surcel

Capitolul 1

Capitolul 1

ISTORIC I OBIECTIVE ALE OBSTETRICII I GINECOLOGIEII.V.Surcel Pe urmele naintailor notri

Definiia: Obstetrica i Ginecologia (Ob/Gyn) este disciplina care studiaz fenomenele normale i patologice legate de funcia genital i de reproducere. Practica obstetrical este considerat cea mai veche form de asisten medical, ea aprnd ca o necesitate obiectiv pentru om, n condiiile n care trecerea craniului fetal prin filiera pelvigenital, strmtat ca urmare a staiunii bipede, se desfoar cu dificultate, solicitnd un ajutor medical. n evoluia sa ndelungat, care ncepe n perioada preistoric Ob/Gyn a cunoscut o serie de evenimente majore: descoperirea ovulului, inventarea forcepsului, recunoaterea infeciei puerperale, primele seciuni cezariene, analgezia obstetrical, prima operaie abdominala reuit pentru un chist ovarian. Toate acestea constituie etape ale unui proces de maturare, care au dat un caracter distinctiv specialitii, definind obiectivele i ntrezrind perspectivele. ASISTENA LA NATERE Moitul a constituit prima form de asisten la natere fiind efectuat de femei laice autointitulate moae care supravegheau naterile normale. Ele sunt cunoscute din timpurile biblice, nainte de apariia medicilor. n Vechiul Testament este consemnat rolul moaei la naterea Rachelei, soia lui Iacob. Pentru medici, asistena la natere era considerat sub demnitatea lor, ei participnd doar la naterile complicate ce puteau implica mutilarea mamei sau a ftului. Astfel n scrierile lui Hipocrate (460-370 i.e.n.) Corpus hipocraticum sunt descrise embriotomiile, sucusiunile i versiunea cefalic pentru rezolvarea naterilor distocic. Deasemenea este menionat Soranus (98-177 e.n.) cel mai vestit obstetrician din antichitate, recunoscut pentru faptul c a salvat nenumrai fei prin versiunea intern podalic. Importana moaelor a crescut progresiv, monopoliznd asistena la natere pn n sec. XIV; cu toate c instrucia lor de cele mai multe ori precar era autodidact sau de la moae mai vechi. n aceste condiii cele mei bine instruite i ndemnatice ajung s fie celebre (Margueritte De La Marche Louise Bourgeois). Despre o art obstetrical se poate vorbi doar de la nceputul sec. XVII odat cu accesul brbailor la activitatea obstetrical. Aceasta a fost favorizat de popularizarea versiunii podalice prin Ambroise Pare (1510-1590), cunoaterea i utilizarea forcepsului inut secret de familia Chamberlen aproape 100 ani. n felul acesta primii obstetricieni au fost chirurgi. Urmeaz o perioad lung pn la nceputul sec. XX cnd se dezvolt o serie de manevre obstetricale, se stabilesc principii i conduite la natere, multe dintre acestea fiind valabile i astzi. Artizanii acelor vremuri sunt personaliti vestite ale cror nume au rezonan chiar i n zilele noastre. Francois Mauriceau (1637-1709) preconizeaz versiunea podalic i ruptura de membrane, ca msur terapeutic a hemoragiilor n placenta praevia i lsa numele su faimoasei manevre a lui Mauriceau, de extragere a capului la naterea n pelvian. Sigault introduce n 1777 simfiziotomia pentru rezolvarea naterilor n bazinele strmtate, iar William Smeillie (1697-1763) n Anglia i Andre Levret (1703-1780) n Frana aduc ameliorri forcepsului. Jean Louis Baudelogue (1748-1810) n lucrarea sa Arta naterilor aprut n 1871 descrie mecanismul naterii, al decolrii placentei i descrie pelvimetria extern i importana diametrului anteroposterior al bazinului, cunoscut i azi ca i conjugata extern Baudelogue. Lui Pajot (1816-1896) i datorm legile acomodrii ftului n uter i cteva aforisme rmase perfect valabile i astzi: Pentru a fi un bun obstetrician trebuie tiin i rbdare; pentru delivren trebuie atenie i blndee.1

Istoric i obiective

Adolphe Pinard (1844-1934) n Frana, introduce mpreun cu Leopold (1846-1912) n Germania, metoda palprii uterului gravid, pentru aprecierea poziiei ftului n uter i este promotoriul puericulturii ca tiin ce studiaz nmulirea, conservarea i ameliorarea speciei umane. SECIUNEA CEZARIAN Este cea mai veche intervenie chirurgical. Ea este cunoscut din antichitate, cnd era folosit postmortem, pentru a salva copilul dintr-o mam decedat recent. Prima consemnare este din timpul mpratului roman Pompilius (715-653 .e.n.) care a decretat prin LEX REGIA obligativitatea extragerii unui copil prin caeso matris utero din mama moart. Se pare c de aici provine termenul de cezarian folosit de Rousset n 1581 n cartea sa Histerotomia sau naterea cezarian. Cezariana la o femeie vie s-a crezut c a fost efectuat prima oar de Jacques Nufer, un castrator de ponei n rile de Jos (1500 e.n.), care a extras prin seciune abdominal un ft viu de la propria sa soie. n realitate a fost o SEU abdominal, pentru c ulterior otia sa a mai nscut natural 6 copii, din care i o pereche de gemeni. Prima cezarian autentic la o femeie vie a fost efectuat n 21 aprilie 1610 de doi chirurgi Trautmann i Gusth, pacienta trind doar 25 zile, dar mai mult dect marea majoritate a femeilor supuse seciunii cezariene n urmtoarele 2 secole. Cele mai multe mureau prin hemoragie imediat sau ntr-o sptmn prin infecie ntruct uterul era lsat nesuturat. Nici introducerea suturii uterului de ctre Freuchman Lebas 1769 nu a sczut rata mortalitii, femeile continund s decedeze prin peritonite. O adevrata revoluie a fost efectuat de Edoardo Porro n 1876, n Italia, care a efectuat seciunea cezarian urmat de histerectomie i n felul acesta au crescut ansele femeilor de a tri. Abia cu introducerea msurilor de antisepsie de ctre Joseph Lister (1872-1912), modificrile de tehnic a cezarienei, efectuat de Max Sauger (1822) i Kehrer s-au bucurat de succes, iar prognosticul s-a ameliorat simitor. ASISTENA ANTENATAL Pn n secolul XVII puini obstetricieni recunoteau importana supravegherii sarcinii. Mauriceau scrie n Tratamentul bolilor femeilor gravide i a celor care nasc (1668): Femeia gravid este ca i o corabie pe o mare furtunoas i un bun pilot trebuie s aib grij s conduc cu pruden pentru a evita naufragiul. De abia la nceputul secolului XX obstetricienii i asum responsabilitatea asistenei prenatale. n Scoia (1901) John Ballantyne pledeaz pentru necesitatea supravegherii gravidelor n timpul sarcinii, n Frana se iniiaz consultaiile pentru gravide i luze, iar la New York (1907) Asociaia de mbuntire a condiiilor celor sraci au angajat surori-instructori menite s se ngrijeasc de asistena gravidelor nainte de natere. Astfel rata morii copiilor nscui din mame ce au primit asisten prenatal a sczut de la 17,0% la 4,9%. FEBRA PUERPERAL Infecia tractului genital dup natere a fost cauza principal de deces matern, fiind cunoscut din timpul lui Hipocrate ca i rezultat al suprimrii sngerrilor uterine. Furia laptelui cum era denumit, a generat epidemii record, cum au fost cele de la Hotel Dieu din Paris (1964) sau la Viena (1821) cnd una din cinci femei care nteau, murea. n 1795 dr. Alexander Gordon din Aberdeen semnaleaz posibilitatea de transmitere a bolii prin personalul care asist o gravid cu febr. Mai trziu (1846) Gnacee-Philippe Semmelweis (1818-1865), asistent la clinica prof. Klein din Viena, unde febra puerperal fcea ravagii, face o interesant observaie mortalitatea matern era de 10 ori mai mare n secia unde naterile erau asistate de studenii care veneau de la orele de disecii comparativ cu secia unde nvau elevele de la coala de moae. Era evident c studenii prin consultaiile repetate fcute gravidelor vehiculau flagelul bolii de la cadavrele pe care le autopsiau. Ulterior convingerea sa i-a fost confirmat de o ntmplare nefericit: colegul sau dr. Kolletschka a decedat printr-o stare febril, ca urmare a unei zgrieturi accidentale suferite n timpul autopsierii unei lehuze. Modificrile observate de Salmolweis la autopsia prietenului su erau identice cu cele de la mamele decedate prin febra puerperal. Proba era evident ceea ce l-a fcut s proclame: Oricine examineaz o femeie gravida fr s-i spele minile este un criminal. Concluziile sale au fcut obiectul unei lucrri capitale:2

Capitolul 1

Etiologia febrei puerperale i etiologia ei (1850) iar rezultatele msurilor de asepsie nu s-au lsat ateptate, mortalitatea matern scznd spectaculos la 0,85%. Curnd, Louis Pasteur (1822-1895) aduce dovada tiinific a observaiilor lui Semmelweis, descoperind n 1860 Streptococul n lochiile unei luze atins de febra puerperal, iar n 1879 n edina celebr a Academiei Medicale, declara Streptococul hemolitic microbul periculos al infeciei. Introducerea ac. carbolic ca dezinfectant n slile de operaie din Glasgow de ctre Joseph Lister (1872-1902) au deschis era listerian a dezinfeciei, la care obstetricienii au aderat ncepnd cu Stephane Tarnier (1828-1897) n Paris, care utiliznd ca antiseptic o soluie fenic reuete s scad mortalitatea prin infecie puerperala de la 9,3% la 0,31%. ANALGEZIE LA NASTERE Pn n sec. XIX orice msur de ameliorare a durerii la natere era considerat o violare a scripturii, considerndu-se c femeia trebuie s sufere la natere pentru pcatul Evei. n 1591 o aristocrat din Edinburgh a fost ars pe rug din ordinul regelui James al VI-lea pentru c a solicitat n secret moaei o poiune pentru calmarea durerilor la natere. Introducerea anesteziei n obstetric se datoreaz lui James Young Simpson, care n ianuarie 1847 folosete pentru prima data eterul pentru a efectua o versiune intern la o femeie cu bazin strmtat. n acelai an Fanny Longfellow nate ntr-un spital din Massachusetts sub anestezie cu eter efectuat de dr. Nathan Cooley Keep. Metoda a ntmpinat o acerb rezisten din partea bisericii i a unor profesori de renume Ch. D. Meigs din Philadelphia, pentru care naterea este un proces natural n care durerea este o component esenial. Cerina pacientei a constituit fora major de rspndire a anesteziei, a crei acceptare a crescut spectaculos dup 1853 cnd regina Victoria a solicitat anestezia cu Cloroform la a 8-a sa natere (viitorul prin Leopold), medicul curii fiind John Snow. n 1902 Steinbuchel din Gratz (Germania) introduce ca metod de analgezie o combinaie de scopolamid + morfin, metod care a fost receptat rapid n SUA ca i somnul crepuscular. Apariia complicaiei asfixiei la natere a mai sczut interesul pentru anestezia la natere, ceea ce a favorizat dezvoltarea metodei naterea natural preconizat de Dick Read n 1913 i mai trziu (1951) Lamaza Fernard n Paris, Velvovsky i Nikolaeu n Rusia. Conform principiilor lor frica la natere genereaz tensiune i durere i de aceea combaterea ei prin coala mamei, exerciii de relaxare muscular i alturi de atitudinea optimist a obstetricianului, sunt eficiente pentru a realiza o natere fr dureri. Extinderea acestei metode nu i-a mpiedicat ns pe obstetricieni s caute n continuare metoda cea mai bun de analgezie obstetrical. PRACTICA GINECOLOGIC Pentru multe secole bolile femeilor aparineau practicii medicinii generale, cunotinele i tehnicile nu justificau specializarea. n antichitate, Hipocrate utiliza fumigaiile vaginale i ovule pentru diferite afeciuni genitale i interzicea avortul provocat; medicul bizantin Paul dEngine n lucrarea sa DERE MEDICA vorbete de frecvena mare a cancerului la uter i la sn, iar recidivele sunt aa de rapide nct face inutil tratamentul chirurgical. n sec. XVII-XIX, ginecologia era o disciplin nechirurgical i era combinat cu pediatria. Multe din crile din aceast perioada erau consacrate bolilor femeilor i copiilor. n aceasta perioad toate suferinele femeilor se puneau pe seama deplasrii uterului, iar tratamentul de elecie era aplicarea pensrii. nceputul ginecologiei ginecologice era legat de introducerea msurilor de asepsie i a metodelor de anestezie. Totui prima operaie ginecologic se efectueaz n 1809 de ctre dr. E. Mc Dowell care reuete prima chistectomie ovarian. Urmeaz lunga perioad a ligamentopexiilor n care vestit a rmas Dr. Alexander din Liverpool. coala francez reprezenta avangarda chirurgiei ginecologice prin: Koeberle (din Strasburg) care efectueaz prima histerectomie abdominal n 1863, Le Fort n 1877 descrie operaia de ocluzie a vaginului n prolaps pelvian, Segond descrie histerectomia vaginal, pentru ca mai trziu Jean Faure (1863-1944) s codifice tehnicile chirurgicale i indicaiile operatorii ntr-un tratat de ginecologie scos mpreun cu Siredey. Marea chirurgie ginecologic a cancerului genital are ca precursori pe austriacul Wertheim i romnul Toma Ionescu la sfritul secolului XIX (1898).3

Istoric i obiective

OBSTETRIC I GINECOLOGIE N ROMNIA Prima form de instrucie o reprezint coala de moae din Bucureti, 1839. ntre anii 1839-1854 erau angajai obstetricieni strini la curile domneti. n 1852 la Iai se nfiineaz prima catedra de Obstetric condus de Anastasie Ftul. Prima cezarian este publicat la Iai de ctre Prof. Bojan, n 1889. n 1927 A. Babe i ginecologul C. Daniel definesc noiunea de precancer al colului i introduc metoda de citologie exfoliativ de depistare a cancerului genital. Aportul obstetricienilor i ginecologilor romni la dezvoltarea specialitii este demonstrat de prof. Svulescu, care introduce metoda dirijrii medicale a delivrenei sau de prof. Aburel, care are contribuii semnificative n descrierea inervaiei uterului, n introducerea unor metode de analgezie obstetrical i n dezvoltarea miomectomiei. n Cluj, prof. Vini I. este cel care introduce consultaia premarital i prenatal ca mijloc de profilaxie a accidentelor reproducerii. OBSTETRICA I GINECOLOGIA ZILELOR NOASTRE Obstetrica a cunoscut n ultimii 40 de ani o dezvoltare deosebit prin adaptarea seciunii cezariene segmentare transverse, controlul infeciei puerperale cu ajutorul antibioticelor, dezvoltarea mijloacelor de apreciere antenatal a ftului, introducerea unei conduite active la natere prin utilizarea ocitocicelor i prin introducerea mijloacelor analgetice. Rezultatul a fost reducerea impresionant a mortalitii materne i perinatale. n ginecologie se desprind: performanele tratrii sterilitii, prin introducerea microchirurgiei trompelor (Kurt Swolin 1966), prima fertilizare in vitro reuit n 1978 de ctre Edward i Steptoe la Londra. O mare dezvoltare cunoate Oncologia prin introducerea metodelor de screening i performanele tratamentului complex radio-chimio-chirurgical. Sfritul secolului XX este ns confruntat cu o cretere ngrijortoare a populaiei, ce a impus: planificarea familial ca mijloc de control a acestui fenomen. Aceasta a dus la o dezvoltare a industriei contraceptivelor hormonale, deschiznd calea conceptului de planificare familial n toata lumea. n 1972 se nfiineaz Federaia Internaional de Planificare Familial, la care a aderat i Romnia. Bibliografie1. 2. Dumont M., Morel P. Histiore de lobstetrique et de la Gynecologie; Lyon 1968 Alecsandrescu D. Probleme de practic i tehnic obstetrical; Editura medicala Bucureti, 1965

4

MORFOLOGIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

Morfologia aparatului genital Fiziologia aparatului genital Examinri ale coninutului vaginal

Morfologia aparatului genital

Capitolul 2

MORFOLOGIA APARATULUI GENITALI.V.Surcel

Aparatul genital feminin este structurat pentru exercitarea a 3 funcii principale: de menstruaie, de copulaie i de reproducere. n componena sa se descriu organele genitale externe (vulva i anexele sale) i organele genitale interne (vagin, uter, trompe i ovare). De-a lungul vieii componentele aparatului genital sufer modificri legate de o anumit perioad de vrst copilrie, maturitate, menopauz, la care se adaug cele de adaptare la funciile sale principale, fiind receptiv la stimularea hormonilor steroizi sexuali. VULVA n structura ei se descriu: muntele lui Venus, pliurile labiale, spaiul interlabial, aparatul erectil i glandele anexe. (Fig.2.1.) Muntele lui Venus este constituit dintr-un panicul adipos ce corespunde regiunii pubiene, fiind delimitat lateral de pliurile inghinale. ncepnd cu pubertatea tegumentele se acoper cu peri. n condiiile unei impregnri hormonale normale, pilozitatea pubian are dispoziie de triunghi cu baza n sus i vrful spre vulv, n excesul de androgeni ascensioneaz pe linia alba, lund un aspect rombic, iar n deficitul hormonal (infantilism genital sau menopauz) lipsete sau este rarefiat. Formaiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de labii, mari i mici. Labiile mari sunt corespondentul scrotului de la brbat i sunt formate din 2 pliuri tegumentare ce delimiteaz vulva. n structura lor se afla esut adipos, vase limfatice, resturi ale muchiului Dartos, glande sudoripare i sebacee. Anterior se pierd n muntele Venus iar posterior se unesc la nivelul perineului ntr-o comisur posterioar. Faa extern este pigmentat i la pubertate se acoper cu peri. Faa intern este neted acoperit cu secreiile glandelor sudoripare i sebacee. Labiile mici sunt alte 2 pliuri cutanate, ce au suferit o transformare spre mucoas, fiind dispuse interior fa de labiile mari. Anterior se divid n dou, realiznd prepuul i frenulum-ul clitorisului, posterior se unesc i formeaz mpreun comisura labiilor mici. Pn la pubertate sunt slab difereniate i la menopauz se atrofiaz. Datorita vascularizaiei lor bogate se prezint ca un esut semierectil, devenind turgescente n timpul excitaiei sexuale. Spaiul interlabial cuprinde: Vestibulul - o mic zon triunghiular delimitat de labiile mici, clitoris i orificiul vaginal. La acest nivel se deschid orificiile glandelor periuretrale i juxtauretrale Skene. Meatul urinar - are un diametru de 3-4 mm, fiind situat median. Orificiul vaginal - este acoperit de himen o membran fibroelastic tapetat de epiteliu pavimentos. n condiii normale este perforat sub forma semilunar, inelar sau cribriform. Rareori este neperforat, evideniindu-se la pubertate cu ocazia formrii unui hematocolpos. La debutul vieii sexuale (deflorare) se rupe cu o sngerare deobicei mic, iar dup natere rmn fragmente de mucoas numite carunculi mirtiformi.

6

Capitolul 2

Aparatul erectil cuprinde clitorisul i bulbii vestibulari. Clitorisul este corespondentul penisului, un organ erectil n lungime de 1,5 cm. Este format din 2 corpi cavernoi inserai pe ramurile ischiopubiene, fuzionate pe linia median i fixai de simfiz prin ligamentul suspensor (fremium clitoridian). Poriunea sa terminal este glandul - format din esut spongios, bine irigat de artera clitoridian i bogat inervat, coninnd corpusculii voluptii. Este partea cea mai sensibil n timpul excitaiei sexuale. n cazurile de teleclitoridie (situat la peste 2,5 cm de orificiul vaginal) este afectat realizarea sexual. Bulbii vestibulari sunt 2 mase de esut erectil situate de o parte i alta a orificiului vaginal, la baza labiilor mari, unindu-se anterior pe linia median sub clitoris. Sunt acoperii de muchii bulbospongioi i ca i clitorisul devin turgesceni n timpul excitaiei sexuale.

Fig.2.1. Morfologia vulvei (adaptat dup Netter) Glandele anexe sunt reprezentate n principal de: Glandele Skene, 2 conducte glandulare juxtauretrale care se deschid n regiunea vestibular de o parte i de alta a meatului urinar. Glandele Bartholin care sunt corespondentul glandelor Cowper de la brbat, sunt situate la baza bulbilor vestibulari, au mrimea unor boabe de mazre, se deschid ntre labia mic i himen printr-un conduct de 2 cm. Secreia lor mucoas este deversat n timpul actului sexual prin comprimarea glandei de ctre bulbii vestibulari turgesceni i contracia muchilor bulbo-cavernosi, contribuind la lubrifierea vaginului.

7


VAGINUL Este un conduct fibromuscular, lung de aproximativ 8 cm., ce se ntinde de la nivelul vulvei pn la colul uterin, pe care se inser circular formnd 4 funduri de sac, cel posterior fiind mai profund i n contact cu fundul de sac peritoneal Douglas. Are orientare postero-superioar, fcnd cu orizontala dus prin extremitatea sa inferioar un unghi de 65-75o. n structura sa sunt fibre musculare longitudinale la exterior i circulare la interior, intercalate cu fibre conjunctive elastice. Mucoasa este de tip pavimentos, este ncrcat cu glicogen. Coninutul vaginal are aspectul albuului de ou i n lipsa unor glande proprii, este rezultatul transudatului vaginal al secreiilor glandelor cervicale i celor anexe vulvei. n compoziia sa exist o flor saprofit format din bacilii Doderlein, care metabolizeaz glicogenul din mucoas n acidul lactic, conferind coninutului vaginal un pH acid 4,5 i care este principalul factor protector fa de infecii ! Raporturile sale sunt n principal anterior cu vezica i uretra, posterior cu rectul i fundul de sac peritoneal Douglas iar lateral cu ligamentele cardinale i ureterele superior i cu muchi ridictori anali i fosa ischiorectal n poriunea medie i inferioar. Vaginul este organul copulaiei i al fecundaiei, este canalul de evacuare al sngelui menstrual i al naterii. UTERUL Este un organ muscular cavitar situat ntre rect i vezica urinar i continuat inferior cu vaginul. Are forma i mrimea unei pere pduree inversate, cu dimensiunile sale exterioare maxime de 7-8 cm lungime, 5-6 cm lime i 2-3 cm grosime. n structura sa se disting cteva poriuni cu particulariti morfo-funcionale diferite. Corpul uterin - este partea mai voluminoas ce reprezint aproape 2/3 din uter i care la nivelul coarnelor prezint zona de inserie a trompelor. Colul - este 1/3 inferioar, cu o poriune vaginal i alta supravaginal. Istmul - este o zona de civa milimetri situai ntre corp i col i care cunoate o dezvoltare important n timpul sarcinii, cnd devine segment inferior.

Fig.2.2. Morfologia uterului i anexelor

8

Capitolul 2

Poziia normal a uterului este cu axul longitudinal orientat fa de vagin ntr-un unghi anterior (vezi subcapitolul statica organelor genitale). Aproximativ 20% din femei au n mod normal uterul situat n retroversie i retroflexie, fr a avea vreo semnificaie patologic, mai ales cnd i conserv mobilitatea. Structura sa difer n cele 3 poriuni. Corpul uterin este format din 3 straturi: peritoneu la exterior, strat muscular (miometru) i mucoasa uterin sau endometru. Peritoneul nvelete anterior i posterior uterul, iar pe laturi formeaz cele 2 foie ale ligamentului larg. Miometrul este format din fibre musculare netede dispuse spre exterior longitudinal-spiralat, un strat intermediar cu aspect plexiform iar spre interior fibrele musculare au o dispoziie circular mai ales spre coarne i spre orificiul intern cervical. Endometrul are un epiteliu cilindric, ce prezint invaginaii n corion sub forma unei glande tubulare. De-a lungul unui ciclu menstrual grosimea sa variaz ntre 1 i 15 mm. Pe seciune frontal cavitatea uterin are o form triunghiular. Colul uterin (cervixul) este o formaiune cilindric de aproximativ 2,5 cm lungime, cu structur fibromuscular, cu predominana componentei conjunctive. n poriunea supravaginal este acoperit de peritoneu, iar n cea vaginal de un epiteliu pavimentos identic cu cel vaginal. Canalul cervical este tapetat de o mucoas cu dispoziie n falduri radiale numite arborele vieii. Este un epiteliu cilindric cu invaginaii glandulare care secret un mucus clar alcalin. La nivelul orificiului extern al colului, epiteliul cilindric se continu cu epiteliul pavimentos, jonciunea scoamo-cilindric reprezentnd zona de iniiere a neoplaziei cervicale. Istmul reprezint zona de tranziie dintre corpul spre colul uterin. Raporturile uterului sunt - cu vezica urinar anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin, posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale i cu rectul. Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se gsete la numai 1 cm de zona cervico-istmic, unde ncrucieaz artera uterin.

Funcional uterul sngereaz la menstruaie prin descuamarea ciclic a mucoasei, este locul de cuibrire i de dezvoltare a oului, iar prin contraciile sale musculare asigur expulzia ftului i a anexelor la natere. Colul prin secreia sa predominent filant n perioada de ovulaie, favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor, iar n timpul sarcinii secreia sa vscoas realizeaz un adevrat dop protector. TROMPELE UTERINE Cunoscute i sub numele de salpinge, sunt 2 conducte musculo-mucoase de aproximativ 10 cm lungime, ce pornesc de la nivelul coarnelor uterine, urmeaz un traseu sinuos la nivelul marginii superioare a ligamentului larg i se termin spre cavitatea abdominal. Se disting cteva poriuni: cea interstiial situat n cornul uterin, de 1 cm lungime i cu un diametru sub 1 mm, poriunea istmic, relativ dreapt, are o lungime de aproximativ 2 - 4 cm i un diametru de 0,5 cm, poriunea ampular mai lung (5 cm), mai dilatat i sinuoas i poriunea pavilionar de 2 cm, deschis ca o trompet i cu mucoasa franjurat realiznd fimbriile pavilionarelor, dintre care una, fimbria ovarica, asigur contactul trompei cu ovarul. Structura trompei este de organ cavitar cu 3 straturi. Peritoneul le nvelete la exterior, mai puin n poriunea fimbriilor i se unete inferior pentru a forma mezosalpingele, important pentru asigurarea unei mari mobiliti a trompei. Stratul muscular este mai bine reprezentat cu fibre musculare longitudinale la suprafa i circulare spre interior. Mucoasa este de tip cilindric dispus n pliuri longitudinale, mai ales n poriunile ampulare i pavilionare. Celulele prezint cili, care mpreun cu micrile peristaltice ale trompei, asigur ascensiunea spermatozoizilor i transportul oului spre uter. Printre aceste celule se gsesc i celulele secretorii. Funcional, trompa este organul fecundaiei. Poriunea pavilionar are rolul de captare a ovulului prin perierea ovarului n timpul ovulaiei. La nivelul ampulei are loc fecundaia propriu-zis prin cuplarea9


ovulului cu spermatozoidului. Poriunile interstiial i istmic ale trompei au rol n selectarea spermatozoizilor i n temporizarea transportului oului, pentru a ajunge n cavitatea uterin cnd atinge dezvoltarea potrivit pentru nidaie. OVARELE Reprezint glandele sexuale feminine sau gonadele. Au dimensiunile aproximative ale unei nuci uscate (3x2x2 cm), sunt de aspect oval, albicios, cu suprafaa brzdat. Sunt situate pe faa posterioar a ligamentului larg, n poriunea sa superioar, fiind suspendate ntre ligamentul utero-ovarian median i ligamentul lombo-ovarian sau infundibulo-pelvic lateral. Poziia ovarelor este ntr-o mic depresiune situat pe peretele lateral pelvian, numit fosa ovarian a lui Waldeyer i care este delimitat anterior de vasele iliace externe iar posterior de ureter i vasele hipogastrice. Aceste raporturi strnse cu ureterul sunt importante n abordul chirurgical al unei tumori ovariene sau al unui ovar prins n aderene inflamatorii sau endometriozice. Pe seciune se disting zona extern cortical n care se afl foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare i zona intern, medular, cu vase i nervi n esutul conjunctiv al stromei, precum i cu vestigii ale cordoanelor genitale medulare din cursul dezvoltrii gonadei primitive, numite rete ovarii. La suprafa, ovarele nu sunt acoperite de peritoneu; acesta se oprete la nivelul hilului ( formeaz mezovarul) i se continu apoi cu un epiteliu superficial, care permite ponta ovular, cu expulzia ovocitului. Aceast form de adaptare funcional face din ovar singurul organ abdominal cu adevrat intraperitoneal. VASCULARIZAIA PELVISULUI Vasele ce traverseaz pelvisul, respectiv cele care asigur nutriia organelor pelviene constituie elemente de mare importan pentru chirurgul ginecolog. Vascularizaia arterial Cele mai importante trunchiuri vasculare arteriale ale pelvisului sunt cele dou artere iliace, externe i interne, care apar prin divizarea la nivelul vertebrei lombare L5 a arterei iliace comune. Dei nu este implicat direct n vascularizaia pelvisului, artera iliac extern reprezint prin plasament (alturi de vena iliac extern) axul vascular principal al pelvisului. Traverseaz pelvisul pe marginea medial a muchiului psoas i l prsete la nivelul canalului inghinal, pentru a se continua cu artera femural. Pe acest traseu emite urmtoarele artere colaterale: a. ureteral, a. epigastric inferioar i a. circumflex iliac. Artera iliac intern reprezint principala surs de nutriie a organelor pelviene. Traseul su este submprit n dou segmente. Prima poriune coboar n pelvis, medial i posterior fa de artera iliac extern, nu d ramuri colaterale i are o lungime de aproximativ 3,5 cm. Acest prim segment mai este numit i segment de ligatur, ntruct reprezint zona de elecie pentru realizarea unei ligaturi cu rol hemostatic n cazul unor hemoragii pelviene necontrolabile (este necesar ligatura bilateral). Fr s anuleze n totalitate fluxul sangvin (din cauza circulaiei colaterale), aceste ligaturi au meritul de a scdea nivelul presional n ramurile colaterale subiacente ligaturii, pn la valori similare unor vene, ceea ce va facilita formarea trombilor n zonele lezate. n mod oarecum surprinztor, aceast ligatur nu are consecine funcionale pe termen lung, capacitatea reproductiv nefiind afectat (8). Cel de-al doilea segment i are originea n dreptul marii incizuri sciatice, este mai scurt, cu o dispoziie mai posterioar i d natere principalelor trunchiuri vasculare: - trunchiul anterior (continu a. hipogastric) din care pornesc: - ramuri viscerale: a uterin, a ombilico-vezical, a. hemoroidal medie i a. vaginal - ramuri parietale: a. obturatorie, a. gluteal inferioar i a. ruinoas intern - trunchiul posterior prsete pelvisul prin marea scizur sciatic i este responsabil de ramuri parietale: a. iliolombar, a. sacrat lateral i a. gluteal superioar.10

Capitolul 2

Vascularizaia organelor genitale este asigurat n principal de trei artere: artera uterin, artera ovarian i artera ruinoas. (Fig.2.3.)

Fig.2.3. Vascularizaia aparatului genital Artera uterin provine din artera iliac intern (a.hipogastric), coboar de-alungul peretelui lateral al pelvisului n aceiai direcie cu ureterul, pn la baza ligamentului larg i ptrunde n uter n poriunea sa istmic. Aici va da o ramur descendent ce va iriga colul i vaginul superior (a.cervico vaginal) i o ramur ascendent, care urc de-alungul corpului uterin i, dup un traseu foarte sinuos, la nivelul cornului uterin se divide ntr-o ramur ce particip la vascularizaia ovarului i o ramur tubar, ce contribuie la irigaia trompei. Artera ovarian descinde direct din aorta abdominal, chiar sub artera renal i dup ce coboar pe faa anterioar a muchiului psoas, la intrarea n pelvis, ncrucieaz ureterul i vasele iliace primitive i prin ligamentul lomboovarian (infundibulopelvic) ajunge la ovar. Aici artera se divide, dnd ramuri ctre ovar i tromp, care se vor anastomoza cu ramurile ovariene i tubare ale arterei uterine, asigurnd irigarea celor dou organe. Artera ruinoas intern este ramura a arterei iliace interne. Ea prsete pelvisul prin orificiul sciatic i dup ce ocolete spina ischiatic ptrunde n fosa ischiorectal, de unde ramurile ei terminale vor participa la irigarea perineului, a vaginului inferior, a vulvei inclusiv a aparatului erectil, format din clitoris i bulbii vestibulari. Circulaia arterial colateral este implicat indirect n susinerea vascular a organelor genitale, prin anastomozele pe care le realizeaz cu ramuri ale arterei hipogastrice. Ramuri cu origine direct din aort: - a. ovarian face anastomoze cu a. uterin - a. mezenteric inferioar (prin ramura terminal- a. hemoroidal superioar) face anastomoze cu a. hemoroidal medie i inferioar - a. vertebro-lombar i a. sacrat medie fac anastomoze cu a. iliolombar respectiv sacrat lateral. Ramuri cu origine n a.iliac extern (vezi mai sus) Ramuri cu origine n a. femural: - a. circumflex medie face anastomoze cu a. gluteal inferioar - a. circumflex lateral face anastomoze cu a. gluteal superioar11


Vascularizaia venoas Venele hipogastrice reprezint principala form de de drenaj a organelor genitale interne i constituie, alturi de vena iliac extern, principalele structuri venoase ale pelvisului. Originea v. hipogastrice este la confluena dintre v. ischiadic i un arc venos cu dispoziie profund descris de Gregoire drept curentul venos profund al pelvisului. La baza arcului venos se gsesc vase parietale, v. ruinoas intern, v. obturatorie precum i vase ce aparin plexurilor viscerale. Similar cu dispoziia arterial, la nivelul v. hipogastrice interne se dreneaz i vasele parietale iliolombare respectiv sacrate medii. Drenajul venos visceral este asigurat de o reea bogat de vene, concentrate n cteva plexuri venoase, din care mai importante sunt: plexul uterovaginal i plexul pampiniform. Plexul venos uterovaginal colecteaz sngele venos din teritoriul tributar arterei uterine i apoi l dirijeaz ctre vena iliac intern (v.hipogastric) sau profund spre arcul venos. Plexul venos pampiniform dreneaz sngele venos dinspre ovare i trompe precum i dinspre uter ctre vena ovarian, care se vars apoi n vena cav inferioar n dreapta i vena renal, n stnga. Sistemul circulator venos prezint la rndul su numeroase anastomoze importante: - plex Santorini v. ruinoas: cale de derivaie parietal extrapelvin - plexuri ale organelor genitale plexul hemoroidal mijlociu: conexiune cu vena port Reeaua venoas pelvian sufer o dezvoltare foarte mare n timpul sarcinii, pn la veritabile varice pelviene, care pot persista i dup natere cauznd durerile specifice sindromului de congestie pelvian. DRENAJUL LIMFATIC Drenajul limfatic al vulvei i poriunii inferioare a vaginului este n principal spre ganglionii inghino-femurali i de aici spre lanul iliac extern. Drenajul poriunii superioare a vaginului i a colului are loc prin parametre ctre ganglionii pelvieni (hipogastrici, obturator i grupul iliaci externi) i apoi spre lanurile ganglionare ale arterei iliace comune i para-aortic. De la endometru drenajul limfatic se face prin ligamentul larg i ligamentul infundibulo-pelvic ctre staiile ganglionare pelviene i para-aortice. Limfaticele ovarelor trec prin ligamentul infundibulo-pelvic spre ganglionii pelvieni i para-aortici.

Fig.2.4. Drenajul limfatic al zonei genitale (adaptat dup Netter)

12

Capitolul 2

INERVAIA APARATULUI GENITAL Fibrele nervoase responsabile de inervaia organelor pelviene sunt dispuse n partea posterioar a pelvisului. Ele aparin sistemului autonom vegetativ pentru ovare, uter, trompe, vagin superior i sistemului somatic, cu nervi spinali periferici, pentru vaginul inferior, vulv, perineu. ntre cele dou sisteme sunt numeroase anastomoze. Inervaia de tip vegetativ este format de fibre simpatice i parasimpatice organizate n plexuri nervoase. Plexul hipogastric inferior, numit i plexul lui Lee i Frankenhauser sau plexul uterovaginal, este principala formaiune nervoas ce asigur inervaia organelor genitale interne. La acest nivel sunt concentrate fibre simpatice din lanul simpatic lombar, via plexul hipogastric superior i nervii hipogastrici i care sunt conectate prin ramurile comunicante albe la segmentele medulare T5-L3. Fibrele parasimpatice din componenta plexului hipogastric inferior ajung la nivel medular intrnd n constituia rdcinilor posterioare S2-S4 (nervii erigeni). Fibrele simpatice sunt principala cale de transmitere a senzaiilor dureroase de la uter i parial de la anexe, iar calea parasimpatic este pentru col i vaginul superior. Perceperea durerii este proiectat la nivelul metamerelor la care s-a fcut conectarea sistemului vegetativ la mduv. Astfel durerea nu este receptat la nivelul organelor afectate ci la nivelul hipogastrului, foselor iliace i regiunii lombosacrate.

Fig.2.5. Schema inervaiei aparatului genital (adaptat dup Netter)

13


Fig.2.6. Inervaia vegetativ a aparatului genital (adaptat dup Netter) Plexul ovarian adun fibrele receptoare de tip simpatic postganglionare de la nivelul ovarului i treimea extern a trompei i trimite fibre ce nsoesc artera i vena ovarian spre lanul ganglionar simpatic, de unde sunt dirijate spre segmentele medulare toracice inferioare. Inervaia de tip somatic este asigurat, n principal, de nervul ruinos intern, nervul ilioinghinal, nervul posterior cutanat al coapsei, nervul genito-femural. Nervul ruinos intern este principalul nerv ce inerveaz perineul i organele genitale externe. i are originea la nivelul plexului sacrat S2-S3-S4 i ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic, trecnd posterior de inseria ligamentului sacro-spinos pe spina sciatica. Ramurile sale terminale inerveaz vaginul inferior, vulva, inclusiv esuturile erectile i perineul. Nervul ilioinghinal are originea n segmentul medular L3, nsoete ligamentul rotund n canalul inghinal i inerveaz tegumentele pubiene i labiile mari n poriunea lor superioar. Nervul posterior cutanat al coapsei cu originea n S1-S2-S3, ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic i prin ramurile lui perineale contribuie la inervaia labiilor mari. Nervul genitofemural i are originea la nivelul segmentelor medulare lombare L1-L2, strbate pelvisul alturi de vasele iliace externe, parcurge cu ramurile genitale canalul inghinal asigurnd inervaia perineului anterior i a regiunii inghinale. Inervaia de tip somatic transmite senzaiile de durere vii, lancinante, de sfiere, cu percepere la nivelul organului afectat.

14

Capitolul 2

Fig.2.7. Inervaia somatic a organelor genitale externe (adaptat dup Netter) STATICA ORGANELOR GENITALE Situaia intrapelvian a organelor genitale este condiionat de o anumit orientare a lor asigurat de un sistem de mijloace de suspensie i susinere. Astfel ntre corpul uterin i col exist un unghi (unghiul de flexie) deschis nainte i care msoar 140170 grade, iar ntre axele longitudinale a colului i vaginului se formeaz unghiul de versie, deschis tot nainte i msoar 90-140 grade. n acest fel uterul i colul se sprijin pe peretele vaginal posterior, care este orientat n sus i napoi, iar presiunea intraabdominal se transmite uterului perpendicular pe vagin i n direcia centrului de rezisten al perineului reprezentat de centrul tendinos. Astfel, aceast poziionare este, prin ea nsi, un mijloc de conservare a staticii organelor pelviene.

Fig.2.8. Schema dispoziiei pelvine a organelor genitale feminine15


Mijloacele de suspensie sunt formate din ligamentele largi i ligamentele rotunde. Ligamentele largi sunt dou pliuri peritoneale ce pleac de pe prile laterale ale uterului i se fixeaz pe pereii laterali ai bazinului. Au form patrulater cu marginea superioar mai ngust, liber, coninnd trompa (mezosalpinge), care astfel i conserv o mare mobilitate. Baza ligamentului larg, lrgit, conine esut conjunctiv subperitoneal dens i poart numele de parametru fiind unul din cele mai puternice mijloace de susinere. Ligamentele rotunde sunt cordoane musculo-conjunctive perechi ce pleac de la coarnele uterine, strbat ligamentul larg, ptrund subperitoneal n fosa iliac, ncrucieaz vasele iliace externe i nainte de a intra n canalul inghinal formeaz o curb cu concavitatea n jos i medial pentru a mbria vasele epigastrice inferioare; strbat apoi canalul inghinal dup care se rsfir n esutul adipos al muntelui lui Venus. Au un rol important n imprimarea poziiei de anteflexie-versie a uterului.

Fig. 2.9. Mijloace de suspensie (adaptat dup Netter)

Mijloacele de susinere sunt concentrate n planeul pelviperineal, format din ligamentele spaiului pelvisubperitoneal, planeul pelvian, perineul. (Fig.2.9.) Ligamentele spaiului pelvisubperitoneal reprezint densificri ale esutului conjunctiv ce urmresc principalele axe neurovasculare ale pelvisului, realiznd aa numitul retinaculum uteri,( descris de Martin i Mackenrodt), o structur esenial n fixarea organelor pelviene. n plan sagital se distinge o lam conjunctiv sacro-recto-genito-pubian, dezvoltat n principal prin condensarea tecilor conjunctive n jurul arterei hipogastrice i a ramurilor sale viscerale, sub forma ligamentelor uterosacrate i pubouterine, pentru ca n plan transversal s se diferenieze ligamentul cardinal. (Fig.2.10.) Ligamentele cardinale, numite i pars media a retinaculului sau ligamentele Mackenrodt, sunt cele mai puternice condensri conjunctive; ele fixeaz colul i bolta vaginal la pereii laterali ai pelvisului. Sunt situate n parametru, la baza ligamentului larg i au n compoziia lor pediculul vascular uterin. Ureterul, n parcursul su postero-anterior prin grosimea esutului conjunctiv densificat latero-uterin, mparte acest esut ntr-un pedicul supraureteral i un pedicul subureteral. Ligamentele uterosacrate (pilieri rectali) sunt componente ale lamelor conjunctive sacro-rectogenito-pubiene i leag poriunea supravaginal a colului de rect i osul sacru. n interiorul lor se gsesc16

Capitolul 2

vasele uterosacrate, o important reea limfatic i extrem de important, nervii hipogastrici, care se vor ntlni pe faa posterioar a ligamentului larg pentru a forma plexul utero-vaginal. Ligamentele pubouterine (pilieri vezicali), sunt poriunea anterioar a acelorai lame sacro-rectogenito-pubiene ce leag colul uterin de fundul vezicii i de oasele pubiene i nglobeaz n poriunea vezicouterin, n afar de vasele vezicale, ureterul (poriunea juxtavezical). Spaiul pelvisubperitoneal este compartimentat de aceste ligamente n ase spaii, bine conturate: - spaiul prevezical (a lui Retzius) - spaiul paravezical - spaiul retrovezical - spaiul prerectal - spaiul retrorectal - spaiul pararectal

Fig.2.10. Mijloace de susinere Aceast zon este strbtut de plexuri venoase foarte bogate. Coninutul su conjunctiv, lax, srac n elemente histiocitare, predispune la dezvoltarea supuraiilor. Procesele patologice aprute n aceste spaii rmn, cel puin temporar, limitate la aceste zone, urmnd ca pe msura amplificrii procesului s se extind iniial n zonele limitrofe, pentru ca n formele avansate s aib tendina de depire a pelvisului prin spaiile pre, latero i retroperitoneale, prin regiunea inghino-femural (spre faa anterioar a coapsei ), prin regiunea obturatorie (spre faa medial a coapsei) sau prin regiunea perineal (spre zona fesier i faa posterioar a coapsei). Planeul pelvian const ntr-un diafragm muscular format din muchii ridictori anali i muchii coccigieni, acoperii de fascia pelvian parietel sau fascia endopelvian. El este strbtut de uretr, vagin i rect prin hiatul urogenital. Muchii ridictori anali, dispui n evantai, coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene i faa posterioar a pubelui spre linia median, formnd mpreun cu muchii coccigieni (situai n perineul posterior) o plnie (Fig.2.10.). Fibrele musculare ce delimiteaz hiatul urogenital deoparte i de alta, muchii pubococcigieni, formeaz anse musculare n spatele vaginului, ce se pierd n centrul tendinos, precum i n spatele rectului i apoi se termin pe ligamentul ano-coccigian. Prin contracia acestor anse musculare uretra, vaginul i rectul sunt mpinse n sus i nainte, constituindu-se astfel (alturi de sficterele proprii) ntr-un al doilea sistem sficterian.

17


Fig. 2.11. Planeul pelvin (adaptat dup Netter) Perineul este constituit din ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Linia biischiadic l mparte n perineu anterior sau regiunea urogenital i perineul posterior sau regiunea anal. Elementele de rezisten ale perineului sunt centrul tendinos, anterior i ligamentul ano-coccigian, posterior. Perineul posterior este centrat de canalul anal i cele dou fose ischio-anale cu coninutul lor n grsime i pachetul vasculo-nervos ruinos intern. Centrul tendinos al perineului este situat n spaiul recto-vaginal, corespunztor perineului posterior n accepiunea chirurgilor, adic ntre anus i comisura posterioar a vulvei. Prin oblicitatea invers a vaginului i a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza ctre tegumente, faa anterioar ctre vagin, iar faa posterioar n raport cu canalul anal. Centrul tendinos reprezint formaiunea de rezisten cea mai important a perineului. Regiunea urogenital cuprinde vulva cu meatul urinar i orificiul vaginal. Elementele de rezisten ale acestei regiuni formeaz diafragma urogenital, un adevrat schelet musculo-fibros, rigid i solid care servete la susinerea uretrei i a vaginului. n structura ei intr mai multe formaiuni musculare, dispuse n dou straturi. Muchii transveri profunzi se desprind de pe ramurile ischipubiene, se ndreapt transversal i se termin pe centrul tendinos al perineului, delimitnd alturi de muchiul ridictor anal prelungirea anterioar a fosei ischio-anale. Sfincterul uretrei se gsete situat naintea muchilor transveri profunzi i nconjoar uretra membranoas. ntr-un plan mai superficial se gsesc alte formaiuni musculare ce delimiteaz alturi de structurile mai profunde loja bulbo-clitoridian, o prelungire anterioar i superficial a fosei ishio-anale. Muchii ischiocavernoi inserai pe ramurile ischipubiene acoper rdcinile clitorisului. Muchii bulbospongioi acoper faa lateral a bulbilor vestibulari i se ntind de la corpul clitorisului la centrul tendinos. Este considerat muchiul constrictor al orificiului vaginal. Muchiul transvers superficial al perineului este o lama muscular ngust ce pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiatice, merge transversal i se termin n centrul tendinos.18

Capitolul 2

Fig.2.11. Perineul superficial la femeie(adaptat dup Netter)

Fig.2.12. Perineul profund la femeie (adaptat dup Netter) Integritatea perineului este esenial pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care intereseaz centrul tendinos schimb orientarea vaginului, care coboar n jos i napoi, astfel c uterul ajunge n axul vaginului. n aceste condiii presiunea intraabdominal exercitat asupra uterului va fi19


ndreptat n axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate n diverse forme de prolaps pelvian. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL INFERIOR Anatomia peretelui abdominal inferior este important a fi reamintit pentru c cele mai multe din interveniile chirurgicale ginecologice se efectueaz prin incizii la acest nivel. Dup incizia tegumentelor a esutului celulo-grsos subcutanat, a fasciei superficiale (a lui Camper) i profunde (a lui Scarpa), se ajunge la teaca drepilor abdominali. Teaca drepilor abdominali este un compartiment fibros puternic format din aponevrozele a trei muchi abdominali laterali. Aponevrozele celor trei muchi se unesc pe linia median, formnd linia alb i particip la formarea tecii n care se gsesc muchi drepi abdominali. Structura tecii drepilor abdominali difer n poriunea ei superioar i inferioar. Deasupra jumtii distanei dintre ombilic i simfiz teaca este format anterior de aponevroza muchiului oblic extern i de foia anterioar a aponevrozei muchiului oblic intern, iar posterior este format din aponevroza muchiului transvers abdominal i foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic intern. Urmeaz fascia transversalis i peritoneul. Terminarea poriunii inferioare a stratului aponevrotic posterior se face ntr-o creast fibroas liber, numita arcada semilunar a lui Douglas. n poriunea ei inferioar teaca drepilor abdominali este lipsit de stratul aponevrotic posterior, iar anterior este format de aponevrozele muchilor oblic extern, oblic intern i transvers.

Fig.2.13. Structura peretelui abdominal anterior deasupra i sub arcada semilunar Fiecare muchi drept abdominal este situat de o parte i de alta a liniei mediane i se inser superior pe cartilajele costale 5, 6, 7 iar inferior pe simfiz, printr-o puternic aponevroz. De-alungul lor prezint, la intervale variabile, trei pn la cinci intersecii tendinoase i cu fiecare incizie chirurgical ce secioneaz transversal muchii se formeaz o alta intersecie tendinoas, n procesul de vindecare. Muchii drepi abdominali nu sunt fixai de faa posterioar a tecii i dup separarea de faa anterioar a tecii ei pot fi retractai lateral, ca n incizia Pfannenstiel sau Joel Cohen.20

Capitolul 2

Arterele epigastrice inferioare, ce provin din artele iliace externe, ajung la peretele abdominal anterior chiar lateral de muchii drepi abdominali, insinundu-se ntre fascia transversalis i peritoneu. Ele ptrund n teac la nivelul arcadei semilunare i continu drumul lor superior, posterior de muchii drepi abdominali. n inciziile transverse arterele epigastrice pot fi retractate lateral sau ligaturate, pentru a permite o incizie ct mai larg a peritoneului.

Bibliografie1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Albu I, Georgia R.- Anatomie topografic, Ed. ALL Bucureti l998 Clayton S.G., Lewis CBE T.L.T.Pinker G. - Gynaecology by Ten Teachers, Edward Arnold (Publishers) 1980 Dobre Alex. - Anestezia n obstetetric. Editura Medical Bucureti 1983 Hacker N.F., Moore J.G. Essentials of Obstetrics and Gynecology 3rd Edition, W.B.Saunders Company Philadelphia 1998. Sanz L.E. Gynecology Surgery, Medical Economics Books, Oradell, New Jersey 07649 1988. Srbu P., Chiricu I., Pandele A., Setlacec D. Chirurgia ginecologic II, Editura Medical. V.Papilian Anatomia omului, Ed.V-a, Ed. Didactic i Pedagogic, 1979 Mengert WJ., Burchelll RC., Blumstein RC., Pregnancy after bilateral ligation of the internal iliac and ovarian arteries Obstet Gynecol 1969 34 664: Robert HG, Nouveaux traite de tehnique chirurgicale Ed Masson Paris 1977

21

Fiziologia aparatului genital

Capitolul 3

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITALI.V.SurcelFenomenul reproductiv, element specific femeii mature, este n mod indisolubil legat de aparatul genital i presupune funcia menstrual, funcia sexual i funcia de reproducere - efectiv. Integrarea, coordonarea i reglarea funciei de reproducere este asigurat de un aparat complex gonadostatul, format din structuri nervoase i endocrine: hipotalamus, hipofiz i ovar. Fiecare component are un rol bine stabilit. Hipotalamusul - convertete impulsuri nervoase n semnale neurohormonale; Hipofiza - elibereaz hormoni specifici de stimulare asupra glandelor endocrine; Ovarul - produce hormoni cu aciuni metabolice asupra organelor genitale i sistemice.

Fig.3.1. Gonadostatul i efectele hormonilor steroizi ovarieni ntre cele 3 segmente ale gonadostatului se stabilesc circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feedback), ce permit adaptarea aparatului genital la factorii de mediu interni i externi, respectnd fenomenele de automatism celular i de interferene intercelulare i interorganice. Se disting 2 uniti funcionale: sistemul hipotalamo-hipofizar i ovarul. Sistemul hipotalamo-hipofizar asigur secreia principalilor hormoni implicai n funcia de reproducere: gonadotrop releasing hormon (Gn-Rh), prolactin inhibiting hormon (PIH), ocitocina, prolactina, foliculostimulant hormon (FSH), hormonul luteinizant (LH). n lipsa unor influene modulatoare, secreia este continu, aciclic.22

Capitolul 3

Ovarul prezint, n schimb, o funcie ereditar ciclic rezultat din evoluia foliculilor. Foliculul ovarian n evoluie, prin secreia de hormoni steroizi (estrogen, progesteron), cu caracter ciclic, acioneaz ca un ceasornic, care prin mecanisme de feed-back imprim ritmul de activitate a gonadostatului, modelnd secreia de hormoni gonadotropi (FSH, LH) i prin aceasta ntreaga funcie gonadic. 1. SISTEMUL HIPOTALAMO HIPOFIZAR Hipotalamusul i hipofiza realizeaz o unitate morfo-funcional. Din punct de vedere structural, hipotalamusul face parte din diencefal i reprezint planeul i pereii laterali ai ventriculului III. Este delimitat anterior de chiasma optic, posterior de corpii mamilari, superior de talamus i inferior de eminena median i tija pituitar. Este format din arii celulare grupate n nucleii hipotalamici. De interes special pentru funcia de reproducere sunt nucleii supraoptic i paraventricular din hipotalamusul anterior i nucleul arcuat din hipotalamusul medio-bazal sau eminena median. Hipofiza este localizat ntr-o depresiune a eii turceti i se afl n contact direct cu hipotalamusul printr-o tij ce strbate dura mater. Se descriu un lob anterior de dimensiuni mai mari: adenohipofiza i unul posterior mai mic: neurohipofiza. Hipotalamusul prezint conexiuni nervoase cu sistemul mezencefalo-limbic i talamo-cortical pe de o parte i conexiuni vasculo-nervoase cu hipofiza prin intermediul tijei pituitare pe de alt parte. Datorit acestor conexiuni hipotalamusul reprezint staia central de analiz i integrare funcional a procesului de reproducere, sub aspect comportamental (funcia sexual, comportament matern) i endocrin (funcia menstrual). Astfel prin mezencefal (trunchi cerebral) sunt nmagazinate informaiile senzitive senzoriale, prin formaiunile corticale i subcorticale (nucleul amigdalian i nucleii septali) ale sistemului limbic, informaiile hormonale, iar prin talamus i neocortex factorii sociali i psihici. Prelucrarea acestor informaii la nivel hipotalamic permite reacii mai adecvate, mediate nervos i neuro-hormonal, att sub aspect comportamental ct i al funciei gonadotrop-hipofizare. Se descriu sistemul hipotalamo-retrohipofizar i sistemul hipotalamo-adenohipofizar. 1.1 Sistemul hipotalamo-retrohipofizar Este reprezentat de tractul supraoptic-retrohipofizar care i are originea n nucleii supraoptic i paraventricular cu neuroni mari, ai cror axoni, urmnd tija pituitar, se termin n hipofiza posterioar (pars nervosa). Cu alte cuvinte retrohipofiza este o prelungire direct a hipotalamusului.

Fig.3.2. Sistemul hipotalamo-retrohipofizar

Celulele nervoase din nucleii supraoptic i paraventricular produc 2 hormoni, vasopresina i ocitocina precum i proteina lor de transport, neurofizina I i II. Fiecare neurohormon este mpachetat cu23


neurohipofizin n granule de 1000 3000 , care migreaz apoi de-alungul tractului nervos (n 30 minute) i sunt depozitai n terminaiile dilatate ale axonilor din retrohipofiz. Eliberarea neurohormonului i a neurohipofizinei se face prin exocitoza granulelor n urma unui stimul nervos, acetia fiind deversai n circulaia sanguin a capilarelor sinusoidale ale lobului hipofizar posterior, n sngele circulaiei porte din eminena median sau n lichidul cefalorahidian. Ocitocina i vasopresina sunt polipeptide cu 9 aminoacizi, cu structur foarte asemntoare, ceea ce face ca fiecare neurohormon s exprime ntr-o mic msur i activitatea celuilalt. Ocitocina stimuleaz contraciile musculare ale uterului, a celulelor mioepiteliale din sn i musculatura vulvoperineal. Ca urmare este implicat n natere, lactaie i actul sexual. Secreia ei se face reflex prin distensia colului n timpul naterii (reflex Ferguson), prin supt i prin stimulare vaginal i cervical n timpul actului sexual; stimuli vizuali, olfactivi sau auditivi pot deasemenea influena secreia de ocitocin iar stressul i frica o inhib. Exist i o sintez de ocitocin la nivelul uterului, unde exercit un control paracrin al contraciei miometriale prin interaciuni cu receptorii miometriali de ocitocin i prin stimularea prostaglandinei F2a, la nivelul corpului galben unde este implicat att n luteinizare ct i n procesul de luteoliz. Vasopresina are n principal efect antidiuretic, vasopresor, reacionnd la creterea presiunii osmotice i la scderea volumului sanguin. I se recunoate un rol n motilitatea uterin i tubar n timpul menstruaiei i n favorizarea maturrii cerebrale la ft. Ambii neurohormoni circul liber n snge, avnd un timp de njumtire de 1-3. Ocitocina i vasopresina pot ajunge i n hipofiza anterioar unde influeneaz secreia de ACTH (vasopresina) i de gonadotropi (ocitocina particip la eliberarea de LH preovulator i sensibilizeaz celule luteotrofe la GnRH). 1.2. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Este format din nucleii hipotalamusului medio-bazal, eminena median (ce constituie o expansiune a planeului ventriculului III), sistemul port hipotalamo-hipofizar din tija pituitar i hipofiza anterioar.

Fig.3.3. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Neuronii nucleilor din hipotalamus, n special nucleul arcuat, produc neurohormoni cu rol de chemiteri, prin care informaia nervoas este transmis pe cale sanguin la receptorii specifici din hipofiz, favoriznd (releasing hormon) sau inhibnd (inhibiting hormon) sinteza de hormoni hipofizari. Cu24

Capitolul 3

importan pentru funcia de reproducere sunt: gonadotrop releasing hormon (GnRH) i prolactin-inhibiting hormon (PIH). Neurosecreia este transportat sub forma unor granule secretorii de 500-700 de-alungul axonilor (ce formeaz tractul tubero-infundibular) pn la nivelul eminenei mediane, unde iau contact cu reeaua capilar primar a sistemului port hipotalamo-hipofizar. La nivelul acestor contacte neurovasculare (sinapselike), prin exocitoza granulelor, neurohormonii sunt deversai direct n circulaia sanguin i prin vasele portale ale tijei pituitare ajung n circulaia capilar secundar ce nconjoar celulele adenohipofizei. 1.2.1. Neurohormonii hipotalamici Gonadotrop releasing hormon (GnRH sau LH-RH) este secretat n nucleul arcuat de ctre neuronii de tip peptidergici i asigur sinteza i eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari FSH i LH. Are structura unui decapeptid (cu 10 aminoacizi) fiind izolat, definit chimic i sintetizat de Schully i colab. n 1971. Secreia de GnRh are loc sub form pulsatil, cu o anumit frecven i amplitudine. Secreia de baz (ca la femeia n menopauz) prezint pulsaii la 75-85/ minute. La femeia n activitate genital, acelai neurohormon va stimula secreia de FSH sau LH, n funcie de o anumit frecven a pulsaiilor. Astfel, pulsaiile cu frecven joas vor induce secreia de FSH iar pulsaiile cu frecven mai ridicat pe cea de LH. n orice caz, la o frecven mai mare de 2 pulsaii/or, este abolit secreia de hormoni gonadotropi printr-un mecanism de down-regulation. Reglarea secreiei GnRH se efectueaz prin modelarea permanent a frecvenei i amplitudinii pulsaiilor la semnalele venite de la centrii nervoi superiori hipotalamusului sau de la periferie, fie pe cale neural fie hormonal. n reglare intervin n principal neurotransmitorii (noradrenalina i dopamina), sistemul peptidelor opioide endogene i hormonii steroizi. Neurotransmitorii acioneaz la nivelul sinapselor interneurale unde prin declanarea potenialelor de aciune asigur transmiterea informaiei nervoase. Noradrenalina, eliberat de terminaiile neuronilor din sistemul monoaminergic la nivelul nucleului arcuat, va facilita secreia de GnRH. Dopamina secretat de corpii neuronilor tractului tubero-dopaminergic din acelai nucleu arcuat va aciona la nivelul eminenei mediane, inhibnd secreia de GnRH. Peptidele opioide endogene, n special -endorfina, sunt eliberate la nivelul SNC-ului n condiii de stress, efort fizic i la durere. Ele acioneaz tot prin intermediul neurotransmitorilor catecolaminergici, printr-un mecanism de neuromodelare, modificnd excitabilitatea celulelor nervoase. Astfel, ele scad secreia de GnRH prin diminuarea eliberrii de noradrenalin la nivelul nucleului arcuat i prin creterea eliberrii de dopamin la nivelul eminenei mediane. Hormonii steroizi, n principal estrogenii, manifest un mecanism de feed-back negativ asupra secreiei de GnRH, prin intermediul unor compui cathecol-estrogeni, produi n hipotalamus i care scad eliberarea de noradrenalin sau prin stimularea eliberrii de opioide endogene cerebrale.

25


Fig.3.4. Reglarea sintezei de GnRH Aciunea GnRH se exercit la nivelul celulelor gonadotrope din hipofiza anterioar, unde ajung pe calea sanguin a sistemului port. Are un timp de njumtire de 2-8 minute, fiind rapid degradat de o endopeptidaz hipofizar. Principalele sale aciuni sunt: sinteza i stocarea de gonadotropi la nivelul celulelor hipofizare, activarea i mobilizarea rezervelor i eliberarea sau secreia lor. Mecanismul de aciune celular al GnRH este Ca++ dependent i cunoate urmtoarele etape: cuplarea GnRH cu un receptor specific de membran activarea enzimei fosfolipazei C cu sinteza celui de-al 2-lea mesager format din inozitil 1-4-5 trifosfat (InsP3) i diasilglicerol (DAG). mobilizarea rezervelor de Ca++ intracelulare i deschiderea canalelor pentru Ca++ extracelular sub efectul InsP3. Ca++ cuplat cu calmodulina, receptorul lui celular, activeaz mpreun cu DAG proteinkinaza C responsabil de sinteza hormonilor gonadotropi Prolactin inhibiting hormon (PIH) Secionarea tijei pituitare duce la apariia unei secreii lactate continue, demonstrnd astfel existena unui control inhibitor hipotalamic asupra secreiei de prolactin hipofizar. Majoritatea studiilor au identificat PIH cu dopamina, care se secret la nivelul tractului tuberoinfundibular dopaminergic din eminena median i se deverseaz n sistemul port, prin care este transportat spre celulele lactotrofe din adenohipofiz. Droguri ca alcaloizii Rauwolfia, fenotiazidele i haloperidolul scad eliberarea de dopamin i provoac apariia galactoreei. Pe de alt parte s-au sintetizat agoniti de dopamin Bromergocriptina - din alcaloizii de ergotin, care se fixeaz pe receptorii de dopamin i mimeaz efectul de inhibiie a secreiei de prolactin hipofizar.26

Capitolul 3

Dopamina acioneaz la nivel celular prin intermediul unui receptor de membran, inhibnd activitatea adenilciclazei membranare, responsabil de sinteza celui de al 2-lea mesager, AMPc. 1.2.2. Hormonii hipofizari Hormonii gonadotropi (FSH, LH) sunt glicoproteine cu greutate molecular de aproximativ 30.000 D, constituii din 2 lanuri polipeptidice i i o component glucidic. Subunitatea confer specificitatea de aciune. Sinteza lor are loc la nivelul celulelor gonadotrope hipofizare, unde sunt depozitai sub form de granule. Secretai n circulaia sanguin, au un timp de njumtire de aproximativ 30 pentru LH i de cteva ore pentru FSH. Secreia lor se face sub form de pulsaii, cu frecven i amplitudine variabil, ce corespund pulsaiilor GnRH. Prezint variaii circadiene (scad n cursul somnului) i sezoniere (cresc n perioadele cu lumin mai mult), dar cele mai importante variaii sunt de-a lungul unui ciclu menstrual, sub efectul reglator al hormonilor steroizi. n perioada folicular, dominat de estrogeni, pulsaiile sunt cu frecven ridicat i amplitudine sczut. n perioada luteal, dominant de progesteron, pulsaiile sunt rare dar amplitudinea aproape se dubleaz. Aciunea hormonilor gonadotropi se exercit asupra foliculilor ovarieni, cnd ei au atins dimensiunile de 4-6 mm. FSH: este esenial pentru creterea foliculilor; induce multiplicarea celulelor granuloase activeaz sistemul enzimelor aromataze cu rol n sinteza de estrogeni n celulele granuloase. induce formarea receptorilor LH la nivelul foliculilor. LH: induce maturarea foliculilor i formarea corpului galben mpreun cu FSH declaneaz ponta ovulatorie stimuleaz sinteza de androstendion i testosteron n celulele tecale, principalii precursori pentru estrogeni i progesteron la nivelul celulelor granuloase stimuleaz producia de inhibin contribuie la maturarea ovulului. Mecanismul de aciune al hormonilor gonadotropi se exercit prin intermediul unor receptori de membran specifici, cu activarea adenilciclazei i formarea AMPc, ca al 2-lea mesager, ce activeaz proteinkinaza C specific. Reglarea secreiei hormonilor gonadotropi se realizeaz prin circuite cibernetice de retrocontrol de tip feed-back, cu bucle lungi cu ovarul prin intermediul hormonilor steroizi i a inhibinei cu efect frenator, feed-back scurt cu hipotalamusul, prin intermediul GnRh al crui efect variaz n funcie de frecvena i amplitudinea pulsaiilor, i bucle ultrascurte la nivelul hipofizei nsi cu implicarea celorlalte celule secretante: lactotrope, tireotrope, corticotrope. n plus, secreia de hormoni gonadotropi este influenat de producia unor factori locali cu efect paracrin, secretai de celulele din jur sau - autocrin, produi de celulele gonadotrope nsele: angiotensina II, vasopresina, substana P, factori de cretere (epidermal growth factor, IGF, fibroblast growth factor).

27


2. CICLUL OVARIAN Ovarul are dou funcii: gametogenetic (ovogenetic) prin care se produce un ovul matur, apt pentru a fi fecundat i funcia hormonal, secretorie de hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progesteron) i hormoni nesteroizi (inhibina, factori de cretere) care pregtesc receptorii genitali (uter, trompe) pentru fecundaie i nidaie pe de-o parte, iar pe de alt parte modeleaz activitatea sistemului hipotalamo-hipofizar prin mecanisme de retrocontrol (feed-back). Cele dou funcii se realizeaz n cadrul procesului de foliculogenez prin care, n mod ciclic, din stocul de foliculi primordiali cu care se nate femeia, se recruteaz un anumit numr, care vor crete i se vor dezvolta. Din aceti foliculi numai unul se va selecta pentru maturare, ovulaie i formare de corp galben, iar restul se vor opri n diverse faze de evoluie i vor involua (atrezie). 2.1. Formarea i evoluia capitalului folicular Capitalul folicular (rezerva ovarian de foliculi) se formeaz nainte de natere, ncepnd cu sptmna 3-a de sarcin, cnd din mezenchinul extraembrionar (sacul Yolk) se difereniaz 1000-2000 celule sexuale primordiale (gonocitele primordiale). Acestea vor coloniza pn n sptmna a 5-a creasta genital primitiv (care va deveni astfel ovar), dup care se vor multiplica prin diviziune (mitoz) i se vor transforma n ovogonii ctre luna a 5-a de sarcin. Ovogoniile vor ncepe procesul de meioz (diviziunea reducional), care le transform n ovocite de ordinul I, cnd i pierd capacitatea de multiplicare. Procesul de meioz rmne ns blocat n stadiul de metafaz I pn trziu, la pubertate, cnd se reia odat cu apariia ciclurilor menstruale i a ovulaiei. Ovocitele de ordinul I, nconjurate de un strat de 15-20 celule foliculare (provenite din creasta genital) se vor constitui n foliculi primordiali (cu diametru de 45 6) i mai apoi n foliculi primari, cu un diametru mai mare de 46 6. Astfel, n luna V, n ovarul fetal se afla aproximativ 7 milioane foliculi primordiali i primari, n ambele ovare, care formeaz capitalul folicular sau rezerva ovarian. Soarta acestor foliculi este de dispariie prin involuie (mecanism de liz celular de tip apoptoz), care ncepe intrauterin i continu n ritm diferit, i dup natere pn ctre vrsta de 50 ani, cnd se vor epuiza. La pubertate, ajung s fie n fiecare ovar un numr de 250.000-500.000 foliculi primordiali i foliculi primari, care vor intra n procesul de foliculogenez, cu ansa ca unul la fiecare ciclu s devin folicul ovulator. 2.2. Foliculogeneza Desfurat pe durata a 3 cicluri menstruale, foliculogeneza cuprinde dou perioade: de cretere folicular, independent hormonal i perioada de maturare final, realizat sub efectul stimulrii hormonilor gonadotropi. (Fig.3.5)

28

Capitolul 3

Fig.3.5. Foliculogeneza (dup Gougeon A.) Creterea folicular - este iniiat genetic la intervale de 85 zile cnd din rezerva ovarian un lot de 400-500 foliculi lipsii de receptori hormonali ncep s creasc i s se dezvolte. Aceast iniiere a creterii foliculare se desfoar continuu, de la pubertate la menopauz, nefiind influenate de ciclurile menstruale, sarcin, tratamente hormonale, contraceptive. n procesul creterii foliculii primordiali i primari vor suferii transformri importante care constau n: multiplicarea celulelor foliculare pn la un numr de aproape 2000; ovocitul de ordinul I se detaeaz i se separ de celulele foliculare prin formarea membranei pelucida din glicoproteine, sintetizat de el nsui; la periferia foliculului se difereniaz stratul celulelor tecii interne, ce provin din parenchimul ovarian; se constituie cavitatea folicular prin secreia celulelor foliculare, care ncep s ctige receptori pentru FSH. Astfel, dup aproape 70 zile ajung n faza luteal al celui de-al 3-lea ciclu menstrual un numr de 15-20 foliculi cavitari (foliculi secundari) cu diametrul de 2-5 mm i care, prin prezena receptorilor pentru hormonii gonadotropi, devin api pentru maturarea final. Restul foliculilor se vor opri n dezvoltare i vor disprea. Maturarea foliculilor ncepe n momentul n care unul din foliculi va ajunge la ovulaie. Din cei 2-5 foliculi rmai n curs n fiecare ovar, n primele 5 zile ale ciclului ovulator se va selecta un folicul, care n zilele 6-10 devine dominant, avnd un diametru de 12 mm, ceilali vor sfri prin involuie.29


Mecanismul de selecie a foliculului dominant nu este complet elucidat. S-a constatat o corelaie ntre soarta foliculilor i concentraia de estrogeni i androgeni n mediul folicular: la un nivel ridicat al receptorilor de FSH, n foliculi mai mari, are loc o producie corespunztoare de estrogeni care stimuleaz creterea foliculilor selecionabili, din care, cel mai mare devine dominant; n foliculii mai mici cu un nivel sczut al receptorilor de FSH, n favoarea receptorului LH, crete cantitatea de androgenii locali, iar foliculii involueaz. Foliculul dominant preovulator (foliculul de Graaf) atinge mrimea de 20-25 mm i este constituit din trei straturi succesive din afar spre interior: teaca extern, o condensare a stromei corticale, care conine i celule musculare netede, teaca intern bine vascularizat, format din celule cilindrice (prin metaplazia celulelor conjunctive din stroma), ce au proprieti de sintez hormonal i granuloasa alctuit din celule foliculare (granuloase) dispuse pe mai multe rnduri. n cavitatea folicular plutete n lichidul folicular cumulusul proliger (disc proliger) format din ovocitul nconjurat de celule granuloase dispuse radiar coroana radiata i care este ataat de folicul printr-un pedicul fin. Ovulaia are loc la 36 ore dup o descrcare masiv de LH stimulat de un nivel crescut de estrogeni (> 200 pg/ml), produi prin creterea folicular. Pick-ul de LH are urmtoarele efecte: n primul rnd se reia procesul de gametogenez cu terminarea diviziunii meiotice a ovocitului de ordinul I, i formarea a 2 celule inegale cu 23 de cromozomi, ovocitul de ordinul II care ncepe i a 2-a diviziune ce se va desvri n momentul fecundaiei i o celul mai mic primul globul polar - sortit dispariiei. n acelai timp descrcarea de LH iniiaz sisteme enzimatice cu efect proteolitic (sistemul fibrinolitic, colagenaze) ce duc la eliberarea complexului cumulus-ovocit, disoluia peretelui folicular orientat spre suprafaa ovarului i apoi la eliberarea de prostaglandine ce declaneaz o activitate contractil la nivelul tecii externe, cu ruperea i expulzia cumulusului proliger.

Fig.3.6. Structura foliculului de Graaf Alturi de pick-ul de LH are loc i o descrcare mai slab de FSH, necesar inducerii de receptori de LH, la nivelul corpului galben ce urmeaz s se formeze. Corpul galben rezult din umplerea foliculului golit i retractat prin invazia de vase, celule tecale luteinizate i esut conjunctiv. La rndul lor celulele granuloase sufer procesul de luteinizare: se opresc din multiplicare, se hipertrofiaz, se ncarc cu picturi de lipide i un pigment carotenoid, luteina, ce confer culoarea glbuie sau portocalie a corpului luteinic. Celulele luteinizate sunt bogate n mitocondrii, reticul30

Capitolul 3

endoplasmic, corpi Golgi ce atest o activitate intens de sintez. Din momentul formrii corpului galben alturi de estrogeni se sintetizeaz i cantiti importante de progesteron (15-30 ng/ml). Durata de via a acestuia este programat pentru o perioad constant de 14 zile, dup care, n lipsa sarcinii, regreseaz i se transform ntr-un esut avascular, cicatricial, corp albicans. Mecanismul luteolizei nu este clarificat, dar prezena stimulrii LH-ului este indispensabil; de aceea n prezena sarcinii, stimularea corpului galben este preluat de hormonul coriogonadotrop, care-i prelungete durata de via.

Fig.3.7. Eliberarea ovulului din foliculul de Graff

Reglarea foliculogenezei este asigurat de sinteza unor factori de cretere locali i prin steroidogeneza ovarian. Factorii de cretere acioneaz printr-un control paracrin i autocrin, asupra foliculilor n dezvoltare. Dintre acetia unii (Epidermal Growth Factor, Transforming Growth Factor, Fibroblast Growth Factor) stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor granuloase i tecale, alii (Insulina i Insulin-like Growth Factor) poteniaz activitatea FSH-ului i LH-ului asupra receptorilor foliculari, iar inhibina, o glicoprotein sintetizat de celulele granuloase frneaz producia hipofizar de FSH. 2.3. Steroidogeneza ovarian Ovarul sintetizeaz i elibereaz n circulaie hormoni steroizi difereniai dup numrul de carboni n estrogeni (C18), progesteron (C21) i androgeni (C19), produi la nivelul foliculilor n cursul procesului de foliculogenez. (Fig.3.8) Steroidogeneza se iniiaz la nivelul foliculilor cavitari, odat cu apariia receptorilor de FSH, LH i se realizeaz mai ales n foliculul dominant i n corpul galben. La biosinteza de steroizi particip att celulele tecale ct i cele granuloase n sistemul celor dou celule, aflate sub efectul FSH-ului (celulele granuloase) i ale LH-ului (celule tecale). Principalele enzime implicate n procesul de steroidogenez aparin grupului de enzime oxidative cytochrome 450: P450 sec coninut n celulele tecale i granuloase asigur clivajul colesterolului n pregnenolon i progesteron; P450C17 se afl numai n celulele tecale i mediaz activitatea enzimatic (3 hydroxisteroid dehidrogenaz i 17 hidroxysteroid dehidrogenaz) ce transform pregninolona i31


progesteronul n hormoni de tip androgenici (DHEA, androstendion, testosteron) i P450 aro ce se afl numai n celulele granuloase i care activeaz aromatizarea hormonilor androgeni n estrogeni (estrona, estradiol).

Fig.3.8. Reprezentarea schematic a steroidogenezei ovariene

Prin urmare steroidogeneza se desfoar dup cum urmeaz: n celulele tecale LH activeaz sistemele enzimatice, care transform colesterolul preluat din circulaie n androgeni, via pregranolon i progesteron; hormonii androgeni trec apoi n celulele granuloase, unde sunt convertii n estrogeni (n principal 17-estradiol), sub efectul sistemului enzimatic de aromatizare, activat de FSH. Hormonii steroizi circul legai de o globulin, o protein de transport cunoscut ca Sex Hormon Binding Globulin (SHBG).

Fig.3.9. Steroidogeneza sistemul celor dou celule32

Capitolul 3

Mecanismul de aciune al hormonilor steroizi, este asemntor pentru estrogeni, progesteron i androgeni i se exercit prin intermediul unor receptori specifici pentru fiecare din hormoni. Mecanismul de aciune include: difuziunea lor n celula transferul prin membrana nucleara i fixarea pe receptor interaciunea complexului hormono-receptor cu ADN nuclear sinteza ARN mesager (m ARN) transferul m ARN la ribozomi sinteza de proteine specifice n citoplasm, dup informaia transmis de mARN de pe ADN. urmeaz recompletarea receptorilor pentru nucleu prin sinteza lor n microzomi. Hormonii steroizi au efecte metabolice generale i efecte specifice n funcie de concentraia receptorilor hormonali coninui n diferite esuturi i organe. Astfel, efectul hormonilor steroizi depinde de concentraia receptorilor specifici (genetic programai n unele structuri) i concentraia plasmatic a hormonilor. n cursul foliculogenezei, exist o producie variabil de hormoni steroizi care prin mecanisme de retrocontrol vor induce o activitate ciclic hipotalamo-hipofizar cu o secreie variabil de hormoni gonadotropi, care, cum s-a vzut, comand faza terminal a foliculogenezei (formarea foliculului preovulator, ovulaia, formarea corpului galben) iar pe de alta parte, prin secreia de hormoni steroizi vor realiza ansamblul de modificri al ciclului menstrual, prin care periodic pregtesc aparatul genital feminin pentru instalarea unei sarcini, iar n lipsa ei, apariia menstruaiei.

3. CICLUL MENSTRUAL Ciclul menstrual reprezint perioada de 25-35 zile dintre dou menstruaii i cuprinde: faza folicular, ce corespunde formrii foliculului preovulator i faza luteal, ce urmeaz ovulaia i care este controlat de corpul galben. 3.1. Profilul hormonal al ciclului menstrual Faza folicular ncepe n prima zi a ciclului, cnd, ca urmare a unui nivel sczut de estrogeni (< 50 pg/ml) scade feed-back-ul negativ asupra FSH-ului, care ncepe s creasc, inducnd dezvoltarea folicular. (Fig.3.10 a, b) Pe msura ns ce estrogenii cresc (ca urmare a dezvoltrii foliculilor), se exercit efectul de feedback negativ la nivel hipotalamo-hipofizar i FSH diminu. Aceasta scdere a FSH este important n procesul de selecie folicular; foliculul cel mai bine dezvoltat va continua s creasc (prezint mai muli receptori de FSH fiind astfel sensibil i la un nivel sczut de FSH), iar ceilali vor involua. n acest timp LH rmne la un nivel sczut, suficient ns pentru a stimula sinteza de androgeni la nivelul tecii interne. Cu o sptmn nainte de ovulaie sinteza de estrogeni crete n foliculul dominant i cu 72 ore nainte de ovulaie atinge un nivel maxim (> 200 pg/ml) care prin efect de feed-back pozitiv va provoca descrcarea de LH, concomitent i cu o uoar cretere a FSH-ului i declannd astfel ponta ovulatorie (ovulaia).

33


Fig.3.10: Faza folicular: A precoce, B - trzie + ovulaia Faza luteal urmeaz ovulaiei i formrii corpului galben i se caracterizeaz printr-o cretere progresiv a sintezei de progesteron (pn la nivelul de 15-30 ng/ml) i concomitent de estrogeni, dar care nu ating valorile maxime preovulatorii. Valorile ridicate ale progesteronului i estrogenilor vor exprima un feed-back negativ asupra FSH i LH, care nu vor mai susine corpul galben, ce va involua (n lipsa sarcinii) dup 14 zile de existen. (Fig.3.11A, 3.12)

Fig.3.11: A - Faza luteal precoce i mijlocie; B faza luteal tardiv34

Capitolul 3

Involuia corpului galben va atrage dup sine scderea secreiei de estrogeni i progesteron. Nivelele sczute de estrogen vor fi suficiente pentru exercitarea unui feedback pozitiv cu creterea secreiei de FSH (i mai puin a LH-ului) necesar inducerii unui nou ciclu de foliculogenez. (Fig.3.11B)

Fig.3.12. Profilul hormonal al ciclului ovarian

3.2. Modificrile aparatului genito-mamar Structura aparatului genito-mamar prezint concentraii crescute de receptori, pentru hormonii steroizi i ca urmare, vor prezenta modificri ciclice specifice, dependente de ritmul secreiei hormonale. Cele mai importante modificri sunt la nivelul uterului i privesc endometrul, miometrul, colul. 3.2.1. Ciclul endometrial Endometrul sufer modificri ciclice n toate elementele sale structurale - nveliul epitelial, strom i vase. (Fig.3.13) n faza menstrual endometrul se dezintegreaz i se descuameaz n proporie de 2/3 din stratul funcional, urmnd sa regenereze din stratul bazal. Cu ct descuamarea este mai rapid cu att sngerarea este mai scurt. n faza folicular (proliferativ), sub efectul estrogenilor, endometrul crete progresiv n grosime, cu alungirea glandelor, ce rmn ns rectilinii i fr coninut, stroma ncepe dezvolte la rndul ei, lund treptat aspectul de sinciiu iar arteriolele se dezvolt spre epiteliu fr a da ramuri colaterale. Faza luteal (secretorie) se caracterizeaz prin dezvoltarea continu a stromei glandele creasc i devin tot mai sinuoase (contorsionate), fapt ce le confer un aspect dantelat pe seciunile histologice i apare secreia de glicogen. Se accentueaz edemul, apar celulele pseudo-deciduale prin modificarea celulelor stromale, apare un infiltrat limfocitar premenstrual, iar arteriolele devin din ce n ce mai spiralate. Aceste modificri sunt determinate de efectul progesteronului, dar ele trebuie s fie precedate de aciunea estrogenilor asupra endometrului.

35


Fig.3.13. Ciclul endometrial

Faza menstrual, are loc n absena fertilizrii i epuizrii aciunii corpului galben: Scderea secreiei de estrogen i progesteron va induce modificri vasculare importante, urmate de necroze, hemoragii i descuamarea endometrului sub forma menstruaiei. Hemostaza se va realiza prin vasoconstricie, coagularea bonturilor vasculare i refacerea endometrului din baza glandelor ramase, sub efectul proliferativ al estrogenilor. Menstruaia este un amestec de snge arterial i venos (aproximativ 30 ml) necoagulat sub efectul activitii fibrinolitice locale, i cu fragmente de celule epiteliale, stromale, mucus cervical, celule vaginale. 3.2.2. Ciclul miometrial Structura i contractilitatea miometrului se modific de-alungul unui ciclu menstrual fiind dependent de hormonii steroizi, dar i de ali factori: ocitocin, prostaglandine, monoamine. Astfel estrogenii au efect proliferativ asupra fibrelor musculare, cresc sinteza proteinelor contractile, modific potenialul de membran, cresc sinteza prostaglandinelor PGE2 i PGF2 cresc fluxul sanguin, cresc receptorii de ocitocin i vasopresin. Progesteronul are efect miorelaxant, prin hiperpolarizarea membranelor celulare, scderea sintezei de prostaglandin i creterea concentraiei receptorulor adrenergici. Ca urmare contractilitatea miometrului crete n perioada periovular i n timpul menstruaiei i scade n faza luteal. Prostaglandinele eliberate de descuamarea endometrului secretor, motiveaz augmentarea contraciilor, cu apariia dismenoreei. Se consider prin aceasta c dismenoreea este o dovada a unei impregnri luteale i permite aprecierea posteriori a caracterului ovulator al unui ciclu. 3.2.3. Ciclul cervical Colul este nchis i glera cervical, secretat de celulele epiteliale endocervicale, este puin abundent, constituind un obstacol pentru spermatozoizi dar i pentru o infecie ascendent din vagin.

36

Capitolul 3

Sub efectul secreiei crescute de estrogeni, preovulator au loc modificri importante cervicale pe o perioad de 3 zile; colul se deschide iar glera devine abundent i filant, ceea ce permite ascensiunea spermatozoizilor. 3.2.4. Ciclul vaginal Epiteliul vaginal este i el sub efectul hormonilor steroizi, iar modificrile se traduc asupra celulelor descuamate prin capacitatea de fixare a coloranilor i prin raportul nucleu/citoplasm. Astfel estrogenii stimuleaz proliferarea epiteliului vaginal, creterea eozinofiliei i picnozei. De aceea frotiurile din faza folicular sunt bogate n celule superficiale, cu indici maximi de kariopicnoz i eozinofilie periovulatorie. Progesteronul are efecte inverse, iar frotiurile din faza luteal sunt cu celule turtite, plicaturate, eliminate n placarde i cu indici picnotici i de eozinofilie mai mici. 3.2.5. Ciclul mamar Estrogenii determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor galactofore, n faza folicular a ciclului. Progesteronul induce dezvoltarea esutului glandular, alveolar.

Bibliografie1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ardaens Y, Cornud F. Imagerie et Infertilite du couple. Masson Paris. 1998, pag.63-68 Mock P The menstrual cycle Infertility and Gynecologic Endocrinology Clinic. Geneva University Hospital Matweb Rabe T, Diedrich K, Strowitski T Manual on Assited Reproductions. Springer Heidelberg, 2000, pag.11-66 Speroff L, Glass RH, Kase NG Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1994 Tribollet E Oxitocin in Reproductive Biology. Dept. of Phisiology, CMU Matweb Zorn JR, Savale M Sterilite du couple. Masson Paris 1999, pag.22-32 Gougeon A, Dinamics of follicular growth, Human Reproduct. 1986, 1:81

37

Examinri ale coninutului vaginal

Capitolul 4

EXAMINRI ALE CONINUTULUI VAGINALSilvana Apostol

Vaginul i colul uterin alctuiesc un colposistem care adpostete o microbiocenoz bogat, al crui echilibru i evoluie sunt controlate de constante biochoimice (pH, oxigenare) i de o bun funcie endocrin. Coninutul vaginal, descris frecvent sub denumirea de secreie vaginal sau leucoree fiziologic, este alctuit din transudatul i produsul de descuamare al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, o bogat varietate de germeni i mucus. Alb, inodor, cremoas, secreia vaginal normal se acumuleaz mai ales n fornixul vaginal posterior, n cantitate crescut n perioada de ovulaie i premenstrual, n sarcin sau sub efectul contraceptivelor. Prepubertar, poate s apar cu aproximativ doi ani nainte de instalarea ciclului menstrual, fr a avea o semnificaie patologic. n climax este prezent n cantitate redus . Examinarea secreiei vaginale ofer informaii despre: - gradul de maturitate al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, respectiv statusul hormonal al femeii; - microbiocenoza vaginal; - rspunsul inflamator local.

COMPONENTA EPITELIAL CERVICO-VAGINAL Celulele epiteliale descuamate n vagin provin din epiteliul malpighian sau scuamos, polistratificat. Impregnarea estrogenic a epiteliilor, indus de maturaia gonadostaului i a ovarelor, face ca odat cu apariia menstrei, coninutul vaginal s fie dominat de prezena celulelor scuamoase bine maturate, mari, poligonale, cu nuclei mici, prepicnotici sau picnotici, foarte bogate n glicogen, mai frecvent superficiale n faza foliculinic i intermediare, n perioada progestronic a ciclului menstrual. Prepubertar i la menopauz, apar obinuit celule parabazale, imature, rotunde sau ovalare, cu un nucleu mare, voluminos, dispus central. Patologic, acest tip de celule apar n caz de: - castrare chirurgical sau alte situaii care evolueaz cu insuficien estrogenic - leziuni vaginale, cervicale, care evolueaz cu denudarea straturilor superficiale ale mucoasei. Ph-ul vaginal. Celulele epiteliale scuamoase, din stratul intermediar, mature funcional, acumuleaz glicogen care este descompus n monozaharide. Eliberate prin liza celulelor superficiale, acestea, sub aciunea florei dominante a vaginului, lactobacilii Dderlein, sunt metabolizate n acid lactic i peroxid de hidrogen.(1,14,15) Acidul lactic rezultat confer vaginului pH-ul acid caracteristic ntre 3,5 -5. - constant de importan major pentru microbiocenoza vaginal, pH-ul controleaz, ca factor de mediu, metabolismul, echilibrul i dispoziia speciilor componente. Modificri de pH determin ruperea acestui echilibru urmat de patogenizarea unor specii comensale. - aciditatea normal a vaginului, ofer acestuia o protecie permanent fa de ageni patogeni strini.(14),(15)38

Capitolul 4

Ovar

Funcie hormonal echilibrat

Gonadostat

Sintez, secreie normal de estrogeni

Acid lacticpH-ul vaginal = 3,5 ~ 5,0Fermentaie lactic a monozaharidelor

Epiteliul squamos

Glicogen Monozaharide

Lactobacili Dderlein

Fig. 4.1. Modul de realizare al Ph-ului vaginal Datorit vectorilor implicai n formarea pH-ului (hormonii estrogeni i flora bacilar), exist fluctuaii normale ale pH-ului determinate de fazele ciclului menstrual. n perioada de gestaie, marcat de creterea concentraiei estrogenilor, valorile pH-ului scad 3,5-4,5). O dat cu intrarea n menopauz se remarc o cretere a valorilor pH-ului (>5) Flora vaginal n vagin triesc n echilibru dinamic, bacterii, fungi, virusuri, care alctuiesc aa numit flor comensal (peste 100 de specii diferite).(2,15) n perioada activ genital, lactobacillus vaginalis sau acidophylus (descoperit de Dderlein n 1892), domin biosistemul vaginal. lactobacilii snt germeni gram-pozitivi, aerobi sau anaerobi facultativi. Intervin n metabolizarea monozaharidelor eliberate prin liza celulelor pavimentoase favoriznd eliberarea de acid lactic i peroxid de hidrogen. aceast specie, prin proprietile sale (produce acid lactic, bacteriocine, peroxid de hidrogen), numr (ase subspecii) i biomas, are un rol hotrtor n biocenoz, dirijnd viaa microflorei n ecosistemul vaginal.(15) limiteaz sau mpiedic nmulirea unor microorganisme patogene. lactobacilii evolueaz ciclic, urmnd ciclul menstrual, avnd reprezentare relativ modest imediat postmenstrual (cnd pH-ul se apropie de aproximativ 6,6); domin n perioada de mijloc a ciclului i ia aspect de cocobacil premenstrual. (13,14,15) n perioada premenarhic i la menopauz n lipsa estrogenilor, a glicogenului i a lactobacililor, pHul alcalin permite ca n vagin s se dezvolte o flor asemntoare zonei vulvare i pielii: stafilococi, streptococi, difteromorfi, neisserii nepatogene, clostridii, Haemophilus Vaginalis, mycoplasme, etc.(2),(13) Spectrul larg al bacteriilor care acompaniz lactobacilii cuprinde: streptococi (lactici, viridans, piogenes, beta hemolitici de grup B) stafilococi (aureu, epidemidis, saprofiticus), Gardnerella Vaginalis (Haemophilus vaginalis), neisserii comensale (sibflora, perfloora, cataralis, sica),39

Examinri ale coninutului vaginal

enterobacterii (E. coli, Proteus vulgaris Klebsiella), anaerobi (peptostreptococi, bacteroides, clostridii, fusobacterii).

Acetia evolueaz ca germeni saprofii, comensali i se pot constitui n patogeni odat cu modificri severe ale mediului vaginal i diminuarea sau dispariia lactobacililor, antrennd inflamaii cunoscute ca vaginite nespecifice sau vaginoze.(2,13,15) Modificri ale pH-ului n cadrul unor disfuncii endocrine, cervicitele, colpitele i neoplaziile cervicale care evolueaz cu citoliz intens, distrugerea epiteliului vaginal pn la straturile profunde i infiltrat leucocitar bogat, scad semnificativ cantitatea de glicogen i flor bacilar, favoriznd patogenizarea comensalilor. Flora vaginal patogen Se refer la microorganisme care ajung n vagin pe cale sexual sau prin contact direct vulvar cu produse infectate (urin, sperm, lenjerie folosit n comun) Aceste microorganisme pot fi bacterii, parazii i virusuri. Bacterii: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis- serotipurile D-K, Treponema pallidum. Parazii: Trichomonas vaginalis Virusuri: Herpes simplex, n special tip 2, Papilloma virus i virusuri care pot fi prezente n vagin fr s determine infecii vaginale: Citomegalovirus, HIV, virusurile hepatitei B i C.

EXAMINRI DE LABORATOR ALE CONINUTULUI VAGINAL Se refer n primul rnd la investigaii ale florei vaginale, n condiiile derulrii unor infecii vaginale. Diagnosticul de laborator al infeciilor vaginale depinde de o corect recoltare, prelucrare i interpretare a probelor prin examinri de laborator i se desfoar urmnd pai bine stabilii. 1. Recoltarea probelor Se recolteaz : - secreie vaginal din fornixul vaginal posterior cu speculum sau valve sterile, fr a se folosi lubrifiante, nainte de a se efectua tueul vaginal - secreie cervical, din orificiul cervical sau endocervix cu un tampon steril. - n unele cazuri secreie de la nivelul glandelor Bartholin - la fetie i virgine recoltarea se face cu ansa steril sau cu pipeta Pasteur cu vrful rodat. Recoltarea probelor se face : - n primele 10 zile dup terminarea ciclului menstrual, - la 48 de ore de la ultimul du vaginal, - 24 ore de la ultimul contact sexual, - la 7 zile de la ultimul tratament vaginal cu ovule. n primul rnd, se recolteaz secreie vaginal sau cervical pe tampoane sterile din care se pot efe

surcel

Documents