JPS/SPK-UK/06

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya SANKAR No Kad Pengenalan 740321085113

Beralamat di 1-4-12 ARENA SHAMELIN, JALAN 3/91, TAMAN SHAMELIN PERKASA, 56100 KUALA LUMPUR.

No.Telefon :0193159145

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar SRI TRISHAAN ADITHYAA A/L SANKAR

Tahun : 5 MullaiNo.Pengenalan / S.Lahir :

040822101203

Sekolah : SJK (T) AMPANG

1. Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program PEMILIHAN TOKOH NILAM PERINGKAT DAERAH HULU LANGAT TAHUN 2015

Latihan Pusat -

Tarikh Program 16 MEI 2015 – 18 MEI 2015

Anjuran PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH HULU LANGAT

Kelolaan PPD HULU LANGAT.

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/ Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ( ADA / TIDAK ADA )* mengidap penyakit kronik/

berjangkit. Nyatakan (jika ada) …………………………………………….....................................................................................

* potong yang berkenaan.

TarikhTandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :

Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar / Cop rasmi