surat izin orang tua kembak 2015 2

Upload: gianina-dinda-pamungkas

Post on 10-Jan-2016

20 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

dfffvghcgcffff

TRANSCRIPT

  • No : 161/SPm/KEMBAK/HIMA KU/VI/2015Lamp : 1 lembar surat izinHal : Surat Permohonan Izin

    Yth. Orang tua / wali mahasiswa / iFakultas Kedokteran UNDIP angkatan 2014di tempat

    Dengan hormat,Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan KEMAH BAKTI 2015 yang akan

    diselenggarakan padahari, tanggal : Kamis-Minggu, 8 Oktober 2015 11 Oktober 2015tempat : Dusun Mangli, Desa Giri Rejo, Kecamatan Ngablak, Kabupaten Magelangmaka bersama surat ini, kami, panitia kegiatan KEMAH BAKTI 2015, bermaksud untukmemohon izin kepada Bapak / Ibu selaku orang tua / wali dari mahasiswa FakultasKedokteran UNDIP angkatan 2014 sebagai peserta kegiatan Kemah Bakti tersebut.

    Kegiatan ini bersifat sosial yang bertujuan sebagai sarana bagi kami, selaku calondokter dan juga makhluk sosial, untuk mengabdikan diri kepada masyarakat sekitar. Adapunbentuk kegiatannya meliputi pengobatan massal, penyuluhan masyarakat, posyandu,keakraban dan kegiatan berkemah.

    Demikian permohonan izin ini kami buat, atas perhatian dan izin yang diberikan kamiucapkan terima kasih.

    Semarang, 3 Agustus 2015

  • SURAT IZIN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini* :

    Nama :.............................................................................................................

    No. Telp :.............................................................................................................

    No. HP :.............................................................................................................

    Alamat :.............................................................................................................

    ..............................................................................................................(*diisi data orang tua/wali mahasiswa)

    selaku orang tua / wali dari mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

    angkatan 2014** :

    Nama :.............................................................................................................

    NIM :.............................................................................................................

    Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)

    Alamat di Semarang :.............................................................................................................

    ..............................................................................................................

    TTL :.............................................................................................................

    No. HP :.............................................................................................................

    Agama :.............................................................................................................

    Riwayat Penyakit :.............................................................................................................

    Riwayat Alergi :.............................................................................................................

    ..(**diisi data mahasiswa)

    telah mengetahui bahwa akan diadakan kegiatan KEMAH BAKTI 2015 pada tanggal 8 Oktober 2015 11 Oktober 2015

  • Dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan tersebut.

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

    ........................, .................. 2015

    Menyetujui,

    Orang tua / wali

    ( )

    Mahasiswa / i

    ( )NIM.

    No : 161/SPm/KEMBAK/HIMA KU/VI/2015Lamp : 1 lembar surat izintempat : Dusun Mangli, Desa Giri Rejo, Kecamatan Ngablak, Kabupaten Magelang