Super PET-scan au FDG vs

IRM du rachis sub-normaleGamme étiologique, CAT & épilogue

Cyrielle AVELINE (DES médecine nucléaire)

Dr Frédéric PAYCHA

Service de Médecine Nucléaire

Docteur Idan GENAH

Docteur Caroline PARLIER

Service de radiologie Ostéo-articulaire

Hôpital Lariboisière, Paris

Dr Emmanuel RAFFOUX

Service d’Hématologie Adulte

Hôpital Saint-Louis

Dr Frédéric CHARLOTTE

Service d’Anatomie Pathologique

Hôpital Pitié-Salpêtrière

Dr Wouter VAN DER BRUGGEN

Service de Radiologie & Médecine Nucléaire,

Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem, Hollande

Séance BONE CLUB/APRAMEN

Faculté Cochin, Paris

21 Juin 2017

Cas clinique

• Mr K, 86 ans

• ATCD : adénocarcinome colique traité en

2015 (chirurgie et chimiothérapie

adjuvante)

• Très bon état général (médecin toujours

en activité)

• Lombosciatalgies bilatérales anciennes

(10-15 ans), mécaniques, notion de HD

• 04/2017 : Bilan rhumatologique

• Bilan biologique :

- PSA , ACE = 0

- Pas de syndrome inflammatoire biologique

- NFS normale

• IRM rachis lombaire

IRM sagittales T1

IRM sagittales T2 FS

IRM sagittales T1 gado

• IRM rachidienne (15/04/2017) : cf images

• Adressé en médecine nucléaire pour TEP-

TDM

TEP-TDM MIP

TEP-TDM rachis coupes sagittales

TEP-TDM bassin axial

Images clés

Planches images clés

• TEP-TDM (18/05/2017) :

• Hypermétabolisme médullaire intense et

diffus du squelette axial et appendiculaire

• Sans gradient L1/rachis

• Sans anomalie TDM

• 2-3 Ganglions hypermétaboliques coelio-

mésentériques

Orientation diagnostique

devant un super BMU

• Facteurs de croissance hématopoïétique ?

• Ostéopathie métabolique ?

• Infection ?

• Maladie inflammatoire ?

• Métastases ostéo-médullaires diffuses ?

• Hémopathie ?

Facteurs de croissance hématopoïétique

• GCSF, EPO, GMCSF

• Hyperactivité

médullaire diffuse

• ≈ 4 semaines

• Mais aussi :

régénération

médullaire après CT

• Il-11

Ostéopathie métabolique

• Hyperparathyroïdie

• Ostéomalacie

Inflammation

• Maladies

inflammatoires

chroniques

• Sarcoïdose, LED…

• Exemple de la

maladie de Still de

l’adulte

• Infections :

tuberculose, …

Néoplasie

• Sein, prostate,

poumon

• Mais aussi

indirectement :

inflammation,

iatrogénie (aplasie,

GCSF/EPO)

Hémopathies

• Syndromes myélodysplasiques

– Aplasie médullaire

• Leucémie

• Lymphome

• Myélome multiple

Envahissement médullaire = témoin

d’agressivité

Corrélation avec cytopénie

Aplasie médullaire

• Hématopoïèse

extra-médullaire

• Suivi après allo-

greffe

Lymphome et leucémie• BMU focal ou diffus

• Hématopoïèse extra-

médullaire, ADP

• Envahissement

médullaire,

inflammation,

régénération, fibrose

• Corrélation BMU et

CRP/anémie

• Facteur pronostique

• GCSF

• Foyers

lymphomateux

médullaires

Myélome multiple

Orientation et CATSuper BMU

Dossier Données

TEP-TDM

Facteurs de

croissanceBiologie Foyers

viscéraux

ou

articulaires

ADP

Organes

lymphoïdes

TDM

Refaire à

distance

NFS

Phospho

calcique

CRP

Condensation

Lyse

En fonction :

- Myélogramme / BOM

- Biologie spécialisée

- Biopsie (ganglionnaire / viscérale)

Intensité ?

Homogène /

hétérogène ?

Hématop

extra-

med

Etiologies bénignes

• Médullaires : dysmyélopoïèse, aplasie

• Extra-médullaires : infection, maladies inflammatoires systémiques

• Ostéopathies métaboliques

Etiologies malignes

• Hémopathies : leucémie, lymphome, myélome multiple

• Métastases ostéo-médullaires diffuses

Etiologies iatrogènes

• GCSF/EPO/GMCSF

• Il11

• Régénération après CT

BMU modéré

homogèneBMU intense

hétérogène

Gamme étiologique

Suite du cas clinique…

• RCP os

• Discussion biopsie osseuse (siège ?) vs

myélogramme

• Pas de site de biopsie (ganglionnaire,

viscérale) accessible

• Réalisation d’un myélogramme (âge,

faisabilité et rentabilité du geste,

anomalies diffuses)

• Bilan bio (14/06/2017) :

- Hb 9.5 g/dL

- GB 1G/L

- Pq 80 G/L

- CRP 10mg/L puis 94 mg/L (19/06/2017)

- Créatinine 137 µmol/L / DFG 43 mL/min

- Ionogramme normal

Myélogramme

- Moelle très pauvre

comportant 14%

de blastes

indifférenciés

- Aspect très

évocateur d’une

leucémie aiguë

indifférenciée

BOM

Infiltration blastique interstitielle CD20+/TDT+/CD34+/MPO-/CD3-

s’intégrant dans le cadre d’une leucémie/lymphome lymphoblastique de phénotype B.

Dans la littérature…

• 18F-FDG super bone marrow uptake : A

highly potent indicator for the malignant

infiltration (M. Shah Alam and al, Medicine, 2016 Dec; 95(52):

e5579.)

• Evaluation du rapport métabolisme moelle

osseuse / cerveau et envahissement

médullaire à la BOM

• Rétrospective sur 157 patients (dont 20

témoins négatifs)

• Envahissement

médullaire :

- Super BMU :

93,5% (29/31)

- Mildly and

moderate BMU :

36,8% (39/106),

p<0,000

• Envahissement médullaire :

- Super BMU : 93,5% (29/31) rare, prédictif

de BMI par hémopathie maligne agressive

- Mildly and moderate BMU : 36,8%

(39/106), p<0,000 plus fréquent, activation

medullaire ou BMI

Discussion…• Super BMU : prédictif d’envahissement médullaire

par hémopathie maligne agressive

• Du point de vue anapath : discordance avec IRM

par masse cellulaire tumorale insuffisante ? (FN

dans 10-20% des MM et leucémies)

• Hypermétabolisme médullaire : par inflammation,

fibrose, régénération ou directement par

envahissement

• Refaire IRM ? Séquence de diffusion ?

Bibliographie

• PET in Benign Bone Marrow Disorders (Wouter van der Bruggen et

al., Semin Nucl Med 47:397–407)

• Variety in bone marrow 18F-FDG uptake in Hodgkin lymphoma

patients without lymphomatous bone marrow involvement: does it

have an explanation? (Adams HJ et al, Nucl. Med Commun. 2016

Jan;37(1):23-9)

• Diffuse bone marrow uptake on F18-FDG

PET/CT in patients with myelodysplastic syndromes (MJ Dong et al,

Clin Rheumatol (2015) 34:2047–2056)

• In newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma, determination of

bone marrow involvement with 18F-FDG PET/CT provides better

diagnostic performance and prognostic stratification than does

biopsy. (Berthet L. et al, J Nuc Med, 2013 Aug;54(8):1244-50 )

• Imagerie hydride de la moelle osseuse (F. Paycha, communication

JFR 2014)

• Analysis of 18F-FDG PET diffuse bone marrow uptake and splenic

uptake in staging of Hodgkin’s lymphoma: a reflection of disease

infiltration or just inflammation? (PY. Salaun et al, Eur J Nucl Med

Mol Imaging (2009) 36:1813–1821)

• 18F-FDG super bone marrow uptake : A highly potent indicator for

the malignant infiltration (M. Shah Alam and al, Medicine, 2016 Dec;

95(52): e5579.)

• Approche didactique de la moelle osseuse en IRM (B. Boulet et al, J

Radiol 2010;91:935-49)

• Diffuse Bone Marrow Involvement of Hodgkin Lymphoma Mimics

Hematopoietic Cytokine-Mediated FDG uptake on FDG PET

Imaging (S. Chiang et al, Clin Nucl Med 2003;28: 674–676)

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