SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGASaya yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Lengkap: Emma Ruspanah, AMd.Keb2. NIP: 19630719 198303 2 0123. Tempat/Tgl Lahir: Wolu/Ambon 19 Juli 19634. Agama : Islam5. Status Kepegawaian: Pegawai Negeri Sipil Daerah6. Jabatan Fungsional: Bidan Penyelia7. Pangkat/Golongan: Penata Tk. I / III d8. Pada Instansi/Dept/Lembaga: Puskesmas Pampang9. Masa Kerja Golongan: 31 tahun10. Gaji Pokok: Rp. 3.469.100, -11. Alamat/ Tempat Tinggal: BTP Blok L/192 Jl. Kejayaan Utara MakassarMenerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :Dengan penghasilan sebesarRp.sebulanb. Mempunyai pensiun / pensiun jandaRp. sebulanc. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri / Suami /Anak / Tanggungan Tanggungan Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Kelahiran Perkawinan

1.2.3.Umar Pelupessy, SHRizki RahmadhanFazri Muhaimin 01-03-1956 12-03-1992 17-06-1996 Kawin Belum Kawin Belum Kawin S1 Mahasiswa Mahasiswa Suami Anak Anak

d. Jumlah anak seluruhnya: 3 (Tiga)(Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Makassar, Oktober 2014Mengetahui,Kepala Puskemas PampangYang Menerangkan

dr. Hj. Sugiarti Buhani, DPDK Emma Ruspanah, AMd.KebPangkat : Pembina Tk. I Pangkat: Penata Tk. INIP. 19611230 199503 2 001 NIP. 19630719 198303 2 012