Inderalaya, 10 September 2011 Kepada : Yth. Rektor Universitas Sriwijaya c/q Bapak Pembantu Rektor III Universitas Sriwijaya. Perihal : Permohonan Pengajuan Beasiswa PPA Tahun 2011 Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Dari Pembantu Rektor III No: 1034/UN 9/ KM.PK / 2011 Mengenai Perihal Pendaftaran Beasiswa PPA dan BBM, Maka dari itu, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : JANRY EFRIYANTO. S NIM Fakultas/ Jurusan Program Studi IPK Terakhir Alamat Tempat Tinggal Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang Tua Jumlah Tanggungan Alamat tempat tinggal : 03101402046 : Teknik/ Teknik Pertambangan : S-1 : 3,51 : Jl. Srijaya Negara Lrg Tembesu No 977, Bukit Besar, Palembang : J. Sianturi : Staf Tata Usaha SMP.N 16 Kota Jambi : Rp. : 5 orang : Jl. Mendalo Darat Perum Masurai II, Blog AG NO 6, Jaluko. Jambi Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya agar dapat memberikan saya Beasiswa PPA tahun anggaran 2011, karena menurut saya Beasiswa tersebut sangat membantu saya dalam meneruskan Kuliah saya. Sebagai Bahan pertimbangan Ibu, dengan ini saya juga turut lampirkan persyaratanpersyaratannya sebagai berikut: 1. Print Out Pendaftaran On-line 2. Fotokopy Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) 3. Fotokopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester Genap 2010/2011 4. Fotokopy Transkrip nilai sampai semester akhir 2010/2011 yang telah dilegalisir 5. Surat Pernyataan Tidak sedang menerima Beasiswa lain dan Tidak Perokok yang diketahui oleh Pembantu Dekan III 6. Surat Keterangan layak mendapat bantuan Beasiswa dari pembantu Dekan III beserta slip Gaji orang tua bulan terakhir. 7. Fotokopy kartu keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan 8. Fotokopy Nomor rekening bank BNI yang masih aktif a.n. Mahasiwa yang bersangkutan Demikian surat permohonan ini saya ajukan, Besar harapan saya kiranya dapat dikabulkan. Atas perhatian dan bantuan Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Indralaya, September 2011 Hormat Saya,

JANRY EFRIYANTO. S NIM 03101402046