SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Nomor Paspor:

Alamat:

sebagai pendiri Yayasan [.], menyatakan

bahwa kegiatan Yayasan [.] tidak akan

merugikan masyarakat, bangsa, dan negara

Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat pada

tanggal dibawah ini.

Jakarta, Maret 2010

Hormat saya,

__________________

Nama:

LETTER OF UNDERTAKING

I the undersigned,

Name:

Passport No:

Address:

as the founder of [.] Foundation, undertake

that the activity of [.] Foundation shall not

harm the people, nation and country of the

Republic of Indonesia.

This Letter of Undertaking is made on the

date below.

Jakarta, March 2010

Sincerely yours,

__________________

Name: