surat perawatan status rsb
DESCRIPTION
SURAT PERAWATAN RSB ESTO EBHUTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
Kode Pos 69417SURAT PERAWATANNo. Register:KAMAR / KELAS
Nama Penderita:.
Umur Penderita:Masuk Tgl. : Jam
Agama:Keluar Tgl : Jam :
Suku Bangsa:Pindah/dirujuk Ke :
Tanggal :
Jam:
PEKERJAAN :
Penderita
Ayah / Ibu
Suami / Isteri:
:
:
Tempat Tinggal
Kelurahan / Desa
::1. Kawin2. Tidak Kawin 3. Duda
4. Janda5. Di bawah umur
Kecamatan :Setuju dirawat
(..)No. HP
Kabupaten / Kota:
Dikirim Oleh : Dari Klinik / BPS Dari Dr. Praktek
Dari Puskesmas
RS. Lain:
:
:
:Operator : dr..Assisten Op : . Instrument Op : .Anestesi : .Omloop : .
DIAGNOSA SEMENTARA :
1. Sembuh
2. Pulang Paksa
3. Diijinkan Pulang
4. Meninggal Dunia
Dokter yang Merawat
( Dr. )