surat pernyataan saidah 2

7/25/2019 Surat Pernyataan Saidah 2

1/9

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : St. Saidah, A.Md

Tempat & Tanggal Lahir : Bulu-bulu, 11 Agustus 1!"

#ang$at% 'l'ngan : #engatur% (()

*nit +era : #us$esmas +ampala inas +esehatan

+ab. Sinai

#r'insi% *nit *tama Asal : inas +esehatan #r'insi Sul-Sel

engan ini menyata$an bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belaar di luar $'mp'nen

biaya yang dibayar$an dari (#A #ustanserdi$ SM +esehatan Badan ##SM +esehatan +emen$es di

*niersitas /asanuddin, #eminatan S1 (lmu i0i

emi$ian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

mempertanggungawab$an di $emudian hari apabila pernyataan saya tida$ benar.

Sinai, 1 Maret 23145ang menyata$an

Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


2/9

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PINDAH PROGRAM STUDI/ PEMINATAN

5ang bertanda tangan di bawah ini:


N(# : 1!"3611 231131 2 332



+ab. Sinai

Alamat : usun 'mpili esa Sau$ang +e). Sinai Timur

+ab. Sinai

engan ini menyata$an bahwa tida$ a$an pindah pr'gram studi% peminatan dan institusi pendidi$an

lain sesuai dengan pengauan sele$si administrasi berdasar$an usulan dari B##SM +emen$es 7(

melalui inas +esehatan #r'. Sul-Sel


mempertanggungawab$annya di $emudian hari apabila pernyataan ini tida$ benar.


Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


3/9

SURAT PERNYATAAN

5ang bertanda tangan di bawah ini:


N(# : 1!"3611 231131 2 332

Tempat & Tanggal Lahir : Bulu-bulu, 11 Agustus 1!"



+ab. Sinai

#r'insi% *nit *tama Asal : inas +esehatan #r'insi Sul-Sel

Alamat : usun 'mpili esa Sau$ang +e). Sinai Timur

+ab. Sinai

engan ini saya bersedia dan waib be$era $embali untu$ negara setelah selesai mengi$uti

pendidi$an pada unit $era dan instansi tempat di mana saya be$era semula


mempertanggungawab$annya di $emudian hari apabila pernyataan ini tida$ benar.


Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


4/9

SURAT PERNYATAAN



N(# : 1!"3611 231131 2 332


(nstansi : inas +esehatan +ab. Sinai, #r'. Sul-Sel

*nit 8rganisasi : #us$esmas +ampala

engan ini menyata$an bahwa saya tida$ sedang menalani hu$uman disiplin ting$at sedang atau

berat.

emi$ian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia


Sinai, 1 Maret 2314

5ang menyata$an

Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


5/9

SURAT PERNYATAAN



N(# : 1!"3611 231131 2 332




engan ini menyata$an sepenuhnya tidak seda! "e#a$ai %edidika %e$atiha da

%e#e#a!a yang dila$sana$an 'leh instansi atau lembaga yang ber$'mpeten, bai$ di ting$at daerah,

pr'insi maupun di ting$at pusat.




Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


6/9

SURAT PERNYATAAN &ALON PESERTA &ADANGAN



N(# : 1!"3611 231131 2 332




Menyata$an dengan sesungguhnya bahwa :

1. A$an mengi$uti sele$si a$ademi$

2. Tida$ a$an menuntut i$a tida$ mendapat$an pembiayaan dari $emen$es

. Bersedia men)ari pendanaan dari sumber lain i$a tida$ mendapat$an pembiayaan dari $emen$es

atau

9. Bersedia menanggung biaya pendidi$an

emi$ian pernyataan ini dibuat untu$ dapat diperguna$an sebagaimana mestinya

Sinai, 1 Maret 2314

5ang menyata$an

Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


7/9

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR

DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN



N(# : 1!"3611 231131 2 332




engan ini menyata$an bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belaar di luar $'mp'nen

biaya yang dibayar$an dari (#A #ustanserdi$ SM +esehatan Badan ##SM +esehatan +emen$es di

*niersitas /asanuddin dengan #eminatan S1 (lmu i0i



Sinai, 1 Maret 2314

5ang menyata$an

Materai "333

St. Saidah, A.Md

N(#: 1!"3611 231131 2 332


8/9

SURAT I'IN

5ang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 7idwan, S+M

Tempat Tanggal Lahir : Libureng, 31 8$t'ber 1!!

#e$eraan : #egawai Negeri Sipil

(Se$ak) S)a"i*

Memberi$an i0in $epada :


N(# : 1!"3611 231131 2 332




(Se$ak) Iste+i*

*ntu$ mengi$uti sele$si administrasi dan a$ademi$ tugas belaar 'leh Badan ##SM +esehatan

+emen$es 7( di inas +esehatan #r'. Sul-Sel, ma$a $epadanya diberi$an i0in selama tida$

mengganggu pe$eraan sela$u $epala $eluarga dan sebagai #egawai Negeri Sipil.

emi$ian surat i0in ini diberi$an untu$ diperguna$an sebagaimana mestinya.


Materai "333

St. Saidah, A.MdN(#: 1!"3611 231131 2 332


9/9

DATAR KELENGKAPAN BERKAS &ALON PESERTA TUBEL -0

+'de #endataran : 2314%%!%!!36

Nama : St. Saidah

Nip : 1!"3611 231131 2 332

Tempat% Tanggal Lahir ;*sia< : Bulu-bulu, 11 Agustus 1!"

Masa +era : 9 Thn

=enis +elamin : #erempuan

*nit +era : inas +esehatan +ab. Sinai

#endidi$an Tera$hir : ((( i0i

Tahun Lulus : 2333

(nstitusi *niersitas yang ituu : *niersitas /asanuddin

#r'gram Studi : (lmu i0i

#eminatan : i0i

7en)ana #enempatan +embali : inas +esehatan +ab. Sinai

Nama >-mail : idasaidah1!"?yah''.)'.id

@'nta)t #ers'n : 362!329313

N8 +>L>N+A#AN B>7+AS +>T>7ANAN

1 't')'py S+ @#NS, S+ #engang$atan #NS dan S+ #ang$at Tera$hir Ada Tida$

2 't')'py S+ =abatan tera$hir bagi #NS yang mendudu$i abatan

ungsi'nal% stru$tural

Ada Tida$

't')'py #% S+# 1 tahun tera$hir Ada Tida$

9 't')'py ia0ah dan tans$rip nilai tera$hir yang telah dilegalisir Ada Tida$

4 't')'py S+ tugas belaar atau Surat (in Belaar sebelumnya Ada Tida$

" Bu$ti registrasi pendataran 'nline ;print 'ut dan sistem in'rmasi< Ada Tida$

! Bi'data peserta tugas belaar ;;print 'ut dan sistem in'rmasi< Ada Tida$

6 Bu$ti a$reditasi pr'gram studi minimal B Ada Tida$

@ #eren)anaan $ebutuhan tugas belaar SM +esehatan ;Lampiran 1< Ada Tida$

13 Surat +eterangan Berbadan Sehat dan Bebas Nar$'ba Ada Tida$

11 Surat iin tertulis dari atasan langsung ;Lampiran < Ada Tida$ 12 Surat iin mengi$uti sele$sai administrasi dan a$ademi$ dari B+ Ada Tida$

1 Surat iin dari Suami% (steri bagi yang sudah meni$ah ;Lampiran< Ada Tida$

19 Surat #ernyataan di atas materai 7p. "333,- ;Lampiran 4< Ada Tida$

14 Surat #ernyataan dan +epala *nit 8rganisasi tentang ;Lampiran "< Ada Tida$

5ang Bertanda tangan

St. Saidah, A.Md

surat pernyataan saidah 2

Documents