surat pernyataan tia 1

7/25/2019 Surat Pernyataan Tia 1

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-tia-1 1/4

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN

Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 04

Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 926 !lp"04#2$ 2202 %a&."04#2$ 2202

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN KEMBALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmatiah, AMK

NIP : 19861208 201001 2 03

Pang!at" #$%$ngan : Pengat&r" II'

In(tan(i : )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai, Pr$* S&%-Se%

.nit /rgani(a(i : P&(!e(ma( i+i Nang!a

Menyata!an dengan (e(&ngg&hnya bahwa:

1* er(edia !emba%i bert&ga( ada &nit $rgani(a(i a(a%, da%am rang!a endayag&naan tenaga

!e(ehatan (e!&rang-!&rangnya 2N tah&n 2 tah&n (e+a! %&%&( endidi!an*

2* Aabi%a (aya me%anggar ernyataan dima!(&d ma!a (aya wa+ib mengemba%i!an (e%&r&h

biaya t&ga( be%a+ar (e%ama (aya endidi!an !e Ka( Negara

)emi!ian ernyataan ini dib&at &nt&! daat dierg&na!an (ebagaimana me(tinya

Sin+ai, 13 Maret 201

Mengetah&i

Kea%a )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai Saya yang menyata!an

Materai 6000

dr. Hj. Nikmat Baddare Situru Rahmatiah, AMK

Pang!at : Pembina .tama M&da NIP : 19861208 201001 2 03

NIP : 19601010 198901 2 001




DINAS KESEHATAN



SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUASAN KEMBALI N$m$r : " " )i(!e(

4ang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr* 5+* Ni!mat addare Sit&r&

NIP : 19601010 198901 2 001

Pang!at" #$%$ngan : Pembina .tama M&da" Ib

7abatan : P%t* Kea%a )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai



NIP : 19861208 201001 2 03


7abatan : Pe%a!(ana Perawat P&(!e(ma( i+i Nang!a

Sete%ah (e%e(ai menem&h endidi!an ada PSIK .nier(ita( 5a(an&ddin Ma!a((ar, idang

St&di" Peminatan S1 Keerawatan ma!a a!an ditemat!an dan dit&ga(!an !emba%i ada

+abatan e%a!(ana erawat P&(!e(ma( i+i Nang!a, !arena bidang (t&di yang diambi% re%ean

dengan ren'ana en&ga(an !emba%i*

)emi!ian ernyataan ini dib&at &nt&! daat dierg&na!an (ebagaimana me(tinya*

Sin+ai, 13 Maret 201Kea%a )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai

dr. Hj. Nikmat Baddare Situru

Pang!at : Pembina .tama M&da

NIP : 19601010 198901 2 001




DINAS KESEHATAN



SURAT PERNYATAAN

N$m$r : " " )i(!e(

4ang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr* 5+* Ni!mat addare Sit&r&

NIP : 19601010 198901 2 001

Pang!at" #$%$ngan : Pembina .tama M&da" Ib

7abatan : P%t* Kea%a )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai



NIP : 19861208 201001 2 03


7abatan : Pe%a!(ana Perawat P&(!e(ma( i+i Nang!a

)engan ini di(amai!an bahwa yang ber(ang!&tan tida! ernah gaga% da%am mengi!&ti

r$gram t&ga( be%a+ar (ebe%&mnya yang di(ebab!an $%eh !e%a%aiannya dan ata& dibata%!an

mengi!&ti t&ga( be%a+ar !arena !e(a%ahannya*

)engan (&rat ernyataan ini dib&at &nt&! dierg&na!an (ebagaimana me(tinya*


Kea%a )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai

dr. Hj. Nikmat Baddare Situru

Pang!at : Pembina .tama M&da

NIP : 19601010 198901 2 001




DINAS KESEHATAN



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI KETENTUAN

PENYELENARAAN TUAS BELA!AR SDM KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


NIP : 19861208 201001 2 03


In(tan(i : )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai, Pr$* S&%-Se%

.nit/rgani(a(i : P&(!e(ma( i+i Nang!a


1* er(edia menaati (e%&r&h erat&ran" !etent&an da%am enye%enggaraan t&ga( be%a+ar S)M

Ke(ehatan dan tida! a!an indah .nier(ita( dan Peminatan

2* Aabi%a (aya me%anggar erat&ran" !etent&an dima!(&d ma!a (aya wa+ib mengemba%i!an

bant&an biaya t&ga( be%a+ar (ebe(ar 10 (e&%&h !a%i dari +&m%ah biaya bant&an yang (aya

terima

)emi!ian ernyataan ini dib&at &nt&! daat dierg&na!an (ebagaimana me(tinya


Mengetah&iKea%a )ina( Ke(ehatan Kab* Sin+ai Saya yang menyata!an

Materai 6000

dr. Hj. Nikmat Baddare Situru Rahmatiah, AMK

Pang!at : Pembina .tama M&da NIP : 19861208 201001 2 03

NIP : 19601010 198901 2 001

surat pernyataan tia 1

Documents