ako pak dođe do vitalne ugroženosti

ploda,također je preporučljivo prekinuti trudnoću (uz eventualnu prethodnu procjenu

zrelosti i tjelesne težine) ovaj put u interesu djeteta. Općenito, u trudnica s EPH-gestozom

redovito se inducira porođaj ne čekajući njegov spontani početak. Povoljna okolnost je nešto

ranije sazrijevanje fetalnih pluća u trudnoća kompliciranih gestozom. Način dovršenja

porođaja ovisi o lokalnom nalazu, trajanju gestacije te dobi i paritetu majke. U nedonošene

djece (ako postoje realne šanse za preživljavanje) preporučuje se u interesu djeteta dovršiti

porođaj carskim rezom. U ostalim slučajevima porođaj se inducira prokidanjem vodenjaka uz

infuziju oksitocina.

Kod trudnica s eklampsijom valja najprije adekvatnom terapijom zaustaviti napadaje i

korigirati opće stanje pacijentice i tek onda (ako porođaj nije spontano započeo) ići na

dovršenje porođaja. Prednost ima vaginalni put.

34

Nedvojbeno je da su EPH-gestoze i dalje kompleksan sindrom nepoznate etiologije u

kojemu se isprepliću brojna, ne sasvim razjašnjena patofiziološka zbivanja. Terapija je stoga

simptomatska, a stavovi o mnogim pitanjima vezanim za gestoze proturječni. Veliku ulogu

igra adekvatna prenatalna skrb zahvaljujući kojoj se znatno smanjila učestalost teških oblika

bolesti.

11.Fizioterapijska skrb visoko rizičnih trudnoća Visoko rizična trudnoća identificirana je kao stanje gdje faktori majke ili fetusa mogu

negativno utjecati na sam ishod trudnoće. Sustav za identifikaciju ovih rizičnih čimbenika

mnogo je puta pomogao u izbjegavanju nepovoljnih ishoda. Neki čimbenici, kao što su

dijabetes, Rh imunizacije, već postojeći srčani problemi, kronične bolesti, invalidnosti ili

trudnoća suviše mladih trudnica može se identificirati prije začeća i tijekom prvog

tromjesečja, a kontrolom tih faktora rizika smanjuje se mortalitet i morbiditet majke i

djeteta. No, u drugim slučajevima, rizični čimbenici mogu se razviti kao napredak trudnoće,

kao što su problemi vezani uz višeplodnu trudnoću, preeklampsije i hipertenzije.

Opći razlozi visokorizičnih trudnoća Postoje mnoge kategorije trudnoća koje spadaju u definicije širokog spektra visokog rizika

od strane porodničara. Mnoge pacijentice imaju bolesti ili poteškoće koje ih stavljaju u

rizičnu skupinu na samom početku, dok druge pacijentice započinju s normalnom trudnoćom

u čijem toku razviju rizične čimbenike koji ugrožavaju mogući uspjeh trudnoće. Ovdje ćemo

razmotriti fizioterapijsku skrb o ženama čije su trudnoće visokog rizika nastalog za vrijeme

same trudnoće, jedinstveni aspekti trudnoća vrlo mladih djevojaka i žena koje su trudne a

ujedno su i osobe s invaliditetom ili boluju od kroničnih bolesti.

Opstetričar ili babica određuju razinu aktivnosti za rizičnu pacijenticu a fizioterapeut

može pomoći pacijentici na način da ju nauči kako da živi unutar tih ograničenja. Mirovanje

je propisana za 18,2% visoko-rizičnih trudnica. Razlozi za mirovanje su: prijevremeni porod,

35

prerane rupture membrana, poremećaji vezani uz plodnu vodu, placentne abnormalnosti,

trudnoće sa hipertenzijama , plućni edem, kardiomiopatija i višeplodna trudnoća.

Ograničenja aktivnosti će produžiti trudnoću i smanjiti rizik za majku i fetus.

Klasifikacije ograničenja u krevetu su navedeni u tablici. Ograničene aktivnosti Obavljanje nužde Pozicije prilikom hranjenja

Strogo mirovanje. Nema

uspravnih aktivnosti.

Noša za veliku i malu nuždu.

Kupanje u krevetu.

Može se poduprijeti na lakat

ili podignuti uzglavlje kreveta

za 30-45° prilikom hranjenja.

Strogo mirovanje u

Trendelenburgovom

polažaju. Uzglavlje je 15˚ niže

negoli podnožje kreveta.

Nema uspravnih aktivnosti.

Noša za vršenje nužde.

Kupanje u krevetu.

Može se okretati sa boka na

bok. Prilikom hranjenja može

se poduprijeti na lakat.

Mirovanje s povlasticama

odlaska do kupaonice.

Mogućnost korištenja

zahoda. Tuširanje uz

korištenje tuš stolice.

Ograničeno sjedenje.

Nema ograničenja. Nema ograničenja. Nema ograničenja.

11.1.Uloga fizikalne terapije u visoko rizičnim trudnoćama Fizioterapeutska uloga u tretmanu visoko rizičnih žena je da ju procijeni unutar njezinih

ograničenja, propiše određene vježbe ili pozicije, osigurati joj da može završiti svoj režim bez

opasnosti za sebe, fetus ili trudnoću. Fizioterapeut joj može dati podršku u kriznim

36

situacijama, uputiti ju u tehnike smanjenja stresa, ponuditi joj razumijevanje obitelji oko

njezinih ograničenja, kreativne uzorke strategija suočavanja sa stresom kao i samu podršku.

Visoko rizične pacijentice na ograničenjima će biti u bolnici ili kod kuće. Zbog mnogih

ograničenja koja se mogu postaviti visoko rizičnim trudnicama, fizioterapeut može biti

odličan pomagač ženama pri prilagodbama, udobnosti i uspješnom ishodu trudnoće.

Fizioterapeut procjenjuje trudnicu u mirovanju s više ograničenja / kontraindikacija od

obične trudnice.

11.2KontraindikacijeTreba izbjeći:

1.Pozicije koje uključuju abdominalne kompresije od sredine do kraja trudnoće.

2.Pozicije koje se održavaju u ležećem položaju duže od 3 minute nakon četvrtog mjeseca

trudnoće.

3. Pozicije u kojima je stražnjica položena više od prsa.

4. Pozicije koje naprežu dno zdjelice i trbušne mišiće.

5. Pozicije koje potiču snažno istezanje adduktora zgloba kuka.

6. Pozicije koje uključuju brze i nekontrolirane pokrete odskakanja ili ljuljanja.

7.Pozicije inverzije.

8. Korištenje topline dubokog modaliteta ili električne stimulacije.

Često je odmor najbolji razlog sprječavanja prijevremenog poroda. Kontrakcije maternice

mogu krenuti kod previše uspravnih aktivnosti, valjanja ili prilikom sjedenja s previše trbušne

37

kontrakcije. Procjena mora biti individualna, po mjeri žene i njezinih ograničenja. Sve

informacije koje su nam potrebne za procjenu moguće je dobiti dok je trudnica u ležećem

položaju na boku.

Mirovanje može smiriti nuspojave aktivnosti maternice, ali istovremeno usporiti protok

krvi do ekstremiteta, što povećava rizik od duboke venske tromboze i atrofije mišića.

11.3.Ciljevi fizikalne terapije za majke u mirovanju uključuju: Smanjiti rizik od tromboze

Ublažiti fiziološki efekt strogog mirovanja

Održavati protok krvi kroz maternicu

Poboljšati posturu

Podučiti trudnicu biomehanici tijela

Podučiti trudnicu kako odabrati udoban položaj

Podučiti trudnicu relaksirajućim tehnikama

Izbjegavanje povećanja intraabdominalnog tlaka

Izbjegavanje pojačanih abdominalnih kontrakcija

Procjena potpore

Očuvanje energije

Poboljšanje tonusa

Povećanje dobrog osjećanja

Suradnja sa ostalim zdravstvenim djelatnicima (npr. nutricionista, psihologa)

Objasniti važnost vježbanja nakon poroda

Uzorak vježbi za visoko rizične trudnice nalazi se u tablicama

Vježbe za cirkulaciju

20 ponavljanja / 3 serije / dan

Ležeći položaj na boku

Duboko disanje s opuštenim abdomenom

38

„Pumpanje“ stopalima

Kruženje stopalima

Statičko napinjanje kvadricepsa

Unutarnje i vanjske rotacije u kuku

Savijanje i ispružanje koljena

Vježbe za gornji dio tijela

5 ponavljanja / 3 serije / dan

Ležeći položaj na boku

Odizanje obraza sa jastuka

Ante i retrofleksija vrata

Rotacije vrata

Kruženje ramenima naprijed

Kruženje ramenima natrag

Dotaknuti rukom kuk pa suprotno uho

„Pisati“ po zraku

Otvaranje i zatvaranje šaka

Fleksija i ekstenzija u laktu

Mobilnost u krevetu

39

Okretanje na krevetu dok glava ostaje na jastuku

Za posjedanje- okretati se do ruba kreveta, prebaciti noge preko ruba te snagom ruku

uz ravan gornji dio tijela posjesti se

Za korištenje noše- ležeći položaj na leđima, glava ostaje na jastuku, saviti oba koljena

te podignuti kukove

11.4.Pozicioniranje

Zbog mnogo sati provedenih u krevetu u ležećem položaju na boku, korištenje potpore od

ključne je važnosti za udobnost visoko rizične majke. Ležanje na lijevom boku se

preporučuje radi izbjegavanja pritiska na mjestu vena Cave. To uključuje dva jastuka

između koljena radi održavanja ravnine između kuka, koljena i stopala, zatim jedan jastuk

ispod trbuha, kako bi kralježnica bila u pravilnom položaju s podrškom prema glavi, tako da

majka može čitati, gledati TV ili razgovarati bez naprezanja vrata. Također je moguće i

ležanje na desnom boku uz istu potporu jastuka kao i pri ležanju na lijevom boku.

Visoko rizična majka prolazi kroz četiri faze na putu do uspješnog majčinstva. Prvo ona

mora prihvatiti status visokog rizika, onda prihvatiti neizvjesnost trudnoće, a zatim prilagoditi

se mogućnosti gubitka i konačno priprema za majčinstvo.

Ono može biti potrebno kao i/ili kod žena koje imaju veliki rectus diastasis, kada treba

nositi potporni steznik za trbuh, tako da se ona može saviti bez da koristi trbušne mišiće.

Ovakva će joj potpora biti od pomoći u vidu smanjenja opterećenja na maternicu te

smanjenja mogućnosti pokretanja uterine kontrakcije.

40

12.Cilj i metode rada

Cilj rada bio je analiza pacijentica liječenih na Ginekološkoj poliklinici Kliničkog bolničkog

centra Rijeka u razdoblju od 01.siječnja do 31.svibnja 2011. godine. Analiza je provedena na uzorku

od 13 pacijentica. Analiza je provedena s obzirom na broj rizičnih trudnoća na sto trudnoća, rizične

čimbenike od strane majke i od strane fetusa, učestalosti pojave EPH gestoza, odnosno učestalost

pojave preeklampsije, eklampsije te HELLP sindroma, broj gestotičnih trudnoća dovedeno do kraja,

između 37 i 40.og tjedna, te broj trudnoća završenih ranije, između 34 i 36.og tjedna, broj poroda

završenih vaginalnim putem te putem carskog reza, omjer pojave gestoza antepartalno i

postpartalno , prisutnost edema za vrijeme trudnoće te broj živorođene/ mrtvorođene djece kod

EPH-gestoza.

Analiza je provedena na osnovi podataka dobivenih iz kartoteke Ginekološke poliklinike

Kliničkog bolničkog centra Rijeka .

12.1.Rezultati istraživanja

Tablica 1. Broj rizičnih trudnoća na 100 trudnoća.

Broj trudnoća Postotak trudnoća

41

Uredna trudnoća 70 70%Rizična trudnoća 30 30%

Ukupno 100 100%

Grafikon 1. Raspodjela trudnoća s obzirom na rizik.

Tablica 2. RizičnI čimbenici od strane majke i od strane fetusa.

Rizični čimbenici Broj trudnoća Postotak trudnoćaOd strane majke 22 75%Od strane fetusa 8 25%

Ukupno 30 100%

Grafikon 2. Raspodjela trudnoća s obzirom na uzročne čimbenike od strane majke i od strane fetusa.

Tablica 3. Učestalost pojave EPH gestoza.

Rizične trudnoće Broj trudnoća Postotak trudnoćaEPH gestoze 13 45%

42

Diab. mell. i ostalo 17 55%Ukupno 30 100%

Grafikon 3. Učestalost pojave EPH gestoza.

Tablica 4. Učestalost pojave preeklampsije, eklampsije te HELLP sindroma.

EPH gestoze Broj trudnoća Postotak trudnoćaPreeklampsija 8 63%

Eklampsija 4 36%HELLP sindrom 1 1%

Ukupno 13 100%

Grafikon 4. Raspodjela pojavnosti preeklampsije, eklampsije i HELLP sindroma.

Tablica 5.Prisutnost edema za vrijeme trudnoće

43

Prisutnost edema Broj trudnoća Postotak trudnoćaEdemi prisutni 2 15%Nema edema 11 85%

Ukupno 13 100%

Grafikon 5.Prisutnost edema za vrijeme trudnoće

Tablica 6.Broj gestotičnih trudnoća dovedeno do kraja, između 37 i 40.og tjedna, te broj trudnoća završenih ranije, između 34 i 36.og tjedna.

Završetak trudnoće Broj trudnoća Postotak trudnoćaIzmeđu 34 i 36.og tjedna 1 3%Između 37 i 40.og tjedna 12 97%

Ukupno 13 100%

Grafikon 6. Broj gestotičnih trudnoća dovedeno do kraja, između 37 i 40.og tjedna, te broj trudnoća završenih ranije, između 34 i 36.og tjedna.

44

Tablica 7.Broj poroda završenih vaginalnim putem te putem carskog reza .

Završetak trudnoće Broj trudnoća Postotak trudnoćaVaginalni porod 11 85%

Carski rez 2 15%Ukupno 13 100%

Grafikon 7. Broj poroda završenih vaginalnim putem te putem carskog reza .

Tablica 8.Omjer pojave gestoza antepartalno i postpartalno.

Pojava EPH gestoza Broj trudnoća Postotak trudnoćaAntepartalno 9 70%Postpartalno 4 30%

Ukupno 13 100%

Grafikon 8. Omjer pojave gestoza antepartalno i postpartalno.

45

Tablica 9. Broj živorođene/ mrtvorođene djece kod EPH.gestoza .

Broj djece Postotak djeceŽivorođeno dijete 13 100%

Mrtvorođeno dijete 0 0%Ukupno 13 100%

Grafikon 9. Broj živorođene/ mrtvorođene djece kod EPH.gestoza .

46

12.2.Rasprava

U ovom radu analizirala sam 13 pacijentica. Jedan od najvećih problema koji se javlja jesu više

vrijednosti krvnog tlaka koje dovode do povećanog perinatalnog mortaliteta i zbog toga te trudnice

treba liječiti hipotenzivima kao izvan trudnoće. Vrijednosti tlaka nužno je održavati u granicama što

bliže normalnima.

Na sto trudnoća, izabranih nasumce, čak 30% spada u rizične trudnoće, od kojih se oko 75%

smatra nastalim od strane rizičnih čimbenika majke te oko 25% od strane rizičnih čimbenika djeteta.

Pod rizičnim trudnoćama smatramo EPH gestotične trudnoće koje nalazimo u 45% pacijentica, te

prisutnošću Dijabetesa, višeplodne trudnoće, anomalija razvoja samoga ploda kao i abnormalnosti

same posteljice i pupkovine, infekcije majke i ploda te mnoge druge koje nalazimo u oko 55%

trudnoća.

Pod EPH gestoze spadaju stanja preeklampsije koja je bila prisutna u 63% trudnoća, eklampsija u

36% trudnoća te stanje HELLP sindroma u 1% trudnoća.

Kod EPH gestotičnih trudnica našli smo prisutnost edema u 15% slučajeva.

Pojavnost EPH gestoza s obzirom na vrijeme javljanja. Kod 70% trudnica javila se antepartalno, dok

se postpartalno javila kod 30% pacijentica.

Trudnoća je završena u ranijem terminu, između 34 i 36.tjedna u 3% slučajeva, dok su trudnoće

iznesene do kraja, u periodu između 37 i 40.tjedna bile u 97% slučajeva, od čega je 85% bilo izneseno

vaginalnim putem a 15% carskim rezom.

Odnos živorođene naspram mrtvorođene djece bio je 100% u korist živorođene djece.

47

13.Zaključak EPH gestoza označuje kompleksan sindrom koji se javlja u trudnoći, a čiji su glavni

simptomi nakupljanje tekućine (edemi), pojava bjelančevina u urinu (proteinurija) i povišeni

krvni tlak (hipertenzija), a u najtežim slučajevima konvulzije i koma. Sam pojam gestoza je

opći naziv za bolesti svojstvene trudnoći (gestaciji) - patološka zbivanja u organizmu trudne

žene. U ovom izvornom značenju razlikuju se dva oblika gestoza: rane i kasne gestoze. Rane

gestoze javljaju se u ranoj trudnoći, obično tijekom prvog trimestra i obuhvaćaju

prekomjerno lučenje sline i prekomjerno povraćanje u trudnoći, a u kasne gestoze se

ubrajaju EPH gestoza i eklampsija.

Na koji način trudnoća dovodi do pojave visokog tlaka ili oštećenja bubrega i izlučivanja

bjelančevina u urinu nije još uvijek konačno razjašnjeno. I ovdje postoje mnogobrojne teorije

od kojih je najprihvatljivija teorija o nedostatnoj funkciji trofoblasta i nedovoljno učinkovitoj

eroziji spiralnih arterija maternice.

Dijagnostika i praćenje trudnoće, kao i tijek poroda u ovim slučajevima su iznimno

komplicirani. EPH gestoza je upravo razlog zašto se kod svakog pregleda trudnice u okviru

antenatalne skrbi mjeri tjelesna težina, krvni tlak i pregled urina na sadržaj bjelančevina.

Najmanja sumnja na neki od znakova EPH gestoze zahtijeva niz laboratorijskih testova, kao i

intenzivno ultrazvučno i kardiotokografsko (CTG) praćenje. Niti kod jedne druge bolesti u

trudnoći obojeni Doppler nema takovu važnu ulogu kao što je to kod EPH gestoze. Mjerenje

protoka krvi kroz krvne žile maternice tijekom 20. - 24. tjedna trudnoće može u velikom

postotku predskazati pojavu kasne gestoze. Kod svih i malo težih oblika obvezatna je

hospitalizacija uz intenzivni nadzor, a terapija se ravna prema nalazima, stanju trudnice i

tjednima trudnoće. Porod se također ovisno o simptomima može dovršiti vaginalnim putem

ili carskim rezom, ovisno o postojanju indikacija za carski rez.

EPH gestoza je idealan primjer kako i koliko redoviti ginekološki pregledi trudnica u okviru

antenatalne skrbi igraju ulogu i imaju važnost u nadziranju pravilnog tijeka trudnoće i

poroda, odnosno prepoznavanju potencijalnih izvora opasnosti za majku i dijete.

48

14.Literatura:1.Ante Dražančić i suradnici, Porodništvo, Školska knjiga, Zagreb,1999.

2.Prof.dr.sci.Asim Kurjak i suradnici, Ginekologija i perinatologija, Naprijed, Zagreb, 1989.

3. Prof. dr. sc. Josip ĐelmiŠ, dr. med., Hipertenzije i trudnoća, Liječnički Vjesnik,2006 ;128:357–368

4.Velimir Šimunić i suradnici, Ginekologija,Naklada Ljevak, Zagreb, 2001.

5.Dubravko Habek, Porodništvo i ginekologija, Školska knjiga, Zagreb, 1998.

6.Tempfer C. Husslein P. Neue Daten zu einem integrativen Konzept der Gestose, Geb Fra,

2000.

7. Klockenbusch W. Früherkennung und Prävention der schwangerschaftsinduzierten

Hypertonie, Gynäkologe, 1996.

8. Rath W. Loos W Graeff H, Juhn W. Das HELLP-Syndrom, Gynäkologe, 1992.

9.Rebecca G.Stephenson,Linda J. O´Connor, Obstetric and Gynecologic Care in Physical

Therapy,2000.

10. http://www.medicinabih.info/2010/01/25/eklampsija/

11. http://www.zdravstveni.com/preeklampsija_i_eklampsija.php

12. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000899.htm

13. http://www.emedicinehealth.com/eclampsia/article_em.htm

49

15.Životopis Zovem se Gordana Turković. Rođena sam 13. studenog 1982.godine u Puli. Završila sam

Osnovnu školu Ivo Lola Ribar u Labinu 1997.godine. Iste godine upisala sam srednju

Medicinsku školu u Rijeci gdje sam maturirala 2001.godine. Stručni studij fizioterapije pri

Medicinskom fakultet u Rijeci upisala sam 2009.godine, te sam apsolvirala na istom

2012.godine.

50

51