suporte avançado em pediatria
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SUPORTE AVANÇADO EM PEDIATRIA
RODRIGO RIROMEDICINA UESB
07/2013
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NOTA• A MEDICINA É UMA CIÊNCIA EM EVOLUÇÃO, SENDO ASSIM É O PAPEL DO
MÉDICO CHECAR E PROCURAR EVENTUAIS MUDANÇAS NA CONDUTA E/OU TERAPÊUTICA.
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INTRODUÇÃO
• Suporte Avançado à Vida: São manobras médicas invasivas (procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos etc) destinada à estabilização clínica .
• A parada cardíaca PC em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final secundário a vários fatores, principal origem respiratória.
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CAUSAS DE PARADA CARDÍACA (PC)NA PEDIATRIA
• Na pediatria causas são mais heterogêneas principalmente relacionados a deficiência respiratória.Adultos->origem cardíaca.
• Causas:• Hipoxemia• Hipotermia• Drogas• Envenenamento• MAIORIA DA PC EM CRIANÇAS ASSISTOLIA OU ATIVIDADE
ELÉTRICA SEM PULSO(AESP)
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PARADA CARDÍACA (PC)NA PEDIATRIA
• Sobrevida 10% nas PC com parada respiratória, paciente que sobrevive , tem seqüelas neurológicas.
• Paciente com Parada respiratória sem PC, sobrevida 70% sem sequelas.
• Fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, ocorre mais em crianças com cardiopatias, intoxicações, ou distúrbios eletrolíticos
• PC súbita sem evidência de deterioração progressiva ocorre com fibrilação ventricular->desfibrilar.
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• Pazin-Filho et al. (2003) apontam a principal modalidade de PCR, no adulto, como sendo a fibrilação ventricular (FV),não na criança.
• o qual caracteriza-se por um distúrbio do ritmo cardíaco ocasionado por mecanismo de reentrada, produzindo contrações desordenadas e inefetivas das células cardíaca,
• sendo mais comum nos primeiros dois minutos de PCR, evoluindo rapidamente para assistolia, caso não sejam estabelecidas medidas de suporte básico de vida (SBV).
Fibrilação Ventricular - FV
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Atividade Elétrica Sem Pulso - AESP
• Atividade elétrica sem pulso (AESP) pode compreender ritmos bradicárdicos ou taquicárdicos.
• O importante é identificar que há um ritmo organizado no monitor, porém não existe acoplamento do ritmo elétrico com a pulsação efetiva (contração) e não há debito cardíaco. O importante é garantir o suporte de vida e identificar a provável etiologia da PCR, se for possível. (PAZIN-FILHO, et al., 2003).
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ASSISTOLIA
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SUPORTE BÁSICO DE VIDA
• Compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treinada, em qualquer ambientem sem depender equipamentos ou drogas.
• Suporte avançado tem equipamentos e drogas.
• Nova cadeia de sobrevivência.
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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA• É caracterizada pelo uso de drogas e equipamentos, durante
manobras de RCR.
• Monitorização sempre necessária.
• Casos de TV e TVSP prioridade desfibrilação
• Importante definir funções da equipe
• Treiná-la
• Material sempre pronto e checado
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PARADA CARDÍACA POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
• Caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipoxia e hipercarbia à parada respiratória, depois bradicardia, depois PC por assistolia.
• Assegurar via aérea fundamental, padrão ouro Intubação traqueal.
• Reanimador não experiente preferir dispositivo bolsa-válvula-máscara.
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VIAS AÉREAS• Retirar secreções, alimentos corpos estranhos
• Utilizar inicialmente AMBU, não insuflar demais barotrauma
• IOT melhor método de ventilar na Parada cardíaca
• Ventilar com AMBU entre as tentativas de intubar.
• Com ou sem cuff os tubos.
• Avaliar tórax e auscultá-lo verificar posição intubação.
• Saturação de O2 oxímetro de pulso
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VIAS AÉREAS
• IOT• Tamanho da cânula • RN pré-termo 2.5 a 3 cm• RN a termo 3 a 3.5 cm• Lactentes 3.5 a 4 cm
• Crianças >2 anos(idade+16)/4, para sem balonete
• Regra do dedo mínimo, diâmetro aproxima do dedo mínimo.
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VENTILAÇÃO
• Paciente inconsciente que não ventila, aplica-se 2 ventilações para elevar o tórax
• Utilizar 15:2, compressão ventilação lactentes, crianças ,início da adolescência.
• Utilizar 30:2 adultos.• Se baixo débito cardíaco não hiperventilar, pois afetará o
retorno venoso para o coração• Manobra de sellick, compressão da cartilagem cricóide para
evitar distensão gástrica.• Após via aérea artificial só comprimir 100 por minuto, sem
pausas e 8 ventilações por minuto.
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CIRCULAÇÃO• Choque ou Reanimação volêmica aguda• Objetivo de adm líquidos: restabelecer volume circulante, provocado por
choque hipovolêmico ou distributivo
• Importante rápida reposição do s líquidos, para não virar choque irreversível.
• Adm líquidos:ringer lactato ou soro fisiológico.
• Hipovolemia causa comum choque nas crianças causado por: diarréia, vômitos, cetoacidose diabética.
• Estabelecer acesso vascular, intra-osséo ou Intra-venoso
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CIRCULAÇÃO• Adm hemoderivados se há indicação específica, ou para casos de
coagulopatias.Sangue recomendado crianças traumatizadas.
• Choque: séptico, anafilático, neurogênico, distributivo repor volume, choque cardiogênico requer outras terapias.
• Cuidado infusão de derivados gelados -> hipotermia.
• Sinais de choque: • taquicardia, hipotensão, pele fria manchada, pálida, diminuição
dos pulsos, alteração da consciência, oligúria, e aumento de tempo de enchimento capilar.
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CIRCULAÇÃO
• Adm ringer lactato ou SF, 20ml/kg rapidamente 5 a 20 minutos, logo após acesso vascular.
• Se hemorragia adm ringer lactato ou SF em menos de 5 minutos.
• Reavaliar após cada infusão.
• Acesso vascular intravenosa ou intra-ossea, se não adm medicamentos via TRAQUEAL,aumentar a dose necessária em 10 x(ADRENALINA).
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Via óssea-técnicaLocal: superfície medial plana da tíbia, 1 a 3 cm abaixo da tuberosidadeMateriais específicos: agulha própria para punção intra-ósseaTécnica (para vítimas inconscientes):
1. coloque o paciente em decúbito dorsal
2. selecione um membro inferior não lesado
3. eleve ligeiramente o joelho (até 30º), usando um travesseiro ou equivalente
4. selecione o local da punção e faça assepsia
5. puncione a pele em um ângulo de 90º até a agulha tocar o osso
6. incline a agulha 10 a 15º caudalmente e então introduza-a girando-a e avançando na direção da medula óssea
7. quando a resistência diminuir, a agulha terá ultrapassado o osso e estará na medula
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Via óssea-técnica• 8. remova o mandril• 9. conecte uma seringa de 10 ml com parte de seu volume em solução salina• 10. aspire delicadamente (a presença de tecido da medula óssea confirma a correta
posição na cavidade medular)• 11. injete a solução salina, removendo qualquer fragmento que possa obstruir a agulha• 12. conecte o equipo e inicie a administração dos fluidos e drogas, que devem correr
facilmente sem produzir edema no local• 13. refaça assepsia local e proteja a agulha com gaze estéril• 14. prossiga no atendimento da emergência e busque acesso venoso logo que possível• 15. desfaça a punção intra-óssea tão logo seja obtido acesso venoso.•
A punção intra-óssea deve ser utilizada apenas na emergência como alternativa para acesso vascular que, quando obtido, determina o encerramento da via intra-óssea.
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Via óssea-técnica
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DROGAS• Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e
FV. Dose habitual 0.01mg/kg diluir 1:10.000 SF. Repetir 3 a 5 minutos.
• Atropina indicada bradicardia sintomática, bloqueio átrio-ventricular e tto reflexo vaso-vagal. Dose 0.002mg/kg, IV ou IO pode repetir 5 minutos.
• Glicose se suspeita hipoglicemia, dose 0.5 a 1 mg/kg em bolo, IV ou IO.
• Bicarbonato de sódio, indicado tto acidose metabólica grave, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação tricíclicos ou bloqueador canais de sódio.
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DROGAS• Cálcio indicado hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia,
intoxicação bloqueadores canais de cálcio, dose cloreto de cálcio a 10 % 0.3ml/kg diluído em agua destilada, ou glucanato de cálcio a 10% 1 ml kg diluído em igual quantidade.
• Amiodarona indicada no da TVSP, e na prevenção de FV, dose 5 mg/kg em bolo, cuidado hipotensão, pode repetir até 15mg/kg dia.
• Lidocaína usada na FV, TVSP caso não haja amiodarona, dose 1mg/kg pode repetir em 10 minutos, segue a infusão20 a 50m.k.min.
• Desfibrilação para TVSP e FV, tto prioritário 2 joules/kg.Depois RCR, dobrar dose no próximo choque.
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Cuidados pós parada• Após RCR, pct com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica e uma
das drogas abaixo.• Adrenalina, casos choque cardiogênico pós parada, hipotensão
bradicardia sintomática e choque séptico.Dose 0.05 a 1 ug.kg.minuto, IV ou IO.
• Noradrenalina para hipotensão especialmente relacionada com vasodilatação como anafilaxia, choque neurogênico e séptico e bloqueios alfa-adrenérgicos..
• Dobutamina indicada no choque cardiogênico pós parada, sem hipotensão. Dose 5 a 20ug.kg
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CUIDADOS GERAIS
• Manter vias aéreas.• Monitorar glicemia• Eletrólitos• Temperatura• Transportar o paciente após estabilizar, se necessário
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REFERÊNCIAS
• Suporte avançado de vida em pediatria, Insuficiência respiratória e choque.Carlos alberto da Silva Junior.
• • http://pcrprotocolos.blogspot.com.br/2010/06/mod
alidade-de-pcr-fibrilacao.html
• http://www.aph.com.br/puncao_intra-ossea_ccas.htm