7/25/2019 Surat Ket Hilang KTP

1/1

PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN SIMPANG KIRI

KAMPONG MAKMUR JAYAJln. Belimbing Kampong Mam!" Ja#a Ke$. Simpang Ki"i Ko%a S!b!l!&&alam '()*'

SURAT KETERANGANNomor : / 75.300.1.14 / 2016

Kepala Kampomg Makmur Jaya Kecamatan Smpang Kr Kota Su!ulu""alam #engan n

menerangkan !a$%a :

N a m a :

&empat/&gl.'a$r :

Jen" Kelamn :Statu" (erka%nan :

) g a m a :

Ke%arganegaraan :

(eker*aan :

) l a m a t :

No. N+K :

,enar nama ter"e!ut # ata" a#ala$ (en#u#uk Kampong Makmur Jaya Kecamatan Smpang Kr Kota

Su!ulu""alam- #an ,enar nama # ata" tela$ Ke$langan +*aa$ / S&&, &ngkat S #an SM(.

emkan "urat keterangan n #!uat #engan "e!enarnya untuk #apat #pergunakan "e!aga

(enguru"an Surat Keterangan lang # (ol"ek Smpang Kr.

+K')K)N + : M)KM J))()) &)N)' : ........................2016

An.Kepala Kampong Mam!" Ja#a

Se+e&

, NURJAMAN-

N+(. 100217 200701 1 005

)r"p.