surat keterangan penghasilan ortudoc

4
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Usia : ___________________________________ Pekerjaan *) : ___________________________________ Jumlah tanggungan keluarga : ___________________________________ Penghasilan/bulan : ___________________________________ Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi : Nama Mahasiswa : ___________________________________ Alamat : ___________________________________ Fakultas : - Jurusan/Program Studi : ___________________________________ Nomor Pokok Mahasiswa : ___________________________________ Semester : ___________________________________ Perguruan Tinggi Swasta : STMIK AMIKOM Yogyakarta Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, ------------------------------ Mengetahui/mengesahkan,

Upload: rhiza-d-stronghold

Post on 15-Dec-2015

234 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

Free

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Keterangan Penghasilan Ortudoc

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA

(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :Nama : ___________________________________Alamat : ___________________________________Usia : ___________________________________Pekerjaan *) : ___________________________________Jumlah tanggungan keluarga : ___________________________________Penghasilan/bulan : ___________________________________

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi :Nama Mahasiswa : ___________________________________Alamat : ___________________________________Fakultas : -Jurusan/Program Studi : ___________________________________Nomor Pokok Mahasiswa : ___________________________________Semester : ___________________________________Perguruan Tinggi Swasta : STMIK AMIKOM Yogyakarta

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ------------------------------Mengetahui/mengesahkan,Lurah/Kepala Desa : ___________________ Orang tua/wali mahasiswa

______________________ _______________________

*) jika buruh sebutkan nama perusahaannya; Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll

Page 2: Surat Keterangan Penghasilan Ortudoc

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALIPENANGGUNGJAWAB BIYA STUDI PEMOHON BEASISWA

(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI / PENSIUNAN) *)

Nama : ___________________________________NIP/NRP : ___________________________________Instansi : ___________________________________Tempat dan tanggal lahir : ___________________________________Pangkat / Golongan : ___________________________________TK/K/D/J : ___________________________________Tunjangan Keluarga : ___________________________________Jumlah Keluarga : ___________________________________Gaji Pokok : ___________________________________Tunjangan Istri/Suami : ___________________________________Tunj. Perbaikan Penghasilan : ___________________________________Tunj. Jabatan Struktural : ___________________________________Tunj. Jabatan Fungsional : ___________________________________Tunjangan beras : ___________________________________Jumlah penghasilan Kotor : ___________________________________Potongan-potongan :

- PFK Dept.Keu.Bulog : Rp. ____________- PTK Dept.Keu.10% : Rp. ____________- Lain-lain : Rp. ____________

________________+Rp. _________________________________________

Sisa Rp. ___________________Pembulatan Rp. ___________________

______________________Jumlah Penghasilan Bersih Rp. ___________________

====================

___________,_________________Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar

(___________) (___________________)

*) dibuat oleh instansi yang bersangkutan