8/19/2019 SURAT-PERNYATAAN-IJIN-ORANGTUA.doc

1/3

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

 Nama lengkap : Sofyan M. Adam

Tempat, tanggal lahir : Sampoyniet, 16 Agsts 1!61

"eker#aan : "NS

Alamat tempat tinggal : $sn Tgk. $i $ayah $esa Matang %ay

&e'amatan %aktiya %arat &abpaten A'eh (tara

adalah orang ta)wali dari

 Nama lengkap : "tri Mlia Sari

Tempat, tanggal lahir : Matang %ay, 1* Mei 1!!*Stats : %elm menikah

Agama : +slam

Alamat tempat tinggal : $sn Tgk. $i $ayah $esa Matang %ay

&e'amatan %aktiya %arat &abpaten A'eh (tara

menyatakan se'ara sadar dan ikhlas memberikan i#in kepada anak saya tersebt di atas ntk 

mengikti "rogram Magang di "A($ "rima Sakinah di %ekasi akarta, yang berlangsng dari

tanggal ! s)d 1- $esember *1/.

$emikian srat pernyataan ini saya bat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak 

manapn.

Matang %ay , - $esember *1/

0rang ta)ali

Sofyan M. Adam

Materai

Rp.

8/19/2019 SURAT-PERNYATAAN-IJIN-ORANGTUA.doc

2/3

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

 Nama lengkap :222222222222222222222222..

 Nomor peserta SM34T :222222222222222222222222..

"rogram Stdi ""5 :222222222222222222222222..

Alamat tempat tinggal :222222222222222222222222..

menyatakan se'ara sadar dan ikhlas ntk tinggal di asrama yang telah disediakan dan menaati

sema peratran yang berlak di asrama selama mengikti program "endidikan "rofesi 5r

""57 "ra#abatan 3 SM34T. Apabila dikemdian hari saya melanggar, saya bersedia menerima

segala konsekensinya.

$emikian srat pernyataan ini saya bat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak 

manapn.

222222., 2 8ebrari *14

222222222..

Materai

Rp.

8/19/2019 SURAT-PERNYATAAN-IJIN-ORANGTUA.doc

3/3

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

 Nama lengkap :222222222222222222222222..

 Nomor peserta SM34T :222222222222222222222222..

"rogram Stdi ""5 :222222222222222222222222..

Alamat tempat tinggal :222222222222222222222222..

menyatakan se'ara sadar dan ikhlas menaati sema peratran yang berlak di (ni9ersitas Negeri

Semarang selama mengikti program "endidikan "rofesi 5r ""57 "ra#abatan 3 SM34T.

Apabila dikemdian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekensinya.

$emikian srat pernyataan ini saya bat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak 

manapn.

222222., 2 8ebrari *14

222222222..

Materai

Rp.