surat nikah ropoh baru
DESCRIPTION
Surat Nikah NATRANSCRIPT
7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU
http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 1/6
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBOKECAMATAN KEPIL
KEPALA DESA ROPOH Alamat :Jl. Kaliangkrik, Ds. Ropoh, Kec. Kepil, Kab.Wonosobo 56374
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH/ NUMPANG NIKAH NOMOR : 12 / DS / IX / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepaa De!a R"p"h Ke#amatan Kepi menerangkan
bahwa:
N a m a : MOKO
$in/$inti : N%R K&O'IK
(empat tg) 'ahir : *ONOSO$O+ 1, S-.(-M$-R 11
*arga Negara : Ind"ne!ia
gama : I!am
.ekeraan : (ani
(empat tingga : D3!3n Ngempak R( 004 R* 0 D!) R"p"h
Ke#amatan Kepi+ Kab) *"n"!"b"
daah benarbenar .end3d3k De!a R"p"h Ke#amatan Kepi 6ang akan menikah dengan
!e"rang Laki-laki / Perempuan*)
N a m a : .-NI
$in/$inti : $RDI
(empat tg) 'ahir : *ONOSO$O+ 7777777
*arga Negara : Ind"ne!ia
gama : I!am
.ekeraan : 7777777777777)
&3b3ngan *ai : 6ah
(empat tingga : D!n Kaipe3!+ De!a Kap3"g"+ Ke#) Kepi
.ernikahan diak!anakan di De!a / Ke K.%'O8O
Ke#amatan K-.I' Kab3paten *ONOSO$O )
Demikian keterangan kami+ maka 3nt3k menadikan perik!a adan6a)
R"p"h+ 0 N"pember 2015
(anda tangan
Yang ber!angk3tan
MOKO bin NUR KHOLIK
Kepaa De!a R"p"h
SAHMAN JUMENO
Mengetah3i
7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU
http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 2/6
9M( K-.I'
( ……………………………….. )
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
.ada hari ini Senin+ tangga -mpat bea!+ b3an De!ember+ tah3n 2015 6ang bertanda tangan
di bawah ini+ !a6a:
1) N a m a : ID %DIN
2) $in : &MD SOI.
4) (empat tangga ahir : *ONOSO$O+ 1 ;%NI 1<
=) gama : IS'M5) .ekeraan : (NI
<) amat : DSN) S$RN8 K%DI' D-S RO.O&
K-9) K-.I' K$) *ONOSO$O
Men6atakan dengan !ebenarn6a+ bahwa !a6a !ampai hari ini benarbenar be3m pernah
menikah dengan !iapap3n+ baik men3r3t gama ma3p3n .erat3ran .er3ndang3ndangan
6ang berak3)
Kem3dian !3rat pern6ataan ini akan !a6a perg3nakan 3nt3k meengkapi per!6aratan
pernikahan !a6a dengan:
1) N a m a : S(%(I R&Y%2) $inti : .RY%DIN
4) (empat tangga ahir : *ONOSO$O+ 1 OK(O$-R 1
=) gama : IS'M
5) .ekeraan :
<) amat : DSN) S$RN8 K%DI' D-S RO.O&
K-9) K-.I' K$) *ONOSO$O
pabia dikem3dian hari tern6ata pern6ataan !a6a ini tidak benar ata3 pa!3+ maka !a6a
ber!edia dit3nt3t !e!3ai dengan .erat3ran .er3ndang3ndangan 6ang berak3+ dengan tidak
meibatkan aparat pemerintah 6ang menangani pernikahan !a6a ini)
Demikian !3rat pern6ataan ini !a6a b3at dengan pen3h ke!adaran tanpa ada pak!aan dari
pihak manap3n dan akan !a6a perg3nakan !ebagaimana me!tin6a)
R"p"h+ 1= De!ember 2015
Yang men6atakan
AFID UDIN
1 Nama : 2) Nama :
(('/%m3r : *"n"!"b"+ (('/%m3r : *"n"!"b"+
gama : I!am gama : I!am
.ekeraan : .ekeraan :
amat : D!n) amat : D!n)
7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU
http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 3/6
(anda tangan : > ? (anda tangan : > ?
9atatan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
D-S/K-'%R&N : RO.O&
K-9M(N : K-.I'
K$%.(-N / KODY : *ONOSO$O
SURAT KETERANGAN WALI
N"m"r : 0,/DS/XII/201=
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan !e!3ngg3hn6a bahwa:
1) N a m a : %NIK R&Y%
2) $inti : S%YNI bin KSRN >am?4) (empat / (g) 'ahir: *"n"!"b"+ 0 Okt"ber 1
=) gama : I!am5) *arga Negara : Ind"ne!ia
<) .ekeraan : Swa!ta,) (empat tingga : D3!3n $akatan
kan dinikahi "eh !e"rang akiaki
1) N a m a : S'M-(2) $in : S%YN(O
4) (empat / (g) 'ahir: Mageang+ 0 Mei 10=) gama : I!am
5) *arga Negara : Ind"ne!ia<) .ekeraan : Swa!ta
,) (empat tingga : D3!3n S3k"6"!" De!a S3t"pati
Yang pernikahan ter!eb3t akan diak!anakan pada hari : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(g ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) bertempat di D3!3n S3k"6"!" De!a S3t"pati Ke#amatan Ka"ran dengan
!e"rang wai :
1) N a m a : YMIDI2) $in : S%YNI bin KSRN >m?
4) (empat / (g) 'ahir: *"n"!"b"+ 0 Mei 10=) gama : I!am
5) *arga Negara : Ind"ne!ia<) .ekeraan : (ani,) (empat tingga : D!n) 8enting De!a (an3ngan"m
) Stat3!/ &3b3ngan : Kakak Kand3ng) *ai na!ab / &akim : Na!ab
Dengan aa!an !ebagai berik3t :
1) 6ah !3dah meningga d3nia2) Kakek !3dah meningga d3nia
4) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Demikian !3rat keterangan ini dib3at 3nt3k diperg3nakan !ebagaimana me!tin6a)
R"p"h+ 15 De!ember 201=
Kepaa De!a R"p"h
SAHMAN JUMENO
'ampiran , KM N" =,, (ah3n 200=
.a!a 5 a6at > 1 ? M o ! " N # $
7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU
http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 4/6
KN(OR D-S/ K-'%R&N :
RO.O&
K-9M(N : K-.I'
K$%.(-N :
*ONOSO$O
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
N"m"r : 1 / DS / XII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan !e!3ngg3hn6a bahwa :
I) 1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'
M%KMIN
2) ;eni! keamin : 'KI 'KI
4) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
0 M-I 1
=) *arga Negara : INDON-SI
5) gama : IS'M
<) .ekeraan : (NI ,) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
) $in / binti : S%&MDI
) Stat3! perkawinan
a) ;ika pria terangkan eaka+
d3da ata3 beri!teri
berapa i!terin6a : ;-;K
b) ;ika wanita terangkan
perawan ata3 anda : 77777)
777777777777))
10) Nama i!tri/!3ami terdah33 : 77777)777777777777))
Demikian !3rat keterangan ini dib3at dengan
mengingat !3mpah abatan dan 3nt3k dig3nakan
!eper3n6a)
R"p"h+ 10 De!ember 2015
Kepaa De!a R"p"h
SAHMAN JUMENO
'ampiran KM N" =,, (ah3n 200=
.a!a a6at > 1 ? h3r3A b
M o ! " N # %
KN(OR D-S / K-'%R&N :
RO.O&
K-9M(N : K-.I'
K$%.(-N :
*ONOSO$O
SURAT KETERANGAN ASAL&USUL
N"m"r : 1 / DS / XII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan !e!3ngg3hn6a bahwa :
I) 1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'
M%KMIN
2) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
0 M-I 1
4) *arga Negara : INDON-SI
=) gama : IS'M
5) .ekeraan : (NI
<) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
daah benar anak kand3ng dari pernikahan !e"rang
pria :
II) 1) Nama engkap dan aia! : S%&MDI
2) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
2, ;N%RI 14
4) *arga Negara : INDON-SI
=) gama : IS'M
5) .ekeraan : (NI
<) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
Dengan !e"rang wanita : 1) Nama engkap dan aia! : S%RI'&
2) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
11 S-.(-M$-R 1=5
4) *arga Negara : INDON-SI
=) gama : IS'M
5) .ekeraan : IR(
<) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
Demikian !3rat keterangan ini dib3at
dengan mengingat !3mpah abatan dan 3nt3k
dig3nakan !eper3n6a)
R
"
p
"
h
+
1
0
D
e
!e
m
b
e
r
2
0
1
5
K
e p
a
a
D
e
!
a
R
"
7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU
http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 5/6
p
"
h
S
A
H
M
A
N
J
U
M
E
N
O'ampiran .M : N") 11 (ah3n 200,
.a!a 5 a6at > 2 ?
M o ! " N # '
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I) 9a"n !3ami
1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'
M%KMIN
2) $in : S%&MDI
4) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
0 M-I 1
=) *arga Negara : INDON-SI
5) gama : IS'M
<) .ekeraan : (NI
,) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN+ D-S RO.O&+ K-9) K-.I'
K$)
*ONOSO$O
II)9a"n I!teri
1) Nama engkap dan aia! : -I
2) $inti : DRYONO
4) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
=) *arga Negara : INDON-SI 5) gama : IS'M
<) .ekeraan :
,) (empat tingga : D%S%N
MRN88-N+ D-S (N;%N8NOM+
K-9) K-.I'+
K$)
*ONOSO$O
Men6atakan dengan !e!3ngg3hn6a bahwa ata!
da!ar !3ka rea+ dengan ke!adaran !endiri+ tanpa
ada pak!aan dari !iapap3n 3ga+ !et33 3nt3k
meang!3ngkan pernikahan)
Demikian !3rat per!et33an ini dib3at 3nt3k
dig3nakan !eper3n6a)
R"p"h+ 10 De!ember 2015
I) 9a"n S3ami
II) 9a"n I!teri
ROKHUL MUKMIN
EFI
'ampiran 10 KM N" =,, (ah3n 200=
.a!a a6at > 1 ? h3r3A d
M o ! " N #
KN(OR D-S/ K-'%R&N :
RO.O&
K-9M(N : K-.I'
K$%.(-N :
*ONOSO$O
SURAT KETERANGAN TENTANG
ORANG TUA
N"m"r : 1 / D S / XII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkandengan !e!3ngg3hn6a bahwa :
I) 1) Nama engkap dan aia! : S%&MDI
2) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
2, ;N%RI 14
4) *arga Negara : INDON-SI
=) gama : IS'M
5) .ekeraan : (NI
<) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
II) 1) Nama engkap dan aia! : S%RI'&
2) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
11 S-.(-M$-R 1=5
4) *arga Negara : INDON-SI
=) gama : IS'M
5) .ekeraan : IR(
<) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
daah benarbenar a6ah dan ib3 kand3ng dari
!e"rang :
1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'
M%KMIN
2) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+
0 M-I 1 4) *arga Negara : INDON-SI
=) ;eni! Keamin : 'KI 'KI
5) gama : IS'M
<) .ekeraan : (NI
,) (empat tingga : D%S%N
SI(IKN
Demikian !3rat keterangan ini dib3at
dengan mengingat !3mpah abatan dan 3nt3k
dig3nakan !eper3n6a) R"p"h+ 10
De!ember 2015
Kepaa De!a
R"p"h
SAHMAN
JUMENO
B? nama engkap
PEMERINTAHKABUPATEN WONOSOBO
7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU
http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 6/6
KECAMATAN KEPIL
KEPALA DESAROPOH
Alamat :Jl. Kaliangkrik, Ds. Ropoh,Kec. Kepil, Kab.Wonosobo 56374
N") K"de De!a/Ke3rahan : 440,02022
SURATKETERANGAN
PENGANTAR
N"m"r : 01 / DS / XII /
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1) N a m a : ROK&%'
M%KMIN akiaki/.eremp3an
2) (empat C tangga ahir : *"n"!"b"+ 0
Mei 14) Kewarganegaraan C gama : Ind"ne!ia C
I!am
=) .ekeraan : (ani
5) (empat tingga : D3!3n Sitikan
R( 00= R* 12
De!a R"p"h
Ke#)
Kepi Kab)*"n"!"b"
<) S3rat $3kti Diri : K(. N")
44)0,02)005)0004
KK N")
44)0,02)0<110,)
252,
,) Stat3! .erkawinan : $e3m kawin /
kawin / d3da / anda / #erai hid3p
) Keper3an : N3mpang nikah
di D!n) Mranggen D!) (an3ngan"m
Ke#) Kepi Kab)
*"n"!"b"
) $erak3 m3ai : 10 12 2015
!/d !ee!ai
10) Keterangan ainain B? : "rang ter!eb3t
di ata! benarbenar warga De!a R"p"h+
dan i!tiadat
baik
Demikian 3nt3k menadikan mak3m bagi 6ang
berkepentingan
R
"p"h+ 10
De!emb
er 2015
(anda tangan pemegang
ROKHUL MUKMIN
K
SA