suport de curs cadiologie
DESCRIPTION
suport de cursTRANSCRIPT
ŞCOALA ECOLOGICĂ ”SFÂNTUL
ŞTEFAN” CRAIOVA
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ANUL II CURS
Modulul nr. 24Nursing in cardiologie
Autor(i) STANESCU MARGARETA SANDU OTILIA
Uz intern
Anul şcolar 2011 - 2012
0
CUPRINS
Notiuni de anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular……………2
Evaluarea morfofunctionala a aparatului cardiovascular………………6
Tehnica masurarii pulsului si a tensiunii arteriale…………………..…20
Tehnica punctiei pericardice……………………………………………..27
Ingrijirea bolnavului cu pericardita……………………………………..37
Ingrijirea bolnavului cu miocardita…………………………………….45
Ingrijirea bolnavului cu Insuficienta Cardiaca…………………………56
Ingrijirea bolnavului cu Hipertensiune Arteriala.……………………..62
Ingrijirea bolnavului cu Hipotensiune Arteriala………………………86
Ingrijirea bolnavului cu afectiuni ale venelor…………………………...90
Rolul asistentei in ingrijirea bolnavilor cardiaci………………………96
1
ANATOMIA ŞI FIZOLOGIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR
INIMA (COR)
Inima este considerată ca organ central al întregului aparat
cardiovascular, a cărui funcţionare asigură circulaţia sângelui, limfei şi a
lichidului interstiţial .
AŞEZARE. Inima se găseşte aşezată în cavitatea toracică, în etajul
inferior al mediostinului anterior .
FORMĂ , DIMENSIUNI. Inima are formă aproximativă a unui con
turtit antero-posterior , cu înălţimea mai mică decât diametrul bazei ;
înălţimea este de aproximativ 89 mm , iar diametrul bazei de aproximativ
105 mm . Greutatea sa este aproximativ 300 g .
CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A INIMII
Inima prezintă: o faţă anterioară, o faţă posterioară, două margini,
un vârf şi o bază.
STRUCTURA INIMII. Inima este un organ cavitar musclos , cu o
structură caracteristică , potrivit funcţiilor pe care le îndeplineşte . În
structura ei, avem: cavităţile inimii şi peretele inimii.
CAVITĂŢILE INIMII. Din punct de vedere anatomic , fiziologic
şi patologic se deosebesc o inimă (cord) stâng şi o inimă dreaptă .
2
Inima stânşa este alcătuită din atriul şi ventricolul stâng, separate
prin orificiuul atrioventricular Inima dreaptă este alcătuită din atriul şi
ventricolul drept , separete prin orificiul arioventricular drept .
Atriul drept primeşte sânge venos din marea circulaţie prin orificile
venei cave superioare şi al venei inferioare.
Peretele inimii este alcătuit din trei tunici: endocardul , miocardul
şi pericardul .
Endocardul sau tunica internă căptuşeşte interiorulinimii , iar
pliurile sale formează aparatele valvulare.
Miocardul sau muşchiul cardic este tunica mijlocie, fiind alcătuit
din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil şi din ţesutul specific
sau excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferită în cei doi
ventriculi. Astfel, ventricolul stâng, cu rol de a pulsa sânge în tot
organismul, are un perete mult mai gros decât cel drept, care împinge
sângele numai spre cei doi plămâni. Atriile au un perete mult mai subţire
decât al ventriculilor.
Pericardul este tunica externă a inimii – o seroasăcare cuprinde, ca şi
pleura, două foi: una viscerală, care acoperă miocardul, şi alta parietală,
care vine în contact cu organele din vecinătate. Între cele două foi se află
cavitatea pericardică. .Vascularizaţia inimii este realizată prin cele două
artere coronare . Venele coronare urmează traiectul arterelor şi se varsă în
sinusul coronar , care se deschide în atriul drept .
3
EXPLORĂRI FUNCŢIONALE
PROBE CLINICE
Pulsul este o expansiune ritmică sincronă cu bătăile inimii şi se percepe când
se comprimă o arteră pe un plan rezistent.
Obişnuit, fiecărui bolnav i se cercetează pulsul radial, care se palpează de
obicei la ambele mâini, cu trei degete (index, mediu şi inelar), bolnavul fiind
în repaus, şi se numără de preferinţă timp de un minut. Se studiază succesiv:
Frecvenţa şi ritmul. Normal, frecvenţa este de ce 70 de pulsaţii/min, iar
ritmul regulat. Sub influenţa unor boli, pulsul se accelerează (tahisfigmie), se
răreşte (bradis-figmie) sau devine neregulat (ritmul şi intensitatea pulsaţiilor
sunt inegale).
în fibrilaţia atrială se numără pulsaţiile şi apoi bătăile cardiace, auscultate
direct la inimă. Dacă primele sunt mai puţin numeroase, se spune că pulsul
este deficitar.
Pulsul bigeminat se caracterizează prin două pulsaţii - una puternică şi alta
slabă, urmată de o pauză mai lungă; se întâlneşte în extrasistole.
Amplitudinea sau intensitatea măsoară gradul expansiunii arteriale. Din
acest punct de vedere se deosebesc:
- pulsul mic şi rapid, uneori aproape imperceptibil, care apare în colapsul
vascular;
- pulsul săltăreţ şi depresibil, care loveşte degetul cu forţă şi apoi scade
brusc; se întâlneşte în insuficienţa aortică şi poartă denumirea de pulsul
Corrigan.
Egalitatea bătăilor: pulsul poate fi alternant când o pulsaţie slabă alternează
cu una puternică, ritmul fiind regulat.
Duritatea sau presiunea în artere se apreciază prin presiunea care trebuie
exercitată asupra arterei pentru a face să dispară unda pulsatilă. Pulsul este
4
dur în hipertensiunea arterială, datorită presiunii diastolice joase. In mod
normal, pulsul este cu atât mai rapid, cu cât T° este mai ridicată. Face
excepţie febra tifoidă, când pulsul nu creşte corespunzător cu T°.
Tensiunea arterială este forţa cu care sângele circulant apasă asupra pereţilor
arteriali. Mai corect este termenul de presiune arterială, deoarece valorile
tensionale înregistrate reflectă presiunea sângelui în artere, şi nu tensiunea
peretelui arterial. în practică se foloseşte termenul de tensiune arterială.
Se deosebesc o tensiune arterială maximă sau sistolică care corespunde
sistolei ventriculare, şi o tensiune minimă sau diastolică, care corespunde
sfârşitului diastolei.
Diferenţa dintre aceste două valori se numeşte tensiunea diferenţială.
Valorile normale sunt considerate astăzi pentru maximă 140 - 160 mm Hg,
iar pentru minimă 90/95 mm Hg (Comitetul de experţi al O.M.S.). Unii
autori deosebesc:
- tensiunea arterială bazală, înregistrată când subiectul investigat se găseşte
în repaus psihic, fizic şi metabolic. Pentru acelaşi individ, aceasta este o
constantă;
- tensiunea ocazională, reprezentată de valorile înregistrate în condiţii
obişnuite de examinare. Aceasta este o valoare variabilă, care scade în
repaus.
în general există variaţii ale T.A. în funcţie de vârstă, sex, poziţie, efort
muscular, excitaţii psihice, mese, greutatea corporală, sarcini, apnee, tuse.
Pentru evitarea factorilor care influenţează T.A., aceasta se ia când bolnavul
este în repaus fizic şi psihic (culcat timp de 10 - 30 de minute), efectuând
mai multe înregistrări şi notându-se cea mai mică valoare, respectând
întotdeauna aceeaşi oră de înregistrare şi utilizând acelaşi tip de aparat.
Corect, T.A. trebuie măsurată la humerală, bilateral (pentru a surprinde o
5
eventuală asimetrie tensională), în clinostatism sau în poziţie şezândă, în
ortostatism, iar uneori şi la membrele pelviene (indispensabil în unele forme
de hipertensiune).
La membrele pelviene, T.A. este mai mare decât la cele toracice cu 20 - 40
mm Hg, pentru cea sistolică, şi cu 10-20 mm Hg, pentru cea diastolică.
Se utilizează fie metoda palpatorie, fie cea oscilatorie sau auscultatorie,
ultima fiind folosită în practica curentă..
Este preferabil ca pacientul să stea culcat, cu braţul relaxat, dezvelit până la
umăr şi aşezat orizontal la înălţimea cordului. Manşeta se aplică pe partea
internă a braţului, la două laturi de deget de plica corului, având grijă să nu
fie nici prea strânsă, nici prea largă. Stetoscopul se aplică pe artera humerală,
la câţiva centimetri sub marginea inferioară a manşetei. Aceasta nu va fi
menţinută umflată prea mult timp, deoarece provoacă hipertensiune venoasă,
care ridică tensiunea diastolică. T.A. se înregistrează pompând aer în
manşetă şi decomprimând progresiv în timp ce se ascultă artera cu
stetoscopul. Valoarea arătată de manometru la apariţia primului zgomot
indică tensiunea maximă (sistolică). Tensiunea diastolică se notează în
momentul când zgomotele devin mai asurzite. Unii autori notează şi
momentul când zgomotele dispar complet.
Creşterea tensiunii sistolice se întâlneşte în hipertensiunea arterială,
insuficenţa aor-tică, blocul total, hipertiroidism, coarctaţia de aortă.
Presiunea diastolică este mai importantă, deoarece reflectă presiunea
permanentă care acţionează asupra arterelor. De aceea, hipertensiunea
diastolică are un prognostic mai grav, apărând în formele maligne de
hipertensiune, în insuficienţa aortică, tensiunea diastolică scade uneori la
zero. în colaps scad ambele tensiuni.
6
. ELECTROCARDIOGRAFE
Este o metodă de investigaţie care se ocupă cu studiul fenomenelor
bioelectrice pe care le produce inima în cursul activităţii sale. Curenţii
electrici produşi de inimă sunt de o intensitate foarte slabă şi se transmit la
suprafaţa tegumentelor prin ţesuturi, a căror rezistenţă le reduce şi mai mult
voltajul. Pentru a fi înregistrate este necesară amplificarea lor cu aparate
foarte sensibile. Captarea curenţilor se face cu doi electrozi plasaţi în două
puncte diferite ale inimii sau chiar la distanţă de inimă.
Se folosesc fie electrocardiografe cu înscriere indirectă sau fotografică fie,
cu înscriere directă sau mecanică (cu cerneală, stilet, încălzit, cu hârtie
carbon etc.).
Unele aparate dispun şi de osciloscoape - sistem care permite urmărirea
vizuală a curbei electrocardiografice pe un ecran. în prezent se
întrebuinţează tot mai frecvent aparate care permit înscrierea simultană a
mai multor derivaţii electrocardiografice şi chiar a altor grafice
(fonocardiograma, pulsul venos etc.).
Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplică electrozii - fie direct
pe cord, fie pe suprafaţa corpului, la diferite distanţe de inimă. Electrozii
sunt piese metalice rotunde, ovale sau dreptunghiulare, care se fixează pe
membre sau torace prin benzi de cauciuc şi sunt legaţi de aparat prin
conductori electrici. După locul de aplicare a electrozilor faţă de inimă se
deosebesc derivaţii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte
(esofagiene) şi indirecte, în care electrozii sunt aşezaţi pe membre sau pe
regiunea pre-cordială. în mod obişnuit se folosesc următoarele derivaţii:
- Derivaţiile standard sau bipolare se obţin conectând cei doi poli ai
7
galvanometrului cu doi electrozi situaţi pe regiuni echidistante de inimă:
antebraţul drept, stâng şi piciorul stâng. Cele trei derivaţii standard sunt:
- Dt - antebraţul drept - antebraţul stâng
- D2 - antebraţul drept - gamba stângă
- D3 - antebraţul stâng - gamba stângă
Obişnuit, aparatele sunt prevăzute cu trei fire conducătoare, notate cu semne
sau culori convenţionale (roşu pentru braţul drept, verde pentru piciorul
stâng şi galben pentru braţul stâng).
Derivaţiile unipolare ale membrelor se obţin conectând polul pozitiv al
galvanometrului cu un electrod aşezat pe rând pe fiecare din cele trei
membre (electrod explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod
aşezat cât mai departe de inimă şi numit electrod indiferent:
- &VR- derivaţia unipolara a braţului drept
- aVL- derivaţia unipolară a braţului stâng
- aVF - derivaţia unipolară a piciorului stâng
"a" simbolizează conducerea amplificată, V este un simbol care desemnează
derivaţiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L (left —
stânga) şi F (foot = picior) reprezintă prescurtările unor cuvinte de origine
engleză care arată locul unde se aplică electrodul explorator
- Derivaţiile precordiale sunt derivaţii unipolare care înregistrează
diferenţele de potenţial din regiunile miocardice situat sub electrodul
explorator. Amplitudinea deflexiu-nilor este mai mare decât în derivaţiile
membrelor, deoarece electrodul explorator este aşezat mai aproape de inimă.
Punctele de explorare sunt în număr de şase, iar derivaţiile primesc ca
simbol litera V:
Vi - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal drept;
V2 - extremitatea internă a celui de al IV-lea spaţiu intercostal stâng;
8
V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
V4 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia medio-claviculară stângă;
V5 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară anterioară;
v6 - în spaţiul al V-lea intercostal, pe linia axilară mijlocie.
Vj şi V2 explorează ventriculul drept, V3 şi V4 septul interventricular, iar
V5 şi V6 ventriculul stâng. Electrozii sunt fixaţi de torace cu o curea. Pentru
efectuarea electrocardiogramei, sora medicală trebuie să pregătească
bolnavul şi aparatul. Bolnavul se află în decubit dorsal, relaxat fizic şi
psihic. Temperatura camerei să fie de cea 20°. Tegumentele vor fi degresate
cu alcool, iar electrozii puşi în contact cu membrele pe regiuni ne-păroase,
prin intermediul unor fâşii de pânză udate cu soluţie salină (clorură de
bicarbonat de sodiu).
Aparatul se pune în contact cu sursa de curent, se controlează funcţionarea,
se fixează electrozii şi se procedează la înregistrare.
După examen se retrag electrozii şi se curăţă. Pentru fiecare bolnav se
notează numele, vârsta, profesia, diagnosticul clinic, dacă a luat
medicamente care pot influenţa ECG (digitală, chinidină).
Interpretarea unei electrocardiograme este o problemă dificilă, care-l
priveşte pe medic. Totuşi, unele noţiuni elementare trebuie să le posede şi
asistenta. Electrocardiograma normală prezintă o serie de deflexiuni (unde),
segmente şi intervale. Deflexiunile se numesc P, QRS şi T. Segmentele sunt
porţiuni de traseu cuprinse între unde: PQ şi ST, iar intervalele sunt porţiuni
de traseu care cuprind unde şi segmente P-Q şi Q-T.
Unda P reprezintă procesul de activare atrială. Are o formă rotunjită şi
obişnuit este pozitivă. Durează 0,08" - 0,11" şi are o amplitudine de 1 - 2,5
mm.
Intervalul P-Q sau P-R (după cum complexul ventricular începe cu Q sau R)
9
corespunde activării atriale şi timpului de conducere atrio-ventricular.
Durează 0,12" -0,21". E mai scurt în tahicardie şi mai lung în bradicardie.
Complexul QRS reprezintă activarea ventriculară. Se mai numeşte şi faza
iniţială sau rapidă. Prima deflexiune pozitivă se desemnează cu R, iar prima
deflexiune negativă cu Q. Când complexul Q.R.S. este alcătuit din mai
multe deflexiuni, undele pozitive care urmează undei R se notează R\ R", iar
undele negative care urmează unde R se notează cu S, S', S". Când
complexul ventricular este alcătuit dintr-o singură undă negativă, aceasta se
notează cu QS. Durata complexului este de 0,6 - 0,10" în derivaţiile
membrelor şi de 0,6 - 0,11" în precordiale. Când se depăşesc aceste valori,
există o tulburare de conducere.
Segmentul ST şi unda T reprezintă procesul de repolarizare ventriculară.
Segmentul 5Teste de obicei izoelectric şi rar denivelat deasupra sau
dedesubtul liniei izoelectrice.
Unda Tcorespunde retragerii undei de excitaţie din ventriculi. Este rotunjită
şi de obicei pozitivă Segmentul ST şi unda T constituie faza terminală a
ventriculogramei. Sfârşitul undei T marchează sfârşitul sistolei ventriculare,
iar intervalul T-P reprezintă dias-tola electrică.
Ele^ţr^cardiograma_este o metodă grafică precisă şi simplă care reflectă
fidel activitatea miocardului, permiţând uneori chiar localizarea leziunii. în
practică este foarte utilă pentru diagnosticul tulburărilor de ritm, tulburărilor
de conducere (blocuri de ramură), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor
ischemice coronariene, intoxicaţiei cu unele droguri (Chinidina, Digitală).
Dar electrocardiograma nu dă indicaţii asupra compensării sau
decompensării cordului, asupra etiologiei şi prognosticului cardiopatiilor.
Alte metode grafice. Vectocardiografia este o metodă grafică derivată din
ECG, care dă o reprezentare spaţială a activităţii electrice a inimii.
10
Fonocardiografia este o metodă care înregistrează grafic zgomotele şi
suflurile produse de inimă, cu ajutorul unui microfon aşezat pe diferitele
focare de auscultaţie. Se înregistrează de obicei simultan cu
electrocardiograma. Fonocardiograma normală prezintă grupuri de vibraţii
care reprezintă zgomotele 1 şi 2, uneori chiar şi zgomotele 3 şi 4.
Sfigmografia^constă în înscrierea grafică a pulsului arterial, în special a
celui radial. Se poate înregistra şi pulsul carotidian.
Flebcvgrafia_ înregistrează pulsaţiile venei jugulare.
Cateterismul inimii este o metodă de explorare a cordului care constă în
introducerea unei sondlTradioopace speciale prin sistemul vascular periferic,
permiţând recoltări de sânge şi înregistrări de presiuni în cavităţile inimii.
Metoda permite:
- precizarea diagnosticului unor boli congenitale, prin evidenţierea
traiectelor anatomice (sonda fiind radioopacă, este vizibilă radiologie);
- măsurarea presiunilor intracavitare; recoltări de probe de sânge pentru
dozarea O2 şi CO2; efectuarea unor examene speciale: angiocardiografia,
proba selectivă cu eter şi executarea de electrocardiograme şi
fonocardiograme intracavitar.
Contraindicaţii: infarct miocardic recent, endocardită lentă, reumatism
articular acut, tahicardii paroxistice ventriculare, insuficienţă cardiacă, stări
febrile etc.
Complicaţii: tulburări de ritm, febră şi frisoane, edem pulmonar acut,
accidente trom-boembolice etc.
Cateterismul inimii drepte este cel mai frecvent şi se face prin una din venele
de la plica cotului, pătrunzând apoi în vena cavă superioară, atriul drept,
ventriculul drept, artera pulmonară, sub control radioscopic.
11
. EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII
în mod obişnuit se practică:
- Radioscopia, examen direct, proiectându-se silueta cardiovasculară pe un
ecran fluorescent. Permite examenul în mişcare, dar rămâne un examen
subiectiv, care nu permite comparaţia în timp.
- Radiografia oferă o imagine obiectivă care permite comparaţia în timp,
sesizează numeroase amănunte care scapă radioscopiei şi prezintă un grad
mai redus de periculozitate pentru medic. Astăzi există tendinţa ca primul
examen să fie grafic, pentru a fixa toate detaliile.
- Teleradiografia este un examen radiografie care se face de la distanţă (2 m
de la film).
- Kimografia este un examen care permite înregistrarea mişcărilor inimii pe
o placă radiografică. Se bazează pe întrebuinţarea unei grile care se
deplasează în timpul înregistrării cu o viteză uniformă.
- Radiocardiograma constă în introducerea intravenoasă a unei substanţe
radiocative, care, ajunsă prin circulaţia venoasă la inimă, este detectată de un
contor Geiger-Muller.
- Angiocordiografia este un examen care pune în evidenţă cavităţile inimii şi
marile vase cu ajutorul unei substanţe radioopace, introduse prin cateterism.
Este utilă la diagnosticul cardiopatiilor congenitale.
în practica obişnuită se întrebuinţează examenul radiografie şi radioscopic,
folosindu-se în mod obişnuit patru poziţii: frontală sau postero-anterioară
(bolnavul fiind aşezat cu faţa la ecran), oblică-anterioară stângă, oblică-
anterioară dreapta şi laterală stânga.
Examenul propriu-zis al cordului interesează umbra mediastinală, alcătuită
aproape în totalitate de inimă. Se apreciază:
12
- poziţia: o treime din umbra inimii se află la dreapta liniei mediane şi două
treimi, la stânga;
- mărimea: inima este mărită când marginea dreaptă depăşeşte marginea
coloanei cu două laturi de deget, iar cea stângă depăşeşte linia medio-
claviculară;
-forma poate fi normală sau de configuraţie aortică (culcată), mitrală
(ridicată), sferică, globulară etc.;
■ - marginea dreaptă este alcătuită din două arcuri aproximativ egale: cel
superior format din vena cavă superioară, iar cel inferior din atriul drept;
- marginea stângă este alcătuită din trei arcuri; cel superior este dat de
butonul aortic, celjnijlociu (concav) de artera pulmonară şi urechiuşa stângă,
iar cel inferior (convex), de ventriculul stâng;
- opacităţile din umbra mediastinală pot fi generate de calcifieri pericardice,
valvulare etc.;
-pulsaţiile inimii cresc în insuficienţa aortică şi scad în insuficienţa cardiacă
avansată.
NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE.
SIMPTOME FUNCŢIONALE
Tulburările periferice pot fi datorite unor afecţiuni organice sau unor
tulburări arteriale funcţionale. Trebuie reţinut faptul că nu orice tulburare la
nivelul membrelor (durere, modificare de temperatură sau culoare) traduce o
afecţiune vasculară, în multe cazuri fiind vorba de o boală reumatică,
neurologică, o polinevrită etc.
Cele mai importante manifestări funcţionale sunt:
Oboseala la mers (foarte semnificativă şi precoce): cârcei şi mai ales
parestezii, fie cu caracter de arsură sau amorţeală, fie cu caracter de frig sau
hiperestezie.
13
Durerea este simptomul dominant. Cea mai semnificativă este durerea care
apare la efort, în special la mers, şi calmată prin repaus, cu sediul în gambă,
excepţional deasupra genunchiului. Are caracter de crampă. Se numeşte
claudicaţie intermitentă şi este datorită aproape totdeauna unei arteriopatii
periferice organice.
Durerea spontană, continuă, de repaus, apare mai târziu şi denotă un stadiu
tardiv, care precedă apariţia tulburărilor trofice. Este datorită unei nevrite
ischemice, este difuză, continuă, atroce, refractară, la tratament, se
intensifică la căldură şi efort şi nu permite somnul.
Apariţia subită a unei dureri profunde, intense, însoţită de paloare şi răceală
locală, cu impotenţă funcţională totală, denotă o osbtrucţie arterială acută
(embolie sau tromboză).
Când durerile sunt simetrice, interesând ambele mâini, declanşate de frig, la
început cu paloare şi răceală, apoi cu cianoză şi furnicături, apărând în
special la femei, exprimă de obicei o tulburare funcţională: boala Raynaud.
14
. EXAMENUL OBIECTIV
Examenul obiectiv furnizează relaţii importante, prin inspecţie putându-se
constata atrofia unui membru (obliterare arterială cronică), paloarea
tegumentelor (spasm sau obstrucţie arterială), modificarea tegumentelor şi a
fanerelor (piele lucioasă, atrofică, păr rar şi subţire, unghii groase şi
deformate). Aceste modificări indică o suferinţă arterială avansată. Uneori
apar ulceraţii mici, de obicei interdigitale, gangrena umedă (prin supra-
infecţie), cu edem şi limfangită, sau uscată, când ţesuturile periferice sunt
necrozate, negre-violacee, uneori eliminându-se spontan. Se ivesc de obicei
la vârful degetelor sau călcâi. Când sunt masive, indică o tromboză sau
embolie gravă.
Edemul apare în tromboflebite sau în insuficienţa venoasă cronică.
Palparea permite aprecierea pulsului arterial, care trebuie cercetat sistematic,
bilateral, în repaus şi efort, la toate arterele la carotidă (pe marginea
anterioară a sterno-cleidomastoidianului), la humerală (la nivelul marginii
interne a bicepsului), la femurală (în triunghiul Scarpa, sub arcada crurală),
la poplitee (pe faţa posterioară a genunchiului, cu gamba flecată), la tibiala
posterioară (în jgheabul retromaleolar intern), la pedioasă (la gâtul
piciorului). Absenţa pulsului indică un stadiu avansat de ischemie periferică.
Prin palpare se apreciază şi temperatura tegumentelor. Se face cu dosul
mâinii în regiuni simetrice. Tegumentele sunt reci în insuficienţa arterial?»
acută şi cronică şi calde în trom-boflebite.
15
EXPLORĂRI FUNCŢIONALE
Proba mersului într-un ritm de 120 paşi/min. sau ridicarea pe vârful
picioarelor în acelaşi ritm permit aprecierea claudicaţiei intermitente.
Ischemia plantară: la normal, ridicarea unui membru timp de 30" produce o
uşoară paloare. în obstrucţii arteriale apare rapid o lividitate. La aceiaşi
bolnavi efortul de flexie şi de extensie a piciorului ridicat produce rapid
paloare, oboseală şi durere.
Eritoza declivă: la normal, coborârea membrului ridicat sub nivelul patului
readuce culoarea normală în 5 - 10". In insuficienţele arteriale, timpul este
mult prelungit.
Timpul de umplere venoasă este revenirea - la coborârea piciorului, - a
turgescenţei venelor colabate prin ridicarea membrului. La normal are loc în
1-"; timpul este prelungit în insuficienţa arterială.
Oscilometria măsoară oscilaţiile arteriale cu oscilograful Pachon. Valorile se
înregistrează la ambele membre inferioare. în mod normal, la membrul
pelvian, indicele oscilometric (valoarea oscilaţiei maxime) este de 6 - 8 u.
Valori sub 6 indică o tulburare a circulaţiei arteriale. Metoda este limitată,
explorând numai trunchiul arterial principal, nu şi circulaţia colaterală.
Arteriografia este un examen foarte important, care dă relaţii asupra sediului,
naturii, naturii şi întinderii leziunilor. Substanţa radiopacă, de regulă un
compas iodat, se injectează repede în artera branhială pentru membrul
toracic, în femurală pentru membrul pelvian şi în aortă în caz de obstacol
sus-situat.
Fonocardiograma este o metodă de explorare, folosită pentru stabilirea
sediului suflurilor cardiace, prin înregistrări grafice.
Cateterismul cardiac este o tehnică specială care constă în introducerea în
circulaţie a unui tub subţire, numit Cateter, pentru localizarea obstacolelor şi
16
defectelor congenitale şi pentru determinarea altor parametrii. Este
indispensabil în explorarea cardiopatiilor congenitale şi a valvuropatiilor
dobândite.
Ecocardiografta, utilizează reflectarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de
contact dintre două medii cu densitate diferită. Ecourile sunt amplificate,
transmise unui Osciloscop şi înregistrate.
Investigaţiile radioizotopice au fost introduse recent în
explorarea cardiovasculară
MASURAREA PULSULUI ŞI A TENSIUNII ARTERIALE
PULSUL
Cu ocazia sistolei , sângele este împins din cavităţile
ventriculare în arterele mari . Această masă de sânge întâlneşte în
sistemul arterial o altă masă de sânge de care se loveşte sub influenţa
contracţiei puternice a muşchiului cardiac . Conflictul care ia naştere
între cele două volume de sânge sub forma unei unde vibratorii şi se
exteriorizează prin detinderea ritmcă a arterelor , sincronă cu sistolele
ventriculare .
Această destindere poate fi palpată (apăsând uşor arterele pe
suprafaţele dure osoase ) sub forma unor zvâcnituri uşoare , ritmice ,
pulsatile , de unde numele de puls .
17
Întrucât la apariţia pulsului intervin atât inima cât şi vasele , el
va reflecta , atât starea funcţională a inimii , cât şi pe cea a arterelor ,
dând în acelaşi timp indicii preţioase asupra stării anatomice a
arborelui arterial .
Pulsul poate fi luat pe orice arteră acesibilă palpaţiei , care poate
fi comprimată pe un plan osos : radială , superficială , carotidă ,
humerală , femurală , pedioasă etc .În practica curentă , pulsul se ia la
nivelul arterei radiale din care motiv , în limbajul cotidian , prin puls
se înţelege pulsul arterei radiale .
La luarea pulsului bolnavul trebuie să fie în repaus fizic cel
puţin 5 – 10 minute înainte de numărătoare , întrucât un efort sau o
emoţie oarecare , în timpul sau înaintea luării pulsului , ar putea
modifica valorile reale . Braţul bolnavului trebuie să fie sprijinit ,
pentru ca muşchiul antebraţului să se relaxeze . Se reperează şanţul
radial ( denumit şi şanţul pulsului) pe extremitatea distală a
antebraţului , în continuarea policelui . În apropierea marginii externe
a feţei anterioare a antebraţului dăm de un şanţ mărginit de tendoanele
muşchilor flexor radial al corpului şi brahioradialul în profunzimea
căruia se găseşte artera radială .
Palparea pulsului se face cu vârful degetelor inelar , mediu şi
index de la mâna dreaptă . După ce s-a repetat lanţul se va exercita o
uşoară presiune asupra peretelui arterial (echivalentă , aproximativ ,
cu presiunea din interiorul vasului) cu cele trei degete palpatoare ,
până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulslui . Fixarea degetelor se
realizează cu ajutorul policelui , cu care se îmbrăţişează antebraţul la
nivelul respectiv .
18
Uneori artera radială prezintă anomalii de poziţie şi nu va fi
găsită în şanţul pulsului . În aceste cazuri , ea va fi căutată în
tabachera anatomică .
Pulsul arterei temporale superficiale se ia deasupra şi în afara
unghiului temporal al fantei palpebrale , la o distanţă de 3 – 4 cm de
aceasta .
Pulsul artrerei femurale se palpează în partea superioară
triungiului Scarpa , sub arcada cururală . Se uşurează palparea dacă se
ridică şoldul cu o pernă . Pulsul arterei perioase se va căuta pe faţa
dorsală a piciorului , deasupra primului spaţiu intermetatarsian pe
traiectoria arterei , iar pulsul arterei carotide la gât , în şanţul format
între marginea anterioară a sternochidomastoidianului şi laringe .
Pulsul poate fi înregistrat şi pe cale instrumentală .
În unele instituţii există aparate speciale pentru înregistrarea
grafică continuă a pulsului . Dintre acstea , unele recepţionează pulsul
prin intermediul unei manşete , îl înregisterază electronic şi îl
transmite y pe un cadran . Există aparate care înregistrează
concomitent cu frecvenţa pulsului şi tensiunea medie , iar
cardiotahimetrul sesizează personalul de îngrijire prin semnale
acustice şi luminoase asupra modificărilor de y a pulsului .
Pulsul se va lua , la bolnavii spitalizaţi , în mod regulat de două
ori pe zi , iar lui va fi notat pe foaia de temperatură , în cadrul rubricii
ce-i este rezervată .
La cererea medicului sau în scop de orientare , luarea pulsului
se poate efectua şi de mai multe ori . La luarea pulsului se va ţine cont
de : frecvenţă , ritmicitate , volum , tensiune şi claritate .
19
TENSIUNEA ARTERIALĂ
Presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali constituie tensiunea arterială . Valoarea ei este determinată de
forţa de contracţie a inimii ( care asigură propulsarea sângelui în
arborele arterial ) , de rezistenţa şi calibrul sistemului vascular şi de
vâscozitatea sângelui .
TA scade în mod progresiv de la centru la periferie . Această
scădere până la arterele la nivelul cărora se obijnuieşte în mod curent ,
să se determine TA nu este prea însemnată , scăderea accentută se
produce numai în arteriole .
Valoarea TA fiind determinată , în primul rând , de forţa de
contracţie a inimii , ea variază în mod fiziologic în raport cu fazele
revoluţiei cardiace . TA przintă valoarea cea mai înaltă în cursu
sistolei când , alături de cantitatea de sânge existentă în arborele
vascular , inima mai pompează încă o cantitate de sânge peste cel
existent în vase . Această tensiune poartă numele de TENSIUNE
MAXIMĂ sau SISTOLICĂ . TA va avea cea mai mică valoare în
cursul diastolei când forţa de contracţie a inimii fiind absentă
presiunea va fi determinată numai de actoalizarea energiei potenţiale
din pereţi vaselor care , graţie elasticităţii lor , vor căuta să-şi revină la
echilibrul lor anterior sistolei . Întrucât în cursul diastolei o parte a
sângelui din arteră trece către sistemul capilar , valorile cele mai joase
ale TA se vor obţine la sfârşitul diastolei . Acestă presiune poartă
numele de TENSIUNE MINIMĂ sau DIASTOLICĂ . Ea ne indică
rezistenţa pe care trebuie să o învingă inima cu ocazia contracţiei
20
ventriculare , la care se adaugă , în timpul sistolei presiunea rezultată
din forţa de contracţie a inimii .
TEHNICA MĂSURĂRII VALORILOR
TENSIUNII ARTERIALE
Trebuie să fie cunosctă de asistenta medicală . Înregistrarea
acestora pe foaia de temperatuă a bolnavului , la intervale stabilite de
medic , cade în sarcina ei .
TA poate fi apreciată după tensiunea pulsului care este în
funcţie de TA . Pentru aceasta se vor aplica degetele index , mediu şi
inelar de la mâna dreaptă pe artera radială , la nivelul şanţului pulsului
, în aşa fel ca inelarul să aibă o poziţie periferică . Cu acesta se va
exercita o presiune mai mare asupra arterei , pentru a împiedica
reflexul sângelui de la periferic spre centru . Se va exercita apoi cu
indexul o presiune crescândă asupra arterei , până ce unda pulsatilă
dispare de sub degetul mediu care palpează foarte fin artera .
Presiunea digitală a indexului exercită în momentul dispariţiei undei
pulsatile de sub degetul mediu echivalează aproximativ cu valoarea
tensiunii arteriale de la nivelul arterei radiale .
Acest procedeu necesită o experienţă îndelungată din partea
examinatorului şi cu toate acestea , aprecierea rămâne pur subiectivă ,
21
din acest motiv nu serveşte decât pentru o orientare aproximativă .
Determinarea exactă , ştiinţifică a TA se face cu manometre speciale ,
denumit tonometre şi sfigmomanometre .
În practica curentă măsurarea TA se face după metoda
indirectă . În loc să se determine direct tensiunea sângelui din arteră ,
se va determina în mod indirect forţa necesarea pentru comprimarea
completă a unei artere , care practic echivalează cu valoarea tensiunii
din arteră . În acest scop se comprimă cu o manşetă pneumatică legată
la un manometru segmentul membrului la nivelul căruia se face
determinarea , pâmă ce dispar complet pulsaţiile arterei de sub nivelul
compresiei . se decomprimă apoi treptat pesiune din manşetă , până
ce apare prima undă pulsatilă .
Presiunea existentă în manşetă în acest moment echivalează cu
presiunea maximă a sângelui din artera comprimată , valoarea ei se
poate citi pe tonometrul legat cu circuitul manşetei .
Tensiometrul este format dintr-o manşetă pneumatică în
continuare cu o pară de cauciuc . Lumentul manşetei este în legătură
cu monometrul cu mercur gradat până la 300 mm . Aparatul este
prvăzut cu o supapă reglabilă de la para de cauciuc , prin care
conţinutul de aer al manşetei pneumatice poate fi evacuat .
Pentru determinarea TA bolnavul va fi aşezat culcat sau şezând
într-un fotoliu , rezemându-şi braţele . Manometrul , dacă nu este fixat
pe manşetă se fixează lângă bolnav . Se fixează braţul de lângă
manometru în extensie şi se aplică manşeta . Cu ajutorul parei de
cauciuc se introduce aer în manşeta pneumatică iar cu celaltă mână
exminatorul palpează pulsul radial al bolnavului de la acleaşi
membru . Prin introducerea aerului în manşetă , aceasta se umflă şi
22
comprimă în mod circular braţul , din ce în ce mai mult , până ce
închide complet lumenul arterei , când dispare pulsul . Din acest
moment , cu ajutorul ventilului , se face decomprimarea aerului din
manşetă . În momentul în care trece prima undă pulsatilă se notează
valoarea tensională de pe manometrul cu mercur , acesta echivalând
cu tensiune maximă . Continuând decomprimarea manşetei unda
sanguină sistolică destinde pereţii arteriali din ce în ce mai mult dând
naştere la oscilaţii din ce în ce mai ample . În momentul când
presiunea din manşetă a devenit egală cu cea din timpul diastoliei ,
artera îşi recapătă calibrul ei normal şi în diastolă şi astfel mişcările
perţiilor devin brusc mai reduse , ceea ce se înregistrează la acul
indicator prin scăderea bruscă a amplitudinii oscilaţiilor . Prin
deschiderea butonului se va măsura presiunea din manşetă , în acest
moment care echivalează cu presiunea intraarterială din timpul
distolei , adică cu tensiunea minimă . Valoarea tensiunii din manşetă ,
în momentul când amplitudinea oscilaţiilor scade brusc , reprezintă
valoarea tensinii minime , diastolice .
Reducând mai departe presiunea din manşetă sub nivelul
tensiunii minime , vom constata prezenţa unor oscilaţii determinate de
expansiunea sistolică obijnuită a pereţilor arteriali . Aceste oscilaţii
determinante poartă numele de inflaminimale .
Valorile tensinii maxime şi minime vor fi înregistrate pe foaia
de observaţie iar TA va fi luată în timpul spitalizării ori de câte ori
medicul sau situaţia o cere iar la internare şi externare este
obligatorie .
23
Cunoaştrea raportului dintre tensiune maximă şi minimă este ,
de asemenea , foarte importantă . Diferenţa de tensiunea sistolică şi
cea diastolică poartă numele de tensiune diferenţială .
Punctia pericardica
Definitie Punctia pericardica = manevra medicala efectuata in scop
diagnostic sau terapeutic ,presupunand extragerea sterila a revarsatului
lichidian acumulat in sacul pericardic .
Indicatii
- scop explorator/diagnostic : pentru precizarea diagnosticului pozitiv si
etiologic al pericarditelor /colectiilor pericardice exsudative sau obţinerea de
informaţii privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale
- scop terapeutic ;
1. evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiaca
( pericardiocenteza )
2. introducerea intrapericardica a unor droguri in scop terapeutic
( citostatice ,antibiotice
corticoizi,substante cu efect simfizant )
Cauze de colecţie pericardică:
uremia,
infecţiile virale,
24
bacteriene, fungice sau TBC,
disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct
miocardic cu hemopericard,
afecţiunile neoplazice,
complicaţii ale cateterismului cardiac sau ale inserării de
pacemaker,
mixedemul,
postiradiere, după resuscitarea cardio-respiratorie incorect
efectuată sau cauze idiopatice
Contraindicatii
1. Abosulute
- Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei ( disectie de
aorta ,ruptura cardiaca in cadrul unui infarct miocardic acut ) pina la
obtinerea datelor de diagnostic imagistic .
- conditii tehnice sau personal necalificat
2. Relative
- diateze hemoragice
- tratament anticoagulant oral
Circumstantele efectuarii punctiei pericardice
1. punctia pericardica programata ( la rece )
- efectuata pentru investigarea etiologiei revarsatului lichidian
pericardic( depasind 100 ml)
- efectuata in scop terapeutic (administrarea intrapericardica a
medicamentelor )
2. Punctia pericardica evacuatorie in urgenta
- efectuata in tamponada cardiaca pentru ameliorarea statusului
hemodinamic
25
- indicata in cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapida de
lichid ( 200-3oo ml) sau acumulare lenta a unor cantitati
impresionante de lichid pericardic ( 1000-2000 ml)
Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea
marcată a presiunii intrapericardice cu consecinţe hemodinamice
nefavorabile (reducerea relaxării şi umplerii diastolice a cordului) cu
hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinic
validată prin turgescenţa venelor jugulare, hipotensiune
arterială s i estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal.
Pericardiocenteza este un act medical cu potenţial letal şi în principiu va fi
efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapie intensivă,
facilităţi de cateterizare cardiacă ş i chirurgie cardiovasculară.
Responsabilitate
Punctia pericardica va fi efectuata numai de catre medic ,ajutat de asistenta
medicala .
Punctia pericardica electiva trebuie efectuata de un medic experimentat; in
urgenta ,in cazul tamponadei cardiace cu compromiterea hemodinamica
severa ,punctia pericardica evacuatorie va fi efectuata de medic .
Precautii
Evitarea unei manevre oarbe ,cand exista posibilitatea tehnica a efectuarii
punctiei cu ghidaj imagistic ( de preferinta echocardiografic 2d – metoda
Calaghan sau eventual ,radiologic – metoda Standford)
Pregatirea corecta a pacientului premergatoare manevrei si verificarea
bunei functionari a dotarilor tehnice necesare ,inclusiv a trusei de urgenta si
a defibrilatorului .
Materiale necesare
- monitor ECG si tensiometru
26
- masa sterila pt instrumente
- comprese sterile ,leucoplast
- tampoane si porttampon
- dezinfectant pt tegumente – alcool iodat ,betadina
- campuri sterile pt delimitarea campului operator
- echipament steril pt medicul operator- halat ,manusi ,boneta
- anestezic local – 20 ml xilina 1%
- seringa de unica folosinta de 10 ml si ace sterile subtiri pt anestezia
locala
- seringa de unica folosinta de 20 ml
- robinet steril cu 3 cai si conector de polietilena
- canula sterila lunga – minim 10 cm- cu bizou scurt si lumen larg- 16
G
- recipiente pt prelevari de laborator – eprubete sterile pentru prelevari
bacteriologice ,eprubete curate ,uscate si heparinate sau citrate pt
examenele biochimice si citologice ale lichidului extras
- medicatie de urgenta : xilina 1% .adrenalina .atropina
- trusa pt resuscitare cardiorespiratorie – in stare optima de functionare
– balon AMBU pt ventilatie asistata ,trusa de intubatie
orotraheala ,defibrilator
27
Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei
Pregatirea pacientului
a) psihica - pacientului i se va explica necesitatea manevrei obtinandu-se
acordul lui pt efectuarea punctiei pericardice
b) fizica
- poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu
toracele uşor elevat la 30 de grade faţă de planul orizontal) sau pozitie
sprijinita ,semisezanda ( 45 grade fata de planul patului) cat mai
confortabil
- administrarea de atropina 1mg s.c cu 20-30 min inaintea punctiei pt
prevenirea reactiilor vagale ,cu agravarea hipotensiunii
arteriale ,bradicardie sau asistola
- asigurarea unei linii venoase si instituirea perfuziei cu ser fiziologic
28
- combaterea anxietatii ,sedare eventual anestezie de scurta durata cu
diazepam 5-10 mg i.v. sau midazolam initial 2mg i.v in bolus in 30
sec.( repetabil pina la doza totala de 0,07mg/kg ,fara a depasi 1,5
mgi.v la varstnic ) Riscurile anesteziei i.v sunt reprezentate de detresa
respiratorie acuta prin mecanism central.In cazul acestui
accident ,antagonizarea specifica se va efectua prin administrare
rapida de flumazenil 0,2mg i.v in 15 sec ,apoi 0,1 mg i.v. rapid la
fiecare minut ,pana la reluarea respiratiei sau atingerea dozei maxime
de 1 mg.
- monitorizare ECG si automata a TA
- eventual oxigenoterapie pe sonda nazala /masca pe parcursul
manoperelor
- pregatirea campului operator ,prin aseptizarea larga si repetata a
tegumentelor toracice si plasarea campurilor sterile operatorii
Sediul punctiei
Va fi ales de catre medic in functie de experienta acestuia sau
riscul estimate de catre operator pt eventuale accidente /incidente
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 min dupa anestezia locala
cu xilina 1% a palnurilor superficiale ,cu ajutorul trocarului/canulei
16 G montata la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3
cai
Progresia intrapericardica se va face lent ,sub aspiratie continua cu
urmarirea atenta a derivatiei electrocardiogarfice de monitor si a
aspectului lichidului aspirat
Aparitia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-
T a complexelor de baza sugereaza leziune epicardica/miocardica
si impune retragerea acului
29
Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în
unghiul format de apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la
0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cm inferior de
rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin
unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul
V intercostal stâng la 1-2 cm medial de marginea stângă a ariei
matităţii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaţiul
VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior
prin procedeul Volkmann).
Tehnica puncţiei pericardice:
Se administreaza premedicatia cu 30 minute inainte
Se dezbraca toracele pacientului si se aseaza in pozitia recomandata
de medic
Spalarea pe maini
toaleta planului tegumentar cu antiseptic şi izolarea cu câmpuri sterile
a locului de puncţie
se serveste seringa cu anestezic medicului pt anestezia locală la
nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm în
profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă
pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în susşi
medial, aproape încontact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30
grade faţă de planul frontal înabordul Marfan), menţinând o aspiraţie
continuă asupra pistonului seringii; lamomentul pătrunderii în
cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percep impulsuri
sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului
trebuie oprită ş i se plasează un monitor pe tegument. Prin ac poate fi
introdus la nevoie un cateter în scopul drenajului pericardic.
30
monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor
determinate de înţepareapericardului, a miocardului ventricular sau
atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburăride conducere
atrioventriculare)
retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei
masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a
suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)
aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
Precauţii:
c) evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare
clinică ş i ECG
Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:
- lezarea vaselor mari interne cu apariţia de hematoame
- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de
iritaţie peritoneală
- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei
cutraversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare
pleurală dacă avemde a face cu o colecţie septică pericardică
-injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în
sacul pericardic
Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:
d) sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea
pacientului în poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică
e) tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia –
prin puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului
f) hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea
unei cavităţi a inimii
31
- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv
- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei
purulente şi tratament antibiotic
- supuraţia la locul de puncţie
Monitorizarea postpuncţie pericardică va consta în:
- repaus la pat
- monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG
- administrarea de tonicardiace
32
PERICARDITA
Date generale
Inima este inconjurata la exterior de un sac numit pericard.
Pericardul este format din doua foite lucioase si alunecoase: una se muleaza
perfect pe cord si se numeste viscerala, iar cealalta o inconjoara pe cea dintai
si se numeste parietala.
Pericardul contine o cantitate mica de lichid – maxim 15-40 ml. Functia
lichidului pericardic este de a asigura alunecarea celor doua foite pericardice
in timpul miscarilor cordului.
Pericardul are roluri fiziologice importante:
de fixare a cordului
33
de aparare fata de traumatisme, infectii
de prevenire a dilatatiei cordului
de cuplare diastolica a ventriculilor
DEFINITIE
Pericardita reprezinta o inflamatie a celor doua foite ale pericardului din
cauza unei infectii bacteriene sau virale cel mai adesea. Apare de obicei la
barbati intre 20 si 50 de ani, frecvent dupa o infectie respiratori
CLASIFICARE
Pericardita acuta
Este vorba de o inflamatie a pericardului care conduce de cele mai multe ori
la aparitia de lichid intre cele doua foite ale sale, in cavitatea virtuala care le
separa; in acest caz se numeste pericardita lichidiana.
Prezenta de lichid in cantitate mare poate conduce chiar la sindromul de
tamponada cardiaca.
Cand nu se acumuleaza lichid se numeste pericardita uscata, iar cand apar
depozite de fibrina (proteina filamentoasa din sange care intervine in
procesul de coagulare) se numeste pericardida fibrinoasa.
Pericardita cronica
Apareo ingrosare importanta a pericardului, realizand un adevarat invelis
care strange inima si ingreuneaza umplerea ei.
Este vorba de o complicatie rara a unei pericardite acute, care poate sa se
instaleze in cateva luni sau in cativa ani.
Cel mai adesea apare sub forma de pericardita constrictiva.
34
ETIOLOGIE
idiopatice – cauze neidentificate
invectii virale cu virus Coxsackie A sau B, ECHO virusuri
tuberculoza
infectii bacteriene cu: pneumococ, streptococ, stafilococ
infectii parazitare, fungice
reumatism articular acut
neoplasme metastazate in pericard: cancer bronhopulmonar, leucemii
acute
boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida,
poliarterita nodoasa, sclerodermie
infarct miocardic acut: fie in timpul perioadei acute, fie la 3 saptamani
de la debut (sindrom Dressler)
postiradiere toracica
disectie de aorta (se acumuleaza sange in cavitatea pericardica =
hemopericard)
tratament de lunga durata cu: tuberculostatice (Hidrazida), citostatice
(Doxorubicina).
posttraumatic – traumatisme sau interventii chirurgicale pe torace
insuficienta renala
sarcina
TABLOU CLINIC
In pericardita acuta fibrinoasa (inflamatia foitelor pericardice , dar cu
cantitate normala de lichid < 50 ml):durere pericardica – intensa, ascutita, in
mijlocul pieptului, se intensifica la inspir profund si se modifica ca pozitia,
nu cedeaza la nitroglicerina sublingual, dureaza ore sau zile
35
dispnee
febra sau subfebrilitate
uneori frisoane
tuse iritativa care exarcebeaza durerea
La examenul fizic se percepe frecatura pericardica – zgomot de tonalitate
joasa suprapus peste zgomotele cardiace.
Pentru pericardita acuta lichidiana (cantitatea de lichid pericardic o
depaseste pe cea normala, dar presiunea intrapericardica ramane normala;
cresterea presiunii din sacul pericardic mult peste valoarea normala
caracterizeaza tamponada cardiaca):
daca acumularea de lichid este lenta - fara simptome
daca acumularea de lichid este rapida – senzatie de opresiune toracica,
senzatie de sufocare, dificultate la inghitire, sughit, tuse.
La examenul fizic se constata prezenta variabila a frecaturii pericardice.
In cazul tamponadei cardiace:
hipotensiune arteriala
jugulare crescute de volum (turgescente)
tahicardie
dispnee
transpiratii
puls mic sau absent-“tardus et parvus »
Pentru pericardita constrictiva (cronica)
fatigabilitate
dispnee moderata
scadere ponderala
36
semne de insuficienta cardiaca dreapta: hepatomegalie, jugulare
turgescente, edeme periferice, ascita , icter
1. Exameul fizic aduce importante elemente diagnostice: la percutie,
marirea matitatii cardiace de la o zi la alta, iar la auscultatie, asurzirea
zgomotelor inimii si, uneori, persistenta frecaturii.
2. Electrocardiograma – uneori este normala, alteori apar modificari
nespecifice, cu caracter evolutiv in ore sau zile, apar microvoltaje
.3. Examenul radiologic – in cazul pericarditei lichidiene este un mijloc
pretios de precizare a diagnosticului: volumul inimii creste, dispar arcurile si
pulsatiile, inima ia o forma triunghiulara sau de carafa.
4. Probele de sange – pot arata sindrom inflamator nespecific: VSH,
fibrinogen, proteina C reactiva crescute, numar crescut de leucocite; in
formele infectioase se pot evidentia anticorpi specifici pentru agentul
etiologic (virus, bacterie, fung).
5. Ecocardiografia – in cazul pericarditei lichidiene diagnosticul de
certitudine se face prin ecocardiografie transtoracica: se poate vizualiza o
cantitate crescuta de lichid la nivelul pericardului.
6. CT sau RMN – pot diferentia lichidul pericardic de grasimea pericardica,
se poate identifica si masura grosimea pericardului si modificarile
geometrice ale acestuia.
7. Cateterism si angiografie cardiaca – utile pentru diagnosticul
tamponadei cardiace si a pericarditei constrictive.
8. Pericardiocenteza - poate fi folositoare pentru diagnosticul şi tratamentul
tamponadei cardiace. Implica drenarea excesului de fluid din cavitatea
pericardica utilizand un mic tub (cateter). Lichidul pericardic se analizeaza
in laborator si astfel se poate pune si un diagnostic etiologic: viral,
tuberculos, neoplazic etc.
37
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pt pericardita acuta se face cu urmatoarele afectiuni
infarct miocardic acut (IMA)
pneumonie
pleurezie – inflamatie a pleurei
pneumotorax
infarct pulmonar
Pericardita cronica trebuie diferentiata de:
insuficienta cardiaca congestiva
miocardiopatiile restrictive
ciroza hepatica si hepatitele cronice
tromboza venei cave superioare
Evolutia si prognosticul depind de forma clinica si afectiunea de fond.
Pericardita acuta in forma usoara se autolimiteaza si dispare intr-un
interval de 2-5 saptamani. Recurenta pericarditei acute are loc la 20-30% din
cazuri intr-un interval de luni si ani de zile.
Prognosticul este sever in tamponada cardiaca, formele cu lichid abundent,
cu pancardita (boala inflamatorie care afecteaza toate cele trei straturi ale
inimii: pericardul, miocardul si endocardul) sau cu insuficienta cardiaca.
Pericardita cronica constrictiva, in absenta interventiei chirurgicale,
evolueaza spre insuficienta cardiaca, cu prognostic fatal.
TRATAMENT
In cazul pericarditelor cu cantitati mari de lichid, tratamentul de electie este
evacuarea prompta a lichidului din sacul pericardic prin pericardiocenteza.
Echipamentul necesar consta in: seringi cu ace lungi, manusi, campuri
sterile, electrocardiograf, defibrilator, trusa de resuscitare.
Bolnavul se asaza culcat, ridicat la 60 grade, se sedeaza daca este agitat cu
38
Diazepam/Midazolam. Acul se introduce, dupa anestezie locala, sub stern,
orientat spre umarul drept. Se aspira continuu cu seringa.
Eficienta pericardiocentezei: creste tensiunea arteriala, se amelioreaza starea
generala. Adesea pericardiocenteza cu ac nu este eficienta in drenajul
lichidului. Mai ales in situatii cu hemopericard (sacul pericardic este plin cu
sange), cheagurile obstrueaza rapid acul si fac drenajul imposibil. In astfel
de situatii se impune drenajul chirurgical cu oprirea totodata a sursei de
sangerare.
Dupa drenajul pericardic este necesar tratamentul etiologic care consta in:
antibiotice – in cazul unei pericardite bacteriene
citostatice – in cazul unei pericardite neoplazice
tratament tuberculostatic – in cazul pericarditei tuberculoase
corticoterapiE – prednison 40-60 mg/zi timp de 3-4 zile, cu reducerea
progresiva a dozelor
Se mai pot adauga:
medicatie analgezica – pentru reducerea durerii
antiinflamatoare – Indometacin, cu regresia simptomelor in cateva zile
In cazul pericarditei constrictive, tratamentul este chirurgical si consta in
pericardiectomie partiala (se scoate o portiune din pericard) sau totala (se
scoate pericardul in intregime).
Repausul la pat si dieta hiposodata si hiperproteica completeaza tratamentul.
Tratamentul anticoagulant este strict contraindicate.
39
Ingrijirea pacientului cu pericardita acuta
Culegerea datelor
-circumstante de aparitie;infectii,TBC,complicatii ale IMA.boli
reumatismale, traumatisme, cateterism cardiac
-manifestari de dependenta
Durere localizata retrosternal-accentuata la miscarea de rotatie
atoracelui ,tuse,inspiratie
Dispnee;la inceput moderata,se intensifica odata cu acumularea
lichidului,devenind dispnee de effort.
Tuse uscata
Sughit
Disfagie
Febra,transpiratii
Examinari paraclinice
-radiografia toracica
-electrocardiograma
-punctia pericardica
-angiografie
-scintigrafie
-ex.de laborator;Hg,VSH,ASLO,hemocultura
IDR la PPD
PROBLEMELE PACIENTULUI
Anxietate
-disconfort
-durere
40
-scaderea debitului cardiac
-compresiunea exercitata de lichidul intrapericardic
-alterarea lichidului lichidian –exces
-cresterea presiunii venoase
-potential de complicatii
Afectarea miocardica
OBIECTIVE
- combaterea manifestarilor de iritatie pericardica
- combaterea infectiei
-prevenirea complicatiilor
INTERVENTII
- repaus la pat
- pozitie semisezanda
- asigurarea unui climat de liniste
- masurarea functiilor vitale
- ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale
- administrarea tratamentului prescris
- pregatirea pacientului pentru examinari radiologice, explorari
functionale
- recoltarea produselor biologice pentru laborator.
41
MIOCARDITELE
Definitie:
Miocardita este o boala inflamatorie a muschiului inimii (miocard).
In studiile asupra pacientilor cu insuficienta cardiaca, prevalenta miocarditei
a fost de 9-10 %.
Incidenta bolii in populatia generala nu este cunoscuta, intrucat majoritatea
cazurilor evolueaza asimptomatic (fara manifestari specifice).
Se considera ca urmatoarele categorii de persone sunt mai expuse la
miocardite: barbatii tineri, femeile gravide, copiii (mai ales nou-nascutii),
malnutritii si persoanele imunocompromise
Etiologie
Din punct de vedere etiologic, miocarditele pot fi infectioase si
neinfectioase.
Miocarditele infectioase – sunt majoritare
-virale – principalele tipuri de virusuri implicate sunt: virusuri Coxsackie B
(30 % dintre miocarditele acute din Romania), virusul hepatitei B si C,
virusuri ECHO, virus gripal, virus citomegalic, virus Epstein-Barr, HIV,
rujeola, rubeola, varicela.
-bacteriene – poststreptococice (reumatism articular acut), din septicemii,
din pneumoniile cu germeni gram negativi, din pneumonia pneumococica,
tuberculoza, salmonella, legionella, chlamidii, mycoplasme
-rickettsiene
-fungice – candida, hystoplasma, aspergillus
-parazitare – tripanosoma, toxoplasma
-spirochete – sifilis, leptospiroze
-helmintiaze – trichineloza, ascaridioza, schistosomioza
42
Miocarditele neinfectioase
-boli de colagen – lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida,
sclerodermie
-tratament cu citostatice – adriamicina, cisplatin, ciclofosfamida
-fenomene alergice la medicamente – ampicilina, tetraciclina,
antituberculoase, amfotericina
-intoxicatii cu toxice – arseniu, cobalt
postiradiere
-in transplantul cardiac, in cadrul reactiei de rejet al grefei
Patogenie
Procesul miocarditic prezinta mai multe etape, fiind initiat in
majoritatea cazurilor de agentul agresor infectios. Acesta are un efect
citopatic direct, adica actioneaza pe celula miocardica (se numeste miocit) si
o necrozeaza (o distruge).
Ulterior, organismul incearca sa se apere si apare o reactie
inflamatorie postagresiva, care poate persista luni de zile dupa ce actiunea
agentului agresor a incetat.
Reactia inflamatorie face ca miocitele sa nu-si mai pastreze
arhitectura normala, aparand in final remodelarea cardiaca. Se manifesta prin
pierderea progresiva a functiei de pompa a cordului.
43
CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI
EVOLUTIE
1. Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic
manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista
numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a fibrelor. Evolutia
este fie spre vindecare spontana fie spre moarte
CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI
EVOLUTIE
2. Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de
evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte
importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative.
CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI
EVOLUTIE
3. Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata,
insa exista reactivari frecvente.
CLASIFICAREA MIOCARDITEI IN FUNCTIE DE DEBUT SI
EVOLUTIE
4. Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie
ventriculara, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de
afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de
necroza miocitara.
SIMPTOME:
Majoritatea miocarditelor sunt asimptomatice (nu prezinta nici
un simptom), sau au o simptomatologie discreta mascata de semnele
44
afectarii din cadrul virozei, dar evolutia lor poate merge pana la insuficienta
cardiaca severa sau moarte subita (peste 20% din mortile subite la
persoanele sub 30 ani).
Miocardita poate prezenta simptome grave de insuficienta
ventriculara stanga acuta, cu edem pulmonar acut: dispnee extrema,
tuse, expectoratie abundenta si spumoasa, respiratie stertoroasa, transpiratii
profuze, piele palida, umeda si rece.
Alteori prezinta simptome de insuficienta cardiaca globala:
coloratie cianotica a extremitatilor, jugulare pulsatile, dispnee,
hepatomegalie.
Unele forme de miocardita evolueaza cu colaps si/sau soc
Alteori bolnavii pot prezenta o oboseala extrema, neobisnuita si
neexplicabila insotita de o crestere a frecventei batailor inimii.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este dificil de pus, simptomele fiind inselatoare
(nu sunt specifice acestei boli). Se efectueaza urmatoarele investigatii:
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
-semne de inflamatie acuta: -VSH,
-fibrinogen,
-PCR crecute
-determinarile virale crescute pot arata o infectie virala recenta, dar nu
certifica etiologia virala a miocarditei
- cresterea enzimelor serice de origine miocardica: CK- MB, AST
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
45
Examenul radiologic poate fi normal sau poate arata un cord
marit cu pulsatii reduse si stagnarea sangelui in plamani (cordul nu mai
poate sa pompeze tot sangele, excesul de sange intorcandu-se in plamani)
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
Electrocardiograma
-poate fi normala sau poate prezenta modificari difuze,
nespecifice
-modificarile sunt de obicei evolutive in timp
-pot apare: diverse aritmii sau diverse tulburari de conducere
recent instalate (blocurile atrio-ventriculare sunt de obicei tranzitorii si se
vindeca fara sechele, dar uneori se asociaza cu moarte subita
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
Ecocardiografia
-este nespecifica, dar un examen normal exclude miocardita
difuza
-in cazurile severe poate apare dilatare cardiaca sau chiar
cheaguri de sange in interiorul cordului
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
Rezonanta magnetica nucleara
poate decela focarele de inflamatie activa
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
Teste imunologice
-importante mai ales in miocardita virala - se dozeaza anticorpii
dezvoltati de organism impotriva agentului viral
-mai pot arata anticorpi antifibre miocardice, celule lupice (in
cazul lupusului eritematos sistemic)
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
46
Scintigrafia miocardica
Se administreaza radioizotop (galiu), care se fixeaza in zonele
din miocard inflamate si apoi prin scanarea organismului, sectiune cu
sectiune, se construieste o harta pe care se urmareste zonele care au fixat
radioizotopul.
EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE
Biopsie
-se examineaza un fragment din muschiul inimii
-este singura procedura pentru confirmarea diagnosticului
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia este spre autolimitare in 95% dintre miocardite
(dispare de la sine) cu vindecare in 1-2 saptamani.
Simptomele dispar in 1-2 saptamani, dar leziunile la nivelul
miocardului pot persista cateva luni.
Modificarile pe electrocardiograma pot persista si ele cateva
saptamani.
Bolnavul este declarat vindecat daca la 6 luni investigatiile paraclinice
sunt normale.
La 5% dintre bolnavi, evolutia se poate complica prin:
-moarte subita – prin aritmii maligne (dereglari grave ale
ritmului normal al inimii). Aceasta evolutie este posibila in special in
miocarditele bacteriene si toxice.
-dezvoltarea unei insuficiente cardiace acute severe – inima nu
mai poate impinge sange in tot corpul
47
-dezoltarea unei cardiomiopatii dilatative postmiocarditice –
muschiul cardiac este slabit, cavitatile inimii sa dilata si nu se mai pot
contracta pentru a trimite sange in organism. Boala apare la 1-3 ani de la
episodul miocarditic, dupa o aparenta vindecare.
Prezenta hipertensiunii pulmonare secundare) este un element
de prognostic negativ, pentru fiecare crestere cu 5 mmHg a acestei valori
mortalitatea se dubleaza.
Valoare predictiva pentru evolutia nefavorabila o mai au si: sincopa ,
blocurile de ramura si fractia de ejectie < 40% (parametru care masoara
functia de pompa a inimii).
TRATAMENT
Tratamentul are mai multe componente.
1. Tratamentul etiologic
-vizeaza boala care a declansat miocardita, cand aceasta este
cunoscuta.
-terapia antivirala (Ribavirina, Interferon gamma) are eficienta
daca se aplica inainte sau imediat dupa patrunderea virusului, lucru greu de
presupus ca se poate reusi in practica. Totusi se poate incerca in formele
fulminante, in cazul unor epidemii la nou-nascuti in maternitati.
2. Tratamentul patogenic
antiinflamatorele nesteroidiene (aspirina, ibuprofen), desi se
folosesc inca pe scara larga, studiile din ultimii ani au aratat ca nu au
nici o eficieanta, ci chiar pot agrava boala (pot accentua procesul
miocarditic si cresc mortalittea). Alti autori sustin ca totusi in faze
tardive antiinflamatoarele nu au efecte adverse.
48
imunosupresoarele (corticosteroizi, ciclosporina, azathioprina) –
benefice in cazul unor forme particulare la copii pe perioada scurta
3. Tratamentul suportiv (modereaza simptomatologia)
masuri generale – evitarea efortului fizic (inclusiv repaus la pat in
formele severe), regim alimentar hiposodat
monitorizare electrocardiografica
terapie antiaritmica – se trateaza in functie de tipul aritmiei
4. Terapia insuficientei cardiace congestive – cuprinde:
IEC
diuretice – cu prudenta
beta- blocante – Carvedilol
digitala (Digoxin) – cu mare prudenta
transplantul cardiac – se poate incerca la cei la care functia de pompa
nu se amelioreaza, desi, mai ales in primele 4 luni, exista o frecventa
crescuta a episoadelor de rejet acut (organismul respinge cordul
strain)
5. Terapie anticoagulanta orala –se indica urmatoarele categorii de
pacienti:
trombi intracardiaci
fibrilatie atriala
ritm normal, dar Fej < 20% Miocardita este o afectiune ce apare in
special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de
ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.
CULEGEREA DATELOR
circumstante de aparitie
-dupa mese copioase, effort fizic intens, expunere la frig.
Factori predispozanti
49
- ateroscleroza coronariana
- stenoza congenitala coronariana
- leziuni valvulare
factori de risc
- hiperlipemii, hipercolesterolemii, alcool,tutun, obezitate, stres,
DZ, HTA.
Manifestari de dependenta(semen si simptome)
- durere anginoasa, intense(atroce, violenta, insuportabila, si
ocogena); nu cedeaza la nitroglicerina sau repas; dureaza peste
30 de minute
- poate fi tipica( localizata retrosternal, cu sau fara iradieri,
instalata brusc si de intensitate mare) sau atipica( rectiunea
epigastrica)
- semne care insotesc durerea:
- dispnee
- anxietate marcata
- transpiratii reci
- sighit
- greturi
- varsaturi
- stare de slabiciune
-ameteli
- H.T.A., se poate ajunge la colaps
- hipertermie
eaminari complementare
- electrocardiograma
50
- examinari de laborator: sange: V.S.H. crescuta, fibrinogen crescut,
T.G.O. crescuta, leucocitoza, creatinfosfokinaza crescuta
- coronarografie
- ventriculografie
- cateterism cardiac.
PROBLEMELE PACIENTULUI
- discomfort
- durere
- anxietate
- senzatia de moarte iminenta
- scaderea debitului cardiac
- obstructia coronariana
- alterarea perfuziei tisulare
- prezenta zonelor de necroza
- deficit de autoingrijire
- intoleranta la efort
- potential de alterare a nutritiei: deficit
- greturi, varsaturi
- potential de complicatii
OBIECTIVE
Vizeaza :
- combaterea durerii
- combaterea anxietatii
- prevenira complicatiilor immediate si tardive
- limitarea extinderii necrozei
- recuperare socio-profesionala
INTERVENTII:
51
- in etapa prespitaliceasca:
- combaterea durerii
- sedare
- prevenirea aritmiilor ventriculare
-tratamentul complicatiilor
- transport la spital
- in spital:
- continuarea masurilor de prim ajutor
- oxigenoterapie
- montarea unei perfuzii
- monitorizarea functiilor vitale
- bilant hidric
- recoltarea produselor biologice pentru examinari de laborator
- prevenirea efectelor imobilizarii
- satisfacerea nevoilr fundamentale
- mobilizarea progresiva a pacientului comform indicatiilor medicului
- educatia sanitara a pacientului
- alimentatie echilibrata
- tratament balnear
- control medical periodic
52
INSUFICIENTA CARDIACA
Insuficienta cardiaca (IC) este definita ca incapacitatea inimii de a
asigura debitul circulator necesar acoperirii nevoilor metabolice tisulare sau
acestea se realizeaza numai in conditiile unei presiuni de umplere crescute la
nivelul cordului.
Factorii care determina aparitia si agravarea insuficientei cardiace sunt
factori cauzali si factori precipitanti.
Factorii cauzali sunt greu de indepartat si sunt bolile care determina
in timp disfunctia cardiaca, precum:
- suprasolicitarea fizica a cordului (stenoze valvulare, cresteri tensionale,
insuficiente valvulare, sunturi cardiace, sunturi extracardiace),
- scaderea eficientei contractiei (infarctul miocardic, cardiomiopatiile),
- impiedicarea umplerii cardiace (cardiomiopatii restrictive, pericardite
constrictive sau exudative, mixom atrial, tahiaritmii cu frecvente mari).
Factorii precipitanti (declansatori) pot fi identificati si corectati si
pot fi cardiaci si extracardiaci.
Factori cardiaci sunt: inflamatii (endocardite, miocardite), medicamente care
scad contractia inimii (inotrop negative), ischemia miocardica, tulburarile de
ritm sau de conducere, leziuni mecanice acute.
Factorii extracardiaci sunt: cresterea tensiunii arteriale sistemice sau
pulmonare, cresterea volemiei, sindroame hiperkinetice (febra, anemie,
tireotoxicoza), necomplianta pacientului.
53
Principala functie a inimii este cea de pompa si se exprima prin debitul
cardiac.
Debitul cardiac este determinat de patru parametri principali:
frecventa cardiaca, presarcina (sarcina din fata inimii), postsarcina (sarcina
din spatele inimii), contractilitatea.
Insuficienta cardiaca rezulta din actiunea negativa a factorilor cauzali
asupra unuia sau mai multor parametri enumerati mai sus. Aceasta determina
activarea mecanismelor compensatorii: cardiac se produce hipertrofie
(ingrosare) si dilatare, volumul sanguin circulant creste prin retentie
hidrosalina, are loc redistributia debitului cardiac catre organele vitale
(creier, cord, rinichi), se produc modificari ale metabolismului tisular
determinate de hipoxia cronica (cresterea extractiei de oxigen, metabolism
anaerob).
Toate aceste reactii adaptative sunt generate de activarea sistemului nervos
simpatic, sistemului renina-angiotensina-aldosteron si a altor sisteme
neuroendocrine. Alterarea contractilitatii determina disfunctie sistolica,
adica scaderea fortei de contractie a miocardului (de exemplu in
cardiomiopatii). Scaderea compliantei ventriculare, adica a relaxarii cordului
in diastola, duce la disfunctie diastolica (de exemplu cardiomiopatii
restrictive, pericardite). De cele mai multe ori disfunctia este mixta, sistolica
si diastolica.
Tabloul clinic
Din punct de vedere clinic trebuie diferentiata insuficienta cardiaca stanga si
dreapta.
INSUFICIENTA CARDIACA STANGA- afectarea inimii stangi.
54
Simptomul dominant este dispneea (lipsa de aer). Accentuarea dispneii se
coreleaza cu progresia IC, de aceea este unanim acceptata clasificarea
NYHA (New York Heart Association) a dispneii cardiace:
clasa I - dispnee la eforturi mari,
clasa II - dispnee la eforturi medii,
clasa III - dispnee la eforturi mici,
clasa IV - dispnee de repaus.
Dispneea de repaus poate fi permanenta (in IC severa) sau paroxistica,
precum intr-un puseu hipertensiv sau in infarctul miocardic acut.
Ortopneea este pozitia sezanda pe care o adopta pacientul pentru a-i usura
respiratia.
Astmul cardiac este o forma de dispnee paroxistica asociata cu spasm
bronsic. Dispneea apare in expir si se insoteste de suieratura (wheezing).
Edemul pulmonar acut este forma cea mai severa de dispnee. Pacientul este
agitat, palid, cu transpiratii reci, anxios, are ortopnee, polipnee (respiratii
frecvente), tuse cu expectoratie sumoasa alba sau rozie.
Tusea este alt simptom frecvent in IC stanga, considerata ca echivalent al
dispneii. Apare la eforturi sau noaptea, este seaca, rar mucoasa sau
hemoptoica.
Hemoptizia (eliminare prin tuse si expectoratie a unei cantitati de sange)
apare prin ruperea unor anastomoze intre circulatia venoasa bronsica si
pulmonara ca urmare a hipertensiunii pulmonare sau prin ruptura capilarelor
pulmonare in alveole.
Astenia (oboseala) se datoreaza scaderii debitului cardiac cu perfuzie
musculara insuficienta.
INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA
55
Simptomele se datoreaza in special afectarii cordului drept, cu consecinte
asupra circulatiei sistemice, respectiv cu supra incarcarea teritoriul
supracardiac drept avand urmatoarea simptomatologie :
Edeme declive- la nivel retromaleolar, urcand progresiv o data cu agravarea
insuficientei, gambier, chiar la nivelul intregului membru inferior.
Hepatomegalie-datorata supraincarcarii in acest teritoriu-aceasta este de
obicei dureroasa. Daca insuficienta progreseaza apare ascita.
Inapetenta, greturi si varsaturi datorita congestiei teritoriului splanhnic
Dar pot sa apara si tusea, hemoptizia, astenia
Examenul clinic
Bolnavul este cianotic , transpirat, cu edeme (prin retentie hidrosalina).
La examenul inimii se constata frecventa cardiaca crescuta (tahicardie),
inima este de dimensiuni crescute. La ascultarea inimii apar sufluri (de
insuficienta mitrala functionala prin dilatare ventriculara) sau zgomote
anormale (zgomot 3). Tensiunea arteriala este scazuta, pulsul este mic, iar in
formele severe se remarca pulsul alternant (puls amplu urmat de puls
scazut).
Insuficienta cardiaca dreapta (IC dreapta)- afectarea inimii drepte.
Simptomele sunt mai putin evidente decat in IC stanga si sunt determinate
de staza venoasa sistemica: hepatalgii (dureri la ficat), balonari, greturi,
anorexie (lipsa poftei de mancare). Mai pot fi prezente: astenia, oliguria
(reducerea diurezei sub 700 ml pe 24 ore), dispneea simptome care apar in
fazele avansate.
Insuficienta cardiaca globala
56
Asociaza simptomele si modificarile obiective ale ambelor forme.
Majoritatea afectiunilor cardiace afecteaza intai cordul stang, incat apar
initial manifestari de IC stanga, ulerior decompenseaza si cordul drept.
Examenele paraclinice sunt indicate de medic: radiografia toracica (arata
marirea inimii si staza pulmonara), electrocardiografia (ofera informatii
legate de cauza IC), ecocardiografia ( foarte utila permite aprecierea
dimensiunilor cavitatilor, contractilitatea, fractia de ejectia a VS, cuantifica
insuficienta mitrala, determina presiunile din cavitati sau din artera
pulmonara, apreciaza functia diastolica prin eco Doppler). Uneori se pot
efectua explorari izotopice, cateterismul cardiac si angiocardiografia. In
prezent se poate utiliza dozarea peptidului natriretic atrial ca factor de
prognostic in IC.
Complicatiile sunt multiple: insuficienta functionala a unor organe (rinichi,
ficat, creier), tromboze, si necroze (cerebral, coronar, mezenteric); tromboze
cavitare sau venoase, cu embolii sistemice sau pulmonare; ciroza hepatica de
cauza cardiaca; infectii bronhopulmonare; aritmii si moarte subita; casexie
de cauza cardiaca; tulburari electrolitice.
Tratamentul
1. Dieta si activitatea - Pacientii trebuie mentinuti pe o restrictie
moderata de sare. In insuficienta cardiaca severa se recomanda limitarea
activitatii fizice dar la bolnavii cu insuficienta cardiaca usoara sau moderata
exercitiile fizice progresive diminua simptomele si creste capacitatea de
efort.
2. Tratamentul diuretic - sunt utile la bolnavii cu IC congestiva
moderata sau severa. Se recomanda diuretice tiazidice (hidroclorotiazida).
57
La pacientii cu IC severa se pot folosi si diuretice de ansa (furosemid,
bumetanida) care au actiune rapida.
Spironolactona, triamterenul si amiloridul, diuretice ce economisesc
potasiul, sunt adesea utile in combinatie cu diureticele de ansa si tiazidele.
3. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) - au devenit
componente de baza in tratamentul standard al insuficientei cardiace.
Efectele benefice sunt vasodilatatia si inhibarea activitatii neuroendocrine
crescute. Dintre IEC pot fi folositi: captoprilul, enalaprilul, perindoprilul.
Limitele administrarii IEC sunt hipotensiunea arteriala sau insuficienta
renala. Agentii care economisesc potasiul trebuie opriti inaintea inceperii
terapiei cu IEC.
4. Digitala - trebuie utilizata indeosebi la bolnavii cu IC
simptomatica (sub tratament cu diuretice si IEC) sau la cei cu fibrilatie
atriala.
Alte medicamente utile sunt : beta blocantele (carvedilol), blocanti ai
canalelor de calciu (amlodipina), vasodilatatoarele, nitratii, tratamentul
anticoagulant, sau antiarirtmic. Fiecare din aceaste medicamente au indicatii
clare si vor fi administrate sub stricta supraveghere medicala.
58
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
DEFINITIE: se craracterizeaza prin cresterea valorilor TA peste
140/90mmHg.
FACTORI CARE INTERVIN IN REGLAREA TA
factori Observatii
1. SNC Stresul psihic, hipertensiunea cranio-
cerebrala, tumori cerebrale, infectii
ale SNC, meningite, encefalite
2.SN simpatic 1. stimularea receptorilor alfa1-
adrenergici: vasoconstrictie
vasculara, creste rezistenta vasculara
sistemica, cresteTAd
2.stimularea receptorilor beta-
adrenergici: cresterea DC, secretiei
de renina, creste TAs
3. SISTEMUL RENINA-
AGIOTENSINA-ALDOSTERON
Creste volumul plasmatic, DC,
rezistenta vasculara, reactivitatea
vasculara,
4. SISTEMUL VASO-DEPRESOR Prostaglandinele si kininele au efecte
vasodilatatoare si natriuretice
59
(scaderea lor au ca effect cresterea
TA)
5. TRANSPORTUL DE SODIU Tulburarea pompei de sodium, aport
crescut de sodiu determina
tumefierea celulelor endoteliale,
cresterea sensbilitatii receptorilor
celulari la efecte vasoconstrictoare
6. PERETELE VASCULAR Modificari aterosclerotice,
remodelare vasculara
FACTORI DE RISC IMPLICATI IN ETIOLOGIA HTA SI
MECANISMUL LOR DE ACTIUNE
1. Factori genetici: -modificari la nivelul membranelor celulare,
cresterea transportului de Na, retentia crescuta de Na
2. Varsta peste 60ani: reducerea elasticitatii: vasculare, compliantei,
functiei renale, sensibilitatii baroreceptorilor
3. sexul: barbatii si femeile dupa menopauza
4. Fumatul :creste secretia de catecolamine, vasoconstrictie, creste
frecventa cardiaca, cresc lipidele plasmatice, scade HDL-colesterolul
5. Consumul crescut de sare: creste Na intracelular, creste Ca
intacelular, creste tonusul celulelor musculare
6. Consumul crescut de alcool: creste secretia de catecolamine, debitul
cardiac, frecventa cardiaca, activitatea simpatica
60
7. Sedentarismul: neconsumarea substantelor energetice, favorizarea
obezitatii, favorizarea diabetului scade HDL-Colesterol, favorizeaza
ateroscleroza
8. Stresul psihic: cresterea secretiei de hormone catabolici, frecventa
cardiaca, debitul cardiac, scadeHDL si creste LDL colesterolul
9. Obezitatea determina cresterea rezistentei la insulina, hipertrofia
celulelor parietale, rezistenta vasculara periferica, volumul plasmatic,
debitul cardiac,
10.Ateroscleroza
11.Diabetul zaharat
12.Diateza urica
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A HTA
1. HTAE-determinata de factorii de risc enumerate
2. HTA secundara:1. RENOPARENCHIMATOASA- glomeruronefrita
acuta, cronica, nefropatia diabetica, rinichiul polichistic, hidronefroza,
IRC, rinichiul unic , pielonefrita cronica
2. RENOVASCULARA: stenoza arterei renale, embolia si tromboza
vaselor renale
3. ENDOCRINA: feocromocitom, hiperaldosteronismul primar, sdr
Cushing, hipertiroidismul, acromegalia
4. CARDIOVASCULARA: Coarctatia de Ao, IAo, fistula
arteriovenoasa, sdr hyperkinetic
61
5. NEUROLOGICA: tumori intracraniene, encefalite, poliomielita, sdr
Guillan –Barre
6. MEDICAMENTOASA: abuzz de contraceptive orale, glucocorticoizi,
mimeralocorticoizi, ciclosporina, eritropoetina
CLASIFICAREA HTA IN FUNCTIE DE VALORILE TA
STADIUL SI
CATEGORIA
VALORILE TA IN
mmHg
RECOMANDARI
TA normala Sub 130/sub 85 Control la 2 ani
TA de granite 130-139/85-89 Control la 1 an
HTA stadiul I-usoara 140-159/90-99 Confirmare prin
urmarire timp de 2 luni
HTA stadiul II-medie 160-179/100-109 Evaluare completa prin
urmarire timp de 1 luna
HTA stadiul III-severa Peste180/110 Evaluare completa prin
urmarire timp de 1
saptamana
62
EVALUAREA PROGNOSTICA A RISCULUI
CARDIOVASCULAR LA BOLNAVII CU
HTA
FACTORI DE
RISC CV
HTA USORA HTA
MODERATA
HTA SEVERA
Fara factori de
risc
Risc scazut Risc mediu Risc inalt
1-2 factori de risc Risc mediu Risc mediu Risc foarte inalt
3 sau mai multi
factori de risc sau
afectarea
organelor tinta
Risc inalt Risc inalt Risc foarte inalt
Boli asociate Risc foarte inalt Risc foarte inalt Risc foarte inalt
FACTORI DE RISC CV, ATINGEREA ORGANELOR TINTA,
PATOLOGIA ASOCIATA CARE POATE INFLUENTA
PROGNISTICUL HTA
FACTORI DE RISC
CV
ATINGEREA
ORGANELOR TINTA
PATOLOGIA
ASOCIATA
Nivelul TA
Barbati peste 55ani
Femei peste 65ani
Fumatul
HVS
Proteinurie sau
cresterea creatininei
Placi aterosclerotice
AVC ischemic
AVC hemoragic
AP
Revascularizatie
63
Colesterol peste250mg
Diabetul zaharat
Antecedente de boli
cardiovasculare
premature
Scaderea HDL-
colesterol
Cresterea LDL
cholesterol
Microalbuminuria in
DZ
Toleranta scazuta la
glucoza
Obezitatea
Sedentarismul
Grup socio-economic
cu risc scazut
Grup etnic cu risc
crescut
coronariana
ICC
Nefropatie diabetica
IRC cu Cr peste2mg/dl
Anevrism disecant
Arteriopatie
simptomatica
Hemoragii si exudates
retiniene
Edem papilar
CONDITIILE DE MASURARE A TA
1. TA se masoara dupa 5 min de repaus
2. pacientul san u fi fumat de minim 15 min
3. sa nu fi baut de minim 1 ora
4. sa nu fi consumat stimulente
64
5. mediul inconjurator sa fie linistit
6. bratul sa fie la nivelul inimii
7. initial tensiunea se determina la ambele brate
8. se recomanda 2 determinari la interval de cateva minute
9. pt stabilirea diagnosticului sunt necesare 3 seturi de determinari la
interval de o saptamana
10.La copiii mici se prefera determinarea TA prin metoda Doppler
MANIFESTARI CLINICE ALE HTA
1. HTApoate sa evolueze o lunga perioada asymptomatic
2. initial poa sa apara semen nespecifice
3. cefalee occipitala matinala , la trezire
4. astenie fizica
5. ameteli
6. eritem al fetei
7. tulburari de vedere, intetosare, scotoame
8. acufene
9. parestezii
10.palpitatii
11.dispnee usoara
12.jena precordiala
13.in stadiile mai avansate apar complicatiile cardiace, renale si
nervoase
14.dispneea se accentueaza
15.apar dureri anginoase
16.apar tulburari de ritm
65
17.poliurie, nicturie
18.alterarea starii de constienta
19.deficite motorii
20.AIT
21.AVC
INVESTIGATII PARACLINICE NECESARE IN
DIAGNOSTICUL HTA
INVESTIGATII INITIALE
Examenul sumar de urina
Urocultura
Hemoleucograma
Creatinina si urea serica
a. uric
Colesterol, triglyceride, fractiunile colesterolului
Ionograma
FO
Rx thoracic
EKG
ECO
INVESTIGATII SPECIALE
1. Urografia cu substanta de contrast
2. Angiografia renala
66
3. Dozarea catecolaminelor plasmatice
4. Dozarea metanefrinelor si AVM in urina
5. Determinarea activitatii plasmatice a reninei
6. Dozarea cortizolului in urina
7. Examenul Doppler al arterelor renale
COMPLICATIILE HTA
1. COMPLICATII CARDIOVASCULARE:-IVS, boala coronariana,
aritmii cardiace, anevrismul de Ao, disectia de Ao, tromboze
2. COMPLICATII CEREBRALE: tulburari de circulatie cerebrala,
ischemie cerebrala, tromboza cerebrala, hemoragie cerebrala
3. COMPLICATII RENALE: nefroangioscleroza, IRC
STADIALIZAREA HTA
STADIUL MANIFESTARI CLINICE
STADIUL I Uneori evolueaza asymptomatic,
alteori bolnavii acuza simptome
nespecifice, cefalee occipitala,
astenie fizica, ameteli, scotoame,
acufene, palpitatii,
TA este oscilanta
Nu prezinta afectarea organelle tinta
EKG si Rx thoracic –relatii normale
67
FO-normal sau cu spasme arteriale
STADIUL II La semnele anterioare se adauga
semne de afectare ale organelor tinta
EKG-semne de supraincarcare VS
Rx thoracic-arata HVS
FO-semne de angioscleroza, semnul
sarmei de cupru
TA constant crescuta
STADIUL III Semnele de visceralizare se
accentueaza, apar semne de-
cardiopatie hipertensiva, dispneea se
accentueaza, apar dureri anginoase,
astm cardiac si chiar EPA, apar
semne de IRA cu hipostenurie si
nicturie, apar semne de afectare
cerebrala-semne de encefalopatie
hipertensiva, AIT, AVC
EKG arata o deviere la stg a axului
cardiac
RX. Toracic arata HVS
FO-arata hemoragii punctiforme,
exudates, edem papilar
TA permanent cresute
68
PARTICULARITATILE CLINICE ALE HTA MALIGNE
1. Evolutia clinica mai accentuate
2. TAd foarte mare
3. Instalarea rapida a semnelor de IC
4. IRenala rapid progresiva
5. Afectarea mai rapida a sistemului nervos
6. semne de encefalopatie hipertensiva
7. Fundul de ochi de grd III-IV
8. rezistenta la tratament
MANIFESTARILE CLINICE CE POT SUGERA O HTA
RENOVASCULARA
1. Aparitia brusca a unei HTA severe
2. Varsta sub 35 ani sau peste 55 ani
3. o evolutie mai accentuate
4. Afectarea rapida a functiei renale
5. Complicatii majore ale organelor tinta
6. Sufluri sistolice lombare sau periombilical
7. Alte semne de ATS
8. rezistenta la tratament
MANIFESTARILE CLINICE ALE FEOCROMOCITOMULUI
69
Uneori poate evolua sub forma unei HTA permanente
Alteori poate evolua sub forma unor crize de HTA paroxistice
Intovarasite de triada cefalee+tahicardie+transpiratii
anxietate
Ameteli
Palpitatii
Tremuraturi
Greturi si varsaturi
Scadere in greutate
Mai rar dureri abdominale si toracice
Acrocianoza
Poliurie si polidipsie
Dispnee
Convulsii
EVALUAREA BOLNAVULUI CU HTA
1. Stabilirea corecta a valorilor TA
2. Evolutia si modificarile TA
3. Conditiile de viata si munca
4. Conditiile familiale
5. Conditiile profesionale
70
6. Situatia socio-economica a bolnavului
7. stilul de viata al bolnavului
8. Prezenta unor factori de risc
9. Antecedentele personale si heredocolaterale
10. Manifestarile clinice ale bolii
11. Istoricul bolii
12. Afectarea organelor tinta
13. Stabilirea etiologiei esentiale sau secundare a bolii
14. Stabilirea stadiului bolii
15. Prezenta altor boli
16. Tratamente efectuate
17. Examenul clinic integral al bolnavului
18. investigatii paraclinice corespunzatoare
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
1. Constientizarea bolnavului
2. reducerea valorilor TA
3. incetinirea evolutiei bolii
4. Combaterea factorilor de risc
5. Modificarea stilului de viata
71
6. Cultivarea factorilor sanogenici
7. Prevenirea complicatiilor
8. Reducerea morbiditatii associate
9. Prelungirea vietii bolnavului
10. Imbunatatirea calitatii vietii
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI NEMEDICAMENTOS AL
HTA
1. Combaterea obezitatii
2. Reducerea consumului de sare la 5-6g/zi
3. Abandonarea fumatului
4. Reducereaconsumului de cholesterol si grasimi saturate
5. Reducerea consumului de alcool sub 30ml etanol/zi
6. Asigurarea unui aport optim de K, Ca, Mg
7. Efectuarea unor exercitii fizice usoare de 30-45min/zi
COMBATEREA FACTORILOR DE RISC
1. Combaterea tulburarilor alimentare
2. Combaterea excesului caloric
3. redurea consumului de lipide saturate
4. redurea consumului de sare
5. redurea consumului de alcool
72
6. abandonarea fumatului
7. Combaterea sedentarismului
8. Evitarea eforturilor fizice mari
9. evitarea suprasolicitarilor neuropsihice
10. Combaterea stresului
11. evitarea substantelor excitantei
CULTIVAREA FACTORILOR SANOGENICI
1. Asigurarea unei alimentatii rationale
2. predominenta produselor vegetale
3. consum de legume si fructe
4. de preferat uleiul de masline
5. peste oceanic
6. produse lactate, mai ales iaurturu
7. exercitii fizice moderate
8. respectarea orelor de odihna
9. exercitii de relaxare
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI HTA
1. Evaluarea integrala a bolnavului
2. Stabilirea tipului de HTA eseniala sau secundara
3. Stabilirea stadiului
4. Depistarea complicatiilor
5. Stabilirea factorilor de risc CV
73
6. Depistarea bolilor asciate
7. Respectarea criteriilor de incepere a tratamentului
8. alegerea medicamentelor cele mai indicate in functie
de stadiul, de complicatii si boli associate
9. inceperea tratamentului cu doze mici de medicamente
10. cresterea progresiva a dozelor in functie de evolutie
11. evaluarea in timp util a rezultatelor
12. ajustarea tratamentului in functie de rezultate
13. asocierea la nevoie a unor medicamente
complementare
14. evitarea asocierea unor medicamente cu acelasi
mecanism de actiune
15. evitarea asocierea unor medicamente cu aceleasi efecte
adverse
16. stabilirea dozelor minime de intretinere
17. obtinerea unor valori tensionale cat mai aproape de
normal
18. asigurarea continuitatii tratamentului
19. evitarea fenomenului de rebound prin intreruperea
brusca a tratamentului
TRATAMENT MEDICAMENTOS
1. INHIBITOARE ALE SISTEMULI SIMPATIC:
INHIBITOARE CENTRALE: METILDOPA (ALDOMET)
CLONIDINA
(CATAPRESAN)
74
GUANFACINA
MECANISME DE ACTIUNE: Stimuleaza receptorii alfa2-
adrenergici, inhibarea noradrenalinei, scad tonusul simpatico,
scad debitul cardiac, scad rezistenta vasculara periferica
EFECTE ADVERSE: Hipotensiune arteriala, depresie,
uscaciunea mucoaselor, tulburari sexuale
INHIBITOARE PERIFERICE: RESERPINA
(HIPOSERPIL
GUANETIDIN(ISMELIN GUANADREL
MECANISME DE ACTIUNE: Inhibarea eliberari de NA,
scad rezistenta vasculara periferica
EFECTE ADVERSE:somnolenta, astenie, depresie, tuburari
sexuale, reducerea DC
ALFA-BLOCANTE:PRAZOSIN (MINIPRES)
Terazosin (hytrin)
DOXAZOSIN (CARDURA)
MECANISME DE ACTIUNE: Blocheaza receptorii alfa1-
adrenergici, vasodilatatie
EFECTE ADVERSE: hTA orostatica, cefalee, ameteli,
fatigabilitate
BETABLOCANTE NESELECTIVE: PROPANOLOL
TIMOLOL
SOTALOL
75
MECANISME DE ACTIUNE : Scad secretia de renina,
scad DC
EFECTE ADVERSE:bronhospasm, bradicardie, tulburarea
metabolismului glucidic
BETABLOCANTE SELECTIVE: ATENOLOL
METOPROLOL
MECANISME DE ACTIUNE: ACTIONEA SELECTIV
ASUPRA ALFA1 RECEPTORILOR
EFECTE ADVERSE: asemanatoare dar fara bronhospasm
BETABLOCANTE VASODILATATOARE:
LABETALOL
CARVEDILOL
MECANISME DE ACTIUNE:ACTIONEAZA ASUPRA
ALFA1 SI BETA RECEPTORILOR
EFECTE ADVERSE: asemanatoare plus hTA ortostatica
2. INHIBITOARE ALE SISTEMULUI RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERON
IEC: CAPTOPRIL
ENALAPRIL
ACCUPRO
MECANISME DE ACTIUNE:Inhiba conversia AgI in AgII,
reduce secretia de aldosteron, reduce sinteza de endotelina, stimuleaza
secretia de Pg
EFECTE ADVERSE: hTA ortostatica, HKlemie, tulburari
digestive, hipoglicemie, eruptii cutanate, tuse
76
INHIBITORI AI RECEPTORILOR DE
ANGIOTENSINA
LOSARTAN
VALSARTAN
TELMISARTAN
MECANISME DE ACTIUNE: Blocheaza receptorii pt AGII,
scad moderat TA
EFECTE ADVERSE: nu produc tuse
3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU:
DIHIDROPURINE: NIFEDIPINA
FELODIPINA
AMLODIPIMA (NORVASC)
MECANISME DE ACTIUNE : Deprima contractia, reduce
vsd, scad DC
EFECTE ADVERSE : cefalee, ameteli, congestie faciala,
edeme, tahicardie, hTA ortostatica
NON DIHIDROPURINE: DILTIAZEM
VERAPAMIL
MECANISME DE ACTIUNE:SCAD Ca intracelular
EFECTE ADVERSE: ameteli, edeme, poliurie, constipatie,
bradicardie
4. VASODILATATOARE: HIDRALAZINA
MINOXIDIL
77
MECANISME DE ACTIUNE : DESCHID canalele de potasiu
EFECTE ADVERSE cefalee, tahicardie, congestie nazala, eruptii
cutanate
5. DIURETICE:
TIAZIDE:NEFRIX
INDAPAMIDA
MECANISME DE ACTIUNE:CRESC ELIMINAREA DE
SODIU, determina hipovolemie, reduce rezistenta vasculara
periferica
EFECTE ADVERSE hipocalemie, hiperuricemie, scade
toleranta la glucoza, creste HDL-colesterol
DIURETICE DE ANSA: FUROSEMID
MECANISME DE ACTIUNE:effect mai puternic
EFECTE ADVERSE hipokalemie mai redusa, nu
influenteaza metabolismul glucidic
ECONOMISITOARE DE POTASIU:
SPIRONOLACTONA
TRIAMTEREN
AMILORID
MECANISME DE ACTIUNE:inhiba efectul aldosteronului,
reduce secretia de potasiu
EFECTE ADVERSE hiperlipemie, ginecomastie
78
Ingrijirea pacientului cu H.T.A
Culegerea datelor:
Circumstante de aparitie
- fara cauze directe(H.T.A. esentiala)
- secundara unei afectiuni renale, endocrine, cardiovasculare,
neurologice (H.T.A. secundara)
factori de risc
- stres psihic
- fumat
- obezitate
- sedentarism
- ingestie excesiva de sodium
persoane cu risc
- cei cu responsabilitati sociale crescute
- cei cu regim de viata dezechilibrat
- cei cu comportament agresiv, hipercompetitiv
mainifestari de dependenta(semne si simptome)
- semnele si simptomele sunt differentiate in functie de stadiul
H.T.A
- cresterea moderata a valorilor T.A. tranzitorie
- cresterea permanenta a valorilor T.A.
- cefalee occipitala, frecvent dimineata, cu character pulsatil
- ameteli
- astenie, oboseala
- tulburari de vedere
- tulburari de memorie si concentrare
- parastezii
79
- palpitatii
- dureri precordiale
- dispnee la effort
- hemoragii (epistaxis, metroragii)
Complicatii:
- cerebrale (encefalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrare)
- cardiace (insuficienta cardiaca)
- coronar (I.M.A., angor)
- renale (insuficienta renala)
examinari paraclinice
- electrocardiogram
- oftalmoscopia (F.O.)
- echografie
- sange: glicemie, colesterol, creatinina, azotemie etc.
- examenul urinei
Problemele pacientului:
- scaderea debitului cardiac
- scaderea fortei de contractie a ventriculului stang (insuficienta
ventriculara stanga)
- alterarea perfuziei tisulare
- scaderea debitului cardiac
- potential de accident
- tulburari de vedere
- diminuarea tolerantei la efort
- slabiciune, oboseala
- potential de complicatii
Obiective: Vizeaza:
80
- scaderea valorilor T.A. in limite acceptabile
- asigurarea comfortului
- prevenirea accidentelor
- prevenirea complicatiilor
Interventii:
- asigurarea repausului fizic si psihic
- combaterea factorilor de risc
- masurarea T.A., puls, respiratie
- administrarea tratamentului medicamentos prescris
- efectuarea bilantului hidric (intrari-iesiri) pentru prevenirea
depletiei de potasiu , care provoaca aritmii
- asigurarea unei alimentatii echilibrate tinand cont si de afectiuni
existente:
- hipocaloric- in obezitate
- hipolipidic – in ateroscleroza
- reducerea aportului de sodium
- lichidele administrate fractionat pentru a evita cresterea brusca
a T.A.
- educatia pacientului:
- regim de viata echilibrat ( alterarea perioadelor de acivitate cu
perioade de repaus)
- evitarea stresului psihic( stari conflictuale, surmenaj,
intellectual)
- suprimarea fumatului
- combaterea obezitatii
- exercitii fizice, plimbari
- alimentatie echilibrata
81
- control periodic la dispensar
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
Hipotensiunea arterială este un sindrom clinic caracterizat prin
scăderea valorilor
tensionale sub 100 mm Hg pentru tensiunea sistolică şi sub 65 mm Hg
pentru cea diastolică .
În funcţie de durată , hipotensiunea poate fi trecătoare sau de durată .
În funcţie de etiologie se deosebesc :
- hipotensiunea arterială esenţială ;
- hipotensiunea simptomatică ;
- hipotensiunea ortostatică ;
CLASIFICAREA HIPOTENSIUNII ARTERIALE
82
Putem clasifica hipotensiunea arterială în :
I. HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ PRIMARĂ (ESENŢIALĂ)
II. HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ SECUNDARĂ
(SIMPTOMATICĂ)
III. HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ
Hipotensiunea arterială esenţială nu are cauze precizate .
II. Hipotensiunea arterială secundară poate fi declanşată de :
1. BOLI CARDIOVASCULARE
- Infart miocardic (IMA)
- Miocardita acută
-Pericardită exudativă şi constructivă
-Valvulopatia (stenoză mitrală şi aortică)
-Insuficienţă cardiacă cu debit scăzut
-Varice voluminoase
-Embolie plumonară masivă
-Disecţie de aortă
2. BOLI ENDOCRINE
- Insuficienţă hipofizară anterioară (sindrom SIMMONDS)
-Insuficienţă tiroidinală (Mixedem)
-Insuficienţă corticosuprarenală (boala ADDISON)
-Insuficienţă gonadică (Climaterium)
3. BOLI NEUROLOGICE
-Scleroza multiplă
-Siringo-Mielie
-Miopatii
-Neuropatii metabolice (diabet zaharat , anemia pemiciosă , caşexie)
83
-Boli idiopatice (sindromul SHY – BROJER)
4. INFECŢII
Stări postinfecţioase (septicemii diverse)
5. INTOXICAŢII
--alcool metilic
-nicotină
-benzol
-medicamente hipotensive - -
6. ALERGIE
- Şocul astmatic
7.CAUZE CHIRURGICALE
-Simpatecomie dorso-lombară
În general hipotensiunea arterială esenţială este consecinţa tulburărilor
mecanismelor de auto reglare neuro-endocrine al homeostaziei arteriale.
Hipotensiunea arterială esenţială afecteză 2-4% din populaţia adultă şi
predomină la bărbaţii de vârstă medie.
Boala poate să aibă un caracter simptomatic sau asimptomatic ,
dar o voi prezenta mai pe larg în rândurile ce urmează.
84
BOLILE VENELOR
TROMBOFLEBITA
Definiţie: tromboflebita constă în obstrucţia totală sau parţială a unei vene
prin coagulare intravasculară, cu inflamarea peretelui venos. Deoarece
principala complicaţie este embolia, face parte din boala tromboembolică. în
evoluţie se deosebesc un stadiu iniţial, de flebotromboză, de scurtă durată (5-
6 zile), când cheagul aderă slab la peretele venos, dar are o netă tendinţă la
embolii, şi o fază ulterioară, de tromboflebită, când cheagul este aderent la
perete, deci mai puţin emboligen.
Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasă,
hipercoa-gulabilitatea sângelui şi leziunile endoteliului venos. Tromboflebită
apare frecvent în insuficienţa cardiacă, dar şi în alte afecţiuni însoţite de
stază venoasă, datorită imobilizării prelungite. Poate apărea în boli
caşectizante şi în primul rând în cancer, în boli ale sângelui (leucemii,
anemii, poliglobulii), în febra tifoidă, în ischemii arteriale masive, supu-raţii,
traumatisme, varice, după antibiotice şi corticoizi. Se observă şi după
intervenţii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), în
post-partum (între a 10-a şi a 20-a zi după naştere) sau post-abortum, în
85
ultimele luni ale sarcinii.
Anatomie patologică: boala debutează printr-un cheag primitiv, înglobând
trombocite şi hematii într-o reţea de fibrină, urmat de un cheag secundar de
stază (cheag roşu), care creşte progresiv în ambele sensuri, dar mai ales spre
inimă, putând ajunge uneori până la o lungime de 50 cm. în această fază,
aderând slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producând
embolii - stadiul de flebotromboză -. După 5-6 zile, cheagul se organizează,
fixându-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebită.
Simptome: după tipul de venă afectată există tromboflebite superficiale care
interesează venele subcutanate, şi profunde, care interesează venele
musculare.
Tromboflebită superficială se caracterizează prin simptome generale discrete
cum sunt subfebrilitatea, tahicardia şi semnele locale la nivelul membrului
afectat: durere conţină sau accentuată la mers şi prezenţa unui cordon dur,
sensibil şi roşu, de-a lungul unui traiect venos, pe o porţiune de câţiva
centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.
Tromboflebită profundă are un tablou mai zgomotos şi evoluează în două
stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febră de cea 38°, tahicardie,
depăşind frecvenţa corespunzătoare temperaturii şi stare de nelinişte; semne
locale dintre care atrag atenţia durerea spontantă la nivelul gambei sau al
musculaturii plantare, greutatea sau şchiopă-tarea, durerile la dorsoflexia
piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constată o
uşoară infiltrare a ţesuturilor, cu creşterea temperaturii locale, cianoză
discretă şi, uneori, dilatarea venelor superficiale.
După câteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem
relativ dur la palpare, cald, alb, strălucitor chiar, dureri intense care persistă
un timp, dar scad pe măsura constituirii edemului, hidrartroză a genunchiului
86
şi, uneori, discretă adenopatie inghinală. Examenele de laborator nu sunt
specifice (creşterea V.S.H., leucocitoză etc.). Testele de hipercoagulabilitate
sanguină sunt foarte rar pozitive.
Tromboza venoasă debutează obişnuit la nivelul gambei şi se propagă spre
venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar dacă unul din
membre este aparent normal. Când tromboza afectează o venă distală
simptomatologia este ştearsă; când interesează un mare trunchi venos
(femurală, iliacă), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzând tot
membrul pelvian.
Evoluţie: tromboflebită superficială are o evoluţie scurtă, revenirea la
normal având loc în câteva zile sau săptămâni. Uneori, puseurile flebitei se
repetă. Tromboflebită profundă durează clasic 2-3 săptămâni, după care mai
întâi cedează durerea, apoi temperatura şi normalizarea pulsului. Edemul
este semnul cel mai tenace şi poate persista săptămâni sau luni, putând chiar
să constituie o sechelă.
Formele clinice: pe lângă cele prezentate se mai întâlnesc: tromboflebite
migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeită obiiterantă sau
pentru neoplasme viscerale; Tromboflebite varicoase, complicaţii habituale
şi benigne ale varicelor; trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastră),
însoţite frecvent de gangrena.
Complicaţia cea mai de temut este embolia pulmonară, care apare la debut
relevând uneori o tromboflebită latentă. Când apare în stadiul de
tromboflebită confirmată, provine cel mai adesea de la o tromboză care
debutează la piciorul opus. Alte complicaţii sunt: edemul postflebitic,
voluminos, accentuat de ortostatism varicele şi ulcerele varicoase,
nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.
Prognosticul depinde de apariţia complicaţiilor şi îndeosebi embolia
87
pulmonară, de mărimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficială
sau profundă şi de tratamentul aplicat.
Tratament: Profilactic, se recomandă mobilizarea precoce după operaţii sau
naştere, evitarea repausului prelungit la pat, mişcări pasive şi active sau
masaje ale membrelor pelviene în cursul imobilizării la pat, gimnastică
respiratorie, terapie cu anticoagulante.
Curativ: în tromboflebită superficială se aplică local prişniţe şi infuzii de
muşeţel, în caz de dureri se administrează 7-l0 zile Fenilbutazonă, se aplică
un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului să meargă.
In caz de tromboflebită profundă este obligatoriu repausul la pat, cu
imobilizare şi ridicare a membrului afectat deasupra poziţiei inimii,
comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazonă,
Lasonil (unguent, local) şi Fenilbutazonă (comprimate), utilizate 7-8 zile,
care dau bune rezultate. Tratamentul de bază constă în anticoagulante. Se
începe cu Heparină (60 mg la 4 - 6 ore, continuându-se 3-4 zile). Din ziua a
doua de administrare a Heparinei se instituie tratamentul cu preparate
eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) său Tromexan, sub controlul
indicelui de protrombină, care trebuie menţinut între 10 şi 30%. Dacă apar
hemoragii după preparatele eumarinice, se administrează Vit. K. Dacă
tromboză a devenit cronică, se recomandă masaje sau un bandaj elastic local.
în situaţii speciale se poate administra Prednison.
VARICELE
Definiţie: varicele sunt dilatări permanente, neregulate, ale venelor
superficiale ale gambei.
Etiopatogenie: există varice primitive sau idiopatice, datorite probabil unei
malformaţii congenitale a aparatului valvular, şi varice secundare, care apar
în anumite profesii ce reclamă ortostatismul prelungit (frizeri, ospătari,
88
spălătorese) sau după naştere, după tromboze venoase etc. Varicele sunt
mult mai frecvente la femei.
Simptome: nu există o concordanţă între manifestările subiective şi
intensitatea varicelor. Simptomele subiective constau în oboseală, greutate
sau dureri surde, localizate la gambă, accentuate de ortostatism şi căldură,
uneori crampe dureroase nocturne ori jenă dureroasă. Durerile scad în
intensitate pe măsură ce apar şi se dezvoltă cordoanele venoase, care au
aspectul unor cordoane neregulate sau al unor pachete proeminente
subcutanate.
După o perioadă de timp apare edemul, iniţial moale şi numai după un
ortostatism prelungit, ferm şi permanent. Edemul este prezent şi în varicele
profunde, când cordoanele venoase nu sunt vizibile.
Evoluţia este cronic-progresivă. Complicaţiile cele mai obişnuite sunt:
tromboflebită varicoasă, ruptura varicelui şi insuficienţa venoasă cronică
(edem, eczemă, fibroză, a ţesuturilor, ulcer trofic varicos, celulita indurativă,
dermatită pigmentară).
Tratamentul poate fi conservator sau chirugical.
Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului, ciorapi elastici sau
bandaje compresive, cure de repaus la pat, cu membrele pelviene ridicate,
hidroterapie (băi simple, urmate de masaj sau duş scoţian), medicaţie
venotropă (Tinctura hammamelis) sau injecţii sclerozante. Injecţiile
sclerozante (în venele varicoase) sunt recomandate în caz de varice izolate,
incipiente, şi se fac cu salicilat de sodiu 10 - 20%, clorură de sodiu 20%,
glucoza 66%, chinină 25%, Sclerosal etc. Se începe imediat sub genunchi, se
continuă în jos, repetându-se la 7 - 8 zile şi se continuă până la obliterarea
completă a va-ricelor.
Tratamentul varicelor prevede în linii mari:
89
- Indicaţii de tratament conservator:
- exerciţii musculare şi mers care acţionează ca o pompă musculară a
gambei (mers cel puţin 20' de trei ori pe zi.).
- se contraindică poziţiile inadecvate ale corpului: staţiunea verticală
imobilă, poziţia cu genunchii în unghi drept pelungită, genunchi peste
genunchi.
- se recomandă poziţia ridicată a membrului respectiv, deoarece scade
presiunea ve-noasă locală. Se repetă timp de 10' de mai multe ori pe zi.
Noaptea se- ridică picioarele din faţă ale patului.
- se practică gimnastică în cameră de două ori pe zi (mers pe vârful
picioarelor sau pe călcâie).
- se recomandă practicarea ciclismului, nataţiei, corectarea picioarelor plate,
ortopedc, etc.
- tocurile înalte sunt contraindicate, la fel şosetele sau ciorapii supraelastici,
băile de soare prelungite.
- se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20', băi
gambiene Îs 15-l8°, l-2ori/zi.
- se combate obezitatea
- compresiunea, este un tratament util. Se realizează prin feşi, masaje
uşoare, înot, ciorapi elastici etc.
- tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) constă în administrarea
de: Fla-vonoizi, Rutina, Rutozidul, Venorutolul, Glyvenol.
- Tratamentul chirurgical constă în sclerozarea vaselor varicoase (urmărind
trom-bozarea varicelor), şi tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi şi
secţiuni venoase.
- Tratamentul ulcerului varicos se realizează, fie prin terapie conservatoare
fie prin intervenţii chirurgicale. Tratamentul conservator foloseşte aceleaşi
90
măsuri ca în tratamentul varicelor. Se mai recomandă comprese umede,
unguente cu Lasonil, Hirudoid Venoruton. Vindecarea definitivă a ulcerului
varicos se poate obţine prin secţiunea venelor safene, perforante şi
comunicante. Pentru prevenirea recidivelor se tratează varicele de
vecinătate.
91
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE
Asistenta medicală deţine o poziţie foarte importantă în îngrijirea acestor
categorii de bolnavi. Justificarea rolului ei rezidă în caracterul unor boli
cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, infarct
miocardic etc.), care reclamă o spitalizare îndelungată, deci o supraveghere
continuă.
Pe aceeaşi linie se situează şi frecvenţa accidentelor din bolile
cardiovasculare (sincope, colaps vascular, stop cardiac), ca şi a
complicaţiilor. în sfârşit, dacă reţinem, faptul că multe boli cardiovasculare
reprezintă urgenţe medicale, tulburări de ritm, cardiopatii ischemice, puseuri
de hipertensiune, edem pulmonar, etc), se poate înţelege mai bine rolul său.
Dar pentru a-şi îndeplini menirea nu trebuie să se mulţumească să cunoască
şi să aplice, chiar perfect, diferitele tehnici de îngrijire a bolnavului, ci
trebuie să cunoască noţiuni teoretice care să-i permită depistarea unui semn
precoce, interpretarea acestuia şi, dacă este nevoie, chiar intervenţia în
situaţiile în care viaţa bolnavului depinde de cunoştinţele sale. Asistenta
medicală este obligată să noteze toate datele referitoare la puls, urină, T.A.,
edeme, dietă, medicaţie etc. Ea trebuie să asigure repausul fizic şi psihic al
bolnavului, care aproape în toate aceste categorii de afecţiuni este
indispensabil. Nu trebuie însă să uite dezavantajele repausului îndelungat la
pat, fapt pentru care este necesar să se recomande alegerea poziţiei şezânde
sau semişezânde. Adeseori, aceşti bolnavi sunt incapabili să se ocupe singuri
de dânşii. Iată de ce asistenta medicală este datoare să le asigure şi să
urmărească poziţia corectă în pat, schimbarea lenjeriei, transportul,
92
efectuarea zilnică a masajului gambelor şi picioarelor, pentru prevenirea
trombo-zelor. Toaleta zilnică a bolnavilor îi revine de asemenea ei. Nu
trebuie să uite că unui bolnav cu insuficienţă cardiacă avansată îi este
interzis efortul de toaletă zilnică. La fel de important este şi repausul psihic.
Vizitatorii numeroşi, discuţiile cu voce tare, chemările la telefon, ca şi
neînţelegerile familiale sau profesionale sunt tot atâtea cauze care pot frâna
evoluţia favorabilă.
în bolile cardiovasculare dieta reprezintă adesea un factor esenţial. Regimul
fără lichide, hiposodat, uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o
hipertensiune sau o insuficienţă cardiacă decât multe medicamente.
Asigurarea tranzitului intestinal este capitală pentru aceşti bolnavi, asistenta
medicală trebuie să ştie că eforturile mari de defecaţie pot fi fatale într-un
infarct miocardic. Ea trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile unor
medicamente (Digitala, Chinidina etc.).
în sfârşit, trebuie să cunoască şi primele îngrijiri care urmează să fie acordate
în unele urgenţe cardiovasculare. Să cunoască semnele şocului compensat şi
măsurile de profilaxie, pentru a împiedica intrarea în stadiul decompensat.
Să cunoască primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotemie sau
sincope, măsurile de reanimare necesare (respiraţia
"gură-la-gură" sau "gură-la-nas" etc.). /
3 6 ENDOCARDITELE
Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectând în
principal endocardul valvular.
Se cunosc:
endocarditele bacteriene: endocardita bacteriană subacută (lentă) endocardita
bacte-riană acută (malignă acută).
endocarditenebacteriene:
93
- endocardite reumatismale; bolile valvulare cronice (stenoza mitrală,
insuficienţa aortică), consecinţe obişnuite ale endocarditelor reumatismale,
nu se încadrează în grupul endocartidelor decât dacă leziunile sunt active,
evolutive;
- endocardita trombozantă simplă apare la bolnavii cu afecţiuni caşectizante
cronice (cancer, tuberculoză, leucemii) şi se caracterizează prin ulceraţii şi
vegetaţii ale endocar-dului şi embolii în sistemul marii circulaţii.
94