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Supervisões Retroniformação Nacional das Supervisões : principais achados
Locais Visitados
• As visitas de Supervisão ocorreram em todas as províncias do país;
• Um total de 49 Unidades sanitárias foram visitadas;
• Destas, 21 US foram selecionadas para permitir, entre outros aspectos, a verificação da implementação da Dispensa Trimestral ePopulação Chave ( Cabo Delgado, Nampula, Zambezia e Inhambane)
Objectivos da supervisão • Verificar no terreno o grau de implementação das actividades contempladas no Plano deResposta Acelerada ao HIV 2013‐2017;
• Monitorar a implementação das normas e Diretrizes aprovadas pelo MISAU
• Analisar o cumprimento das metas anuais da província/distrito, no que concerne às ITS‐HIV/SIDA;
• Apoiar no desenvolvimento de estratégias locais, com vista a alcançar as metaspreconizadas;
• Avaliar a qualidade dos cuidados e tratamento oferecidos aos pacientes que tiveramconsultas nos últimos seis meses;
• Promover o aperfeiçoamento contínuo do desempenho do pessoal e fortalecer relaçõesdentro do sistema, focalizando na identificação e resolução de problemas
ÁREAS ABRANGIDAS
• Saúde da Mulher e Criança‐ Componente de Prevenção da Transmissão Vertical ( PTV )
• Prevenção: Infecções de transmissão Sexual ( ITS)População ChaveAconselhamento e testagem em saúde (ATS);
• Cuidados e tratamentos das PVHIV:Apoio Psicosocial e Prevenção Positiva ( APSS&PP)TARV Adulto e PediátricoSector da Tuberculose ‐ Actividades colaborativas TB/HIVMelhoria de qualidade
• Áreas de Apoio:Recursos humanosLaboratórioFarmácia
Prevenção
PTV
Aspectos Positivos• Existem materiais de apoio a disposição em todas as US
• Paragem única funcional ( Testagem, TARV e profilaxias realizadas no local)
• São realizadas palestras educativas e a agenda de temas a serem abordados esta afixada nos gabinetes;
• Existem testes rápidos de HIV,sífilis, kits de PCR e seus respectivosreagentes dentro dos prazos
• Tempo de retorno de resultados de PCR < 28 dias na sua maioria
Aspectos por melhorar• Há necessidade de reforço na tutoria sobre a importância na qualidade de cuidados
• Reforçar o manejo do doente de forma holística: CPN de qualidade, HTA na gravidez, etc
• A baixa retencao das mulheres gravidas e lactantes
• A fraca implementação e do algoritmo de CV e interpretação dos resultados de CV
• A fraca qualidade do APSS/PP ‐ as ESMI não oferecem aconselhamento de reforço de adesão;
• A fraca testagem de parceiros na SMI
• A baixa disponibilidade dos processos: Não existe um mecanismo de envio e retorno de processos do SESP
ITS
ITS
Aspectos Positivos
• Algoritmos de ITS afixados emalguns os gabinetes ;
• Disponibilidade demedicamentos na US;
Aspectos por melhorar
• Não existem livros de ITS disponíveisem todos os gabinetes de consulta ‐partilha de 1 livro pelos diferentesgabinetes;
• Os clínicos preenchem o livro de formaincompleta;
• Persiste o uso de livros antigos
• Não se verifica a testagem rotineira doHIV em pacientes com ITS;
População Chave
Aspectos Positivos• Todas U.S receberam formação da Directriz de serviços integrados de prevenção, cuidados e tratamento de HIV/SIDA para população chave no sector de Saúde, embora nem todos os provedores foram formados e não são feitas actualizações técnicas com frequência;
• Em grande parte das U.S. os processos de Pop. Chave são arquivados em arquivos comuns com os da Pop. Geral, sustentando a abordagem de integração;
• As U.S tem algoritmos e guiões para identificação e avaliação do comportamento de risco da população chave, embora não em todos gabinetes.
• Todas U.S. conservam as guias de referência feitas pela comunidade.
Aspectos a melhorar• Alguns provedores tem fraco domínio de algumas orientações da directiz de PC, como o pacote completo de serviços e o guião de rastreio de comportamentos de risco;
• Necessidade de melhorar o atendimento, alguns provedores não atendem a PC referindo‐os para o ponto focal;
• Não são discutidos aspectos relativos a população chave nos comités TARV e Humanização na maior parte das U.S.;
• Em geral a identificação de população chave nos livros de registro TARV, ATS/ATIP, ITS, CPN, CPF é fraca e inconsistente;
• Não tem preservativos femininos, masculinos e lubrificantes disponíveis em todos os gabinetes;
• Não são feitas referências a comunidade em todas U.S.
ATS
Aspectos positivos• Provedores e conselheiros formados na nova abordagem do ATS/ATIP
• Presença de instrumentos (livros de registos diários, fichas de resumo mensal,mapas de reporte de consumo de testes rápidos, POPs e algoritmos);
• UATS com fluxos funcionais (ATS, abertura de processo clinico para casospositivos, guia de referência e acompanhamento físico dos pacientes);
• ATIP funcional em todas as portas da US (em alguns distritos);
• Testes disponíveis e dentro do prazo.
Revisao dos livros e instrumentos de ATS
Aspectos melhorar• Rastreio de HT, diabetes, epilepsia; TB, Cancro, VGB e ITS´s
• Qualidade de registos e fluxo de informação da US e comunidade
• Preenchimento do mapa do consumo de testes rápidos, e cumprimento dofluxo de gestão testes rápidos de HIV
• Qualidade de aconselhamento e de testagem
• Ligação entre o AT e C&T.
Cuidados & Tratamento
ConstataçõesRecepção e arquivos• A maioria dos centros apresentam cacifos e arquivosbem arrumados ( apesar de exiguidade de espaço emmuitas US )
• Arrumação de processos seguindo o recomendadopelo MISAU , isto é arumação em TARV e Pré TARV, Adulto Pediátrico, Por anos e NID crescente com excepção de alguns centros que arrumam em TARV e Pre TARV e em NID crescente
• As US não tem cópia de Guião de arrumação de processos apesar de ter um arquivo bem arrumado ( este processo não esta documentado através de um POP)
• As US apresentam um ponto focal para gestão dos arquivos, a maioria tem gestores de caso ouconselheiros
ConstataçõesInstrumentos de trabalho• As US tem livros TARV e Pré TARV, conservados ( em alguns locais) ,legíveis, preenchido com algumas lacunas.
• Tem processos clínicos, fichas de seguimento , fichas de apoiopsicossocial.
• Guiões, tabelas, job aids algorítmos estão presentes
APSS & PP
Aspectos Positivos • Serviços oferecidos :
• É feito o registo e reporte do Acolhimento e aconselhamento Pre TARV nas fichas de Avaliação de APSS/PP
• Instrumentos de Registos: • Todas us dispoem dos instrumentos de registo e materiais orientadores
• Espaço e Recursos humanos: • Todas US tem um PF de APSS/PP;• Todas US tem espaços que podem ser usados para esta actividade;• Há disponibilidade de pessoal de pessoal de apoio que garante a ligação e gestão de pacientes dentro da US e Serviços TARV.
Aspectos Positivos • Fluxo de atendimento de pacientes:
• As USs desenharam fluxos de atendimentos de pacientes
• Estratégias para retencao de pacientes:• As USs tem GAACs e Grupos de mae para mãe em algumas US.• Acompanhamento inter‐sectorial dos pacientes dentro da US atravez de “gestores circulantes”
• Agendas de consulta presentes nos gabinetes
Aspectos a Melhorar• Oferta do pacote de Prevenção Positiva;
• Prontidão do paciente para o inicio do TARV;
• Seguimento de adesão dos pacientes após o inicio do TARV;
• Envolvimento dos clinicos das paragens unicas no registo e reporte das actividades de APSS/PP;
• Melhorar o fluxo e gestão dos pacientes HIV positivos na US;
Aspectos a Melhorar• Coordenação das actividades dos activistas/conselheiros presentes na US;
• Garantir que não haja referencia de pacientes das paragens unicas da TB para o APSS/PP;
• Com apoio dos parceiros divulgar a estratégia GAAC nas comunidades;
• Divulgação dos materiais orientadores (Directriz, Guioes de Bolso e actividades de APSS/PP);
• Agendamento de consultas/sessões de APSS/PP.
TARV Pediátrico e Adulto
Revisao dos processos clinicos ( Adultos e Pediatricos)
• ATIP integrado nos sectores ou com fluxo de referencia para testagemestabelecido;
• Boa ligação entre testagem e C&T ‐ início atempado do TARV
• Boa coordenação entre o fluxo de pacientes dos diferentes sectores e o de nutrição;
• SAAJ com paragem única funcional
TARV PEDIÁTRICO : aspectos positivos
• Persistência no pedido sistematico de BK e RX tórax para o diagnostic da TB nas crianças com sintomas evidentes, apesar da existência de algoritmo clinico afixado;
• Os regimes e dosagens de ARVs pediatricos não são registadossistematicamente a cada consulta, e nem tem no processo a indicação de indução no inicio do TARV (regimes com NVP);
• Tanto em pacientes na primeira linha como na 2ª linha
• Demora na submissão de casos de suspeita de Falencia terapeutica para mudança de linha, mesmo com evidencia clinica e resultados (mais do que um resultado de CV acima de 1000 copias);
TARV Pediátrico : Aspectos por melhorar
• A RD não esta sendo feita rotineiramente principalmente em crianças em 2ª linha ou suspeita de FT;
• Dificuldade generalizada dos provedores no manejo de casos de FT, interpretaçao dos algoritmos e consequentemente dos resultados de CV, e manejo de pacientes em 2ª linha;
• Avaliação sistematica do P/E a cada consulta, e de acordo com os dados atropometricos registados;
• Referência dos adolescentes em seguimento nos C&T para o SAAJ (nas US com paragem unica no SAAJ a funcionar);
TARV Pediátrico : Aspectos por melhorar
Aspectos Positivos : TARV ADULTO • Equipes comprometidas em melhorar apesar da exiguidade de recursoshumanos
• Recursos Humanos capacitados em áreas chave de HIV
• Empenho no desenvolvimento de estratégias locais/ Boas práticas;
• Disponibilidade relativa de material de apoio e guiões/Directrizesorientadoras;
Aspectos a melhorar: TARV Adulto • Disponibilizar Guiões/algoritmos nas respectivas portas de entrada egarantir o seguimento dos mesmos;
• Garantir a formação em Serviço/refrescamento de todos os provedoresqualificados em cuidados e tratamento do HIV;
• Promover sessões de discussão de casos clínicos sobre Falência Terapeuticae manejo da 2ª linha na US;
• Fraco seguimento dos algoritmos/guiões orientadores por parte dosprovedores;
Aspectos a melhorar: TARV Adulto • Garantir a preparação do paciente antes do inicio do TARV;
• Melhorar a qualidade do aconselhamento prestado;
• Obedecer a orientação referente a delegação de tarefas. As consultas devemser oferecidas por pessoal qualificado e com habilidades para o efeito.
• Realizar as Tutorias Clinicas
Momentos de balanço da supervisão
TB/HIV
Paragem única TB/HIVAspectos Positivos• Paragens únicas funcionais segundo o preconizado pelo MISAU
• A maioria dos pacientes são testados e iniciam TARV de imediato
• Todas unidades Sanitária tem ficheiromóvel mas com limitacoes nafuncionalidade apesar de estarorganizado por semana
• Etiqueta da tosse patente nas paredesda US;
• Processos clínicos arquivados no sector
Aspectos a melhorar• Há locais que não testam na paragemúnica e referem os pacientes a farmáciapara levantamento dos ARV
• A requisição dos medicamentos é feitapor requisição mensal (requisição/balancete)
• Qualidade do preenchimento dos processos clinicos
• Tutoria aos técnicos de TB
• Movimentação dos processos TB/SESP
Paragem única TB/HIVAspectos a melhorar
• Rastreio da Tuberculose na últimaconsulta
• Detecção de casos de TB
• Provisão de Isoniazida ( inicio e termino)
• Planos de controle de infecções
Laboratório
Aspectos Positivos• Laboratórios limpos e organizado;
• Técnicos de Laboratório capacitados em Biosseguranca
• POP’s actualizados e afixados;
• Fichas de stock actualizadas;
• Controlos de qualidade para os equipamentos feito diariamente e registados;
• Há monitoria dos labóratorio e os sectores onde são feito os testes rápidos de HIV ( painéis deproficiência);
• O Laboratório contém a plataforma DISE LINK para a recepção dos resultados on‐line de Carga Viral e PCR .
Aspectos a melhorar• Melhorar o fluxo e a coordenação de transporte de amostras (CD4+, Hemograma e Bioquimica) e os seus respectivos resultados;
• Produtividade do PIMA baixo ( abaixo de 50 %)
• Falta de espaço para arrumação de reagentes e consumíveis;
• Há necessidadde de melhorar o tempo de resposta laboratorial de CV
• Melhorar a cadeia de frio
• Melhorar o sistema de referenciamento de amostras
Farmácia
Aspectos Positivos• Modelos de gestão de ARVs suficientes;
• Uso de carimbos: Dispensa 3 meses para diferenciar as receitas médicas trimestraisdo levantamento mensal;
• Alocação de material em algumas Farmácias (cacifos, ar condicionados, prateleiras, etc)
• Conhecimento dos critérios de elegibilidade da dispensa trimestral e os POPsafixados nos gabinetes clinicos;
• Aumento de RH alocado as Farmácias;
• Aumento do número de pacientes inclusos na abordagem.
Aspectos a melhorar• Alocação de material (cacifos, pastas de arquivo e bolsas plásticas)
• As Uss devem fazer triangulação de dados (MMIA, RM e SESP) antes doenvio ao nivel superior;
• Melhoria das condições de algumas USs (espaço fisico, ventilação, refrigeração, etc)
• Maior reporte do justificativo de consumo de TDRs em todos locais de testagem;
Aspectos a melhorar
• Actualização de todos os instrumentos de gestão de ARVs;
• Registo de todos os pacientes que levam ARVs para mais de 1 mês;
• Livro de faltosos e abandonos deve ser correctamente actualizado.
Melhoria de Qualidade
Aspectos Positivos• Pontos focais capacitados para implementação dos ciclos de MQ;
• Planos de acção actualizados e afixados nos sectores que recaemintervenções específicas;
• Existência de comités de gestão de serviços clínicos comencontros regulares documentados
Aspectos a melhorar• Discutir a implementação das actividades do plano de acção nos encontrosdo comité de gestão de serviços clínicos e documentar nas respectivasactas;(50% das US visitadas tinham documentadas nas actas assuntos ligados a implementação de MQ)
• Os provedores devem ter maior conhecimento das intervenções de MQ cujaimplementação recai sobre o sector em que trabalham;
• Actualizar o plano de sessões de tutoria clínica e implementá‐loefectivamente; (Apenas 21 % das US visitadas tinham planos actualizados das sessões de tutoriaclínica)
Aspectos a melhorar• Assegurar que as intervenções descritas no plano de acção sejam efectivamente implementadas
• Assegurar que as intervenções de MQ descritas no plano de acção e na ficha de monitoria do plano de acção sejam exactamente as mesmas;
• Actualizar semanalmente a ficha de monitoria;
•Melhorar a coordenação entre a DPS e o Parceiro local durante a implementação do plano de acção (visitas de apoio técnico).
Obrigado…