sumario - diretrizes.amb.org.brdiretrizes.amb.org.br/_diretrizes/neurocirurgia - uso da... · com a...
TRANSCRIPT
Sumario Método de coleta de evidências: .................................................................................................... 4 Dúvidas Clínicas: .................................................................................................................................. 5 Grau de recomendação e força de evidência: ............................................................................ 7 Objetivo: .................................................................................................................................................. 7 Conflito de interesse: .......................................................................................................................... 8 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 9 RECOMENDAÇÃO: .......................................................................................................................... 111 REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 118 ANEXO I .............................................................................................................................................. 132
NEUROCIRURGIA - USO DA NEURONAVEGAÇÃO
Autoria: Associação Médica Brasileira
Participantes: Bernardo WM, Simoes RS, Silvinato A, Buzzini RF.
Elaboração final: 21 de março de 2017.
Método de coleta de evidências: Esta diretriz seguiu padrão de uma revisão sistemática com recuperação de
evidências baseada no movimento da Medicina Baseada em Evidências
(Evidence-Based Medicine), em que a experiência clínica é integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação
científica, melhorando assim a qualidade da assistência médica.
Utilizamos a forma estruturada de formular a pergunta sintetizada pelo
acrônimo P.I.C.O., onde o P corresponde aos pacientes submetidos a
procedimento neurocirúrgico, I de intervenção neuronavegação e O de
desfechos clínicos não intermediários, excetuando-se em acurácia
diagnóstica.
Através da elaboração de cinco questões clínicas relevantes e relacionadas
com a temática proposta, a partir da pergunta estruturada identificamos os
descritores que constituíram a base da busca da evidência nas bases de
dados: Medline-Pubmed, Embase Cochrane Library/Lilacs/BVS, destes, 171
tiveram seus resumos revisados e após os critérios de elegibilidade (inclusão e
exclusão), 51 trabalhos foram selecionados para responder às dúvidas clínicas
(Anexo I).
Dúvidas Clínicas: 1. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para tratamento de tumor
cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?
2. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para biópsia de tumor
cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?
3. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para fixação intra-
pedicular de coluna vertebral podem beneficiar-se da neuronavegação?
4. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia funcional podem se
beneficiar da neuronavegação?
5. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia vascular (aneurismas ou
malformações arteriovenosas) podem se beneficiar da neuronavegação?
Grau de recomendação e força de evidência: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos / estudos não controlados.
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo: Identificar a melhor evidência, disponível na atualidade, relacionada ao
uso da Neuronavegação em pacientes a serem submetidos a procedimentos
neurocirúrgicos (biópsia e cirurgia de tumores, cirurgia de coluna, cirurgia
funcional, e cirurgia de aneurismas cerebrais e malformações arteriovenosas).
Conflito de interesse: Não há nenhum conflito de interesse relacionado a esta revisão a ser
declarado por nenhum dos autores.
INTRODUÇÃO O conhecimento das relações espaciais das lesões no interior do crânio, para o
desenvolvimento de abordagens menos traumáticas, tem contribuído
essencialmente para a redução da mortalidade e morbidade de intervenções
neurocirúrgicas. A localização apropriada das lesões tem um aspecto principal:
como encontrar essa lesão ou área durante a operação. A visibilização direta
do tecido cerebral não era possível antes da Tomografia Craniana (TC) e da
Ressonância Magnética. Mas, além da definição da localização das estruturas
anatômicas e patológicas, houve o desenvolvimento de técnicas de localização
com base em sistemas de coordenadas rígidas, em que o alvo e uma trajetória
linear eram determinados, com base na informação da imagem (arco
estereotáxico). Apesar dos sistemas estereotáxicos aumentarem a flexibilidade
intra-operatória, foi a navegação baseada em computador, que trabalhando de
forma interativa com imagens sem coordenadas visíveis e sem instrumentos no
campo operatório, passou a fornecer aos neurocirurgiões, orientação
morfológica e visual1(D).
Vários termos são usados para definir neuronavegação: cirurgia estereotáxica
assistida por computador, cirurgia integrada a computador, cirurgia assistida
por computador, cirurgia guiada por imagem, cirurgia navegada, e sem arco
estereotáxico. Independente da definição de um termo para expressá-la, o
objetivo é definir uma técnica cirúrgica, que é basicamente de microcirurgia,
mas faz uso da tecnologia avançada de computação, para melhor orientação
durante algumas partes do procedimento cirúrgico. A cirurgia guiada por
imagem é muito ampla, incluindo a definição de imagem intra-operatória com
ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, que não se
baseiam na geração de coordenadas, e devem ser tratadas separadamente.
Além disso, existe a estereotaxia sem arco estereotáxico, que em contraste
com a estereotaxia clássica (com arco estereotáxico), permite a localização
interativa com o computador, e a visibilização rápida, em tempo real, do ponto
de destino das imagens, sem a utilização de um arco estereotáxico1(D).
A ideia da ausência do arco estereotáxico, interativa, auxiliada por computador,
consiste em sistema de navegação capaz de mostrar em tempo real a posição
da ponta de um instrumento nas imagens correspondentes, e que não
requerem uma estrutura estereotáxica de cálculo. Para ver a ponta de um
instrumento em uma imagem espacial, a relação entre o espaço do dispositivo
e do espaço de imagem tem de ser estabelecida. Esta operação é chamada de
registro ou de calibração do aparelho de navegação. Basicamente, uma matriz
de transformação tem de ser calculada, a qual mapeia as coordenadas de
qualquer ponto entre a imagem e os espaços dos dispositivos. Para se
emparelhar o ponto de correspondência, usa-se conjuntos correspondentes de
pontos, cujas coordenadas devem ser estabelecidas na imagem e no espaço
do dispositivo relacionado. Os mais comuns são marcadores presos à pele.
Mas, como estes marcadores de pele podem mudar, outras soluções mais
invasivas têm sido propostas para aumentar a precisão, como fiduciais fixos ao
crânio. Em vez de marcadores artificiais, estruturas anatômicas
correspondentes podem ser também utilizadas como fiduciais1(D).
Entretanto, essa calibração só é válida se o paciente não se mover durante a
cirurgia. Para compensar as possíveis alterações intra-operatórias na posição
do paciente, a recalibração do sistema é necessária, e isto pode ser resolvido
por uma estrutura dinâmica referencial consistindo de uma matriz equipada de
LEDs, fixada à mesa de operações ou ao crânio. Essas transformações
baseadas em superfície (sinais e imagens para coordenadas) são métodos
iterativos que, pela escala, translação e rotação contínuos tentam identificar
dois objetos rígidos, com a aplicação de critérios de otimização, minimizando a
distância ou uma característica particular entre os dois objetos. Este conceito é
entendido como transformações do corpo rígido, e se utiliza de seis
parâmetros, 3 de rotação e 3 de tradução. Para aplicações em cirurgia
navegada, a superfície correspondente do paciente tem que ser correlacionada
com a reconstrução 3D apropriada de suas imagens. A superfície do paciente
pode ser definida através da seleção de um número suficiente de pontos ou
linhas com o apontador sobre a pele, ou com um dispositivo de contorno a
laser que digitaliza bi-dimensionalmente, e é capaz de recombinar (transformar)
para um conteúdo 3D da pele. A técnica para co-registro inclui a integração de
diferentes modalidades de imagens pré-operatórias, como a CT, a RM e a
fluoroscopia; dados funcionais, como a magnetoencefalografia (MEG), a
estimulação transmagnética (TMS), a ressonância magnética funcional (fMRI)
ou a atualização de dados de imagens pré-operatórios com TC, RM ou
ultrassom intra-operatórios. O computador que recebe as informações é
composto por um digitalizador para avaliação da posição do ponto no espaço,
um processador central para processamento de imagem, cálculo matricial e
planejamento da abordagem, e uma tela de computador de alta resolução1(D).
De um ponto de vista técnico, pode-se aplicar três esquemas de classificação
independente para os sistemas de navegação: 1. microscópios ou sistemas
mecânicos. Em sistemas baseados em microscópio, o microscópio é todo o
dispositivo de navegação, e a distância focal do microscópio desempenha o
papel do apontador mecânico; 2. robôs ativos, controlados por computador, ou
dispositivos passivos, controlados por uma pessoa; 3. Apontadores baseados
em sistemas articulados ou não. A distinção entre articulado ou não-articulado
refere-se ao método de determinação da posição do apontador no espaço1(D).
Entretanto, entre as barreiras do método há a necessidade de precisão
absoluta da posição. Temos de distinguir três tipos diferentes de precisão:
precisão técnica (confiabilidade do dispositivo de navegação ao definir sua
própria posição no espaço); precisão de registro (correlacionar a
transformação) e precisão do aplicativo (erro global durante todo o
procedimento). Além da precisão, outro fator importante que afeta o
desempenho da neuronavegação é a acurácia. A acurácia é uma medida do
erro ao atingir o alvo durante a cirurgia. Ela responde à pergunta de quão
confiável está a posição do apontador no espaço físico que corresponde à sua
posição anatômica na imagem da CT ou RM durante o procedimento. Além
disso, o erro de acurácia reflete a perda de correspondência entre a base
anatômica da imagem antes da cirurgia e a anatomia intra-operatória
encontradas no espaço físico real. O erro é, consequentemente, não só
espaço, mas também tempo-dependente. Limitações na acurácia são devidas
a: imprecisão técnica; imprecisão do registro; vazamento de LCR; remoção do
tumor; abertura de cistos e ventrículos; afastamento de tecido por espátula;
deslocamento da cabeça da braçadeira e deslocamento do arco estereotáxico
de referência dinâmica1(D).
As inúmeras variáveis de implementação da neuronavegação ampliam sua
utilidade, sendo suas aplicações clínicas principais: localização de tumores,
biópsia de tumores, cirurgia funcional, cirurgia de coluna, cirurgia de
aneurismas e malformações arteriovenosas.
EXTRAÇÃO DOS RESULTADOS
1. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para tratamento de
tumor cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?
Pacientes com lesões intracerebrais únicas, que realçam com administração de
contraste endovenoso e elegíveis a ressecção total, foram submetidos ao
tratamento cirúrgico com ou sem o uso de neuronavegação2(B).
A utilização da neuronavegação no tratamento cirúrgico acrescenta em média
26 minutos ao tempo de preparação pré-operatória (p<0,001), contudo seu uso
reduz em média 12 minutos no tempo intra-operatório, entretanto essa redução
não é significativa (p=0,41)2(B).
Os volumes residuais tumorais apresentam uma diferença média entre o grupo
sem neuronavegação e o grupo com neuronavegação de 15,1% para o volume
tumoral e 4,8% para o volume com realce por contraste, contudo essa redução
não é significativa (p=0,28 e p=0,90 respectivamente)2(B).
A avaliação neurológica pós operatória comparada a avaliação pré operatória,
demonstra piora ou surgimento de novos déficits neurológicos em 45,5% dos
pacientes no grupo sem neuronavegação versus 18,2% no grupo com
neuronavegação (p=0,10). Após três meses a avaliação do Barthel Index (BI) e
o Karnofsky Performance Scale, demonstra pequena diferença entre os grupos
quando comparado ao pré-operatório, porém o agravamento do quadro foi
mais intenso no grupo sem neuronavegação; contudo essa diferença não é
significativa2(B).
O tempo de permanência hospitalar para o grupo sem e com neuronavegação
foi de 14.6 ± 14.2 dias e de 9,9 ± 6,1 dias2(B), respectivamente.
O uso de neuronavegação apresenta um risco médio de mortalidade 60%
maior comparado ao não uso da neuronavegação, entretanto não há diferença
significativa (Hazard ratio=1,6; p=0,13). A análise ajustada demonstra aumento
no risco de mortalidade no grupo com neuronavegação (HR=2,2 ; p=0,037)2(B).
Pacientes entre 6 e 75 anos de idade, com diagnóstico inicial por imagem de
glioma primário supratentorial único e unilateral foram divididos em dois grupos,
sendo o grupo estudo, submetido ao mapeamento dos tratos piramidais com
diffusion tensor imaging (DTI), e durante o procedimento cirúrgico avaliados
com neuronavegação correlacionada aos dados de ressonância nuclear
magnética (RNM) tridimensional (3-D) e anisotropia fracionada do DTI. O
grupo controle inclui os pacientes submetidos à craniotomia usando apenas a
neuronavegação com RNM 3-D3(B).
O índice de ressecção total atingida com o uso de neuronavegação associada
à DTI e RNM 3-D é de 72,0%, significativamente superior a do grupo controle
com 51,7% (p=0,002). Nos gliomas de alto grau, é observado maior índice de
ressecção no grupo estudo comparado ao grupo controle, (74,4% vs. 33,3%;
p<0,001). Nos pacientes com glioma de baixo grau não há diferença
significativa entre os grupos (65,6% vs. 61,8%; p=0,755)3(B).
A avaliação motora pós operatória evidencia redução significativa entre os
grupos quanto a piora ou surgimento de novos déficits, sendo 32,8% no grupo
controle e 15,3% no grupo estudo. Também é possível observar aumento
significativo na melhora dos déficits motores do grupo estudo em comparação
ao grupo controle, 18,6% vs. 5,9% respectivamente. Não há alteração nos
déficits motores em 61,3% do grupo controle e 66,1% do grupo estudo. As
diferenças entre ambos os grupos são significativas (p<0,001)3(B).
A avaliação 6 meses após a cirurgia, demonstra um Karnofsky Performance
Scale (KPS) escore médio significativamente maior no grupo estudo em
comparação ao grupo controle (86± 20 vs. 74 ± 28 total, p<0,001; 93 ± 10 vs.
86 ± 17 em gliomas de baixo grau, p=0,013; e 77 ± 27 vs. 53 ± 32 em gliomas
de alto grau, p=0,001)3(B).
A avaliação do índice de sobrevida através das curvas de Kaplan-Meier para
os pacientes com glioma de alto grau, demonstram aumento do tempo de
sobrevida significativamente maior no grupo estudo. O tempo de sobrevida
médio é de 21,2 meses para os pacientes do grupo estudo (95% intervalo de
confiança [IC], 14,1–28,3 meses) comparado a 14,0 meses (95% IC, 10,2–17,8
meses) no grupo controle (log-rank teste, p=0,048). O hazard ratio estimado
para o efeito da neuronavegação baseada na DTI é de 0,570 (95% IC, 0,325–
1,003; p=0,05), representando uma redução significativa de 43% no risco de
morte no grupo estudo (NNT: 2)3(B).
Em pacientes entre 18 e 81 anos, diagnosticados com astrocitomas malignos
(astrocitoma anaplásico grau 3 ou glioblastoma multiforme grau 4)
intracranianos e supratentoriais, o impacto da Neuronavegação e Ressecção
Extensa guiada por imagem foi avaliado em dois grupos de pacientes. Um
grupo foi submetido ao tratamento microcirúrgico associado ao uso de
neuronavegação, sendo o outro grupo (controle) apenas ao tratamento
microcirúrgico4(B).
O índice de ressecção total é de 64,3% no grupo da neuronavegação e de
38,2% no grupo controle, sendo essa diferença significativa (p<0,05). A
melhora dos déficits neurológicos no pós-operatório é maior no grupo com
neuronavegação comparado ao grupo controle (61,9% vs. 50%
respectivamente). A piora do quadro neurológico no pós-operatório é menor no
grupo da neuronavegação (9,5% vs. 17,6%), contudo as variações do quadro
neurológico pós operatótrio não são estatisticamente significativas4(B).
O estudo através das curvas de Kaplan e Meier identifica como fatores
significativos preditores de tempo de sobrevida superiores os gliomas grau 3
(p=0,004), Karnofsky Performance Scale (KPS) pré-operatório (≥80) (p=0,009)
e ressecção tumoral total (p=0,016)4(B).
O estudo atenta para o fenômeno de desvio cerebral que ocorre após
aspiração liquórica, retração cerebral e ressecção tumoral, podendo prejudicar
a técnica de neuronavegação4(B).
A eficácia do uso da neuronavegação, com digitalizador óptico sem arco
estereotáxico, na ressecção estereotáxica de tumores cerebrais (glioblastoma,
glioma, metástases, linfomas), quando comparado a pacientes operados por
modo convencional (sem neuronavegação), demonstrou que a extensão da
ressecção dos tumores foi precisa (2mm) em 90% dos pacientes. Além disso
esses pacientes tiveram tempo de hospitalização significativamente menor do
que aqueles submetidos a procedimentos convencionais (7,5 ± 1 versus 10,8 ±
1,3 d, P <0,05)5(B).
O impacto da Neuronavegação na cirurgia do glioblastoma, com relação ao
tempo cirúrgico, a extensão da remoção do tumor e a sobrevida, pode ser
avaliado em 52 pacientes operados de glioblastoma primário com
neuronavegação, e comparado com pacientes operados sem navegação. A
totalidade de ressecção do tumor, incluindo a análise volumétrica, foi
examinado no início do pós-operatório com RM. Performance e sobrevivência
foram analizados para todos os pacientes. Os tempos de operação foram
idênticos nos dois grupos, enquanto os tempos de preparação foram maiores
com a navegação (+ 30,4 min). Ressecção radical radiológica foi alcançada em
31% dos casos de navegação, contra 19% em operações convencionais. Os
volumes tumorais residuais absolutos e relativos foram significativamente
menores com a neuronavegação. A ressecção radical do tumor foi associada a
um aumento significativo na sobrevida (mediana 18,3 vs 10,3 meses, p
<0,0001). A sobrevida foi maior nos pacientes operados com a
neuronavegação (mediana 13,4 vs 11,1 meses)6(B).
Um total de 42 pacientes com tumores em ou perto da região central
(glioblastomas, gliomas e meningiomas) foram submetidos a cirurgia com
orientação de neuronavegação e monitoramento neurofisiológico (estimulação
elétrica cortical direta), como objetivo de se conseguir uma ressecção mais
radical de tumores na área do córtex motor, via craniotomia mínima. O
resultado clínico e de ressonância magnética pós-operatória foi comparado
retrospectivamente com resultado de um grupo controle histórico sem o uso de
neuronavegação. O córtex motor primário foi identificado no intra-operatório
pelo método de inversão de fase do potencial evocado somatossensorial e
estimulação cortical direta. As áreas funcionais foram transferidas para o
sistema de neuronavegação. Ao estimular o córtex motor primário, identificando
e exibindo a área motora no microscópio cirúrgico, um controle permanente da
função motora foi possível durante toda a operação. Com a intervenção, em
64% dos pacientes o estado pós-operatório neurológico estava inalterado, e
em 22% o estado neurológico melhorou em comparação com as condições
pré-operatórias clínicas. Desses pacientes 14% mostraram deterioração do seu
estado neurológico no período pós-operatório. No grupo controle o status
neurológico pós-cirúrgico não foi alterado em 54% dos pacientes, 18%
melhoraram e 29% se deterioraram clinicamente. A RM pós-operatória de
crânio demonstrou um resíduo de tumor em 27% no grupo de estudo, em
comparação a 52% no grupo controle. Houve redução do risco de 25% (NNT: 4
– P = 0,04) de resíduo pós-operatório de tumor com o uso da neuronavegação
em comparação com a neurocirurgia convencional7(B).
Recomendação:
Benefício
Há evidências de aumento de sobrevida, de redução no risco de resíduo de
tumor pós-operatório, de redução no tempo de hospitalização, e de ressecções
mais radicais, com o uso da neuronavegação em cirurgias de ressecção de
tumores cerebrais, sobretudo nos gliomas de alto grau.
Dano
Não há diferença no número de complicações neurológicas e necessidade de
revisões entre as técnicas navegada e convencional.
2. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para biópsia de
tumor cerebral podem se beneficiar da neuronavegação?
Na avaliação de 59 casos de biópsias cerebrais em pacientes de 0 a 82 anos
de idade (média de 52,7 anos), portadores de tumores de sistema nervoso
central intraparenquimatosos, realizadas de julho de 2007 a outubro de 2010,
comparou-se os métodos utilizados: biópsia endoscópica guiada por
neuronavegação em 9 casos, biópsia estereotáxica por agulha em 16 casos, e
biópsia aberta em 34 casos8(B).
Para o diagnóstico fez-se uso do diagnóstico fotodinâmico (PDD) em 36 casos,
com índice de positividade em 61% (22 casos), sendo 100% das biópsias
endoscópicas guiadas por neuronavegação, 60% das biópsias estereotáxicas e
52% das biópsias abertas. Também se realizou diagnóstico por congelação
intraoperatória (IOP) em 31 dos 59 casos (52,5%)8(B).
A porcentagem de amostras adequadas para avaliação histopatológica foi de
84,7% (89% vs. 75% vs. 88% para biópsia por neuronavegação, estereotáxica
e aberta respectivamente), tendo diagnóstico correto em 93,2% (100% vs. 87%
vs. 94%, respectivamente). Os índices de complicações, incluindo eventos
menores foram de 11% vs. 13% vs. 12%, respectivamente8(B).
Assim, a biópsia estereotáxica apresentou a menor índice de amostra
adequada e maior índice de complicações, sem diferença estatística
significativa em relação aos outros métodos8(B).
Avaliou-se 134 biópsias realizadas por neuronavegação guiadas por imagem
(ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada), em pacientes
de 14,7 a 82,4 anos de idade (média de 58,8 anos), com lesões cerebrais intra-
axiais, entre julho de 2005 a outubro de 2007, onde a lesão foi considerada
inoperável ou a craniotomia apresentava alto risco9(B).
Encontrou-se positividade em 99,3% das amostras, com complicações
significativas em 3 pacientes (2,2%) (deterioração tardia e hematoma
intracerebral). Convulsões pós-operatórias foram observadas em 4 casos (3%)
e 2 pacientes apresentaram déficit neurológico transitório9(B).
E comparando com outro estudo retrospectivo de 127 biópsias realizadas por
método estereotáxico guiado por tomografia computadorizada ou
ultrassonografia, a técnica de neuronavegação apresentou melhor rendimento
diagnóstico (99,3% vs. 94,5%, p=0,032), com menos complicações (2,2% vs.
4,7%, estatisticamente não significativo)9(B).
Em análise retrospectiva de lesões tumorais intracranianas, 32 pacientes foram
submetidos a 36 biópsias cerebrais por neuronavegação e 44 pacientes por
estereotaxia com arco. A idade média foi de 46,6 e 49,3 anos,
respectivamente. A positividade diagnóstica foi 91,7% para neuronavegação e
83,4% para a estereotaxia com arco, respectivamente (p=0,26). Identificou-se
hemorragia intracraniana na tomografia computadorizada pós-operatória em
13,8% dos casos no primeiro grupo e em 9,8% no segundo, a maioria de
pequena monta sem provocar piora neurológica e sem diferença estatística.
Ocorreu uma morte relacionada ao procedimento em cada grupo e o tempo de
hospitalização quando avaliado a técnica de biópsia também não apresentou
diferença significativa entre os grupos10(B).
Em amostragem de 85 biópsias realizadas por neuronavegação guiadas por
ultrassom (US) 3D ou ressonância magnética (RM), comparou-se a
interpretação da imagem com a histopatologia (“padrão ouro”). A navegação
guiada por US 3D foi significativamente mais concordante com a histopatologia
do que a navegação guiada por RM T1 ou RM T2 para astrocitoma de baixo
grau (74% vs. 35% vs. 59%, respectivamente), para astrocitoma anaplásico
(83% vs. 69% vs. 79%, respectivamente), para glioblastoma (77% vs. 65% vs.
69%, respectivamente), e para metástases (100% vs. 90% vs. 86%,
respectivamente)11(B).
A sensibilidade diagnóstica da interpretação da imagem do US comparado com
a histopatologia foi menor nos astrocitomas de baixo grau (72%), o qual
também apresentou o menor valor preditivo negativo (20%). Para os gliomas
anaplásicos e para os glioblastomas também houve valor preditivo negativo
baixo (60% e 71%, respectivamente), indicando que a maior parte dos
desacordos são devido a biópsia interpretar células tumorais da margem do
tumor11(B).
Dados coletados de 213 biópsias cerebrais, sendo 139 guiadas por
estereotaxia e 74 por neuronavegação, mostrou que não houve diferença
significativa entre os dois grupos quanto aos resultados histopatológicos,
quanto a proporção de biópsias que não realizaram diagnóstico, ou incidência
de complicações referentes aos procedimentos, com melhor tempo de sala
cirúrgica (p<0,0001) e menor tempo de permanência hospitalar (p=0,007) para
as biópsias realizadas por neuronavegação12(B).
Em estudo retrospectivo de 391 biópsias cerebrais, sendo 227 estereotáxicas e
164 guiadas por neuronavegação, de agosto de 1996 a outubro de 2006,
obteve-se diagnóstico em 89,4% das amostras, sem diferença significativa
entre as técnicas. Complicações perioperatórias e pós-operatórias foram
observadas em 6,6% e 12,1% respectivamente, incluído hemorragias
sintomáticas (2,9% e 3,8%, respectivamente), com morte em 1,5% dos casos,
sem diferença significativa de morbidade e mortalidade entre os procedimentos
de abordagem da lesão cerebral13(B).
Na análise de 15 biópsias estereotáxicas guiadas por neuronavegação e
ressonância magnética, em pacientes de 52 ± 18 anos, portadores de tumores
cerebrais, não se observou complicações no intra ou no pós-operatório, sem
deterioração neurológica temporária ou permanente, ou infecção, com tempo
cirúrgico médio de 69 ± 25 minutos, com médica de tempo de internação de 5
dias14(C).
Na realização de biópsias estereotáxicas por neuronavegação com uso de
ressonância magnética em 86 e tomografia computadorizada em 39 dos
procedimentos, a avaliação histológica foi conclusiva em 96% dos casos e o
diagnóstico conclusivo em 97,6%. Dez pacientes apresentaram complicações
cirúrgicas, mantendo índice de morbidade de 2,4% e mortalidade de 0,8%15(C).
Em estudo comparativo das técnicas para realização de biópsia de lesão
cerebral, biópsia estereotáxica ou por neuronavegação, não houve diferença
significativa entre características demográficas, sítio da lesão, tamanho de
patologia entre os dois grupos. O tempo cirúrgico (desde o inicio da anestesia)
e a índice de complicações foi significativamente menor nas biópsias por
neuronavegação (p<0,0001 e p=0,018, respectivamente)16(C).
Recomendação:
Benefício
A realização de biópsia estereotáxica guiada por neuronavegação tem menor
tempo cirúrgico, com menor tempo de permanência hospitalar, sem diferença
estatisticamente significativa quanto a morbidade e mortalidade do
procedimento em comparação com a realização de biópsia estereotáxica, com
rendimento diagnóstico significativamente maior.
Dano
Não há diferença no número de complicações neurológicas entre as técnicas
estereotáxica navegada e convencional.
3. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia para fixação intra-
pedicular de coluna vertebral podem beneficiar-se da neuronavegação?
Revisão sistemática com metanálise comparando a inserção de parafuso intra-
pedicular com navegação (2D ou 3D) e sem navegação (“free hand”). Incluiu
ECRs (2) e estudos de coorte prospectivos (18), publicados entre 2000 e 2011,
envolvendo adultos com indicação cirúrgica devido à doença degenerativa,
deformidade da coluna vertebral, mielopatia, tumor e trauma. Foi avaliado
como desfecho primário o índice de violação pedicular, devido à inserção de
parafuso. Os desfechos secundários avaliados foram o tempo de cirurgia, a
perda sanguínea e as complicações. Todas as regiões da coluna vertebral
foram representadas e os métodos de navegação eram principalmente
baseados na CT17(B).
Comparando o procedimento com navegação (2D ou 3D) com a técnica “free
hand” temos17(B):
O risco relativo (RR) de violação do pedículo global (considerando todos
os níveis da coluna), pela inserção do parafuso com navegação é de
0.39 [IC95% 0.31 a 0.4]; p < 0.001; I2=49%. A redução relativa do risco
de violação do pedículo com a navegação é de 61%. O número de
parafusos pediculares que devem ser inseridos para evitar uma violação
pedicular é 11.1
Coluna cervical: RR = 0.49 [IC95% = 0.34 a 0.69]; p < 0.0001. A redução
relativa do risco de violação do pedículo associada à navegação para
cirurgia da coluna cervical é de 51%.
Coluna torácica: RR = 0.32 [IC95% = 0.19 a 0.55]; p < 0.0001. A
redução relativa do risco de violação do pedículo associada à
navegação para cirurgia da coluna torácica é de 68%.
Coluna lombar: RR = 0.38 [0.29 a 0.50]; p < 0.00001. A redução relativa
do risco de violação do pedículo associada à navegação para cirurgia da
coluna lombar é de 62%.
Não há diferença na comparação do tempo (min) cirúrgico. RR = -3.06
[IC95% = -35.60 a 29.48].
Não há diferença na comparação da perda sanguínea (ml). RR = -91,36
[IC95% = -185,95 a 3.24].
Não há diferença em relação às complicações neurológicas; p = 0.25.
Não há diferença em relação ao número de revisões cirúrgicas; p = 0.11.
Revisão Sistemática em que foram incluídos 26 estudos prospectivos (1950 -
2010) os quais avaliaram diferentes técnicas de inserção de parafusos
pediculares (“‘free hand”, guiada por fluoroscopia, navegada baseada em CT,
navegada baseada em fluoroscopia) em cirurgia de coluna vertebral torácica e
lombar, independentemente da etiologia para a indicação cirúrgica. Todos os
tipos de estudos (série de casos, caso-controle, ensaios clínicos randomizados)
foram considerados elegíveis para esta RS18(B).
Os resultados encontrados foram18(B):
Número de parafusos contidos totalmente no pedículo nos diferentes
estudos:
Estudos com técnica Free Hand = 69 a 94% (Número Total de
Parafusos [NTP] = 2412)
Estudos com técnica Guiada por Fluoroscopia = 28 - 85% (NTP =
1902)
Estudos com técnica de Navegação utilizando CT = 89 - 100%
(NTP = 1635)
Navegação utilizando Fluoroscopia - 81 - 92% (NTP = 668)
Não houve diferença em relação às complicações neurológicas
comparando os procedimentos com e sem navegação.
Revisão Sistemática com metanálise que inclui 23 estudos (2 ECRs, 12 caso-
controle e 9 série de casos). Foram incluídos pacientes com faixa etária 13-61
anos no grupo navegação e 15-64anossem navegação, com indicação
cirúrgica variando amplamente entre os diferentes estudos, incluindo a
correção de cifose e escoliose, tratamento para metástase, artrite reumatoide e
trauma. A cirurgia foi realizada em todos os neveis da coluna vertebral .
Apenas dois desfechos foram avaliados por este estudo devido à falta de
dados para avaliar outros, considerados relevantes (índice de fusão óssea,
melhora da dor, qualidade de vida)19 (B).
Os resultados encontrados foram19(B):
A metanálise incluindo apenas estudos com grupo controle, na qual
1838 parafusos foram inseridos no grupo com navegação e 2437 no
sem navegação, mostrou uma acurácia maior com a navegação; RR =
1.12 [IC95% = 1.09 a 1.15]; p < 0.0001; I2 = 72.8%.
Não há diferença no número de complicações neurológicas entre as
técnicas navegada e convencional para inserção de parafuso no
pedículo. OR = 0.25 [IC95% = 0.06 a 1.14]; p = 0.07; I2=0%
Um ECR incluindo pacientes com fratura de coluna vertebral torácica, no qual
20 pacientes foram submetidos à inserção de parafuso pedicular convencional
com fluoroscopia (84 parafusos) e 22 pacientes com a inserção auxiliada por
navegação tridimensional (3D) assistida por computador (92 parafusos). A
violação da cortical foi assim graduada: Grau I (sem perfuração), Grau II
(parafuso fora do pedículo < 2 mm) e Grau III (parafuso fora do pedículo > 2
mm). Comparando o procedimento convencional guiado por fluoroscopia com a
navegação 3D temos20(B):
A navegação 3D assistida por computador, aumenta o risco de violação
cortical Grau I em 12.4%. O número de parafusos que devem ser
inseridos para que haja uma violação Grau I é 8.
A navegação 3D reduz o risco de violação da cortical Grau II em 8.8%.
O NÚMERO NECESSÁRIO de parafusos pediculares que devem ser
inseridos para evitar uma violação Grau II é 11.
Não há diferença no risco de violação pedicular Grau III .
A navegação 3D assistida por computador reduz (média±SD) o tempo
de inserção do parafuso pedicular. DM = 2.02 (IC95% = 1.76 a 2.27); p <
0.001)
Não houve diferença em relação às complicações neurológicas ou
outras, como lesão pleural e ruptura da dura. p > 0.05.
Recomendação:
Benefício
Em pacientes com indicação de cirurgia para fixação intra-pedicular da coluna
vertebral (qualquer nível), a violação do pedículo com a inserção do parafuso
tem uma redução relativa do risco de 61% com o uso da neuronavegação,
quando comparamos com a cirurgia convencional.
O número de parafusos que devem ser inseridos para evitar uma violação
pedicular é de 11.
Não há benefício ou dano
Não há diferença no número de complicações neurológicas e necessidade de
revisões entre as técnicas navegada e convencional.
4. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia funcional podem se
beneficiar da neuronavegação?
4.1. Em Cirurgia Funcional não Ressectiva
Pacientes (3 mulheres, 10 homens, com idade média, 41,3 anos; faixa etária,
23 a 54 anos) com epilepsia fármaco-resistente foram submetidos a implante
de eletrodos semi-invasivos no forame ovale (FOEs). Usando o software do
sistema de navegação, o dispositivo foi alinhado com o trajeto previsto cirúrgico
e fixado no lugar quando a precisão do cálculo, tal como fornecido pelo
software, foi de 0,5 mm ou menos e foi inferior a 1 grau. A distância para o
forame oval foi calculada com a ajuda do software de navegação. A inserção
do eletrodo através do forame oval e colocação dos eletrodos intracranianos
medial para as estruturas do lobo temporal foi realizada com sucesso em todos
os pacientes (26 forames: 100%). A passagem da agulha através do canal
ósseo do forame oval foi fácil em 61,5% das vezes. O ajuste da trajetória da
agulha para a passagem através do forame oval (soltar o dispositivo de
segmentação e fazer pequenas modificações na trajetória da agulha) foi
necessário em 38,4% das vezes. Não houve morbidade permanente foi
associada. Em 10% dos pacientes, a passagem do eletrodo através do forame
foi associada com um episódio de bradicardia autolimitada. Os eletrodos
permaneceram no local por um período médio de 4,8 dias. Nenhum caso de
infecção ocorreu. Dos pacientes 10% relataram hiperestesia na língua,
bochecha ou lateral, diplopia resultante da irritação do nervo troclear, ligeira
dormência na face, erupção de uma infecção labial por herpes zoster foi
observado durante a eletrodos estavam no local21(C).
A população a ser submetida ao procedimento consistiu de pacientes (n: 9),
com idade média de 33 anos (variação, 14-62 anos), apresentando-se com
epilepsia fármaco-resistente. Apenas os pacientes que foram implantados com
eletrodos profundos intra hipocampais numa direção occipitotemporal ao longo
do eixo longitudinal do hipocampo foram incluídos. Os resultados em pacientes
implantados com o uso de estereotaxia com neuronavegação foram
comparados com os resultados obtidos no grupo de controle histórico, nas
quais uma tecnologia clássica foi utilizada. As indicações de colocação de
eletrodo profundo intra hipocampal incluiu epilepsias extra-temporais com
resultados discordantes durante a avaliação não invasiva, suspeita de epilepsia
do lobo temporal neocortical, ou suspeita deepilepsia bitemporal.Todos os
pacientes do grupo da neuronavegação foram submetidos à tomografia
computadorizada e à Ressonância Magnética. Os dados são enviados para o
sistema estereotáxico de navegação, evitando estruturas críticas e calculando
a distância do alvo. Os pacientes do grupo controle foram submetidos a
tomografia helicoidal computadorizada na sala de operação antes do
procedimento. O ponto alvo dos eletrodos foi planejado estereotaxicamente
após fusão das imagens de Ressonância Magnética utilizando marcos
anatômicos (a ramificação dos vasos cerebrais). Os eletrodos profundos
implantados na região intra hipocampal foram colocados corretamente dentro
da região alvo, apoiando mais as decisões de tratamento em todos os
pacientes. O erro de localização do alvo foi de 2,433 milímetros ± 0,977 no
grupo da neuronavegação e 1,803 milímetros ±0,392 no grupo controle, sem
diferença significativa entre os dois grupos22(B).
Para descrever o padrão de convulsão e para localizar a zona epileptogênica,
em pacientes com epilepsia fármaco-resistente, eletrodos subdurais foram
implantados. As áreas escolhidas corticais serviram como marca das regiões
de interesse nas imagens de neuronavegação. O sistema de neuronavegação
foi usado na sala de cirurgia para selecionar o ponto de entrada e de visualizar
nossa região de interesse na superfície cortical. A ressonância magnética de
alta resolução foi realizada (1,5-T) e as imagens transferidas para a estação de
trabalho de navegação através da rede local. Após o procedimento de registro
padrão, a projeção da anatomia da superfície cortical podia ser visualizada
utilizando a sonda de navegação, mesmo no crânio fechado. O ponto de
entrada foi localizado, em seguida, uma trepanação foi feita sobre o ponto de
entrada. O eletrodo foi introduzido monitorado pela sonda de neuronavegação,
e com auxílio da fluoroscopia. Em todos os casos, os eletrodos estavam na
posição escolhida, avaliado por imagens de pós-operatório. Não houve
hemorragia, infecção, morbidade ou outro evento adverso permanente nesses
pacientes23(C).
Foram incluídos na avaliação pré-operatória de candidatos à cirurgia de
epilepsia, por epilepsia focal intratável, associada com uma lesão adjacente ao
córtex motor ou ao trato corticoespinhal, na ressonância magnética. A
estimulação transmagnética com neuronavegação foi realizada como parte da
extensa avaliação de rotina pré-operatória para epilepsia de difícil controle. A
estimulação pode ser tecnicamente realizada em todas as crianças e adultos, e
o procedimento foi bem tolerado, sem quaisquer efeitos adversos graves ou
tardios. Nenhum dos pacientes vivenciou uma convulsão durante a
estimulação. O objetivo de mapear as áreas motoras corticais eloquentes foi
alcançado em 80% dos pacientes. Houve concordância com a Ressonância
Magnética em 30% dos casos. Para a tomada de decisão cirúrgica, a
estimulação com neuronavegação foi considerada essencial ou benéfica em
60% dos pacientes. Em um ano de seguimento mostrou bom resultado
(melhora na classe de Engel) em 70% dos pacientes operados24(C).
A população elegível de pacientes entre as idades de 15 e 45 anos, com
epilepsia refratária neocortical, e mostrando concordância em investigações
pré-cirúrgicas (por vídeo EEG, EEG, SPECT), foram submetidos à intervenção.
Um dia antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos à ressonância nuclear
magnética em 1,5 Tesla. Posteriormente, uma tomografia por emissão de
pósitrons foi realizada, utilizando um protocolo de neuronavegação. A
eletrocorticografia (ECOG) foi realizada para identificar padrão epilético. Dois
"mapas" foram criados, antes da ressecção: (1) "mapa cirurgião," usando a
informação visual de filmes convencionais impressas de ressonância, PET, e a
partir de ECoG (2) a "mapa neuronavegação", onde a medida exata de
ressonância magnética e PET das áreas anormais foi marcada por informações
obtidas de neuronavegação. Ambos os "mapas" foram então comparados, e
"mapa cirurgião" foi chamado de "correto" se correspondeu-se a pelo menos
90% do "mapa neuronavegação". Após isso, o procedimento foi realizado com
base em informações obtidas a partir da localização de neuronavegação. A
cirurgia sempre incluída uma ampla ressecção, assegurando que a substância
branca subcortical foi também incluída. O tempo cirúrgico foi de 212 + 72
minutos. O tempo de criação de neuronavegação e mapeamento de dados
relacionados à neuronavegação foi de 52 minutos. Do ponto de vista
terapêutico, a ressecção de todas as áreas "anormais" foi realizada com base
em localização com neuronavegação. O termo "anormal" incluiu as áreas do
cérebro que representam um ou alterações combinadas vistas na ressonância
magnética, PET e ECoG. Quando a área do cirurgião foi analisada, verificou-se
que essa abordagem de mapeamento correspondeu a localização da
neuronavegação apenas em 16% dos casos. Assim, a área de ressecção teve
de ser alterada de forma significativa com base em dados obtidos a partir de
neuronavegação no restante dos 84% dos casos. Não houve óbitos ou
complicações na série. Não houve déficits neurológicos em qualquer paciente.
Complicações menores incluído no pós-operatório: pirexia, trombose venosa
superficial e infecção do trato urinário. No seguimento de pelo menos 18
meses, 85% dos pacientes apresentaram bom resultado (grau I)25(C).
Pacientes que se submeteram a talamotomia, palidotomia, ECP talâmica, ECP
em núcleo pallidus, e ECP em núcleo talâmico para o tratamento sintomático
da doença de Parkinson, ou cirurgia para dor crônica, tremor essencial e
distonia, foram incluídos. A decisão é baseada na anatomia cerebral profunda,
com estimativa do local cirúrgico, visando a orientação da trajetória para a
criação de uma lesão ou a colocação de um eletrodo de ECP, usando a
visibilização da neurocirurgia e do sistema de navegação integrado com
referências funcionais e anatômicas. Para cada caso, o pré-operatório da
imagem de ressonância magnética de cada paciente foi carregada para o
sistema. A média de distância dos alvos cirúrgicos planejados variou de 1,95
mm talamotomias, 1,83 mm para palidotomias, 1,88 mm para procedimentos
talâmicos de ECP, e 1,61 mm para ECP talâmica. Além disso, os locais
cirúrgicos determinados utilizando a informação combinada de ambos os
bancos de dados eletrofisiológicos, e os recursos anatômicos, foram mais
próximo dos objetivos finais cirúrgicos escolhidos pela neuronavegação, do que
as definidas pelo padrão de imagem ou técnicas baseadas no mapeamento de
alvos cirúrgicos das imagens pré-operatórias. Por conseguinte, o objetivo final
cirúrgico pode ser alcançado com um pouco de refinamento do início da
posição do alvo estimada utilizando este sistema reduzindo a exploração
eletrofisiológica. Deste modo, a definição pré-operatória do alvo e
planejamento de trajetórias e a exploração eletrofisiológica intra-operatória
podem ser significativamente reduzidas sem comprometer a precisão cirúrgica
e acurácia26(C).
Este estudo envolveu pacientes (n: 22) tratados por sintomas depressivos no
contexto da síndrome de dor neuropática crônica (idade média 53,5 anos).
Nenhum desses pacientes tiveram lesão morfológica do hemisfério cerebral
esquerdo. Etiologias de dor foram lesão do nervo, raiz ou medular e acidente
vascular cerebral focal no hemisfério direito. Os dados apresentados foram
obtidos durante um estudo de mapeamento cortical realizado no primeiro dia
através de uma sequência de estimulações magnéticas transcranianas de
repetição (rTMS). Um sistema dedicado de navegação foi utilizado. Este
sistema integra informações de alta resolução estruturais na ressonância
magnética (RM) para executar uma reconstrução tridimensional da cabeça e
anatomia do cérebro de forma automática. Então, a navegação é baseada em
estereotaxia sem arco estereotáxico, evitando assim a fixação da cabeça. Um
sistema de câmara infravermelha detecta refletores montados no crâneo do
paciente e fixados ao sensor. Um procedimento de referência utilizando o
crânio é utilizado para registrar conjunto os dados do crâneo e dos sensores no
sistema de coordenadas do cérebro. Quando esse registro é alcançado, o
sistema permite a visibilização da localização e da orientação dos sensores
sobre a cabeça e a densidade de campo eléctrico resultante no córtex com
respeito à reconstrução tridimensional da cabeça e da anatomia do cérebro em
tempo real numa tela do computador. Usando o sistema de neuronavegação, o
alvo era a área cortical sobre o lobo frontal do hemisfério esquerdo, variando
os locais de estimulação. Um alvo de rTMS foi definido para cada um desses
sítios, com uma atenção especial para colocar o estritamente dentro das
camadas corticais de acordo com dados de ressonância magnética nos planos
sagital, coronal e axial. As coordenadas resultantes de ressonância magnética
dos alvos eram selecionadas. Usando este sistema, medidas anatômicas
poderiam ser realizadas sobre a cabeça de cada paciente e as distâncias entre
o ''navegador'' e os alvos de referência puderam ser facilmente comparadas
com as distâncias fixas utilizadas no procedimento padrão. O procedimento
padrão foi acurado para atingir o alvo do córtex pré-motor dorsolateral 64% dos
casos quando comparado à neuronavegação. Nos outros 36%, o alvo definido
pelo procedimento padrão foi no limite entre o córtex motor e o córtex pré-
motor dorsolateral. Em média, o local guiado por ressonância magnética do
córtex motor, do córtex pré-motor dorsolateral, e e córtex pré-frontal
dorsolateral foi de, respectivamente, 6,1 mm posterior, 31,7 mm anterior e 69,0
mm anterior ao foco epileptogênico. O procedimento padrão falhou para
localizar com precisão os alvos dorsolaterais frontal e pré-frontal por cerca de 1
a 2 cm, respectivamente. A análise das coordenadas da ressonância em
relação aos alvos do procedimento padrão revelaram que o alvo do córtex
motor era mais posterior, o alvo do córtex pré-motor era mais superficial e o
alvo do córtex pré-frontal era mais anterior, em comparação com o uso da
neuronavegação27(B).
Em pacientes, com idades entre 33 e 73 anos, e síndrome de dor crônica
refratária, secundária a lesões central, radicular ou periféricas, foram
submetidos ao implante de um dispositivo de estimulação cortical motora(MCS)
associado a um sistema de navegação, utilizado para o direcionamento guiado
por imagem. Combinou-se o mapa elétrico cortical intra-operatório com a
orientação de imagem como obtida. A navegação foi baseada em imagens de
Ressonância Magnética anatômicas do cérebro adquirida em condições
estereotáxicas. As imagens axiais 3D de Ressonância Magnética (RM) foram
transferidas para software da estação de trabalho de planeamento, permitindo
a visibilização das estruturas do cérebro, especialmente dos sulcos corticais. O
procedimento de planejamento pré-operatório de navegação começou com a
localização em imagens anatômicas na RM e registro na estação de trabalho
de planejamento em 3D dos sulcos corticais de maneira precisa. Foi realizada
ainda em todos os pacientes a Ressonância Magnética funcional. O sulco
cortical e a zona correspondente grosseiramente ao alvo do giro motor na RM,
foram projetadas sobre a superfície da pele através do microscópio de
navegação / sonda para o centro da craniectomia. Um eletrodo quadripolar foi
colocado em diferentes locais na superfície da dura-máter ao longo da região
do sulco central, e as coordenadas de cada contato foram registradas na
estação de navegação para reproduzir uma grade virtual que abrange a região
do sulco cortical. A estimulação do nervo mediano foi realizada em todos os
pacientes. Em todos os pacientes, as coordenadas dos alvos definidas pelo
mapeamento cortical elétrico intra-operatório foram correlacionadas com os
contornos das áreas definidas pela RM funcional e o sistema de navegação.
Os resultados obtidos com a técnica padrão (mapeamento elétrico cortical),
ressonância magnética com neuronavegação, e a combinação de ambas as
técnicas são: a concordância entre os contornos da área de ativação no giro
pré-central (distância média, 3,8 mm) foi encontrada em 95% dos pacientes. O
mapeamento elétrico permitiu identificar a área motora em todos os casos, no
entanto, a qualidade foi sub-óptima 35% dos pacientes. Com a ressonância
funcional, a ativação cortical foi estudada em todos os pacientes. Uma área de
ativação focal cortical foi consistentemente localizada para o giro pré-central
contralateral e a área motora suplementar em todos os pacientes. A
comparação dos alvos de ambas as técnicas permitiram-nos calcular a
precisão espacial da navegação e a distância média entre os objetivos
definidos pelas duas técnicas para a mão (média de 3,8 mm; SD, 1,3 mm).
Estas distâncias, variando de 1 a 8 mm, são puramente indicativas, devido às
suas medidas terem sido realizadas por meio de um microscópio de
neuronavegação e não refletem a resolução da ressonância e do mapeamento.
Estes dados sugerem uma boa concordância entre as duas técnicas, neste
grupo, apesar da ambiguidade do dados do mapeamento elétrico28(B).
4.2. Na cirurgia funcional de ressecção
Pacientes consecutivos (n: 38) com epilepsia intratável foram submetidos a
cirurgia guiada por imagem. Dos pacientes 40% foram submetidos a amidalo-
hipocampectomia seletiva. Inicialmente foi realizado exame de ressonância
magnética em todos os pacientes. Os dados tri-dimensionais foram transferidos
para o sistema de navegação através de uma rede. O desvio médio foi de 2,16
mm (variação, 0,94-3,50 mm). Usando planejamento computadorizado pré-
operatório de trajetórias e os limites de ressecção, todo o procedimento foi
exatamente previsível a partir da incisão na pele. Durante a operação, as vias
previstas no pré-operatório e contornos que descrevem o alvo foram projetadas
sobre o plano de trabalho real, de acordo com a ênfase no microscópio. A
orientação da imagem permitiu reduzir a extensão da cirurgia. Não houve
mortalidade operatória. Houve incidente de vasoespasmo grave com
hemiparesia resultante. O tempo de permanência hospitalar pós-operatória foi
de 4 a 12 dias (média, 7 d) em comparação com uma média de permanência
de 11 dias sem neuronavegação29(B).
Casuística de ressecções do lobo temporal com amigdalo-hipocampectomia,
para tratamento da epilepsia do lobo temporal, é constituída por pacientes
tratados com o auxílio de um sistema baseado em neuronavegação ou onde
nenhum sistema de neuronavegação foi usado. O grupo com neuronavegação
foi constituído por pacientes com idade média de 33,9 anos, e o grupo sem
neuronavegação constou de pacientes com média de idade de 29,7 anos, com
etiologia de convulsão criptogênica e epilepsias sintomáticas. Com a
neuronavegação intraoperatória as imagens do cérebro podem ser projetadas
na ressonância magnética pré-operatória e vice-versa. A área de ressecção
previamente definida e a posição do foco de microscópio em relação ao ponto
de destino foram projetadas na ocular do microscópio para a direita. Todos os
pacientes foram avaliados retrospectivamente com relação ao tempo de
operação, extensão da ressecção, a necessidade de re-ressecção após
eletrocorticografia intra-operatório, a incidência de complicação cirúrgica e pós-
operatória, bem como o total de hospitalização. Acompanhamento pós-
operatório variou de 2 a 5 anos, com um seguimento médio de 28 meses no
grupo de neuronavegação e um seguimento médio de 36 meses no grupo
controle. A aplicação da neuronavegação foi considerada útil pelo
neurocirurgião em 92,7% dos casos. Com relação ao tempo de operação, pós-
operatório na UTI e de hospitalização, extensão da ressecção do lobo temporal
e redução da frequência de crises pós-operatório, não foram encontradas
diferenças significativas entre os dois grupos. Em detalhes, o tempo médio de
operação teve 239 min, a duração do pós-operatório na UTI e permanência
hospitalar 1 a 16,9 dias, a extensão da ressecção do lobo temporal 41,2
centímetros, e frequência pós-operatória de crises teve redução de 90,4% no
grupo de neuronavegação e de 94,7% no grupo sem neuronavegação. No
total, 52,6% dos pacientes no grupo de neuronavegação e 63,2% no grupo
controle permaneceu sem crises após cirurgia durante o período de
seguimento. Houve uma diferença no número de complicações com 7,9% com
neuronavegação em contraste com 21,7% sem neuronavegação. Em detalhe,
as complicações consistiram em: hemiparesia transitória e paralisia de nervos
cranianos, sem neuronavegação. Afasia pós-operatória no grupo
neuronavegação. Infecção de ferida pós-operatória ocorreu no grupo sem
neuronavegação30(B).
Crianças (faixa etária de 5 a 15 anos) foram submetidas à calosotomia
assistida por estereotaxia com neuronavegação para a epilepsia. Um sistema
de neuronavegação intra-operatório foi utilizado. A Ressonância Magnética e a
venografia foram realizadas dentro de 2-4 semanas da cirurgia programada,
sendo esses dados (3D), em associação com o sistema de neuronavegação,
utilizados para a escolha do lado mais favorável de linha média, para a
abordagem cirúrgica. A média de seguimento foi de 46 meses. Apenas 2
complicações cirúrgicas foram observados na série. Um paciente desenvolveu
uma infecção da ferida com um retalho de osso infectado, o paciente também
desenvolveu um vazamento de líquor no local da incisão, que cessou após
drenagem de LCR lombar. Outro paciente desenvolveu uma grande coleção
subgaleal no local craniotomia, que não foi infectado e drenagem agulha deste
foi realizada sem complicações. Nenhum paciente morreu. A ressonância
magnética de controle pós-operatório mostrou concordância com a extensão
da calosotomia mostrada pela estereotaxia com neuronavegação em todos os
casos. Não houve retornos não planejados para a sala de cirurgia para
completar a calosotomia31(C).
A população sob intervenção consistiu de pacientes adultos (n: 25), entre 19 e
54 anos. Sendo 60% dos pacientes com epilepsia do lobo temporal e 40%com
epilepsia extra-temporal (frontal, parietal, ou occipital). Foi utilizado o sistema
(quadro) de registro para fusão de imagens pré, intra e pós-operatórias de
procedimentos de navegação. O quadro de referência tem anexos para até 12
marcadores fiduciais externos, que são diferentes para cada modalidade de
imagem. O conjunto de dados resultante (combinação de dados do paciente,
mais marcadores) foi enviado para o sistema de navegação estereotáxica e
fundido com os dados da ressonância e da tomografia. A distância do alvo foi
calculada com a ajuda do software de navegação. Eletrodos de profundidade
foram avançados para o alvo desejado. Em pacientes submetidos à cirurgia de
ressecção, rotinas padrão de neuronavegação foram empregadas. Para
fornecer uma avaliação semi quantitativa da utilidade do sistema, dentro do
contexto de cirurgia de epilepsia, a integração de todas as imagens para um
conjunto de dados foi julgada em uma escala de três níveis como "não
necessário" (sem indicação), "útil" (lesão visível na ressonância magnética,
mas o início da área de convulsão e a área de déficit funcional não estão
claros) ou "essencial" (sem lesão visível na ressonância magnética, os dados
incongruentes, próximo ao córtex funcional). O uso intra-operatório de
neuronavegação foi graduado "interessante", "útil" (como um meio de alcançar
a lesão, outros meios, por exemplo, marcos anatômicos, ultrassom intra-
operatório, orientação radiológica também disponível) ou "essencial"
(colocação precisa de eletrodos de estimulação profunda, nenhuma lesão
visível na ressonância magnética pré-operatória, ressecção em ou perto do
córtex funcional). A fusão de imagens pré-operatória e a intervenção cirúrgica
foram apoiadas com êxito pela neuronavegação estereotáxica em todos os
pacientes. Em 76% dos pacientes, dados estruturais fundidos com dados
funcionais foram utilizados para o planejamento pré-cirúrgico: Ressonância ou
Tomografia com PET e SPECT, Ressonância com PET sozinho, ou
Ressonância com SPECT sozinha. Em quatro pacientes apenas os dados
estruturais (ressonância magnética e tomografia) foram fundidos. A avaliação
semi quantitativa da utilidade do sistema de integração de todas as imagens
para formar um conjunto de dados foi "essencial" ou “útil” para a tomada de
decisão em 76%dos pacientes, seja porque os meios clínicos e
eletrofisiológicos por si só não indicam de forma inequívoca a zona de início da
convulsão, ou porque os dados clínicos, de imagem ou dados eletrofisiológicos
foram discordantes, devido a ressonância negativa ou porque a zona de início
das crises foi próxima de áreas eloquentes. A utilização intra-operatória da
neuronavegação para colocar os eletrodos, para localizar a lesão ou para
determinar a extensão de ressecção foi "útil" em todos os pacientes (100%).
Foi classificada como "essencial", em 40%: para colocação dos eletrodos, e
para localizar a lesão ou determinar a extensão da ressecção, na ausência de
uma lesão. Foi julgado "útil" nos outros pacientes (60%), por lesões também
identificáveis por marcos anatômicos ou com ultrassom32(C).
De um total de pacientes consecutivos (n: 329) com convulsões e tratamentos
refratários, que se submeteram à cirurgia, pacientes (n: 25) com epilepsia
extra-temporal foram identificados para esta análise. Os critérios de inclusão
foram: 1) a epilepsia fármaco-resistente, 2) extra-temporal com localização da
lesão determinada por ressonância magnética, 3) foco epilético extra-temporal,
e 4) a distância da área do cérebro eloquente ≤ 20 mm. Vinte por cento dos
pacientes foram submetidos à monitorização por EEG invasivo com
implantação de eletrodos subdurais ou de profundidade. A Ressonância
Magnética funcional foi realizada usando um scanner 1,5-T.A segmentação
manual da lesão epileptogênica na imagem de ressonância pré-operatória e a
fusão com dados de imagem funcional foi realizada utilizando software de
neuronavegação. Após a fusão de dados funcionais pré-operatórios e dados de
imagem, a lesão foi definida e segmentada manualmente, usando o software
de neuronavegação. Finalmente, os dados foram transferidos para um
microscópio de operação. A ressecção incluía o tecido circunscrito
epileptogênico e o córtex subjacente. Pacientes foram submetidos a
acompanhamento por uma média de 44,2 ± 26,9 meses após a cirurgia. A
ressonância magnética pré-operatória identificou uma lesão estrutural
correspondente à zona epileptogênica em todos os pacientes. Deterioração
neurológica leve foi achada em 10% dos pacientes. No geral, 20% dos
pacientes apresentaram disfasia transitória. Em 5% dos casos uma afasia
amnésica ou uma paresia transitória do braço esquerdo ocorreram. Uma lesão
grave ocorreu, uma hemiparesia permanente no pós-operatório, com
recuperação parcial depois de 9 meses. De todos os pacientes, 72%ficaram
livres de crises. De todos os pacientes que tiveram déficits transitórios ou
permanentes 71% ficaram livres de crises. De todos os pacientes houve 4% de
infecção, sem complicações graves cirúrgicos como hemorragia, meningite, ou
morte33(C).
4.3. Na cirurgia funcional de neuroestimulação
O diagnóstico de depressão maior moderada ou grave segundo o CID 10 (F
32,1-2, F33.1-2) e DSM IV (296,2, 296,3) orientou a inclusão de pacientes em
tratamento de neuroestimulação (estimulação magnética transcranial de
repetição) guiado por neuronavegação. Os pacientes foram submetidos a um
exame de 18-Fluor-desoxiglicose de emissão de pósitrons (PET-18FDG), antes
da estimulação. Os dados foram convertidos para serem realinhados à grade
3D estereotáxica. Os pacientes foram aleatoriamente designados para
tratamento real ou simulado. A condição real consistiu num estímulo do córtex
pré-frontal dorsolateral (CPFDL). A estimulação real foi realizada usando os
seguintes parâmetros: a intensidade 110% do limiar motor do indivíduo, a
frequência de 15 Hz, 30 pulsos de 2-S-trens, um intervalo de 4 s e um total de
3000 impulsos por dia. A estimulação foi realizada em 10 dias úteis
consecutivos com um total de 30.000 impulsos. Estimulação placebo foi
aplicada utilizando os mesmos parâmetros, mas com uma intensidade de 90%
do limiar motor, localizada na linha média na transição parieto-occipital, onde
nenhum efeito antidepressivo era esperado. As sessões de estimulação foram
realizados como “add-on”, ou seja, paralelo ao tratamento convencional, com
medicação antidepressiva estável durante pelo menos três semanas antes do
início da estimulação (em um paciente de 18 dias, sem resposta). Em todos os
pacientes, a estimulação real e simulada, foi aplicada a neuronavegação
através de um sistema neuronavigacional comumente usados em
neurocirurgia. Baseado em estereotaxia sem arco estereotáxico, evitando
assim a fixação da cabeça, a neuronavegação permite a visibilização da área
do cérebro estimulada em tempo real em uma tela de computador. Os sintomas
depressivos foram avaliados utilizando a classificação das escalas de Hamilton
Depression Rating Scale (HAM-D, 21) e Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale (MADRS). O questionário de Depressão de Beck (BDI) foi
realizado como uma auto-avaliação de instrumentos. Para serem incluídos no
estudo como moderado ou gravemente deprimido, pelo menos, duas das
classificações dos pacientes devem ter pelo menos 17 pontos. Respondedores
foram definidos por uma redução de 50% da média da HAM-D e classificações
MADRS. As avaliações foram realizadas 5 vezes: (1) antes da estimulação, (2),
depois de quatro estímulos, (3), depois de sete estímulos, (4), no final das
sessões de estimulação, e (5) em respondedores de 2 semanas após as
sessões de estimulação. Todos os pacientes toleraram bem a estimulação. Os
efeitos secundários graves não foram observados. Houve queixa de cefaleia
leve e local depois de estimulação, sem necessidade de medicação. A
neuronavegação era fácil e confortável, aplicável e confiável em sua precisão.
As pontuações na classificação dos pacientes estimulados e dos pacientes
simulados foram comparadas, em primeiro lugar, independentemente do
estado metabólico. No grupo real a média nas mudanças na classificação final
foram as seguintes: BDI - 8,8 pontos (73,4% do escore inicial), HAM-D - 6,9
(68,7%), MADRS - 9,5 (66,4%). As mudanças no grupo de condições
simuladas foram: BDI - 2,3 (90,7%), a HAM-D - 0,9 (97,8%), 0,3 MADRS
(103,1%). Houve então, diferenças significativas entre o grupo simulado e o
verdadeiro sobre os valores de classificação relativos ao HAM-D (P = 0,002) e
MADRS (P <0,001), mas não para o auto aplicado BDI (P = 0,1). As diferenças
de pontuação na classificação entre os grupos real e simulado após 7
estímulos, já indicava a melhora futura que estava presente no fim do
tratamento. O índice de resposta foi de 30% no grupo real e 0% no grupo
placebo. A correlação entre a resposta de status e a estimulação real foi com
este “n” pequeno demonstra tendência à diferença significativa (teste exato de
Fisher, p = 0,057). As classificações realizada 2 semanas após as sessões de
estimulação nos pacientes que responderam à estimulaçãoreal mostrou um
efeito persistente, com uma média de HAM-D de 48% e MADRS de 44%34(B).
Pacientes com doença de Parkinson foram submetidos a procedimento
terapêutico estereotáxico. As imagens na linha intercomissural foram
adquiridas com 1 mm de espessura obtidas utilizando CT craniana. O eletrodo
foi inserido tendo como alvo o núcleo subtalâmico. A área motora do subtálamo
foi distinguido por modificar a atividade neuronal em resposta a movimentos
ativos e passivos ou palpação e toque de luz individuais de partes do corpo
contralateral. Microestimulação dentro do subtálamo (bipolar pulsos em 0,5-2
mA, 130 Hz, e 60-120 µs de duração) foi aplicada para determinar o limiar para
os efeitos benéficos e adversos. Uma vez que a área somatomotora
subtalâmica foi determinada, um eletrodo de estimulação a longo prazo foi
inserido no local. Um dispositivo de estimulação externo conectado à
estimulação do eletrodo foi então usado para confirmar que não havia
limitantes efeitos adversos, tais como diplopia, contração tônica de um
membro, parestesias, discinesias, ou sintomas vegetativos, e que a resposta
motora foi adequada. O desempenho motor foi avaliado no início do estudo e
após 6 meses da cirurgia. A avaliação motora clinica foi realizada por meio do
Parkinson’s Disease Unified Rating Parte III. Os pacientes também foram
submetidos à avaliação utilizando o sistema de preparo de Hoehn and Yahr, e
do sistema de avaliação de Schwab and England. O navegador sugere a
correção das coordenadas para atingir penetração ótima para atingir o alvo e o
planeamento da intervenção. Foi realizado com pacientes consecutivos,
submetidos a cirurgia de ECP bilateral do núcleo sub-talâmico. Um grupo de
pacientes foi operado sem o auxílio do sistema de neuronavegação, e outro
grupo com o auxílio do sistema informatizado. Os principais desfechos foram: o
número de penetrações executadas em cada hemisfério, a duração (em
minutos) da intervenção, e os benefícios clínicos obtidos na porcentagem de
redução de Avaliação da Escala de Parkinson Unificada para Doença (UPDRS)
Parte III 3 meses após a cirurgia. A avaliação pós-cirúrgica motora demonstrou
uma melhora significativa de desempenho na UPDRS parte III, Hoehn and
Yahr e nas atividades de Schwab and England em seis meses de avaliação em
ambos os grupos de pacientes. A média do número de penetrações
executadas por hemisfério nos pacientes foi de 3,15 ± 1,92 e a duração da
intervenção por hemisfério foi 129,64 ± 54,95 min. Encontramos uma
correlação significativa entre o número de penetrações e o tempo (p = 0,0001).
Com a ajuda do sistema de navegação computadorizado, uma redução
significativa do número de penetrações foi observado (p = 0,0015), com uma
diferença média de 1,2 penetrações por hemisfério operado. Uma redução no
tempo total da intervenção também foi observado, com uma diferença média de
20 minutos por hemisfério (P = 0,161), o que corresponde a uma redução
média de 2,4 penetrações e 40 min, em procedimentos de cirurgia bilateral.
Não foram observadas diferenças significativas com o auxílio do sistema de
navegação quer nas pontuações parkinsonianas ou em efeitos adversos35(B).
Pacientes com Doença de Parkinson (DP) avançada foram recrutados para a
cirurgia de ECP. Os critérios de inclusão eram: o diagnóstico de DP durante
mais de 5 anos, uma boa resposta ao tratamento dopaminérgico (mais de 33%
de melhora motora subtotal na Escala Unificada Parkinson de Doença
[UPDRS] após desafio dopaminérgico), e pelo menos uma das seguintes
condições: flutuação motora acentuada, discinesia induzida por levodopa,
grave e tremor intratável. Durante a fase de avaliação, exames detalhados
cerebrais de ressonância magnética (RM) com realce pelo gadolínio foram
realizados para avaliar a presença de lesões intracranianas, ou quaisquer
lesões que podem influenciar as abordagens cirúrgicas. Os pacientes foram
submetidos a cirurgia de estimulação profunda do cérebro porestereotaxia ou a
cirurgia com um sistema estereotáxico com neuronavegação (grupo sem arco
estereotáxico). Para os pacientes que foram submetidos com base em cirurgia
com quadro estereotáxico, a ressonância magnética de imagem foi realizada
para a localização e planejamento de trajetória, tendo como alvo o núcleo
subtalâmico. Os pacientes submetidos a cirurgia estereotáxica com
neuronavegação foram submetidos a Tomografia de crâneo e Ressonância
Magnética com sobreposição dos exames. Depois de confirmar a exatidão dos
resultados da fusão da ressonância magnética e CT sobre o sistema de
planejamento, tendo como alvo o núcleo sub-talâmico, o planejamento de
trajetória foi então realizado. Os eletrodos de ECP foram implantados e após os
testes, o gerador de impulsos foi ligado aos eletrodos 2a 3 dias após a primeira
operação. Os parâmetros iniciais da ECP foram selecionados de acordo com
os sintomas clínicos, efeitos adversos, e os dados de imagem. Os pacientes
foram acompanhados regularmente em intervalos de 2 a 4 semanas para a
programação subsequente até que houvesse 3 a 6 meses de um efeito de
tratamento estável. Os tipos de dados coletados incluíram o seguinte: duração
dos sintomas, dose L-dopa diária, estágio Hoehn and Yahr e UPDRS-III do
escore motor durante e fora de estímulo, tempo de operação, número de
trajetórias dos eletrodos, dose diária de L-dopa em 1 ano após ECP, e estágio
de Hoehn and Yahr e UPDRS-III do escore motor com e sem estímulo por
período de 1 ano após a ECP. No grupo sem neuronavegação (baseada em
arco estereotáxico), a idade dos pacientes variou de 41 a 75 anos; a duração
dos sintomas variou de 5 a 20 anos, a duração média era de 11,8 anos; o
estágio de Hoehn e Yahr foi de 3 a 5 (média de 4,0, DP 0,6) sem medicação, e
2 a 4 (média 2,8, DP 0,58) com a medicação; a UPDRS-III do escore motor era
de 16 a 68 (média de 41,7, DP 13,5) sem medicamentos e 8 a 37 (média de
18,9, SD 8,6) com a medicação; a dose de L-dopa era 450-2200 mg / dia
(média de 954,2 mg / dia, SD 522). Nos pacientes com neuronavegação (grupo
sem arco estereotáxico), a idade dos pacientes variou de 48 a 75 anos, a sua
média de idade foi de 60,4 anos (DP 9,4);a duração dos sintomas variou de 5 a
20 anos, a duração média era de 11,2 anos (DP 6,8);o estágio de Hoehn e
Yahr foi 3 a 5 (média de 3,5, DP 0,67) sem medicação e 2 a 4 (média de 2,3,
DP 0,65) com a medicação; a UPDRS-III do sub-escore motor era 29 a 62
(média de 41,3, DP 12,6) sem medicamentos e 3 a 48 (média de 18,4, DP
13,8) com a medicação; a dose de L-dopa era 450-1300 mg / dia (média de
808,3 mg / dia, SD 253). A diferença de duração do procedimento, que indica o
tempo de início do procedimento cirúrgico até o final da cirurgia de implante,
entre os grupos com e sem arco estereotáxico não foi estatisticamente
significativa [8,0 ± 1,9 h (média ± SD) vs . 6,8 ± 1,2 h, P = 0,2037]. Em
contraste, a duração do tempo total utilizado para implante em ambos os lados
no grupo baseado em arco estereotáxico era significativamente mais longo do
que no grupo sem arco estereotáxico (4,1 ± 1,1 vs 2,8 ± 0,6 h, P = 0,0127), e o
número de trajetórias dos eletrodos utilizados para ambos os lados no grupo
baseada em quadros foi significativamente maior do que no grupo sem arco
estereotáxico (7,2 ± 2,4 vs 4,1 ± 2,0 h, P = 0,0096). Para o grupo com arco
estereotáxico, a gradação de Hoehn e Yahr passou de 4,0 ± 0,6 para 2,8 ± 0,6
durante o período ‘OFF’ (P = 0,0004) e de 2,8 ± 0,6 para 2,3 ± 0,7 durante o
período ON (P = 0,3363) após terapia de ECP. O sub-escore motor UPDRS-III
subtotal mudou de 41,7 ± 13,5 para 17,7 ± 9,4 durante o período OFF (P =
0,0004) e de 18,9 ± 8,7 para 15,2 ± 9,4 durante o período ON (P = 0,2027)
após terapia de ECP. A dose de L-dopa diminuiu de 954,2 ± 522,0 mg / dia
para 495,8 ± 210,5 mg / dia após terapia ECP (P = 0,0092). Para o grupo sem
arco estereotáxico, a gradação de Hoehn e Yahr alterou de 3,5 ± 0,7 para 2,4 ±
0,7 durante o período desligado (P = 0,017) e de 2,3 ± 0,7 para 2,2 ± 0,7
durante o período ligado (P = 0,5956). O sub-escore motor UPDRS-III passou
de 41,3 ± 12,6 a 16,8 ± 10,1 durante o período off (P = 0,0003) e de 18,4 ± 13,9
a 11,3 ± 9,4 durante o período ON (P = 0,1404). A dosagem L-dopa diminuiu
de 808,3 ± 253,0 mg / dia para 370,8 ± 140,6 mg / dia após terapia ECP (P =
0,0003). No entanto, não houve diferença significativa entre o pré eo pós
ECPnos desfechos L-dopa, Hoehn e Yahr, ou UPDRS-III durante os períodos
desligados entre os grupos à base de arco estereotáxico e sem arco
estereotáxico (P> 0,05). Além disso, não houve diferença significativa na
percentagem de melhora em Hoehn e Yahr, UPDRS-III motor, ou a redução de
L-dopa entre estes dois grupos (P> 0,05). Estes dados indicam que a ECP
melhorou significativamente a escala de Hoehn e Yahr e UPDRS-III dos
pacientes durante o período sem medicação, mas não durante o período de
medicação. Os grupos de cirurgia com arco estereotáxico e sem arco
estereotáxico apresentaram melhora clínica semelhante36(B).
Pacientes com tremor essencial e sintomas bilaterais foram submetidos a ECP
no núcleo talâmico ventrolateral bilateral. A média de idade foi de 61 ±12 anos
e a duração da doença foi de 10 a 55 anos. Eletrodos de ECP foram
implantados bilateralmente no núcleo talâmico ventrolateral. No primeiro lado,
foi utilizada uma técnica estereotáxica com neuronavegação. No segundo lado,
a colocação do eletrodo foi guiada por estereotaxia convencional com o uso do
arco estereotáxico. As imagens da ressonância magnética foram usadas para
direcionar o núcleo talâmico em relação à linha intercomissural e borda lateral
do tálamo e para a inserção no quadro estereotáxico. A tomografia de crâneo
(TC) foi utilizada para o registo de fiduciais para a técnica de neuronavegação
sem arco estereotáxico. Cinco fiduciais, dois de um lado e três do outro, foram
aparafusados no osso do crânio. As imagens da CT foram fundidas com a
ressonância. Todos as coordenadas planejadas foram transferidas para o
sistema, a fim de que ambos fossem programados com exatamente as
coordenadas de mesmo alvo e trajetórias. Os eletrodos foram inseridos
estereotaxicamente, e se ambas as posições dos eletrodos e os resultados
clínicos, com a estimulação de teste foram satisfatórios, os geradores de pulso
foram implantados. O tremor foi classificado no pós-operatório após 7 a 14
(média de 9,2) meses, de acordo com a Escala de Avaliação de Tremor
Essencial. As somas de pontuações foram avaliadas com os estimuladores
OFF e ON. Os desvios médios dos objetivos planejados foram maiores em
todos os três planos, utilizando a técnica sem arco estereotáxico em
comparação com a cirurgia baseada em arco estereotáxico com
neuronavegação. As diferenças foram estatisticamente significativas nas
direções ântero-posterior e médio-lateral. A diferença mais importante entre os
dois métodos é que a tecnologia com neuronavegação mostrou uma maior
difusão de valores. Os eletrodos implantados tendem a desviar-se
posteriormente e medialmente à meta prevista, independentemente do método
utilizado.Ambos os grupos mostraram reduções significativas reduções nos
tremores com ECP ligado, em comparação com ECP OFF. A redução no
tremor foi semelhante tanto com os eletrodos implantados com a base em arco
estereotáxicos ou com a técnica sem arco estereotáxico, e não houve diferença
nas definições de parâmetros37(B).
RECOMENDAÇÃO:
Em pacientes com indicação de neurocirurgia funcional:
BENEFÍCIO
A neuronavegação leva à diminuição do tempo cirúrgico, melhor definição das
áreas a serem ressecadas e diminuição do número de complicações. Em
pacientes com tremores (essenciais ou na Doença de Parkinson) não há
diferença na resposta clínica, quando comparada com a cirurgia estereotáxica
com arco estereotáxico.
DANO
A neurocirurgia funcional com o uso da neuronavegação tem redução nas
complicações de 13,8% (NNT: 7), sendo a infecção (4%) e a afasia temporária,
complicações relatadas.
5. Pacientes a serem submetidos a neurocirurgia vascular
(aneurismas ou malformações arteriovenosas) podem se beneficiar da
neuronavegação?
O relato de três casos foi analisado com o intuito de se avaliar a utilização de
método não invasivo de mapeamento do trato corticoespinhal em crianças que
apresentavam ruptura de malformação arteriovenosa (MAV).
Utilizando-se da técnica de ativação cerebral captada por imagens de
ressonância magnética funcional (RMf) e magnetoencefalografia (MEG) como
pontos iniciais para a tractografia corticoespinhal, no qual os feixes são
reconstruídos em imagem tridimensional, análise quantitativa demonstrou
anisotropia fracional (AF) e índice de densidade de fibras reduzido no trato
corticoespinhal do hemisfério que acomodava a malformação arteriovenosa em
comparação ao hemisfério não comprometido. Utilizando-se da tractografia por
ressonância magnética por meio da técnica de aquisição de imagem com
tensor de difusão (DTI) sobreposta a imagem ponderada em T1, observou-se a
relação do nidus da malformação arteriovenosa e sua associação com a
atividade hemorrágica e o trato corticoespinhal ipsilateral, sendo este curso
mapeado com sucesso em todos os casos. Seguindo o mapeamento obtido no
pré-operatório, dois casos foram tratados por meio de ressecção, sendo que
nestes pacientes, o achado do mapeamento funcional foi confirmado no
intraoperatório diretamente por intermédio da estimulação cortical e
eletrocorticografia (iECoG). Ambas as crianças foram submetidas a ressecção
completa da MAV, com auxílio da tractografia por DTI, incorporada na
plataforma de neuronavegação, sem associação a déficits neurológicos
permanentes38(C).
Um total de 27 pacientes com idades entre 4 e 63 anos, foram incluídos neste
estudo que objetivou avaliar a acurácia da imagem obtida por meio da
tomografia computadorizada por feixe cônico tridimensional (cone-beam
computed tomography-CBCT) combinada a fluoroscopia no acesso às
malformações vasculares (arteriovenosas, venosas, linfáticas, linfovenosa e
capilares) e tumorais (angiofibroma e leiomioma) localizadas em cabeça e
pescoço. Nestes indivíduos, realizou-se a tomografia computadorizada por
feixe cônico permitindo visibilização tridimensional, sem uso de contraste, para
todas as lesões exceto as malformações vasculares. Estas imagens foram
correlacionadas a imagens obtidas previamente com ressonância magnética
e/ou tomografia computadorizada, para o planejamento da trajetória da agulha
(needle trajectory) e do ponto de destino. Nos casos de malformações
vasculares de cabeça e pescoço, angiografia rotacional com reconstrução
tridimensional foi realizada direta ou indiretamente auxiliada por meio da
tomografia computadorizada por feixe cônico. O plano da trajetória da agulha
foi realizado em estação de trabalho, utilizando o sistema de orientação
tridimensional integrado à fluoroscopia. Múltiplas punções foram realizadas em
um único procedimento para obter o resultado clínico esperado sendo que
vários procedimentos foram realizados em quatro pacientes, quer devido a
necessidade do tratamento planejado ou devido a uma resposta limitada a
partir do procedimento inicial39(C).
Pode-se constatar que das 65 punções planejadas nos 27 pacientes (24 de
localização superficial; 21 na hipofaringe, seio piriforme, espaço paratraqueal; 5
no seio esfenoidal; 5 intraorbital; 4 intralaríngea e 4 na fossa pterigopalatina), o
acesso a lesão realizado por meio de uma única punção foi bem sucedido em
62 punções, sendo que três falhas ocorreram em lesões localizadas
superficialmente, em virtude da pobre visibilização fluoroscópica da agulha nas
malformações venosas. Em oito pacientes, onde a tomografia computadorizada
por feixe cônico foi realizada após a colocação da agulha, pode-se constatar a
acurácia do sistema, uma vez que o alvo havia sido atingido dentro de 2 mm da
meta prevista em 11 locais pré estabelecidos39(C).
Estudo prospectivo incluindo 32 pacientes (idades entre 23 e 72 anos) com um
ou mais aneurismas intracranianos perfazendo um total de 42 aneurismas (12
aneurismas de artéria comunicante anterior, 17 de artéria cerebral média, 6 da
artéria carótida interna, 3 da artéria pericalosa, 2 da artéria cerebelar póstero-
inferior e 1 da artéria cerebral anterior) sendo que 23 indivíduos apresentavam,
à admissão, hemorragia subaracnoide confirmada pela tomografia, foram
submetidos a cirurgia com auxílio da neuronavegação 40(C).
Por meio de sistema de neuronavegação com algoritmo para renderização de
volume, imagem tridimensional da anatomia vascular arterial foi gerada por
segmentação de angiotomografia (angio-TC). Em 24 aneurismas o principal
propósito da utilização da neuronavegação foi a localização da lesão (não
sendo confirmada em dois casos). Em 18 aneurismas, a neuronavegação foi
utilizada com o propósito de compreender melhor a anatomia sendo que em
um caso isto não foi possível. Nos aneurismas da artéria cerebral média e
artéria pericalosa, localizados na fissura inter-hemisférica e cisternas
subaracnoídeas, a neuronavegação contribuiu positivamente na
localização40(C).
Com relação ao desfecho pós-cirúrgico, o resultado foi avaliado 6 meses após
a cirurgia por meio da escala de coma de Glasgow sendo que no geral, o
resultado foi favorável em 29 dos 32 pacientes (91%). Na análise de subgrupo,
resultado favorável pode ser visto em todos os nove pacientes que não
apresentavam ruptura do aneurisma e em 20 dos 23 pacientes (87%) com
aneurismas rotos. Glasgow 3 só foi observado em pacientes com hemorragia
subaracnóidea e esteve relacionado ao vasoespasmo grave com hemi-paresia
e afasia em um paciente. Nenhuma morte foi observada40(C).
Cinco pacientes com fístula arteriovenosa (FAV) dural e um paciente com FAV
pial que apresentavam hemorragia cerebral (subaracnoide, supratentorial,
intracerebral e cerebelar), diagnosticados por angiografia por subtração digital
(ASD) e angiografia contrastada por ressonância magnética (angio-RM), foram
tratados por microcirurgia. Por meio de sistema de neuronavegação com
algoritmo para renderização de volume, imagem tridimensional foi gerada,
utilizando-se de imagens obtidas por meio da ressonância magnética de alta
resolução com reconstrução espacial tridimensional e angiografia por
ressonância magnética tridimensional otimizada por contraste (angio-RM TOF)
41(C).
Em 4 dos 6 casos, a neuronavegação foi utilizada para identificação direta da
fístula arteriovenosa. Nos outros dois casos que apresentavam FAV dural
profunda (deep-seated), deslocamento do cérebro (brain shift) durante o
procedimento cirúrgico impediu a monitorização direta dos vasos
comprometidos sendo, nestes casos, utilizada para auxiliar a craniotomia.
Dissecção microcirúrgica e coagulação das fístulas conduziram a cura
completa em todos os pacientes, como confirmado pela angiografia, sendo que
nesta pequena série, o procedimento cirúrgico não apresentou benefícios
substanciais no que se refere ao curso, duração e eficiência quando da
associação à neuronavegação. Nenhuma complicação cirúrgica foi
relatada41(C).
Trinta e seis pacientes (media etária de 32 anos ±12,9) com 38 malformações
cavernososas cerebrais (MCC) em áreas corticais eloquentes foram
submetidos a cirurgia com auxílio da ressonância magnética intraoperatória
(RMI), neuronavegação funcional e eletrocorticografia, sendo esta última
indicada para pacientes portadores de epilepsia42(C).
A microcirurgia foi realizada nas 38 lesões. Para os 34 pacientes portadores de
uma única lesão, verificou-se 13 lesões do tipo I (classificação de Zabramski).
Todas as lesões e áreas de hemorragia próximas a lesão foram completamente
removidas, como verificado pela primeira ressonância magnética realizada no
intraoperatório, não ocorrendo distúrbios neurológicos novos neste grupo.
Todos os distúrbios neurológicos focais identificados no pré-operatório
melhoraram ou foram resolvidos. Dos seis pacientes de 21, que apresentavam
lesões do tipo II profunda (deep-seated), três tiveram que se submeter a mais
do que um exame de RMI, necessário para correção da trajetória cirúrgica42(C).
Análise retrospectiva de 15 pacientes (média etária de 42 anos) portadores de
MAV (11 supratentorial e 4 infratentorial) foi realizada após terem sido
submetidos a ressecção microcirúrgica da malformação. Nestes indivíduos, o
planejamento pré-operatório, para abordagem microcirúrgica da MAV, foi
realizada por meio da neuronavegação baseada na fusão da ressonância
magnética intraoperatória e angio-RM TOF, para geração de imagem
tridimensional43(C).
Em todos os casos houve fusão bem-sucedida das imagens, sendo que o
sistema de neuronavegação identificou de maneira acurada, para todos os
casos, os vasos aferentes e eferentes durante o procedimento cirúrgico.
Completa obliteração da malformação também foi demonstrada no
intraoperatório, por meio da angiografia, em todos os casos tratados43(C).
Dez pacientes (média etária de 53,9 anos) portadores de aneurisma
intracraniano (identificado em nove indivíduos sendo três portadores de
aneurismas gigantes com efeito de massa) e um paciente com MAV
mandibular, foram submetidos a procedimentos neuroendovasculares
utilizando-se de sistema de neuronavegação, que combina imagens obtidas
por meio de fluoroscopia e por gerador de campo magnético controlado por
computador. Todos os aneurismas apresentavam critérios que os adequavam
para o tratamento endovascular 44(C).
Pode-se observar nesta série, que o tratamento endovascular associado ao
emprego do sistema de neuronavegação mostrou-se seguro e acurado na
identificação dos aneurismas e colocação do cateter na área comprometida,
sendo que nenhuma complicação neurológica ou morte foi observada44(C).
Nove pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia por malformação
arteriovenosa (Spetzler grau 1, 2, 3 ou 4) por meio de sistema de
neuronavegação que utilizava informações ultrassonográficas tridimensionais
bem como imagens adquiridas no pré operatório de ressonância magnética e
angio-RM, foram incluídos neste estudo45(C).
No pré operatório, estes indivíduos haviam sido submetidos a angio-RM, sendo
as imagens transferidas para a ultrassonografia tridimensional antes do início
do procedimento cirúrgico propriamente dito (imagens ultrassonográficas eram
obtidas antes da abertura da duramater). Este sistema possibilitava a
obtenção, em tempo real,de dados angiográficos tridimensionais, permitindo
sua visibilização por meio de projeções estereoscópicas (realidade virtual)
45(C).
Malformações arteriovenosas foram visibilizadas por meio da angio-RM em
seis casos sendo que à ultrassonografia foi possível observar nove MAVs. As
imagens obtidas por meio da ultrassonografia tridimensional corresponderam
aos achados obtidos no intraoperatório, permitindo a confirmação dos vasos
aferentes, bem como rápida identificação dos planos de dissecção perinidal e
discriminação entre neovascularização perinidal e do verdadeiro nidus. Em
todos os pacientes, as MAVs foram totalmente removidas, sendo que nenhum
déficit neurológico novo foi observado45(C).
Nove pacientes portadores de malformações arteriovenosas foram submetidos
a tratamento cirúrgico assistido por sistema de imagens adquiridas no
intraoperatório. O sistema utilizado associava imagens obtidas no pré
operatório, por meio de ressonância magnética e tomografia computadorizada,
bem como ultrassonografia tridimensional realizada no intraoperatório. Antes
de iniciar o procedimento cirúrgico, imagens tridimensionais obtidas por angio-
RM eram registradas, para que durante a fase de planejamento, antes da
incisão na pele, diferentes visões estereoscópicas da arquitetura vascular
fossem estudadas pelo cirurgião. Uma vez decidida pela estratégia cirúrgica, a
craniotomia era realizada e antes da abertura da duramater, a ultrassonografia
tridimensional era efetuada46(C).
Nos nove pacientes portadores de MAV, 28 artérias nutridoras foram descritas
por meio da angiografia realizada no pré-operatório. Vinte e cinco destas foram
clipadas na fase inicial da cirurgia com base em informações estereoscópicas,
obtidas por meio da angio-RM tridimensional e ultrassonografia. Três destas
artérias foram identificadas e clipadas em fase tardia da cirurgia sendo
necessário tanto para dissecção46(C).
Quatro de sete pacientes com MAV em áreas eloquentes cerebrais
apresentaram piora temporária no status neurológico. Um indivíduo que
apresentava MAV grau 3 (Spetzler) adquiriu déficit neurológico permanente e
outro (Spetzler grau 4) necessitou de re-intervenção cirúrgica por
hemorragia46(C).
Vinte e dois pacientes (média etária de 40 anos) portadores de MAV (sendo
que sete apresentavam hemorragia) foram submetidos a tratamento
neurocirúrgico guiado por imagem. Em todos os casos, imagens pré-
operatórias foram obtidas por meio da ressonância magnética (sequências
ponderadas em T1 e T2) e angiografia por subtração digital (ASD), sendo que
para a realização do procedimento cirúrgico propriamente dito, angio-TC foi
realizada. Após a transferência dos dados obtidos por meio da tomografia para
a estação de trabalho, a segmentação dos vasos relevantes foi realizada,
utilizando sede software fornecido com o sistema de navegação, com
delineamento de vasos contrastados. A reconstrução tridimensional dos vasos
determina uma representação tridimensional das MAVs em relação ao tecido
cerebral adjacente, apoiando assim o planejamento pré operatório. Após o
processo de registro, a craniotomia é planejada, visando auxiliar o cirurgião na
escolha da melhor abordagem cirúrgica para alcançar onidus e artérias
nutridoras das MAVs com mínimo trauma ao tecido cerebral adjacente47(C).
Este sistema de neuronavegação permitiu a identificação exata do nidus em
todos os 22 pacientes bem como a identificação de todas as veias de
drenagem. Em 19 pacientes, 30 artérias nutridoras puderam ser distinguidas,
sendo temporariamente clipadas permitindo dissecção da MAV. As condições
clínicas de 18% dos pacientes tratados melhoraram após o procedimento
cirúrgico (período de seguimento de 3 a 16 meses), 68% permaneceram
inalterados e em 14% pode-se verificar piora clínica. Nesta série, a mortalidade
peri operatória variou de 0 a 14%47(C).
Revisão retrospectiva de 44 pacientes submetidos a ressecção cirúrgica de
malformações arteriovenosas foi realizada no período de 1998 a 2001. Os
primeiros 22 pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico sem auxílio
da neuronavegação enquanto os pacientes subsequentes forma submetidos a
ressecção das MAVs com auxílio do sistema de neuronavegação. Todos os
pacientes foram submetidos, previamente ao ato cirúrgico, a angiografia
cerebral e avaliação por meio de ressonância magnética, sendo que aqueles
submetidos ao tratamento cirúrgico com auxílio de sistema de neuronavagação
foram submetidos a angio-RM, possibilitando a geração de imagens
estereostática. Angiografia no intraoperatório não foi utilizada48(C).
Com relação ao tempo cirúrgico e perda sanguínea, pode-se observar que
ambos foram menores nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico
com auxílio da estereotaxia. Índices de complicação e malformações residuais
foram similares em ambos os grupos48(C).
Cinco pacientes portadores de MAV foram submetidos a ressecção cirúrgica
assistida pela neuronavegação. Neste estudo, objetivou-se investigar o efeito
da neuronavegação nos seguintes parâmetros: incisão da pele, craniotomia,
orientação anatômica intraoperatória, dissecção, localização da formação
patológica, avaliação do grau de ressecção e duração do procedimento
cirúrgico na ressecção da malformação arteriovenosa bem como especificar as
indicações para a aplicação de neuronavegação no tratamento cirúrgico da
MAV. 49(C).
A utilização da neuronavegação permitiu precisa localização da MAV,
facilitando, por conseguinte a sua identificação no intraoperatório. Desta
maneira, em todos os casos, a malformação arteriovenosa foi removida, não
sendo acompanhada de morbimortalidade. Pode-se observar ainda redução na
duração da cirurgia em comparação à neurocirurgia convencional49(C).
Doze pacientes com aneurisma da artéria cerebral anterior (3 a 10 mm) foram
tratados por meio de clipagem direta assistida por sistema de neuronavegação.
Nesta série não houve complicações relacionadas ao procedimento ou
problemas técnicos durante a aplicação do sistema de neuronavegação. A
precisão do sistema na identificação do aneurisma variou de 0,5 a 1,5 mm
(média de 0,88 mm). O sistema de neuronavegação permitiu a localização do
aneurisma em todos os pacientes50(C).
Quatro pacientes portadores de pequenas malformações arteriovenosas e com
substancial hemorragia cerebral foram submetidos a ressecção cirúrgica
assistida por sistema de neuronavegação auxiliado por imagens obtidas no pré
operatório a partir do uso da angio-TC. Este sistema de neuronavegação, a
partir da renderização de volumes integrados permite a geração de imagem
tridimensional, possibilitando, por conseguinte a reconstrução da anatomia
vascular local. Previamente ao procedimento cirúrgico todos os pacientes
foram submetidos a angiografia por subtração digital (ASD) 51(C).
Nesta série de casos, pode-se constatar que todos os pacientes foram tratados
com sucesso, não persistindo deterioração do status neurológico induzido pela
cirurgia. A neuronavegação auxiliada pela angio-TC foi útil na identificação do
melhor local para incisão da pele. Além disso, obteve-se ótimo acesso às
malformações vasculares, facilitando sobremaneira a orientação anatômica e
possibilitando a identificação das artérias nutridoras, vizinhas a áreas do
hematoma, permitindo ao mesmo tempo ressecção da MAV sem
comprometimento de área cerebral eloquente51(C).
Oito pacientes (2 com aneurismas distais, 3 com pequenas MAVs e 3
portadores de fístula arteriovenosa - FAV) foram submetidos a tratamento
cirúrgico utilizando-se, no intraoperatório, a angio-TC contrastada como
complemento para a localização precisa da lesão vascular, planejamento da
craniotomia e abordagem cirúrgica52(C).
Dois pacientes foram tratados por aneurismas: um de 2 mm no segmento distal
M4 e outro medindo 8 mm na artéria cerebral anterior distal. Em ambos os
casos, não foram relatadas complicações intraoperatórias. A utilização da
angio-TC com contraste mostrou-se útil na localização do aneurisma em
segmento distal M4, localizado no centro de uma hemorragia
intraparenquimatosa subaguda, permitindo a obtenção de imagem com
resolução adequada para detecção do pequeno aneurisma, além de fornecer a
localização para navegação. Entretanto não foi identificado benefício adicional
para abordagem do aneurisma da artéria pericalosa52(C).
Com relação às malformações arteriovenosas (grau I de Spetzler), os três
pacientes tratados toleraram bem o procedimento sem complicações
intraoperatórias52(C).
Por fim, três pacientes foram tratados por FAV dural, sendo observado que dois
indivíduos toleraram bem o procedimento, sem quaisquer complicações
intraoperatórias. Todos os FAVs não eram acessíveis para tratamento
endovascular por meio da embolização, mas foram localizados em regiões
acessíveis cirurgicamente na base do crânio. Em função da localização
anatômica das lesões, observou-se que a angio-TC intraoperatória mostrou-se
mais útil na confirmação da extensão da condilectomia occipital, necessária
para proporcionar uma via cirúrgica para dissecção adequada, do que facilitara
localização intraoperatória dessas lesões52(C).
Neste estudo, 25 pacientes portadores de MAVs (grau I – III de Spetzler) foram
submetidos a tratamento cirúrgico por meio de microcirurgia. Objetivou-se
nesta análise avaliar a eficácia e confiabilidade do sistema de neuronavegação
e utilização do Doppler microvascular aplicado no intraoperatório, para
identificação dos vasos aferentes e eferentes bem como controle da ressecção
cirúrgica da MAV 53(C).
A remoção completa das MAVs ocorreu em 96% dos indivíduos conforme
identificado no pós-operatório por meio da angiografia por subtração digital
(ASD). A acurácia da neuronavegação variou de 0,2 a 1,7 mm53(C).
Com relação às complicações, 12% apresentaram piora no status neurológico
após procedimento cirúrgico53(C)
RECOMENDAÇÃO:
Uso da neuronavegação no tratamento cirúrgico das malformações
arteriovenosas e aneurismas cerebrais
BENEFÍCIO
Por meio da combinação de diferentes tecnologias para obtenção de
imagem, o sistema de neuronavegação possibilita, através de reconstrução
tridimensional, um melhor planejamento cirúrgico, mostrando-se útil na
orientação anatômica e localização das malformações arteriovenosas e
aneurismas, permitindo adequado tratamento dos mesmos.
DANO
Redução no risco de dano às estruturas adjacentes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Quando se fala em neuronavegação, sempre que há grande variedade de
dispositivos, equipamentos, técnicas, métodos de intervenção, e métodos de
mensuração, para propósitos ou indicações semelhantes, ficando mais difícil
definir-se, com clareza, os resultados (precisão, acurácia, eficácia e
complicações) do procedimento. Ao mesmo tempo, entende-se com esse fato,
que as instituições envolvidas em pesquisa estão buscando a definição de
parâmetros seguros e a definição da população beneficiada com o
procedimento, o que pode ser percebido no número de Ensaios Clínicos em
andamento (26) identificáveis na base de registro de Ensaios Clínicos dos EUA
(www.clinicaltrials.gov).
Associa-se à essa variação técnica, a variação da população tratada, que
apesar de tratar-se de pacientes a serem submetidos a procedimento
neurocirúrgico, trazem aspectos comuns quanto à aplicabilidade e
implementação da neuronavegação, o que permite extrapolar resultados de
estudos realizados em populações diferentes, uma vez que a indicação, a
etiopatogenia, os fenômenos biológicos e anatômicos são semelhantes. Por
isso, apesar de determinada população não ter sido estudada nas bases de
estudos comparativos, esta pode se beneficiar da informação obtida na
utilização da neuronavegação em procedimentos neurocirúrgicos variados.
Existe uma dificuldade extra quando tratamos de tecnologia nova de método de
localização, que é a necessidade do meio científico demonstrar que o erro
(precisão e acurácia) do método novo é menor do que o já conhecido erro das
tecnologias em uso convencional. Com isso, os desfechos clínicos nem sempre
são priorizados, o que impacta naturalmente o desenho de estudo utilizado,
preterindo-se os estudos antes e depois ou de acurácia diagnóstica, aos
ensaios clínicos controlados (randomizados ou não), e, portanto, trazendo
impacto na força da evidência que sustenta a neuronavegação.
Paralelamente a isso, existe a dificuldade de adaptação do neurocirurgião ao
novo método, e a preocupação do foco migrar do paciente e do procedimento
em si, para uma dedicação excessiva de atenção ao desempenho com o uso
da tecnologia. Além disso, devido à automação obtida com as coordenadas,
preocupa-se ainda com a formação do neurocirurgião, que reduziria o
desenvolvimento de suas habilidades em decorrência dos facilitadores que a
tecnologia oferece.
Mas, apesar dessas considerações, devemos entender que instrumentos de
navegação, particularmente de neuronavegação, são apenas ferramentas para
melhorar e simplificar algumas partes do procedimento cirúrgico, e não para
substituí-los. Do ponto de vista didático, a navegação não interfere
negativamente com a formação neurocirúrgica, uma vez que a resposta
imediata de informação espacial entre o localizador e as imagens
correspondentes melhora o efeito de aprendizagem. Além disso, a estabilidade
do software de navegação reduz as falhas técnicas, as quais podem ocorrer
durante o período de treinamento. O software da maioria dos instrumentos
navegados é simples, o registro em si não é demorado, e com o uso,
naturalmente não há mais a sensação de que a navegação compreende um
tipo especial de funcionamento.
O processo de incorporação de tecnologias novas deve ocorrer através de
ensaios clínicos pragmáticos (que ocorre naturalmente, sem interferir no dia a
dia da prática), os quais comparam os resultados clínicos atuais, com aqueles
obtidos com a nova tecnologia. Devido a velocidade de desenvolvimento
tecnológico, ambientes assistenciais que não incorporam minimamente novas
tecnologias, podem ter que utilizar obrigatoriamente modelos mais avançados
no futuro, que exigirão muito mais tempo, custo, e superação da curva de
aprendizagem, se comparado com neurocirurgiões já habituados com os
instrumentos de navegação.
REFERÊNCIAS
1. Grunert P, Darabi K, Espinosa J, Filippi R. Computer-aided navigation in
neurosurgery. Neurosurg Rev 2003;26:73-99. PMID: 12962294.
2. Willems PW, Taphoorn MJ, Burger H, Berkelbach van der Sprenkel JW,
Tulleken CA. Effectiveness of neuronavigation in resecting solitary
intracerebral contrast-enhancing tumors: a randomized controlled trial. J
Neurosurg 2006;104:360-8. PMID: 16572647.
3. Wu JS, Zhou LF, Tang WJ, Mao Y, Hu J, Song YY, et al. Clinical
evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based
functional neuronavigation: a prospective, controlled study in patients
with gliomas involving pyramidal tracts. Neurosurgery 2007;61:935-48;
PMID: 18091270.
4. Kurimoto M, Hayashi N, Kamiyama H, Nagai S, Shibata T, Asahi T, et al.
Impact of neuronavigation and image-guided extensive resection for
adult patients with supratentorial malignant astrocytomas: a single-
institution retrospective study. Minim Invasive Neurosurg 2004;47:278-
83. PMID: 15578340.
5. Germano IM, Villalobos H, Silvers A, Post KD. Clinical use of the optical
digitizer for intracranial neuronavigation. Neurosurgery 1999;45:261-9.
PMID: 10449070.
6. Wirtz CR, Albert FK, Schwaderer M, Heuer C, Staubert A, Tronnier VM,
et al. The benefit of neuronavigation for neurosurgery analyzed by its
impact on glioblastoma surgery. Neurol Res 2000;22:354-60. PMID:
10874684.
7. Reithmeier T, Krammer M, Gumprecht H, Gerstner W, Lumenta CB.
Neuronavigation combined with electrophysiological monitoring for
surgery of lesions in eloquent brain areas in 42 cases: a retrospective
comparison of the neurological outcome and the quality of resection with
a control group with similar lesions. Minim Invasive Neurosurg
2003;46:65-71. PMID: 12761674.
8. Tsuda K, Ishikawa E, Zaboronok A, Nakai K, Yamamoto T, Sakamoto N,
et al. Navigation-guided endoscopic biopsy for intraparenchymal brain
tumor. Neurol Med Chir (Tokyo) 2011;51:694-700. PMID: 22027244.
9. Shooman D, Belli A, Grundy PL. Image-guided frameless stereotactic
biopsy without intraoperative neuropathological examination. J
Neurosurg 2010;113:170-8. PMID: 20136389.
10. Lobão CA, Nogueira J, Souto AA, Oliveira JA. Cerebral biopsy:
comparison between frame-based stereotaxy and neuronavigation in an
oncology center. Arq Neuropsiquiatr 2009;67:876-81. PMID: 19838521.
11. Unsgaard G, Selbekk T, Brostrup Müller T, Ommedal S, Torp SH, Myhr
G, et al. Ability of navigated 3D ultrasound to delineate gliomas and
metastases--comparison of image interpretations with histopathology.
Acta Neurochir (Wien) 2005;147:1259-69. PMID: 16172831.
12. Smith JS, Quiñones-Hinojosa A, Barbaro NM, McDermott MW. Frame-
based stereotactic biopsy remains an important diagnostic tool with
distinct advantages over frameless stereotactic biopsy. J Neurooncol
2005;73:173-9. PMID: 15981109.
13. Dammers R, Haitsma IK, Schouten JW, Kros JM, Avezaat CJ, Vincent
AJ. Safety and efficacy of frameless and frame-based intracranial biopsy
techniques. Acta Neurochir (Wien) 2008;150:23-9. PMID: 18172567.
14. Czyż M, Tabakow P, Jarmundowicz W, Lechowicz-Głogowska B.
Intraoperative magnetic resonance-guided frameless stereotactic
biopsies - initial clinical experience. Neurol Neurochir Pol 2012;46:157-
60. PMID: 22581597.
15. Paleologos TS, Dorward NL, Wadley JP, Thomas DG. Clinical validation
of true frameless stereotactic biopsy: analysis of the first 125 consecutive
cases. Neurosurgery 2001;49:830-5. PMID: 11564243.
16. Dorward NL, Paleologos TS, Alberti O, Thomas DG. The advantages of
frameless stereotactic biopsy over frame-based biopsy. Br J Neurosurg
2002;16:110-8. PMID: 12046728.
17. Shin BJ, James AR, Njoku IU, Härtl R. Pedicle screw navigation: a
systematic review and meta-analysis of perforation risk for computer-
navigated versus freehand insertion. J Neurosurg Spine 2012;17(2):113-
22. PMID: 22724594.
18. Gelalis ID, Paschos NK, Pakos EE, Politis AN, Arnaoutoglou CM,
Karageorgos AC et al. Accuracy of pedicle screw placement: a
systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand,
fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J 2012
;21(2):247-55. PubMed PMID: 21901328
19. Verma R, Krishan S, Haendlmayer K, Mohsen A. Functional outcome
ofcomputer-assisted spinal pedicle screw placement: a systematic review
andmeta-analysis of 23 studies including 5,992 pedicle screws. Eur
Spine J 2010;19(3):370-5. PMID: 20052504
20. Wu H, Gao ZL, Wang JC, Li YP, Xia P, Jiang R. Pedicle screw
placement in the thoracic spine: a randomized comparison study of
computer-assisted navigation and conventional techniques. Chin J
Traumatol 2010;13(4):201-5. PMID:20670575.
21. Ortler M, Widmann G, Trinka E, Fiegele T, Eisner W, Twerdy K, et al.
Frameless stereotactic placement of foramen ovale electrodes in patients
with drug-refractory temporal lobe epilepsy. Neurosurgery 2008;62(5
Suppl 2). PMID: 18596532.
22. Ortler M, Sohm F, Eisner W, Bauer R, Dobesberger J, Trinka E, et al.
Frame-based vs frameless placement of intrahippocampal depth
electrodes in patients with refractory epilepsy: a comparative in vivo
(application) study. Neurosurgery 2011;68:881-7. PMID: 21242844.
23. Erõss L, Bagó AG, Entz L, Fabó D, Halász P, Balogh A, et al.
Neuronavigation and fluoroscopy-assisted subdural strip electrode
positioning: a simple method to increase intraoperative accuracy of strip
localization in epilepsy surgery. J Neurosurg 2009;110:327-31. PMID:
19012488.
24. Säisänen L, Könönen M, Julkunen P, Määttä S, Vanninen R, Immonen
A, et al. Non-invasive preoperative localization of primary motor cortex in
epilepsy surgery by navigated transcranial magnetic stimulation. Epilepsy
Res 2010;92:134-44. PMID: 20863666.
25. Chandra SP, Bal CS, Jain S, Joshua SP, Gaikwad S, Garg A, et al. Intra-
Operative Co-Registration of MRI, PET and Electrocorticographic Data
for Neocortical Lesional Epilepsies May Improve the Localization of the
Epileptogenic Focus: A Pilot Study. World Neurosurg 2013; PMID:
23438971.
26. Guo T, Finnis KW, Parrent AG, Peters TM. Visualization and navigation
system development and application for stereotactic deep-brain
neurosurgeries. Comput Aided Surg 2006;11:231-9. PMID: 17127648.
27. Ahdab R, Ayache SS, Brugières P, Goujon C, Lefaucheur JP.
Comparison of "standard" and "navigated" procedures of TMS coil
positioning over motor, premotor and prefrontal targets in patients with
chronic pain and depression. Neurophysiol Clin 2010;40:27-36. PMID:
20230933.
28. Pirotte B, Neugroschl C, Metens T, Wikler D, Denolin V, Voordecker P, et
al. Comparison of functional MR imaging guidance to electrical cortical
mapping for targeting selective motor cortex areas in neuropathic pain: a
study based on intraoperative stereotactic navigation. AJNR Am J
Neuroradiol 2005;26: 2256-66. PMID: 16219831.
29. Wurm G, Wies W, Schnizer M, Trenkler J, Holl K. Advanced surgical
approach for selective amygdalohippocampectomy through
neuronavigation. Neurosurgery 2000;46:1377-82. PMID: 10834642.
30. Oertel J, Gaab MR, Runge U, Schroeder HW, Wagner W, Piek J.
Neuronavigation and complication rate in epilepsy surgery. Neurosurg
Rev 2004;27:214-7. PMID: 15048558.
31. Jea A, Vachhrajani S, Johnson KK, Rutka JT. Corpus callosotomy in
children with intractable epilepsy using frameless stereotactic
neuronavigation: 12-year experience at the Hospital for Sick Children in
Toronto. Neurosurg Focus 2008;25:E7. PMID: 18759631.
32. Ortler M, Trinka E, Dobesberger J, Bauer R, Unterhofer C, Twerdy K, et
al. Integration of multimodality imaging and surgical navigation in the
management of patients with refractory epilepsy. A pilot study using a
new minimally invasive reference and head-fixation system. Acta
Neurochir (Wien) 2010;152:365-78. PMID: 19960357.
33. Sommer B, Grummich P, Coras R, Kasper BS, Blumcke I, Hamer HM, et
al. Integration of functional neuronavigation and intraoperative MRI in
surgery for drug-resistant extratemporal epilepsy close to eloquent brain
areas. Neurosurg Focus 2013;34:E4. PMID: 23544410.
34. Herwig U, Lampe Y, Juengling FD, Wunderlich A, Walter H, Spitzer M, et
al. Add-on rTMS for treatment of depression: a pilot study using
stereotaxic coil-navigation according to PET data. J Psychiatr Res
2003;37:267-75. PMID: 12765849.
35. Gironell A, Amirian G, Kulisevsky J, Molet J. Usefulness of an
intraoperative electrophysiological navigator system for subthalamic
nucleus surgery in Parkinson's disease. Stereotact Funct Neurosurg
2005;83:101-7. PMID: 16037683.
36. Tai CH, Wu RM, Lin CH, Pan MK, Chen YF, Liu HM, et al. Deep brain
stimulation therapy for Parkinson's disease using frameless stereotaxy:
comparison with frame-based surgery. Eur J Neurol 2010;17:1377-85.
PMID: 20443976.
37. Bjartmarz H, Rehncrona S. Comparison of accuracy and precision
between frame-based and frameless stereotactic navigation for deep
brain stimulation electrode implantation. Stereotact Funct Neurosurg
2007;85:235-42. PMID: 1753413.
38. Ellis MJ, Rutka JT, Kulkarni AV, Dirks PB, Widjaja E. Corticospinal tract
mapping in children with ruptured arteriovenous malformations using
functionally guided diffusion-tensor imaging. J Neurosurg Pediatr
2012;9:505-10.PMID: 22546028.
39. Nesbit GM, Nesbit EG, Hamilton BE. Integrated cone-beam CT and
fluoroscopic navigation in treatment of head and neck vascular
malformations and tumors. J Neurointerv Surg 2011;3(2):186-90. PMID:
21990816.
40. Rohde V, Hans FJ, Mayfrank L, Dammert S, Gilsbach JM, Coenen VA.
How useful is the 3-dimensional, surgeon's perspective-adjusted
visualisation of the vessel anatomy during aneurysm surgery? A
prospective clinical trial. Neurosurg Rev 2007;30(3):209-16. PMID:
17483972.
41. Vougioukas VI, Coulin CJ, Shah M, Berlis A, Hubbe U, Van Velthoven V.
Benefits and limitations of image guidance in the surgical treatment of
intracranial dural arteriovenous fistulas. Acta Neurochir (Wien).
2006;148(2):145-53. PMID: 16322909.
42. Sun GC, Chen XL, Zhao Y, Wang F, Song ZJ, Wang YB, et al.
Intraoperative MRI with integrated functional neuronavigation-guided
resection of supratentorial cavernous malformations in eloquent brain
areas. J Clin Neurosci. 2011;18(10):1350-4. PMID: 21719294.
43. Bekelis K, Missios S, Desai A, Eskey C, Erkmen K. Magnetic resonance
imaging/magnetic resonance angiography fusion technique for
intraoperative navigation during microsurgical resection of cerebral
arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 2012;32(5):E7. PMID:
22537133.
44. Dabus G, Gerstle RJ, Cross DT 3rd, Derdeyn CP, Moran CJ.
Neuroendovascular magnetic navigation: clinical experience in ten
patients. Neuroradiology. 2007;49(4):351-5. PMID: 17216520.
45. Mathiesen T, Peredo I, Edner G, Kihlström L, Svensson M, Ulfarsson E,
et al. Neuronavigation for arteriovenous malformation surgery by
intraoperative three-dimensional ultrasound angiography. Neurosurgery.
2007;60(4 Suppl 2):345-50; discussion 350-1. PMID: 17415173.
46. Unsgaard G, Ommedal S, Rygh OM, Lindseth F. Operation of
arteriovenous malformations assisted by stereoscopic navigation-
controlled display of preoperative magnetic resonance angiography and
intraoperative ultrasound angiography. Neurosurgery. 2005;56(2
Suppl):281-90; discussion 281-90. PMID: 15794825.
47. Muacevic A, Steiger HJ. Computer-assisted resection of cerebral
arteriovenous malformations. Neurosurgery. 1999;45(5):1164-70;
discussion 1170-1. PMID: 10549933.
48. Russell SM, Woo HH, Joseffer SS, Jafar JJ. Role of frameless stereotaxy
in the surgical treatment of cerebral arteriovenous malformations:
technique and outcomes in a controlled study of 44 consecutive patients.
Neurosurgery. 2002;51(5):1108-16; discussion 1116-8. PMID: 12383355.
49. Enchev YP, Popov RV, Romansky KV, Marinov MB, Bussarsky VA. Role
of neuronavigation in the resection of intracranial arteriovenous
malformations. Folia Med (Plovdiv). 2008;50(1):40-5. PMID: 18543787.
50. Kim TS, Joo SP, Lee JK, Jung S, Kim JH, Kim SH, et al.
Neuronavigation-assisted surgery for distal anterior cerebral artery
aneurysm. Minim Invasive Neurosurg. 2007;50(3):140-4. PMID:
17882748.
51. Coenen VA, Dammert S, Reinges MH, Mull M, Gilsbach JM, Rohde V.
Image-guided microneurosurgical management of small cerebral
arteriovenous malformations: the value of navigated computed
tomographic angiography. Neuroradiology. 2005;47(1):66-72. PMID:
15645150.
52. Raza SM, Papadimitriou K, Gandhi D, Radvany M, Olivi A, Huang J.
Intra-arterial intraoperative computed tomography angiography guided
navigation: a new technique for localization of vascular pathology.
Neurosurgery. 2012;71(2 Suppl Operative). PMID: 22858682.
53. Akdemir H, Oktem S, Menkü A, Tucer B, Tuğcu B, Günaldi O. Image-
guided microneurosurgical management of small arteriovenous
malformation: role of neuronavigation and intraoperative Doppler
sonography. Minim Invasive Neurosurg. 2007;50(3):163-9. PMID:
17882753.
54. Levels of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for
Evidence Based Medicine. Disponível em URL:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/ old_levels. html
55. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan
DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is
blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17:1-12
ANEXO I 1. Pergunta Estruturada
P – Pacientes submetidos a procedimento neurocirúrgico
I – Neuronavegação
C – Métodos sem neuronavegação, ou simulação, ou placebo ou
ausência de método (séries de casos)
O – Desfechos clínicos não intermediários, excetuando-se em acurácia
diagnóstica
2. Estratégia de Busca de Evidência
2.1. PubMed-Medline
Estratégia 1: (Brain neoplasms OR Brain Cancer OR Brain Tumor) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 726 recuperados
Estratégia 2: (Brain neoplasms OR Brain Cancer OR Brain Tumor) AND (Image-Guided Biopsy OR Biopsy OR Stereotaxic) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*) = 485 recuperados
Estratégia 3: (Arthrodesis OR Bone screws* OR Internal Fixators* OR Pedicle OR (Spine AND Surgery) OR Spinal Fusion) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless
Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 430 recuperados
Estratégia 4: (Electric Stimulation Therapy OR Deep Brain Stimulation OR Vagus Nerve Stimulation) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 106 recuperados
Estratégia 5: (Intracranial Aneurysm OR Intracranial Arterial Diseases OR Intracranial Arteriovenous Malformations OR AVM OR Cerebral Arteriovenous Malformation) AND (Neuronavigation OR Navigation OR Navigated OR computer-navigated OR Frameless Stereotaxy) AND (Therapy/broad[filter] OR Diagnosis/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR Comparative studies OR Epidemiologic methods OR Random*)= 124 recuperados
Estratégias1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 = 1352 recuperados (Tabela 1)
2.2. EMBASE
Estratégia 1:'brain'/exp/mj OR brain AND ('neoplasms'/exp/mj OR neoplasms) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('cancer'/exp/mj OR cancer) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('tumor'/exp/mj OR tumor) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer'/exp/mj OR computer AND navigated OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 8 recuperados
Estratégia 2: 'brain'/exp/mj OR brain AND ('neoplasms'/exp/mj OR neoplasms) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('cancer'/exp/mj OR cancer) OR 'brain'/exp/mj OR brain AND ('tumor'/exp/mj OR tumor) AND ('image guided' AND ('biopsy'/exp/mj OR biopsy) OR 'biopsy'/exp/mj OR biopsy OR stereotaxic) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 8 recuperados
Estratégia 3: 'arthrodesis'/exp/mj OR arthrodesis OR 'bone'/exp/mj OR bone AND screws* OR internal AND fixators* OR pedicle OR ('spine'/exp/mj OR spine AND ('surgery'/exp/mj OR surgery)) OR spinal AND fusion AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 0 recuperados
Estratégia 4: electric AND ('stimulation'/exp/mj OR stimulation) AND ('therapy'/exp/mj OR therapy) OR deep AND ('brain'/exp/mj OR brain) AND ('stimulation'/exp/mj OR stimulation) OR 'vagus'/exp/mj OR vagus AND ('nerve'/exp/mj OR nerve) AND ('stimulation'/exp/mj OR stimulation) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim = 0 recuperados
Estratégia 5: intracranial AND ('aneurysm'/exp/mj OR aneurysm) OR intracranial AND arterial AND ('diseases'/exp/mj OR diseases) OR intracranial AND arteriovenous AND malformations OR avm OR cerebral AND arteriovenous AND ('malformation'/exp/mj OR malformation) AND ('neuronavigation'/exp/mj OR neuronavigation OR navigation OR navigated OR 'computer navigated' OR frameless) AND ('stereotaxy'/exp/mj OR stereotaxy) AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [embase]/lim
Estratégias1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 = 10 recuperados (Tabela 1)
2.3. COCHRANE/Lilacs/BVS
Neuronavigation = 24 recuperados (Tabela 1)
2.4. Busca manual
Na busca manual não foram selecionados trabalhos.
BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS
Primária
PubMed-Medline 1352
EMBASE 10
Secundária
Biblioteca Cochrane/Lilacs/BVS 24
Tabela 1 – No de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base
de informação científica
3. Seleção dos estudos
Inicialmente selecionados pelo título, sequencialmente pelo resumo, e por fim
através de seu texto completo, sendo este último submetido a avaliação crítica
e extração dos resultados relativos aos desfechos.
Todos os trabalhos recuperados nas bases de informação primária e
secundária foram avaliados.
Nas bases primárias, após a primeira avaliação crítica, foram selecionados:
PubMed-Medline (171), EMBASE (zero) e Cochrane/Lilacs/BVS (zero).
Os trabalhos considerados para sua leitura em texto completo foram avaliados
criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por Desenho de
estudo, PICO, língua e disponibilidade do texto completo.
De 171 trabalhos (47 de cirurgia de tumores cerebrais, 11 de biópsias de
tumores cerebrais, 33 de cirurgia de fixação intra-pedicular de coluna vertebral,
41 de neurocirurgia funcional e 31 de neurocirurgia vascular) considerados
para avaliação crítica, nenhum foi excluído por indisponibilidade de texto
completo.
3.1. Idioma
Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa ou
espanhola.
3.2. Segundo a publicação
Somente os trabalhos cujos textos completos se encontravam disponíveis
foram considerados para avaliação crítica.
3.3. Critérios de inclusão e exclusão
Os estudos foram incluídos segundo os componentes do PICO, idioma,
disponibilidade de texto completo e desenho de estudo.
Os desenhos de estudo incluídos variaram de acordo com a questão clínica,
sendo selecionado sempre a maior força da evidência disponível para cada
questão54.
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência selecionada
foi expressa em Check-list apropriado de avaliação crítica (Tabela 2)
3.4. Avaliação crítica e força da evidência
Somente os trabalhos cujos textos completos estavam disponíveis foram
considerados para avaliação crítica. Só foram incluídos os trabalhos com
desenho de estudo epidemiológico (Ensaio Clínico [Randomizado ou não],
Coorte Observacional ou Estudo Antes e Depois), e Revisões Sistemáticas de
estudos epidemiológicos.
Os ECR foram classificados segundo o escore: JADAD55 < 3 como
inconsistentes (força 2b – grau B), e escore ≥ 3, consistentes (força 1b – grau
A).
Roteiro de Avaliação Crítica de Ensaios Clínicos Controlados Randomizados
(Check-list)
Dados do estudo Cálculo da amostra
Referência, Desenho de estudo,
JADAD, força da evidência
Diferenças estimadas, poder, nível de
significância, total de pacientes
Seleção dos pacientes
Critérios de inclusão e exclusão
Pacientes
Recrutados, randomizados, diferenças
prognósticas
Randomização
Descrição e alocação vendada
Seguimento dos pacientes
Tempo, perdas, migração
Protocolo de tratamento
Intervenção, controle e
cegamento
Análise
Intenção de tratamento, analisados intervenção
e controle
Desfechos considerados
Principal, secundário, instrumento
de medida do desfecho de
interesse
Resultado
Benefício ou dano em dados absolutos,
benefício ou dano em média
Tabela 2 – Roteiro de Avaliação Crítica de Estudos Epidemiológicos (Check-list)
4. Extração dos resultados
Os resultados referentes à situação clínica considerada (cirurgia de tumores
cerebrais, biópsia de tumores cerebrais, cirurgia de fixação intra-pedicular de
coluna vertebral, neurocirurgia funcional, e neurocirurgia vascular) serão
expostos individualmente, através dos seguintes itens: número de trabalhos
selecionados (segundo os critérios de inclusão), motivos principais de exclusão
(tabela 3), questão clínica, descrição dos estudos incluídos e síntese da
evidência disponível.
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item
referências bibliográficas.
Os resultados serão definidos de maneira específica: a população, a
intervenção, os desfechos, a presença ou ausência de benefício ou dano, e as
controvérsias.
Apesar da especificidade dos resultados, entende-se que a extrapolação é
aceitável de população para população, uma vez que a intervenção tem seu
escopo em uma área comum a todos: o cérebro.
Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a custo.
Os desfechos considerados serão limitados à eficácia e segurança das
intervenções.
Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos, risco
absoluto, número necessário para tratar (NNT), ou número para produzir dano
(NNH), e eventualmente em média e desvio padrão.
Paciente
1ª
Seleção Incluídos Excluídos
Motivos principais de
exclusão
Tumores
cerebrais 47 6 41
Estudos que não atendem ao
PICO; Comparação entre
técnicas; Desfechos
intermediários; Desenho não
epidemiológico: Revisões
Narrativas ou Série de casos;
Estudos de acurácia; Estudos
antes e depois; Estudos não
controlados.
Biópsia de
tumores 11 9 2
Séries de padronização de
técnica.
Fixação
de coluna 33 4 29
Estudos em cadáver. Estudos
incluídos nas Revisões
Sistemáticas utilizadas.
Funcional 41 17 24 Estudos que não atendem ao
PICO; Comparação entre
técnicas; Desfechos
intermediários; Desenho não
epidemiológico: Revisões
Narrativas ou Relato de caso;
Padronização de técnica;
Estudos em cadáveres; Séries
diagnósticas.
Vascular 31 16 15
Estudos que utilizaram
cadáveres; Estudos que
analisaram o uso do sistema de
neuronavegação em tumores;
Estudos voltados para análise
de protocolos relacionados a
aquisição de imagem
angiográfica; Relato de caso
isolado; Estudos que não
avaliaram se houve ou não
facilitação na visibilização de
vasos aferentes ou eferentes,
ou ressecção das MAVs;
Estudos que não apresentam
dados que permitam avaliar
desempenho do procedimento
realizado.
Tabela 3 – Resultados referentes às situações clínicas, número de trabalhos selecionados e
motivos de exclusão.