surat pernyataan tia 2

7/25/2019 Surat Pernyataan Tia 2

1/8

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Rahmatiah, AMK

Tempat & Tanggal Lahir : Nangkae, 08 Deember !"8#

$angkat% 'l'ngan : $engat(r% ))*

+nit Kera : $(kema -ii Nangka Dina Keehatan

Kab. Sinai

$r'/ini% +nit +tama Aal : Dina Keehatan $r'/ini S(lSel

Dengan ini menyatakan bahwa aya beredia menangg(ng biaya t(ga belaar di l(ar

k'mp'nen biaya yang dibayarkan dari D)$A $(tanerdik SDM Keehatan -adan $$SDM

Keehatan Kemenke di +ni/erita 1aan(ddin, $eminatan S! Keperawatan

Demikian (rat pernyataan ini aya b(at dengan e(ngg(hnya dan aya beredia

mempertangg(ngawabkan di kem(dian hari apabila pernyataan aya tidak benar.

Sinai, !2 Maret 30!4

5ang menyatakan

Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


2/8

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PINDAH PROGRAM STUDI/ PEMINATAN

5ang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmatiah, AMK

N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024



Kab. Sinai

Alamat : D((n -(ngae Dea -ii Nangka Ke*. Sinai

-'r'ng Kab. Sinai

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan pindah pr'gram t(di% peminatan dan intit(i

pendidikan lain e(ai dengan penga(an eleki adminitrai berdaarkan ((lan dari -$$SDM

Kemenke R) melal(i Dina Keehatan $r'/. S(lSel


mempertangg(ngawabkannya di kem(dian hari apabila pernyataan ini tidak benar.


5ang menyatakan

Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


3/8

SURAT PERNYATAAN

5ang bertanda tangan di bawah ini:


N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024




Kab. Sinai

$r'/ini% +nit +tama Aal : Dina Keehatan $r'/ini S(lSel

Alamat : D((n -(ngae Dea -ii Nangka Ke*. Sinai

-'r'ng Kab. Sinai

Dengan ini aya beredia dan waib bekera kembali (nt(k negara etelah eleai mengik(ti

pendidikan pada (nit kera dan intani tempat di mana aya bekera em(la


mempertangg(ngawabkannya di kem(dian hari apabila pernyataan ini tidak benar.


5ang menyatakan

Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


4/8

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024


)ntani : Dina Keehatan Kab. Sinai, $r'/. S(lSel

+nit 6rganiai : $(kema -ii Nangka

Dengan ini menyatakan bahwa aya tidak edang menalani h(k(man diiplin tingkat edang

ata( berat.

Demikian (rat pernyataan ini dib(at dengan e(ngg(hnya dan aya beredia


Sinai, !2 Maret 30!45ang menyatakan

Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


5/8

SURAT PERNYATAAN



N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024




Dengan ini menyatakan epen(hnya tidak seda! me"a#ai $edidika $e#atiha da

$e"e"a!a yang dilakanakan 'leh intani ata( lembaga yang berk'mpeten, baik di tingkat

daerah, pr'/ini ma(p(n di tingkat p(at.




5ang menyatakan

Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


6/8

SURAT PERNYATAAN %ALON PESERTA %ADANGAN



N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024




Menyatakan dengan e(ngg(hnya bahwa :

!. Akan mengik(ti eleki akademik

3. Tidak akan men(nt(t ika tidak mendapatkan pembiayaan dari kemenke

2. -eredia men*ari pendanaan dari (mber lain ika tidak mendapatkan pembiayaan dari

kemenke ata(

7. -eredia menangg(ng biaya pendidikan

Demikian pernyataan ini dib(at (nt(k dapat diperg(nakan ebagaimana metinya


Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


7/8

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Rahmatiah, AMK

N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024




Dengan ini menyatakan bahwa aya beredia menangg(ng biaya t(ga belaar di l(ar

k'mp'nen biaya yang dibayarkan dari D)$A $(tanerdik SDM Keehatan -adan $$SDM

Keehatan Kemenke di +ni/erita 1aan(ddin dengan $eminatan S! Keperawatan




Materai #000

Rahmatiah, AMK

N)$: !"8#!308 30!00! 3 024


8/8

SURAT I&IN SUAMI

5ang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridwan, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Lib(reng, 0! 6kt'ber !"

$ekeraan : $egawai Negeri Sipil

Alamat : 9ila M(tiara 1ia( 9! N'. ! RT 002 R 0!!

Kel. -(l(r'keng Ke*. -iring Kanaya Makaar

Dengan ini memberikan i;in kepada iteri aya:




N)$ : !"8#!308 30!00! 3 024

surat pernyataan tia 2

Documents