sumario - seapaonline.org · ansiedad y/o depresión . entidad editora: seapa (sociedad de...
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Revisiones
Evidencia científica y
recomendaciones sobre el
tratamiento de la
pediculosis 25
Manejo de la técnica
Fotovoz como
herramienta comunitaria
42
Original
Análisis comparativo de los diversos tipos de
quemaduras atendidas en urgencias 8
sum
ario
Vol.6 nº3, verano 2018 SOCIEDAD DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE ASTURIAS
ISSN: 2254-8270
Editorial
Farmacéuticos, lo “familiar y
comunitario” gana adeptos 5
Colaboración
Dejar de hacer para
poder hacer. Compromiso
por la calidad de las
Sociedades Científicas 18
Original
Eficacia de la terapia
psicoeducativa grupal de
reducción de estrés
basada en “atención
plena/mindfulness” en
personas con síntomas
asociados a trastornos de
ansiedad y/o depresión
57
Entidad editora:
SEAPA (Sociedad de Enfermería Familiar y
Comunitaria de Asturias)
Directora:
Carmen Santano Vilchez
SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Comité Editorial:
Fernanda del Castillo Arévalo
Centro de Salud de Contrueces (Gijón)
Ana Covadonda González Pisano
Centro de Salud de Salas. Periférico La Espina.
Doctora en la Universidad de Oviedo. Profesora
asociada de la Facultad de Medicina y Ciencias
de la Salud de Oviedo. Doctora por la
Universidad de Oviedo. Miembro de Investén-
isciii
Cristina González Aller
Centro de Salud de Llanera (Oviedo)
Rosendo Argüelles Barbón
Coordinador de Continuidad de Cuidados
(Gijón)
Teresa López Castellanos
Enfermera Especialista en FyC. Enfermera de
Atención Primaria Área V, Asturias.
Maria Arantzazu Gonzalez Álvarez.
Enfermera Especialista en FyC. Enfermera
Especialista en Geriatría. Enfermera Atención
Primaria Área IV
Manuel Rich Ruiz
Director del Departamento de Enfermería.
Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad
de Córdoba. Doctor por la Universidad de
Córdoba. Miembro de Investén-isciii
Susana Navalpotro Pascual
Enfermera de UVI Móvil del SUMMA 112
(Madrid)
Francisco Javier Iruzubieta Barragán
Escuela Universitaria de Enfermería. Servicio
Riojano de Salud/Universidad de La Rioja
(Logroño). Doctor por la Universidad de Logoño.
Miembro de Investén-isciii
Dolores Sánchez López
Enfermera en el Centro de Salud de las Huelgas
(Burgos). Miembro de Investén-isciii
Jose María Rumbo Prieto
Doctor por la UDC. Supervisor de Cuidados,
Investigación e Innovación. Área Sanitaria de
Ferrol
ISSN: 2254-8270
Título Clave: Revista (SEAPA. Internet)
Depósito Legal: AS 2340-2002
Periodicidad: Trimestral
EDITA: SEAPA
Dirección: C/ Víctor Sáenz 5, bajo-33012
(Oviedo)
Teléfono: 615 761 501
E-mail: [email protected]
Web: www.seapaonline.org
Maqueta: Javier González Pisano
María Rodríguez Fernández
com
ités
Comité Científico:
Santiago González Sánchez
Centro de Salud El Llano (Gijón)
Berna García Menéndez
Centro de Salud de Sama de Langreo (Sama)
Belén Fernández Suárez
Hospital Álvarez Buylla de Mieres
Marta Pisano González
Coordinadora Escuela de Pacientes. Servicio
de Promoción de la Salud. Dirección General
de Salud Pública. Consejería de Salud del
Principado de Asturias (Oviedo). Doctora por
la Universidad de Oviedo.
Enrique Oltra Rodríguez
Doctor por la Universidad de Oviedo y
Especialista en Enfermería Familiar y
Comunitaria
Rosario Riestra Rodríguez
Vicedecana de la Facultad de Enfermería de
Gijón (Gijón). Doctora por la Universidad de
Oviedo
Emilia Romero de San Pio
UCI. Hospital Universitario Central de
Asturias (Oviedo). Miembro del Comité de
Ética de la Investigación del Principado de
Asturias.
Fernando Alonso Pérez
Decano de la Facultad de Enfermería de Gijón
(Gijón). Doctor por la Universidad de Oviedo.
Carmen Teresa Velasco González
Jefa de Sección de Calidad de la D.G. de
Planificación Sanitaria. Consejería de Sanidad
del Principado de Asturias (Oviedo)
Emilio Velasco Castañón
Centro de Salud Llano Ponte (Avilés)
Dolores Mirón Ortega
Centro de Salud de Mieres Sur (Mieres)
Rubén Martín Payo
Escuela Universitaria de Enfermería de
Oviedo (Oviedo). Doctor por la Universidad
de Oviedo.
Sofía Osorio Álvarez
Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)
Margarita Fernandez Garcia
UGC de Sotrondio (Sotrondio)
Mª Ángeles González Fernández
Subdirectora de Enfermería de Atención
Primaria del área del Bierzo (León)
Susana Navalpotro
Enfermera de UVI Móvil del SUMMA 112
(Madrid)
Francisco Javier Izurubieta Barragán
Escuela Universitaria de Enfermería. Servicio
Riojano de Salud/Universidad de La Rioja
(Logroño). Doctor por la Universidad de
Logoño. Miembro de Investén-isciii
Estefanía Vegas Pardavila
Doctora por la Universidad de Alicante.
Enfermera en el HUCA, Oviedo.
Sheila Sánchez Gómez
Centro de Salud Zaramaga. Presidenta de la
Subcomisión de Enfermería de la Unidad
Docente de Álava (Álava). Doctora en
Ciencias de la Enfermería
Manuel Rich Ruíz
Director del Departamento de Enfermería.
Facultad de Medicina y Enfermería.
Universidad de Córdoba. Doctor por la
Universidad de Córdoba. Miembro de
Investén-isciii
Ángel Martín García
Centro de Salud San Blas (Parla).
Dirección Asistencial Sur. Gerencia de
Atención Primaria (Madrid)
Susana Fernández Pérez.
Supervisora de Formación y Recursos
Materiales del Área V, Hospital de Cabueñes.
Jorge Minguez Arias
Doctor por la Universidad de Alicante.
Enfermero Comunitario Centro de Salud
Arnedo La Rioja
Ricardo de Dios del Valle
Subdirector de Atención Sanitaria del Área IV
de Asturias
Luis Arantón Areosa
Doctor por la Universidad de A Coruña (UDC).
Director de Procesos de Enfermería.
Estructura Organizativa de Gestión Integrada
de Ferrol. Servicio Gallego de Salud
(SERGAS)
Sara Diez González
Enfermera especialista en FyC. Unidad de
Epidemiología Laboral y Ambiental de la
Consejería de Sanidad del Principado de
Asturias
Isabel Feria Raposo
Supervisora de enfermería. Coordinadora de
investigación en enfermería. Unidad de
agudos.Hospital Benito Menni (Barcelona)
M. Belén Suárez Mier
Enfermera del Servicio de Medicina
Preventiva y Salud Pública del HUCA
(Asturias)
Dolores Sánchez López
Enfermera en el Centro de Salud de las
Huelgas (Burgos). Miembro de Investén -
isciii
Xosé Manuel Meijome
Enfermero.Bloque quirúrgico. Hospital El
Bierzo (Ponferrada). Creador del blog
cuadernillosanitario
Beatriz Braña Marcos
Enfermera de Atención Primaria de Asturias.
Miembro del Comité Científico del Centro
Colaborador Español del Instituto Joanna
Brigg y del Comité Ético de Investigación
Clínica del Principado de Asturias
José María Rumbo Prieto
Doctor por la UDC. Supervisor de Cuidados,
Investigación e Innovación. Área Sanitaria de
Ferrol
Belén García Hernández.
Enfermera Especialista en FyC. Enfermera de
Atención Primaria Área Sanitaria V, Asturias.
Cristina Obaya Prieto.
Enfermera Especialista en FyC. Enfermera de
Atención Primaria Área Sanitaria V, Asturias.
Patricia González Roces
Enfermera Especialista en Salud Mental.
Centro de Atención Integral (CAI) Area
Santiaria I, Sespa
Almudena Pousada González
Enfermera del Hospital Universitario Central
de Asturias. Doctora por la Universidad de
Oviedo. Profesora Asociada de la Facultad de
Medicina y Ciencias de la Salud de Oviedo.
María Álvarez Fernández.
Enfermera Especialista en F y C. Atención
Primaria Área VII. Sespa
Farmacéuticos, lo “familiar y comunitario” gana
adeptos
sta es la noticia, "El Consejo General de Enfermería reacciona ante la aparición de la
llamada "Farmacia Comunitaria"
En carta a la Excma. Sra. Dª Carmen Montón Giménez Ministra de Sanidad, Consumo y
Bienestar Social, la Mesa de la Profesión Enfermera expresa su rechazo a la Farmacia Comunitaria.
En esta carta se expone:
“…Es público y notorio, por haberse puesto de manifiesto a través de los
medios de comunicación y en diferentes intervenciones públicas de los
responsables farmacéuticos que, en las oficinas de farmacia, en calidad de
establecimientos privados, con ánimo de lucro, se pretenden llevar a cabo
actividades asistenciales, en concreto en materia de seguimiento de pacientes
crónicos, cribado de pacientes en diferentes patologías, visitas domiciliarias y
revisión de botiquines, adaptación de sus instalaciones para disponer de una
zona de atención personalizada, tener acceso a la historia clínica de los
pacientes, incluso llegar a realizar actos de vacunación, entre otras. Y todo ello,
con un claro interés de lucro por parte de los farmacéuticos puesto que por los
referidos servicios pretenden cobrar, ya sea directamente al paciente o a las
diferentes comunidades autónomas…”.
“…Las actuaciones asistenciales previstas por los farmacéuticos, a realizar en
las oficinas de farmacia, supondrían al amparo de la normativa vigente una
invasión de competencias y al mismo tiempo un intrusismo profesional, que no
estamos dispuestos a aceptar…”.
”…Por todas estas razones, Sra. Ministra, apelamos a la sensatez y a su
activa participación para que, conjuntamente con las Comunidades Autónomas,
se frene cualquier intento de privatización encubierta de nuestra sanidad,
desechando cualquier proyecto que pueda usurpar las competencias y
actividades que pertenecen a la cartera de servicios de la Atención Primaria y
que tienen atribuidas y por las que cobran, médicos y enfermeros de Atención
Primaria. Actividades asistenciales que no les corresponden a otros
profesionales, como los farmacéuticos…”.
E
editorial
Esta situación, que aparece repentinamente nos hace a las enfermeras de Atención Primaria
ahondar en la revisión de nuestro trabajo y entrar en debate ante el futuro inmediato, es por eso
que comienzo mi reflexión preguntándome:
¿QUE HACEN LAS/OS ENFERMERAS/OS DE FAMILIA Y SALUD COMUNITARIA?
“PROTEGER Y MEJORAR LA SALUD DE LAS PERSONAS, LAS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD”
Ayudar a las personas individualmente y como grupo a funcionar de forma óptima tanto en la
promoción de la salud como en la prevención de la enfermedad.
Cuando de repente irrumpe en el debate sobre el futuro y el presente de la profesión enfermera en
su conjunto y más particularmente sobre el desarrollo de la enfermería familiar y comunitaria, la
denominada “farmacia comunitaria” empiezo a darme cuenta de que quizás ya va quedando poco
tiempo para reaccionar.
Los devenires de esta, nuestra profesión, siempre van agitándose por las necesidades de otros
colectivos, que por otra parte suelen estar más atentos a los cambios y necesidades de una
sociedad en continuo movimiento.
Que, desde la gestión de los servicios públicos, en carreras imparables hacia los recortes y el
abaratamiento acepten, porque se les ofrece, un servicio más, teóricamente ágil y barato para
resolver la atención y demanda puntual del sector poblacional más desprotegido y dependientes, es
decir los pacientes crónicos y/o inmovilizados, no es de sorprender.
Las farmacias, quieren ocupar más espacio social, desde siempre han ofrecido “consejo” a todas
las personas, no solo se venden medicamentos, sino que desde hace tiempo en cualquier oficina de
farmacia se dispensa casi de todo.
Que este ofrecimiento sea recibido con alborozo por algunos gestores de lo público, no es de
extrañar, hace tiempo que la administración tontea con la posibilidad de mercantilizar y privatizar
la sanidad.
Mi reflexión está dirigida hacia el colectivo al que pertenezco.
La Enfermería de Atención Primaria, a la vez que la propia Atención Primaria, lleva siendo en los
últimos años abandonada a su propia languidez, sometida a la decadencia y al paso de los años,
aquella Atención Primaria que nació transformadora y llena de ilusión, ha sido absorbida por los
años; también el cansancio, el paso del tiempo y la falta de recambios ha hecho el resto.
Estamos en un punto de inflexión, la sociedad pide básicamente calidad de vida y calidad de
muerte. La enfermería de familia y comunitaria puede y debe atender esa petición. Ningún otro
profesional tiene la formación y la capacidad para abarcar tanta diversidad en la intervención. Para
abordar este reto, sería importante no olvidar algunas cuestiones:
• Refinición de la Atención Primaria. Volver a “Equipos de Atención Primaria”.
• Formación específica de las/os profesionales. Buscar la especialización.
• Reeditar el modelo de atención comunitaria, entendiendo a la persona como ser sexuado e
integrar en su cuidado su dimensión corporal, emocional, mental, espiritual y social.
Estos cambios harían quizás redefinir un modelo de enfermera de Familia y Comunitaria más
cercano al marco teórico de PARSE.
“Solo la propia persona sabe lo que es bueno y adecuado para ella”.
En mi opinión, solo desde la reflexión y el análisis en profundidad y con autocritica, encontraremos
el acomodo en la sociedad del siglo XXI. Cada colectivo profesional, en su derecho legitimo, busca
su acomodo.
Nosotros ya tenemos el nuestro, ocupémoslo sin temor, cuando lo hacemos, la sociedad lo
agradece y todos avanzamos.
Como decía una muy buena amiga y colega de profesión, “No queramos ser médicos/as de cosas
pequeñas”.
Termino como empecé, respondiendo a la pregunta
¿QUE HACEN LAS/OS ENFERMERAS/OS DE FAMILIA Y SALUD COMUNITARIA? Expliquémoslo,
porque hemos hecho y hacemos mucho.
Elena Fernández Ardisana
Enfermera de Atención Primaria y Presidenta de la Junta de Edad del CODEPA
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 8
Análisis comparativo de los diversos tipos de
quemaduras atendidas en urgencias
Comparative analysis of different types of burns attended in the
Emergency Department
Montserrat Amigó Tadín, M. Mercè Raventós Urgell y Santiago Nogué Xarau
Enfermería de Urgencias. Hospital Clinic. Barcelona
Manuscrito recibido: 31-01-2018
Manuscrito aceptado: 05-03-2018
Cómo citar este documento Amigo Tadín M, Raventós Urgell M, Nogué Xarau S. Análisis comparativo de los diversos tipos de
quemaduras atendidas en urgencias. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de Seapa). 2018 Julio; 6(3):
8-17.
Resumen
Objetivo
Comparar los diferentes tipos de quemaduras.
Método
Se identifican las quemaduras atendidas en urgencias durante 2 años. Se analiza el tipo,
mecanismo de producción, tratamiento y evolución.
Resultados
Se han atendido 472 pacientes. De ellas fueron químicas el 43%, térmicas el 36,2%, por
radiación solares y por soldadura (UV) el 12,3%, por abrasión/ fricción el 6,8% y eléctricas el
1,7%. El sexo femenino predomina en las quemaduras térmicas (p=0.036) y el accidente
doméstico en las térmicas o eléctricas (p<0.001). La extensión de la quemadura es menor
en la química respecto a la eléctrica y ultravioleta (p<0.001) y las de grado II son más
prevalentes en las térmicas (p<0.001). La quemadura química impacta más en los ojos y las
térmicas en las extremidades (p<0.001).
Todas han recibido tratamiento tópico excepto las eléctricas (p<0.001). Necesitaron más
pruebas complementarias las eléctricas y las abrasiones (p<0.001). Las quemaduras
químicas permanecen menos tiempo en Urgencias (p<0.001). No hubo diferencias en la
necesidad y número de días de seguimiento, ni en la presentación de secuelas.
Conclusiones
Las quemaduras químicas son más frecuentes. El tratamiento viene determinado por la clase
de quemadura y la zona donde se produce. No hay diferencias en la evolución.
Palabras Clave
Quemaduras; Quemaduras químicas; Quemadura solar; Quemaduras por electricidad;
Fricción.
Origin
al
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 9
Abstract
Objective
Compare the different types of burns.
Method
Burns treated in the emergency room for 2 years were identified. The type, mechanism of
production, treatment and evolution are analyzed.
Results
472 patients were treated. Of these, 43% were chemical, 36.2% were thermal, 12.3% were
solar radiation and welding (UV), 6.8% were abrasion / friction and 1.7% were electrical. The
female sex predominates in thermal burns (p=0.036) and domestic accidents in thermal or
electric burns (p<0.001). The extent of the burn is less in the chemical than in the electric
and ultraviolet ones (p<0.001) and those of grade II are more prevalent in the thermal ones
(p<0.001). The chemical burn impacts more on the eyes and thermal on the extremities
(p<0.001).
All have received topical treatment except electric ones (p<0.001). Electrical tests and
abrasions needed more tests (p<0.001). Chemical burns remain less time in the Emergency
Room (p<0.001). There were no differences in the need and number of follow-up days, or
sequelae.
Conclusions
Chemical burns are more frequent. The treatment is determined by the type of burn and the
area where it is produced. There are no differences in evolution.
Keywords
Burns; Chemical burns; Sunburn; Electric burn; Friction.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 10
Introducción
Las quemaduras son lesiones producidas por la acción térmica (calor o frío), química
(corrosivos e irritantes), radiación solar o ultravioleta (UV), electricidad o fricción y se
caracterizan por afectar a la integridad de la piel e incluso a los tejidos subyacentes.
La gravedad de una quemadura dependerá de la extensión y profundidad de la lesión,
alcanzando la categoría de gran quemado las personas que tienen afectado un 20% de la
superficie cutánea (1). La profundidad de la quemadura se divide en cinco grados (I, IIa, IIb,
III y IV), dependiendo de que la lesión sea epidérmica, dérmica superficial, dérmica
profunda, subdérmica superficial o subdérmica profunda respectivamente, mientras que la
extensión se mide por la regla de los “9 de Wallace” (2). La gravedad, el tratamiento y el
pronóstico dependen también del agente causal, forma de contacto y tiempo transcurrido.
Además de las consecuencias locales de las quemaduras, puede haber alteraciones generales
como un aumento de la permeabilidad capilar que producirá una disminución de volemia y
un aumento de líquidos en el tercer espacio y también destrucción de los elementos formes
de la sangre, especialmente los hematíes, que puede alargarse a las horas posteriores del
accidente (3).
La gran mayoría de quemaduras que se producen en nuestro medio son debidas a accidentes
evitables y, por ello, deberían tomarse medidas preventivas que evitasen su presentación.
También sería precisa una buena educación sanitaria para actuar de manera inmediata ante
una quemadura, con el objetivo de reducir el daño en la fase aguda, evitar complicaciones y
favorecer una curación sin secuelas (4).
Objetivo
Se planteó como objetivo el análisis de los diferentes tipos de quemaduras que requieren
visita en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel, describiendo las
características epidemiológicas, clínicas, terapéuticas, evolutivas y evaluando las diferencias
que puede haber entre ellas.
Método
Estudio retrospectivo, transversal y analítico de todas las quemaduras cutáneas y oculares
atendidas en el Área de Urgencias del Hospital (Sede Villarroel donde se atienden las
urgencias generales y Sede Maternidad donde se ubican las urgencias oftalmológicas),
durante dos años (Junio 2015-Mayo 2017).
Los casos se identificaron mediante una revisión por diagnóstico a través del sistema
informático SAP, seleccionándose: Quemadura, Queratitis química, Queratitis térmica,
Queratitis por radiación ultravioleta, Queratoconjuntivitis química, Abrasión y Electrocución.
Se recogieron las variables registradas en los informes asistenciales como la edad, sexo, tipo
de quemadura, mecanismo de producción, clase de accidente y tratamiento aplicado.
También se registró la evolución o necesidad de seguimiento médico, consultando la historia
clínica compartida (HCC).
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 11
Dichas variables se introdujeron en una base datos SPSS para su explotación estadística. Los
resultados de las variables cualitativas se expresaron en número absoluto y porcentaje (%) y
las cuantitativas como media y desviación estándar (DE) o en mediana y amplitud
Intercuartil (AIC). Para la comparación estadística de las variables cualitativas se utilizó el
test de la ji al cuadrado para la distribución global (Z=1.96). Cuando hubo diferencias
significativas en la distribución global, se analizaron los residuales tipificados para detectar
que grupos tenían frecuencias significativamente superiores o inferiores a las esperadas.
Para las variables cuantitativas se utilizó el test de análisis de la varianza (Anova). Cuando
hubo diferencias globales significativas entre los cinco grupos, se utilizó el test de Bonferroni
para identificar entre que grupos individuales estaban dichas diferencias. Se consideró
significativo un valor de p < 0.05.
El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Hospital.
Resultados
Se atendieron 472 pacientes debido a algún tipo de quemadura. En cuanto al origen fueron
químicas el 43%, térmicas el 36,2%, por UV el 12,3%, por abrasión/fricción el 6,8% y
eléctricas el 1,7%. Las características de la serie se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Características de las quemaduras
UV: Quemaduras solar/Radiación ultravioleta. EESS: Extremidades superiores.
EEII: Extremidades inferiores. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.
N= 472 n
Tipo quemadura Químicas
Térmicas
UV
Abrasión
Eléctrica
202
170
58
32
8
Edad Años [Media (DE)] 40,37 (17,14)
Sexo Mujer 257
Nacionalidad Española 327
Hora admisión Mañana (8-15)
Tarde (15-22)
Noche (22 -8)
169
197
106
Zona quemada Ojo
Cara
Tronco / abdomen
EESS
EEII
Otras
218
26
31
107
77
11
Grado Quemadura Grado I
Grado II
Grado III
262
185
8
Extensión quemada 1%
2%
4,5%
9%
18%
274
106
47
18
13
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 12
Tipo accidente Domestico
Laboral/Académico
Ocio/Deportivo
Tráfico
Iatrogenia
Suicidio
Otros
194
108
64
26
1
1
20
Elemento causal Aceite caliente
Sol
Agua caliente
Lejía
Soldadura
Accid. circulación
Contacto objeto caliente
Fuego
Espray defensa personal
Desengrasante
Traumatismo
Detergente industrial
Sosa caustica
Alcohol quirúrgico
Cera caliente
Pegamentos
Otros
47
41
31
31
20
20
18
15
14
12
11
9
8
8
8
8
144
Intervalo exposición Urgencias horas [Media (DE)] 19,46 (41,15)
Principal síntoma local Picor, eritema, hinchazón
Dolor
Flictenas
Erosiones
Quemad. infectada
Otros
229
42
76
64
13
46
Síntomas generales Sí 40
Lavado previo Sí 192
Tratamiento Tópico
Tópico y general
General
Nada
289
171
4
8
Limpieza Quirúrgica Sí 60
Analgesia general/tópico Sí 124
AINE general/tópico Sí 100
Antibiótico general/tópico Sí 319
Corticoide general/tópico Sí 102
Otro general/tópico Sí 310
Pruebas complementarias Sí 38
Tiempo en Urgencias horas [Media (DE)] 1,35 (1,71)
Destino Domicilio
Unidad de quemados
454
17
Necesidad de seguimiento Sí 139
Tiempo seguimiento Días [Media (DE)] 16.52 (37,91)
Secuelas (3 meses) Sí
Dérmicas
Oculares
Otras
14
2
10
2
Parte Judicial SÍ 75
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 13
Los productos causales más frecuentes en las quemaduras térmicas fueron el agua, el aceite
u otros líquidos calientes, los corrosivos alcalinos en las quemaduras químicas y el sol y la
radiación UV en las quemaduras por agentes físicos.
Las zonas afectadas con mayor frecuencia fueron los ojos y las extremidades superiores.
Fueron quemaduras de primer grado el 57,6% de los casos y con una extensión del 1% el
59,8% de los pacientes. Los principales síntomas locales fueron el picor, eritema e
hinchazón, y en un pequeño número de pacientes había además síntomas generales.
El tratamiento fue tópico en el 61,2% de
las quemaduras y tópico y general en el
36,2%. Se realizaron pruebas
complementarias en un 8,1% de los
pacientes. Casi todos los pacientes fueron
dados de alta, prosiguiendo controles el
30% de ellos. Hubo un 4% de secuelas a
los 3 meses, especialmente oculares.
Los resultados obtenidos al comparar las
diversas quemaduras entre sí, se
muestran en la Tabla 2. El sexo femenino
predominó en las quemaduras térmicas
respecto a las demás (p=0.036). El
accidente doméstico estuvo en el origen
de un mayor número de quemaduras
térmicas o eléctricas (p<0.001). El
intervalo de tiempo transcurrido entre el incidente y la atención en Urgencias fue menor en
la química y mayor en la térmica (p<0.001).
Tabla 2. Comparación entre las distintas quemaduras
N Global Químicas Térmicas UV Abrasiones Eléctricas p
Hora de admisión
[Media (DE)]
470 14:19
(6:04)
14:36
(5:37)
14:45
(6:08)
12,18
(6:29)
13:22 (7:31) 16:04
(4:03)
0.056 **
Sexo Mujer 470 256 101 109+ 27 15 4 0.036 *
Edad años [Media
(DE)]
470 40,43
(17,15)
42,16
(16,06)
40,18
(18,38)
36,19
(16,17)
39,56
(18,80)
36,13
(13,40)
0.182 **
Nacionalidad española 469 326 150+ 118 27++ 24 7 0.001*
Accidente doméstico 392 194 87 92+ 5++ 5++ 5 <0.001*
Extensión de la
quemadura % [Media
(DE)]
456 2,20
(1,67)
1,81
(1,59) a
2,22
(1,61) a
3,28
(1,60) a
2,41 (1,72) 3,67(2,30) <0.001**
Grado II-III de la
quemadura
453 192 61++ 120+ 7++ 3++ 1++ <0.001*
Zona cabeza 463 245 182+ 25++ 30++ 6++ 2 <0.001*
Quemadura ocular 462 211 175+ 15++ 21 0++ 0 <0.001*
Una Zona quemada 464 349 163+ 136+ 28++ 22 0++ <0.001*
Intervalo incidente-
UCIAS horas
362 19,45
(41,20)
8,98
(21,25)
33,91
(58,25) b,c
27,76
(43,26)
9,52 (23,68) 31,60
(61,10)
<0.001**
“Los productos causales más
frecuente en las quemaduras
térmicas fueron el agua, el aceite
u otros líquidos calientes, los
corrosivos alcalinos en las
quemaduras químicas y el sol y la
radiación UV en las quemaduras
por agentes físicos”
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 14
[Media (DE)] b,c,d c,d
Síntomas generales 470 40 8++ 8++ 10+ 10+ 4+ <0.001*
Tratamiento tópico: 470 459 201+ 168 56 31 3++ <0.001*
- Lavado previo al
hospital
470 137 107+ 27++ 3++ 0++ 0 <0.001*
- Limpieza quirúrgica 469 60 20 38+ 1++ 1 0 <0.001*
- Analgesia 470 124 19++ 64+ 18 20+ 3 <0.001*
- AINE 470 100 25++ 48+ 8 16+ 3 <0.001*
- Antibiótico 470 318 137 146+ 27++ 6++ 2++ <0.001*
- Corticoide 470 102 80+ 18++ 4++ 0++ 0 <0.001*
- Otros tratamientos:
Linitul, betadine,
ciclopéjico lubricante
ocular, etc.
470 310 155++ 93+ 43 16++ 3 <0.001*
Tratamiento general 470 175 29++ 91+ 28 23+ 4 <0.001*
Necesidad pruebas
complementarias
470 40 4++ 7++ 4 19+ 6+ <0.001*
Tiempo estancia en
Urgencias horas
[Media (DE)]
465 1,35
(1,71)
0,89
(1,05) e,f,g
1,37
(1,06) e,f,g
1,69
(1,68) e
2,62 (2,24) e,f,g
4,59 (8,09) e,f,g
<0.001 **
Necesidad
seguimiento
343 138 63 54 7 11 3 0.138*
Tiempo seguimiento
días [Media (DE)]
138 16,60
(38,04)
15,59
(47,04)
20,19
(32,96)
8,57
(7,16)
12,91
(11,50)
5,67 (5,6) 0.884 **
Secuelas 332 14 9 4 0 0 1 0.294*
N: Número de pacientes de los que se dispone de información sobre la variable. UV: Quemaduras solar/Radiación
ultravioleta. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.
*p calculada mediante el test de la ji cuadrado para la distribución global (Z=1,96). +Significativamente mayor a lo
esperado. ++Significativamente menor a lo esperado.
**p calculada mediante el test de ANOVA con p = significación a un nivel alfa de 0,05 / Análisis Bonferroni post hoc.:
a La extensión en porcentaje de superficie cutánea que presenta quemadura por UV es significativamente mayor (p <
0.001) a las causadas por quemadura térmica o química.
b El intervalo de tiempo transcurrido hasta acudir a Urgencias desde el accidente por quemadura térmica es
significativamente mayor (p < 0.001) al causado por una quemadura química.
c El intervalo de tiempo transcurrido hasta acudir a Urgencias desde el accidente por quemadura química es
significativamente menor al causado por una quemadura térmica (p < 0.001) o por UV (p < 0.05).
d El intervalo de tiempo transcurrido hasta acudir a Urgencias desde el accidente por quemadura UV es
significativamente mayor (p < 0.05) al causado por una quemadura química.
e El tiempo de permanencia en Urgencias por una quemadura química es significativamente menor al causado por una
quemadura eléctrica (p<0,001), abrasiva (p < 0.001), UV (p < 0.05) o térmica (p<0,05).
f El tiempo de permanencia en Urgencias por una quemadura térmica es significativamente mayor (p < 0.05) en relación
a una quemadura química y menor (p < 0.001) en relación a la eléctrica o abrasiva.
g El tiempo de permanencia en Urgencias por una quemadura UV es significativamente mayor (p < 0.05) a la química y
menor (p < 0.001) a la eléctrica.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 15
La extensión de la quemadura fue menor en la química respecto a la producida por UV
(p<0.001). La quemadura química se produjo con mayor frecuencia en los ojos y las
térmicas en las extremidades (p<0.001) y las quemaduras eléctricas tuvieron más síntomas
generales (p<0,001). Necesitaron más pruebas complementarias los pacientes con
quemaduras eléctricas y abrasiones (p<0.001).
En cuanto al tratamiento, en las químicas se hicieron más lavados tópicos (p<0.001) y las
quemaduras por abrasión recibieron más tratamiento general. Las quemaduras químicas
fueron las que permanecieron menos tiempo en Urgencias y las eléctricas las que más
(p<0.001). No se observaron diferencias en la necesidad de seguimiento médico ni en las
secuelas.
Discusión
El primer dato a destacar en el estudio realizado es la frecuencia con la que se atienden
urgencias por quemadura en un hospital general, 472 en dos años, es decir, entre 4 y 5
casos cada semana. Y aunque el término quemadura suele asociarse a su origen térmico, las
más frecuentemente observadas fueron por una exposición a productos químicos, por lo que
se justifica que algunos centros hayan optado por crear zonas específicas para la
descontaminación externa de agentes químicos (5).
La quemadura química es habitualmente de origen laboral o doméstico, al manipular
productos corrosivos y afectan con mayor frecuencia a los ojos. De ahí la importancia de una
descontaminación precoz (inmediata), intensa (copiosa) y prolongada (15 min) con agua
corriente (6) u otras soluciones (7), para evitar que el producto químico se siga absorbiendo
y produzca un daño tisular cada vez más profundo.
La quemadura térmica tiene su origen más habitual en el ambiente doméstico, por descuidos
en la manipulación de utensilios de cocina y derrames de líquidos calientes durante la
elaboración de las comidas (8). Hay que destacar que uno de los pacientes de esta serie
sufrió una quemadura por frío (contacto ocular con nitrógeno líquido en un accidente
laboral), con perforación del ojo y necesidad de intervención quirúrgica que no ha evitado las
secuelas.
Las quemaduras por rayos UV engloban tanto a los efectos del sol (fundamentalmente sobre
la piel) (9) como a la queratoconjuntivitis actínica al no proteger adecuadamente los ojos al
realizar una soldadura por arco. Se han incluido también las exposiciones al sol artificial
(rayos UV) con la finalidad de obtener un rápido bronceado, o por rayos laser al proceder a
una depilación (10).
Las quemaduras por abrasión o fricción suelen producirse al caerse de la moto y ser
arrastrados por el suelo debido a la inercia. Son las que presentan más síntomas generales
debido al resto de traumatismos y de ahí la necesidad de realizar más pruebas
complementarias (11).
Las quemaduras eléctricas son potencialmente muy graves (12), ya que un simple accidente
con un aparato electrodoméstico podría derivar en una parada cardíaca. Un caso particular lo
constituyen las lesiones por rayo, en las que la descarga eléctrica es muy breve, pero el
voltaje y la intensidad son muy elevados (13). En nuestra serie, una embarazada recibió una
descarga eléctrica en el abdomen que se asoció a un aborto a los 3-4 días.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 16
Las quemaduras químicas acuden de forma más temprana al hospital, ya que la salpicadura
ocular es muy dolorosa y produce miedo a perder la visión, al contrario de las quemaduras
solares o UV que acuden más tardíamente porque la sintomatología aparece horas después y
de forma más progresiva (14).
En el tratamiento de las quemaduras hay gran variabilidad (15). Lo habitual en las
quemaduras térmicas es hacer un lavado de la herida con suero fisiológico o agua y jabón y
proceder a una cura tópica oclusiva con sulfadiazina argéntica cuando hay erosiones y
flictenas, después de un correcto desbridamiento de éstas (16). La nitrofurazona se reserva
para aquellas quemaduras más sucias como podrían ser las producidas por abrasión o
fricción (17). En aquellas quemaduras en zonas especiales como pueden ser los ojos, se
suelen necesitar pomadas antibiótico-epitelizantes, corticoides, colirios ciclopéjicos y
lubricantes (18).
Al valorar la gravedad de las quemaduras descritas, hay que tener en cuenta que nuestro
Hospital no es un centro de referencia para grandes quemados, ya que para ello la provincia
de Barcelona cuenta con la Unidad de Quemados del Hospital Vall d'Hebron. Por ello, no
aparecen en nuestra serie quemaduras profundas o extensas, ya que los Servicios de
Emergencias Extrahospitalarios derivan directamente estos casos a la citada Unidad.
Conclusiones
Las quemaduras son debidas a accidentes que pueden ser prevenibles en una gran mayoría
de casos con una buena educación sanitaria en el manejo de los utensilios y productos,
poniendo atención en su uso y en algunos casos empleando medidas protectoras. El
tratamiento viene determinado por la clase de quemadura y la zona donde se produce, pero
son similares en cuanto a evolución y secuelas.
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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 18
Dejar de hacer para poder hacer. Compromiso por
la calidad de las Sociedades Científicas
Not do to do. Agreement to the quality of scientific societies
Iván Marcos González
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Manuscrito recibido: 19-06-2018
Manuscrito aceptado: 22-06-2018
Cómo citar este documento
Marcos González I. Dejar de hacer para poder hacer. Compromiso por la calidad de las Sociedades
Científicas. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de Seapa). 2018 Julio; 6(3): 18-24.
Resumen
Las recomendaciones no hacer incluyen intervenciones innecesarias con las evidencias
actuales, poco seguras, con elevado coste-efectividad y que ocupan un tiempo al profesional
sanitario que puede dedicar a otra actividad.
Hace una década, la Alianza Nacional de Estados Unidos inició el proyecto “Choosing Wisely”.
Sociedades científicas de Medicina Familiar y Comunitaria, de Medicina Interna y de Pediatría
elaboraron un listado con cinco recomendaciones cuyo objetivo era promover una mayor
eficacia de los recursos de salud relacionados con peticiones de pruebas diagnósticas y
tratamientos. Desde entonces, se han unido al proyecto muchas asociaciones científicas.
Además, el Instituto NICE elabora y actualiza la lista “Do not do”.
El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad desarrolla este proyecto a nivel nacional,
contando con la presencia de 49 sociedades científicas.
Palabras clave
Práctica clínica basada en la evidencia; Enfermería en Salud Comunitaria; Calidad de la
Atención de Salud.
Cola
bora
ció
n
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 19
Abstract
The recommendations “not to do” include unnecessary interventions with the current
evidences, not much sure, with high cost - efficiency or that spend a lot of time of the
sanitary professional that can dedicate to another activity.
A decade ago, the National Alliance of The United States started the project "Choosing
Wisely". Scientific companies of Familiar and Community Medicine, of Internal Medicine and
of Pediatrics elaborated a list with five recommendations which aim was to promote a major
efficiency of the health resources related to requests of diagnostic tests and treatments.
Since then, many scientific associations have joined the project. In addition, the Institute
NICE elaborates and updates the list " Do not do".
The Ministry of Health, Social Politics and Equality develops this national project, with the
presence of 49 scientific companies.
Keywords
Evidence-Based Practice; Community Health Nursing; Quality of Health Care.
Introducción
Hace una década, la Alianza Nacional de Estados Unidos inició el proyecto “Choosing Wisely”.
Sociedades científicas de Medicina Familiar y Comunitaria, de Medicina Interna y de Pediatría
elaboraron un listado con cinco recomendaciones cuyo objetivo era promover una mayor
eficacia de los recursos de salud relacionados con peticiones de pruebas diagnósticas y
tratamientos. Desde las primeras recomendaciones publicadas en el año 2011, diversas
sociedades científicas se han unido a este proyecto, rehuyendo el uso de aquellas
intervenciones superfluas e, incluso, de aquellas que pudieran ser perjudiciales.
A partir de 2007, el National Institute for Care Excellence (NICE) identifica, en la redacción
de sus guías, actividades que recomienda no realizar (“Do not do”). En marzo de 2017, la
base de datos “Do not do” contiene 972 recomendaciones.
¿Qué son las recomendaciones NO HACER?
Las recomendaciones de “no hacer” son aquellas propuestas que realizan las sociedades
científicas que incluyen aquellas actividades innecesarias de acuerdo con las evidencias
actuales, poco seguras, con elevado coste-efectividad y que ocupan un tiempo al profesional
sanitario que puede dedicar a otra actividad.
Proyecto “COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS”
Con estos antecedentes, el Ministerio de Sanidad pone en marcha en abril de 2013 el
proyecto “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas” con el objetivo de
eliminar dichas actividades en el campo de la sanidad, definiendo como actividades
innecesarias aquellas que no son eficaces o son de efectividad dudosa, tienen un alto coste-
efectividad o no son prioritarias, todo ello avalado por investigaciones publicadas (1).
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 20
Como objetivos secundarios de este trabajo, se han marcado los siguientes:
• Disminuir la variabilidad clínica.
• Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso por la calidad y
la eficiencia de los cuidados.
• Dar a conocer entre la población la utilización adecuada de los recursos sanitarios.
Este proyecto comenzó con una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna
(SEMI) al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
GuíaSalud es quien tiene la tarea de coordinar la labor metodológica del proyecto. Desde un
aspecto metodológico, este proyecto se basa en la técnica Delphi. Cada sociedad científica
escoge una lista de recomendaciones “no hacer” basadas en la evidencia científica, obtenidas
de guías de práctica clínica. Además, deben nombrar una serie de expertos, que priorizarán
las intervenciones propuestas mediante un cuestionario online. En esta encuesta, se valora
cada recomendación en una escala desde el 1 hasta el 9 (totalmente en desacuerdo y
totalmente de acuerdo, respectivamente). El consenso se halla mediante la valoración de la
mediana y el rango intercuartílico.
Participantes en el proyecto
El programa se inició en el año 2013 con la participación en el mismo de 12 sociedades
científicas, a las que posteriormente se han sumado otras muchas, hasta formar un total de
49 que han elaborado y propuesto sus recomendaciones “no hacer”. Se trata de 46
sociedades científicas médicas y 3 de enfermería:
• Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC)
• Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria
(FAECAP)
• Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE)
Participación de FAECAP en el proyecto “Compromiso por la calidad de las
sociedades científicas”
FAECAP, junto con AEC, participa en este proyecto desde el año 2015. Cada Sociedad
Científica perteneciente a esta federación eligió dos miembros como expertos para priorizar
entre 15 intervenciones. Cada uno de los 50 enfermeros comunitarios que componen el
panel de expertos debe otorgar una puntuación de 0 a 10 a cada intervención, siendo 0
totalmente en desacuerdo y 10 totalmente de acuerdo. Así se estableció un orden entre las
diferentes propuestas.
El día 8 de febrero de 2018 se celebró la jornada “Compromiso por la calidad de las
Sociedades Científicas en España” en el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. En
ella, Maravillas Torrecilla Abril y Enrique Oltra Rodríguez, como representantes de FAECAP y
AEC, expusieron las cinco recomendaciones a evitar elegidas por los enfermeros del grupo de
trabajo. Son las siguientes:
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 21
• No realizar masajes sobre prominencias óseas para la prevención de úlceras por
presión.
• No recomendar el uso de flotadores para la prevención de úlceras por presión.
• No aplicar de manera habitual povidona yodada para limpiar las heridas crónicas,
salvo cuando se precise disminuir la carga bacteriana.
• No utilizar apósitos de plata para prevenir la infección de lesiones cutáneas ni en
heridas sin signos claros de infección local.
• No utilizar de forma rutinaria povidona yodada en niños menores de dos años,
especialmente en recién nacidos menores de un mes.
Estas cinco recomendaciones
están basadas en numerosa
bibliografía. Como se puede
observar, son intervenciones
relacionadas con cuidados de la
piel, tanto en relación a la
prevención de úlceras por
presión como al tratamiento del
deterioro de la integridad
cutánea.
1. No realizar masajes sobre prominencias óseas para la prevención de úlceras por presión.
El “Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas” (GNEAUPP) indica la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en
prominencias óseas sin realizar masaje. Además, los prohíbe taxativamente, concluyendo la
necesidad de su erradicación, para lo que es preciso la participación de los sistemas
sanitarios controlando su no realización y formando a sus profesionales (2).
Los masajes sobre prominencias óseas pueden producir daños añadidos y no generan una
prevención eficaz para la aparición de úlceras por presión. La posibilidad de la existencia de
daños e inflamación en prominencias óseas es elevada, así como la probabilidad de un
aumento en la fragilidad de la piel.
La presión capilar máxima se encuentra en torno a 20 mmHg, y la presión tisular media
entre los 16 y 33 mmHg. Un aumento por encima de dichas presiones sobre un área
determinada del organismo durante un tiempo prolongado puede ocasionar lesiones en la
piel del paciente, debido a una isquemia local, pudiendo ocasionar muerte celular y necrosis
(3).
El Colegio Oficial de Enfermería de Madrid (CODEM) y el Servicio Madrileño de Salud han
elaborado una guía de prevención de úlceras por presión en el adulto en el año 2014,
pendiente de publicar la actualización en el año 2018. Se establece un grado de
recomendación B y un nivel de evidencia IIa para esta actuación (4).
“Se proponen cinco recomendaciones
basadas en numerosa bibliografía. Se
trata de intervenciones relacionadas
con cuidados de la piel, tanto en
relación a la prevención de úlceras por
presión como al tratamiento del
deterioro de la integridad cutánea”
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 22
2. No recomendar el uso de flotadores para la prevención de úlceras por presión
El Gobierno de La Rioja publica en el año 2009 la Guía de Prevención y Tratamiento de
úlceras por presión. En la misma, se establece la no utilización de flotadores como
mecanismo de prevención de lesiones. Estos utensilios concentran la presión en la zona
corporal expuesta a los mismos en vez de repartirla. Esto produce inflamación y éxtasis
venoso en el lugar, favoreciendo el surgimiento de úlceras por presión (5).
3. No aplicar de manera habitual povidona yodada para limpiar las heridas crónicas, salvo
cuando se precise disminuir la carga bacteriana.
En 2011, se publica en el Sistema Cántabro de Salud una guía para los cuidados de heridas
crónicas, el “Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas” (6), documento
reconocido de interés por el GNEAUPP. Esta guía establece la capacidad citotóxica de la
povidona yodada, incluso para el tejido nuevo. Además, su uso continuo puede provocar
síntomas sistémicos por su absorción en el organismo. Como excepciones marca las
siguientes:
• Antes y después del desbridamiento cortante
• Heridas con infección por patógenos multirresistentes.
• En piel perilesional, cuando se realice una técnica diagnóstica invasiva, como una
biopsia o aspiración percutánea…
También se puede usar para mantener la zona aséptica. Un ejemplo sería el secado de las
necrosis distales antes de la amputación.
La Junta de Andalucía publica en el año 2011 el “Manual de Protocolos y Procedimientos
Generales de Enfermería” (7), con un capítulo específico de curas y cuidados de pacientes
con úlceras por presión. Con un nivel de evidencia alta (nivel I), se establece que la povidona
yodada es una solución de limpieza efectiva para heridas contaminadas. También con un
nivel I de evidencia científica se cita la falta de pruebas para demostrar la eficacia de los
antimicrobianos en el tratamiento de úlceras por presión.
Asimismo, su uso habitual o durante tiempos prolongados puede provocar efectos adversos
importantes en pacientes con disfunción tiroidea, embarazadas, neonatos y recién nacidos de
muy bajo peso. Su utilización en lesiones extensas o graves provoca eventos sistémicos
como acidosis metabólica, hipernatremia o alteración de la función renal (8).
4. No utilizar apósitos de plata para prevenir la infección de lesiones cutáneas ni en heridas
sin signos claros de infección cutánea
En el año 2012, el Consenso Internacional del grupo de trabajo de expertos sobre heridas de
la Wound International elabora el documento “Uso adecuado de apósitos de plata en las
heridas” (9). En éste, se dispone la no utilización de apósitos de plata en caso de no
encontrarse ante heridas con claros signos de infección localizada (evidente u oculta),
diseminada o sistémica. Así pues, también desaconseja su uso en heridas quirúrgicas limpias
o úlceras crónicas que cicatrizan correctamente.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 23
La Junta de Andalucía, en su documento “Cura y Cuidados de Pacientes con úlceras por
presión” (7), establece un nivel de evidencia B para su aplicación en caso de úlceras
infectadas o colonizadas, así como para las lesiones con alto grado de infección. Se deben
retirar cuando la infección esté controlada.
El “Manual de prevención y cuidados locales de heridas crónicas” (6) estipula como indicación
de estos apósitos las heridas infectadas o con evolución tórpida, con sospecha de infección o
con evidencia de ella.
5. No utilizar de forma rutinaria povidona yodada en menores de 2 años, especialmente en
menores de un mes.
La povidona yodada es un desinfectante de la piel que produce toxicidad. Se han descrito
casos de intoxicación por yodo, bocio e hipertiroidismo relacionados con la aplicación de este
antiséptico (10).
La Biblioteca Virtual MurciaSalud recoge las indicaciones de la ficha técnica de povidona
yodada de la AEMPS. Se contraindica su uso en personas con hipersensibilidad al yodo o
medicamentos yodados y en pacientes neonatos, menores de 1 mes. Además, indica que si
se necesita utilizar en niños menores de 30 meses se debe realizar una aplicación breve y
poco extensa, enjuagando la zona después con agua estéril. Por otro lado, se evidencia que,
especialmente en niños, la aplicación de povidona yodada en zonas extensas puede producir
efectos sistémicos (acidosis metabólica, hipernatremia y trastornos renales, hepáticos y
tiroideos) (11).
Futuros pasos a seguir
Es de vital importancia que al desarrollo teórico le siga el práctico, para que este
conocimiento se traduzca en una mejora de la calidad. Su implementación supone un
aumento en la seguridad del paciente y una mejora de la eficiencia al reducir los costes
directos en intervenciones no necesarias e indirectos relacionados con el tratamiento de los
eventos adversos ocurridos en la asistencia sanitaria.
Es necesario el apoyo de las instituciones sanitarias en este aspecto. En Asturias, se está
implantando un proyecto que implica la elección de las 5 intervenciones a evitar en materia
de enfermería familiar y comunitaria parecido al que se lleva a cabo a nivel nacional.
La calidad de la atención sanitaria, así como la seguridad del paciente, es un aspecto clave
en la asistencia al paciente. Seguir estas intervenciones y su difusión entre los profesionales
de enfermería de Atención Primaria son objetivos para conseguir un nivel de calidad óptimo.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 24
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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 25
Evidencia científica y recomendaciones sobre el
tratamiento de la pediculosis
Evidence based recommendations for the treatment of pediculosis
Rubén Llada Suárez, Lucía Del Fresno Marqués, Susana Vidal Fernández, Noelia Vázquez
González
HUCA. Urgencias de pediatría
Manuscrito recibido: 30-01-2018
Manuscrito aceptado: 12-03-2018
Cómo citar este documento
Llada Suárez R, Del Fresno Marqués L, Vidal Fernández S, Vázquez González N. Evidencia científica y
recomendaciones sobre el tratamiento de la pediculosis. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de
Seapa). 2018 Julio; 6(3): 25-41
Resumen
Objetivo
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la eficacia de los pediculicidas disponibles en
farmacia en contraposición a la eliminación mecánica con lendrera en la erradicación del
pediculus humanus capitis ó piojo. Se han revisado temas de controversia como la
transmisión directa y por fómites, medidas de prevención, el método diagnóstico de elección,
modalidades de tratamiento farmacológico y no farmacológico, farmacocinética, así como la
resistencia y seguridad de los pediculicidas.
Métodos
Artículos en lengua inglesa y castellano indexados en MEDLINE, CINAHL, EMBASE y el British
Nursing Index (BNI), fueron identificados usando los términos children, pediculicide, bug
busting, head lice, pediculosis capitis, eradicate, eliminate, e infestation. Los estudios fueron
seleccionados y revisados.
Discusión
La pediculosis es una infestación común en la infancia, motivo de preocupación en la familia,
y alarma comunitaria en los colegios. Hoy en día, tanto enfermeras de familia como
enfermeras escolares indican y recomiendan a los padres el uso de pediculicidas no sujetos a
prescripción médica. El Medimecum además de enumerar tres grupos de pediculicidas y dos
champús, esboza el uso de cepillos quita liendres. Los padres son más bien reticentes en el
uso de productos químicos en los niños y cada vez son más populares las visitas a centros
especializados en la eliminación de piojos y liendres. En Asturias ya hay tres clínicas.
Conclusiones
De acuerdo a su eficacia probada, seguridad e inocuidad la eliminación mecánica puede ser
considerada un tratamiento efectivo para la infestación por piojos en niños de todas las
edades.
Palabras clave
Niño; Pediculus; Infestaciones por piojos; Malation; Permetrina; Piretrinas.
Revis
ión
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 26
Abstract
Objective
The aim of this paper is to critically discuss a systematic literature search on clinical efficacy
of topical and mechanical treatments for pediculus humanus capitis (human head lice). The
mode of transmission of head lice, the role of fómite transmission, prevention of infestation,
diagnosis, treatment options, pharmacokinetics, resistance and safety concerns were also
reviewed.
Methods
Spanish and English language articles indexed in MEDLINE, CINAHL, EMBASE, and the British
Nursing Index (BNI) were identified, using the search terms, children, pediculicide, bug
busting, head lice, pediculosis capitis, eradicate, eliminate, and infestation. Available Spanish
and English language articles were selected and reviewed.
Discussion
Pediculosis is a common infestation particularly in school children, and causes concern in the
affected family and alarm at school. Specialist community public health nurses (SCPHNs)
frequently prescribe or advise parents on the use of over the counter (OTC) pediculicides.
The Medimecum formulary for health practitioners 2017 apart from listing three classes of
pediculicides and two shampoos, outlines the option of using wet combing as an alternative.
Parents are rather reluctant to use chemicals in children and head lice clinics are becoming
increasingly popular.
Conclusions
In view of its proven efficacy, clinical evidence, and safety, mechanical methods to remove
head lice are considered an effective treatment to ensure total eradication of head lice
among children of all ages.
Keywords
DeCS: Child; Pediculus; Lice infestations; Malathion; Permethrin; Pyrethrins.
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Introducción
La pediculosis es una ectoparasitosis de transmisión exclusivamente interhumana (1) debida
a la infestación por unos insectos hematófagos, los piojos que causan una inflamación de la
piel (enrojecimiento, escozor, hinchazón) llamada pediculosis. Es contagiosa y muy
extendida por el mundo, presente en todas las sociedades, siendo hiperendémica en algunos
países en desarrollo (2,3). Su erradicación requiere de mucho tiempo y dedicación, y no
siempre es efectiva.
La pediculosis del cuero cabelludo constituye un problema de salud pública por su alta
prevalencia en el medio escolar, y por las dificultades que entraña su tratamiento, así como
los problemas terapéuticos que plantean. Las recomendaciones actuales preconizan el uso de
insecticidas tópicos (piretrinas y malathion), pero la aparición de resistencias podría impulsar
a reevaluar las estrategias terapéuticas y el uso de las nuevas técnicas basadas en la
evidencia.
A día de hoy, las escuelas infantiles y colegios del principado de Asturias continúan enviando
circulares a los padres en caso de infestación por piojos en la clase para incentivar la
detección precoz y su abordaje, recomendando la exclusión del caso índice y sus contagios
hasta que se confirme su eliminación. En EEUU, el 60% de los centros escolares han
adoptado la normativa no nits (sin liendres), que excluye a los niños hasta que estén libres
de liendres. La mayoría de los expertos creen que no existe evidencia científica para justificar
dicha normativa (4-6). Es más, los piojos habitualmente son detectados sólo de 1 a 2 meses
después de que el niño se haya infestado, así que mantener al caso índice por unas horas
más en la clase no cambiará significativamente el riesgo de contagio. Una reciente
contribución académica realizada por expertos de Israel, EEUU, y Canadá (6) presentó
argumentos convincentes para derribar la exclusión escolar por presencia de liendres. Los
autores concluyen que solo un pequeño número de niños con liendres están a su vez
infectados. En consecuencia, de 4 a 8 millones de niños al año son tratados en EEUU
innecesariamente por pediculosis, lo que supone un 64% de todos los casos documentados.
En consecuencia, se pierden de 12 a 24 millones de días de escolarización, junto a 8 billones
de dólares debido a la pérdida de días de trabajo de sus padres para cuidar de los hijos. La
normativa sin liendres es por lo tanto imprudente, injusta, basada en la intolerancia, la
histeria y la desinformación, en vez de en una medida de salud pública.
Métodos
Debido a la eficacia dudosa de los métodos de erradicación actualmente disponibles, se
formula una pregunta de investigación en formato PICO (7), año, con el fin de realizar una
búsqueda sistemática para encontrar evidencia firme que guíe la buena práctica clínica en la
elección del método pediculicida más efectivo.
Pregunta Clínica Estructurada (Tabla 1): ¿Es el uso de pediculicidas más efectivo que la
eliminación mecánica en la erradicación de pediculosis en la población escolar?
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Tabla 1. ¿Es el uso de pediculicidas más efectivo que la eliminación mecánica en la
erradicación de pediculosis en la población escolar?
P Population
Paciente
I Intervention
Intervención
C Counter-intervention
Comparación
O Outcome
Resultado
Children
Niños
Pediculicides
Pediculicidas
Bug Buster Kits®
Cepillado con lendrera
Eradication
Eliminación
Una vez formulada la pregunta, se generó, una lista de términos clave relacionados e
indexados para cada componente clave de la pregunta de investigación (Tablas 2-3). Se lleva
a cabo una búsqueda bibliográfica empleando las bases de datos CINAHL, MEDLINE, EMBASE
y BNI.
Tabla 2: Lista de términos
Children Pediculicides Bug Buster Kits® Eradication
1. Child/s or children
2. Paediatric/s or
Pediatric/s
3. Young people
4.School age
child/ren
1. Pediculicide/s
2. Organophosphate
2.1. Malathion
3. Pyrethroid/s
3.1. Permethrin
3.2. Phenothrin
4. Insecticide/s
5.Pharmacologic
treatment /s
6. Anti-louse product
7. Lindane
9. Chemical treatment/s
1. Bug Buster® Kit/s
2. Bug Buster®/s
3. Removal comb
4. Fine tooth/s
comb/s
5. Nit comb/s
6. Mechanical removal
7. Louse comb/s
8. Wet comb/s
1. Eradication or
eradicate
2. Head lice
3. Kill/s the lice/s
4. Eliminate or
elimination
5. Infestation
6. Pediculus Humanus
Capitis
7. Pediculosis capitis
8. Pediculus
9. Kill/s louse
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Tabla 3: Estrategia de búsqueda
AND
1. Child* or child$
OR
2. P?ediatric*/$
OR
3. Young people
OR
4.School age
child$
AND
1. Pediculicide*/$
OR
2. Organophosphate
2.1. Malathion
OR
3. Pyrethr*/$
3.1. Permethrin
3.2. Phenothrin
OR
4. Insecticide*/$
OR
5.Pharmacologic
treatment
OR
6. Anti-louse product
OR
7. Lindane
OR
8. Chemical
treatment*/$
AND
1. Bug Buster
Kit*/$
OR
2. Bug Buster*/$
OR
3. Removal comb
OR
4. Fine tooth*/$
comb*/$
OR
5. Nit comb*/$
OR
6. Mechanical
remov*/$
OR
7. Louse comb*/$
OR
8. Wet comb*/$
AND
1. Eradicat*/$
OR
2. Head lice
OR
3. Kill*/$ the
lice*/$
OR
4. Eliminat*/$
OR
5. Infestation
OR
6. Pediculus
Humanus Capitis
OR
7. Pediculosis
capitis
OR
8. Pediculus
OR
9. Kill$ louse
Los resultados de búsqueda se redujeron utilizando operadores booleanos. Para refinar la
búsqueda, el conjunto se filtró, comenzando con las opciones utilizadas frecuentemente para
limitar ('humana', 'idioma inglés, español' y 'año'), y luego se redujo a 'límites adicionales'
como 'Ensayo Clínico Aleatorizado, ECA'. Como se citó anteriormente, debido a los niveles
crecientes de resistencia a los pediculicidas, el año de publicación fue limitado y la cantidad
de artículos producidos entre 2004 y 2017 se redujo a 12.
Los resúmenes fueron analizados y se seleccionaron los ensayos clasificados como de bajo
riesgo de sesgo por errores en el diseño, ejecución y análisis de datos, para identificar los
más relevantes para este estudio. Utilizando los términos de búsqueda resumidos en la tabla
3, la búsqueda arrojó 12 estudios que compararon tratamientos, 9 de los cuales fueron
excluidos. Los criterios para la inclusión fueron que el estudio debe ser una investigación
primaria que compare ambos tratamientos (pediculicidas y eliminación mecánica), y debe
incluir suficientes estadísticas para validar los resultados.
De la búsqueda bibliográfica, cinco estudios se clasificaron, de acuerdo a los Niveles de
evidencia científica del Oxford Centre for Evidence Based Medicine (OCEBM). Uno, en el nivel
V (opinión experta y/o experiencia clínica), otro, en el nivel IIb (estudio cuasi experimental
bien diseñado), y tres en el nivel Ib (ECA) (Tabla 4).
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Table 4: Resultados de la búsqueda, Niveles de Evidencia científica Oxford Centre of EBM
Base de
Datos
Resultados Nivel de Evidencia Población
1. Medline
1. 1 artículo 1. ECA: Ib 1. 133 niños: 2-15 años
2. Embase
2. 5 artículos
2.1. ECA x3: Ib
2.2. Expert Opinion x1: V
2.3. Estudio cuasi experimental x1:
IIb
2.1.1. 133 niños: 2-15 años
2.1.2. 27 niños
2.1.3. 472 niños: 11 años
2.2. Niños
2.3. 138 sujetos: edades 1 a
66 años
3. Cinahl
3. 3 artículos
3.1. ECA x1: Ib
3.2. Opinión de expertos x1: V
3.3. Estudio cuasi experimental x1:
IIb
3.1. 133 niños: 2-15 años
3.2. Niños
3.3. 138 sujetos: edades 1 a
66 años
4. BNI
4. 3 artículos
4. Opinión de expertos x3: V
4. Niños
Estudio seleccionado como mejor evidencia disponible. Ib: Hill N, Moor G, Cameron M, Butlin A, Preston S,
Williamson M et al. Single blind, randomised, comparative study of the Bug Buster kit and over the
counter pediculicide treatments against head lice in the United Kingdom. British Medical Journal. 2005;
7513(331): 384-7.
De los 3 ensayos de calidad metodológica aceptable, solo el estudio de Hill et al 2005
(exponente común en Medline, Cinahl y Embase), calificado en el nivel Ib de riesgo de sesgo
bajo a moderado, identificó y cuantificó la diferencia en la eficacia de los tratamientos
pediculicidas y, por lo tanto, se seleccionó como la "mejor evidencia disponible". El
documento fue evaluado críticamente para estimar su validez y utilidad dentro de la
población local, y se estudiaron otros estudios y guías clínicas de interés adicionales
recomendados por colegas expertos.
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La pediculosis y su epidemiología
El pediculus humanus subespecie capitis es un artrópodo con un tamaño de 1 a 3 mm visible
sin aumento, de color gris-pardo, con tres pares de patas armadas de potentes garfios.
Como término medio, la hembra pone unos 10 huevos al día llamados liendres, de forma
ovoide y color blanquecino opalescente menores a 1mm, y más fáciles de ver que los piojos
adultos. Se adhieren a 2 mm de la raíz del cabello y eclosionan al cabo de 8-10 días para dar
ninfas.
Los piojos crecen en 3 estados de ninfa. Durante la tercera fase de ninfa y cuando son
adultos es cuando se produce la máxima contagiosidad. La hembra vive entre 1-3 meses,
pero también puede sobrevivir fuera del huésped hasta 72h. Por ello la transmisión por
fómites es menos importante. Las liendres pueden sobrevivir hasta 10 días (8).
El piojo es exclusivamente humano y se transmite habitualmente por contacto directo, no
vuela ni salta, y la transmisión por fómites es discutida. Aunque la transmisión indirecta de
piojos es conocida desde hace miles de años de infestación, aún quedan por responder
numerosas preguntas, incertidumbres, controversias y desacuerdos sobre el tema.
Su prevalencia en Europa es muy variable 0.48-22.4% (9). En los países industrializados, las
epidemias de piojos se convierten en un problema a nivel escolar fundamentalmente (10,
11). Se observa un pico de incidencia en edades entre los 3 y los 13 años (12, 13), siendo la
infección parasitaria más frecuente en niños (14). La estimación anual de pediculosis en
EEUU es de 6 a 12 millones de casos al año (15, 16).
En España, su prevalencia oscila entre un 5 y un 15% de la población escolar. Su contagio en
más frecuente en niños entre 5 y 12 años, así como en el sexo femenino. El piojo de la
cabeza afecta a todos los estratos sociales y su presencia no está relacionada con la falta de
higiene, aunque la escasez de higiene puede agravar el problema. También hay estudios que
han detectado mayor incidencia de casos en grupos marginales y niños con algún progenitor
analfabeto (17).
Clínica
La manifestación clínica principal es el picor o prurito, aunque algunos sujetos son
asintomáticos, sobre todo en la primera infestación, por eso es importante explorar el cabello
con regularidad (8). El picor inconstante es el síntoma más frecuente, secundario a una
reacción de hipersensibilidad a la saliva del piojo a las 4-6 semanas del primer contacto.
Pese a su carácter benigno, puede ocasionar prurito intenso en el cuero cabelludo, que
empeora por las noches, sensación de que algo se mueve por entre el cabello, irritabilidad
(sobre todo en niños más pequeños), conjuntivitis, cefalea, malestar, rash cutáneo, síntomas
y signos relacionados con sobreinfección secundaria al rascado (fiebre, linfadenopatías
cervicales y retroauriculares, impétigo, o pioderma), así como estigmatización social y
liendres en el cuero cabelludo y las cejas.
Inspección y diagnóstico
La inspección puede detectar lesiones de rascado. El área donde se localiza con más
frecuencia al parásito es en la zona occipital en la raíz del pelo y detrás de las orejas (18).
Una infestación típica supone la presencia de unos diez piojos en el pelo. Examinando con
detalle el cuero cabelludo pueden verse las liendres a modo de puntos blancos que se
encuentran fuertemente adheridas al pelo, a menos de 1 cm del cuero cabelludo. Después de
muertas se distinguen de las escamas de caspa, moldes pilosos, residuos de gel o laca
porque no pueden movilizarse a lo largo del cabello y se desprenden con dificultad (19).
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El diagnóstico certero se produce al localizar un piojo vivo en la cabeza, lo que ocurre con
poca frecuencia, ya que escapan rápidamente de la luz. El método diagnóstico más eficaz y
rápido se realiza, además de la inspección del cuero cabelludo, peinando el pelo con una
lendrera (peine de púa fina con separación de 0,2-0,3 mm entre púas). El uso del peine de
púa fina ayuda a la identificación del parásito, siendo este método 4 veces más efectivo para
su localización (20). La presencia de liendres no es suficiente para diagnosticar la infestación
activa.
El tiempo de evolución de la infestación puede estimarse observando la distancia de las
liendres con respecto al cuero cabelludo. Una distancia menor a 6-8mm indica infestación
activa o reciente, a más de 1 cm es improbable que estén vivas.
Prevención
Es difícil. El objetivo de las medidas higiénicas es prevenir la reinfestación. Debe aconsejarse
a los niños que no compartan peines, lazos ni gorros y practicar una buena higiene. Es
conveniente tratar el caso índice y revisar a todos los convivientes, pero sólo se han de
tratar, en lo posible al mismo tiempo, los que tienen parásitos vivos. No se deben de usar
pediculicidas como profilaxis al aumentar las resistencias, la toxicidad, y reducir la eficacia.
Lavar diariamente con agua caliente (50-60C) y jabón toda la ropa, fundas de almohada,
sábanas, toallas, pijamas, cepillos y peines que hayan estado en contacto directo con la
persona infestada, los artículos no lavables pueden sumergirse en el mismo pediculicida
utilizado o guardarse aislados en bolsas de plástico cerradas durante 14 días.
Se ha de informar a las comunidades sobre los casos de pediculosis para facilitar la detección
precoz en los demás niños. No debe excluirse al niño infestado de la escuela y la información
relacionada debe tratarse con gran cuidado debido a la implicación social que suele tener
este problema. No es necesario desinfectar los locales. Es importante aclarar que los piojos
no son un peligro para la salud ni una señal de falta de higiene ni son vector de ninguna
enfermedad (8, 19, 21, 22) aunque su presencia puede causar un importante malestar
social, incomodidad, ansiedad en los padres (23). Tampoco se recomiendan los repelentes ni
los tratamientos preventivos.
Tratamiento
Las personas con diagnóstico de infestación activa por piojos de la cabeza, es decir, con
confirmación de al menos un piojo vivo en la inspección, requieren de un tratamiento. Así
mismo, han de ser informados y examinados todos los contactos cercanos (familia,
colegio...), siendo tratados, aunque se detecten liendres, sólo quienes presenten algún piojo
vivo (24).
Básicamente existen tres tipos de métodos que se aplican como tratamiento en todo el
mundo: 1) eliminación mecánica de piojos y liendres con lendreras; 2) aplicación de
remedios, caseros o comerciales, basados en la utilización de aceites u otras sustancias que
asfixian a los piojos; 3) uso de productos que contienen insecticidas, pediculicidas (24).
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Las lendreras pueden utilizarse tanto en el diagnóstico como el tratamiento de la pediculosis
(24). Son peines con las púas muy juntas que al deslizarse por el cabello arrastran los piojos
y las liendres. Pueden ser de plástico o de metal. Las de plástico están diseñadas para la
detección y retirada de los piojos; las metálicas para retirar tanto los piojos como las
liendres. Durante este proceso mecánico es aconsejable que el pelo esté húmedo y tratado
con algún acondicionador que dificulte la movilidad de los piojos y permita una mejor
visualización de los mismos. Se aconseja separar el pelo por secciones e ir peinando cada
sección intensamente, de cuero cabelludo a puntas del pelo. Es imprescindible que tras cada
cepillado se limpie la lendrera para evitar que los piojos que pudieran adherirse a ella
vuelvan de nuevo al cuero cabelludo. Se recomienda repetir el proceso cada 3-4 días durante
2 semanas para poder detectar cualquier liendre que pudiera haber quedado (25, 26).
El uso de las lendreras por sí solo habitualmente no es suficiente para eliminar los piojos
(24). Existen diferentes tipos de productos y tratamientos tópicos disponibles. Difieren entre
ellos en el mecanismo de acción, y son escasos los estudios que evalúan de forma
comparativa su eficacia. Hay disponibles en el mercado insecticidas químicos (como
malathion o piretrinas); productos de acción física como las siliconas (dimeticona); y los
llamados “productos naturales” en forma de aceites o esencias (24) (Tabla 5).
Tabla 5. Pediculicidas comercializados en España. Adaptada y modificada de INFAC24.
COMPOSICI
ÓN
INGREDIENTES NOMBRE
COMERCIAL
CARACTERÍSTICAS
SILICONAS
Dimeticona
4% y otras
siliconas
Dimeticona
5% y otras
siliconas
Dimeticona
92%
Ciclometicona,
isopropilmirist
ato
Liberalice® loción,
Neositrín® loción
y spray
Stop-piojos®
loción, Quit Nits
Advance® crema
Nyda® loción
Fullmarks®
solución
Dimeticona (30-32). Su acción física provoca la
asfixia de los piojos. Debido a este mecanismo de
acción es poco probable el desarrollo de
resistencias. Es un producto transparente e
inodoro. El tiempo de aplicación recomendado en
la literatura es de 8 horas sobre pelo seco. Es un
tratamiento eficaz y seguro, menos irritante que
los insecticidas. Está contraindicada en menores de
12 meses y carece de acción ovicida por lo que es
necesario repetir la dosis a los 7 días. Se han
realizado estudios con distintas siliconas: frente a
fenotrina 0,5% con resultados equivalentes, y
frente a malathion 0,5% y permetrina 1% con
resultados superiores para dimeticona en ambos
casos.
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PERMETRINA
Permetrina 1%
Permetrina
1%, PB 2%
Permetrina
1%, PB 4%
Permetrina
1,25%
Permetrina
1,5%
Quellada®
permetrina loción
Kife P® loción
Goibi® loción,
Parasitrin® loción
Acoderm®
espuma
Cruz verde®
loción, Filvit P®
solución capilar,
Permetrina 1,5%
OTC® gel-loción,
Permetrina 1,5%
OTC® crema plus
Kife +® loción
Fue introducida en 1986 mostrando una alta
eficacia 97-100% en los primeros años de uso (33-
35). Su eficacia ha ido mermando, y altos niveles
de resistencia han sido documentados en todo el
mundo (36-38). Es pediculicida y ovicida. Menos
tóxico y alergénico que las piretrinas, y su uso es
adecuado para niños entre 2-12 meses. Se efectúa
una aplicación sobre el cuero cabelludo y se deja
actuar 10 minutos sobre el cabello seco, luego se
aclara vigorosamente y se deja secar al aire o con
una toalla. Aunque una sola aplicación suele ser
suficiente, es recomendable repetir a la semana.
Efectos secundarios poco frecuentes y de carácter
local (prurito, escozor, sequedad de piel (24).
PIRETRINAS
Tetrametrina,
PB
Piretrinas
0,165%, PB
0,165%
Piretrinas 1,65
mg, PB 1,65
mg
Aletrinas
0,66%, PB
2,64%
Assy® espuma,
Bexamil® loción
Goibi Plus®
espuma
Milice® espuma
Vapio® loción
Son ovicidas y no dejan actividad residual. Se han
descrito casos de resistencias (Knockdown
resistance) (27, 39, 40), aunque su prevalencia no
está suficientemente estudiada (40, 41).
MALATION Malation 0,5% Filvit® loción
Introducido en Europa hace 20 años. Potente
pediculicida organofosforado en solución
alcohólica, de alto poder ovicida. Puede ser
utilizado en niños mayores de 24 meses cuando
exista resistencia a la permetrina y a las piretrinas
(8, 19, 43). La seguridad y eficacia de la loción de
malation no se ha establecido en niños menores de
6 años y está contraindicada en menores de 24
meses (19, 43). Es inflamable e irritante. La
opinión en la eficacia del malathion difiere
significativamente. Expertos de EEUU y Canadá
(44, 45) consideran al malathion el método
pediculicida más rápido y más efectivo
actualmente disponible. Otros autores,
especialmente de Reino Unido (38, 46, 47) y
Dinamarca (36) informaron de resistencia
extendida con este producto, que podría estar
relacionada con los ingredientes adicionales de la
fórmula comercializada en EEUU.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 35
Algunas consideraciones que es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar los
tratamientos tópicos para que estos sean eficaces son:
• No hay consenso sobre el tratamiento pediculicida de primera elección, ya que
debería basarse en los patrones locales de resistencia, información raramente
disponible (27, 28). Se recomienda atender a las preferencias de los pacientes o sus
padres, su motivación, los tratamientos previos, el historial de resistencias, los
excipientes y la forma de presentación del preparado (24).
• Todos los pediculicidas son más efectivos frente a las formas adultas, y dado que
ningún producto alcanza el 100% de actividad ovicida, se recomienda repetir
tratamiento a los 7-10 días (29).
• Reseñar la importancia de llevar a cabo la detección con la lendrera a los 2-3 días de
terminar el tratamiento. Si no se encuentran piojos adultos ni jóvenes, repetir la
detección con lendrera a los 8-10 días. El tratamiento será exitoso si después de dos
sesiones de detección tras tratamiento no se encuentra piojos. Si se encontraran, el
tratamiento ha fracasado. En este caso, habrá que repetirlo (24).
• Los champús no se recomiendan debido a que se diluyen demasiado como para ser
eficaces y el tiempo de aplicación no es suficiente (24).
• Hay que dejar que la loción se seque al aire durante el tiempo recomendado
(siliconas 8h; piretrinas 10-30 minutos; malathion 12h), sin utilizar secador (24).
• Cuando se utilizan soluciones alcohólicas se deben aplican en habitaciones bien
ventiladas y lejos de fuentes de calor, como fuego, estufas, cigarros y secadores de
pelo (24).
Últimamente se han publicado varios estudios sobre la necesidad de priorizar los
tratamientos sin insecticidas. Las nuevas tendencias que abogan por una estrategia global de
control están focalizadas principalmente en el Reino Unido y EEUU, donde entidades como
“Community Hygiene Concern” y “National Pediculosis Association”, respectivamente,
proponen un control integral basado en una diagnosis y extracción más eficientes utilizando
la metodología del peinado con acondicionadores y lendreras denominado “Bug Busting” (22,
42). Se trataría de varias sesiones de cepillado con el pelo mojado y acondicionado de forma
ralentizada desde la raíz a las puntas. Posteriormente, y tras el aclarado con agua, se realiza
un segundo barrido.
Los estudios disponibles sobre la eficacia de aceites minerales u otros productos caseros
(aceite de lavanda, árbol de té, vinagre…), no son más que anecdóticos, sin evidencia que
apoye su eficacia (26, 32) frente a champús y lociones anti-piojos. Estas tendencias han
surgido como respuesta a la preocupación de los padres sobre los posibles efectos adversos
de estos productos pediculicidas en sus hijos, y a los casos de resistencias al tratamiento
detectados (48-51).
Discusión
Incluso hoy en día, después de cientos de publicaciones, continuamos sin conocer el
mecanismo de transferencia de un huésped a otro. Hay diversos mecanismos en los que la
transmisión se asume que ocurre: contacto directo de cabeza a cabeza, por uso compartido
de objetos de higiene personal, desplazamiento por viento, caída de cabello infestado con
piojo o liendres, o de parásitos caídos al suelo (52).
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 36
Más controvertido que el hecho de si
esos mecanismos de transferencia
podrían tener lugar o tienen lugar, es la
cuestión de en qué medida cada uno
contribuye al contagio y cuál es el
principal mecanismo de transferencia.
Por ejemplo, sabemos que los piojos
sobreviven a una inmersión en agua
pero que probablemente no se transmitan en las piscinas. En 2008, Canyon (53) realizó un
estudio para determinar la resistencia de los piojos a la inmersión en agua con el fin de
evaluar la posible transmisión en piscinas. En su estudio in vitro los piojos sobrevivieron a la
inmersión durante 20 minutos en agua del grifo, en agua marina, en solución salina, y en
agua clorada equivalente a la encontrada en las piscinas. Los insectos se recuperaban
inmediatamente al sacarles del medio acuoso, sin embargo, estudios con niños infestados
demostraron que los parásitos no abandonaban al huésped durante 30 minutos de natación
vigorosa. Durante la inmersión, el piojo se agarraba fuertemente al pelo manteniéndose
estático hasta el regreso a condiciones ambientales favorables, excluyendo así, el contagio
en piscinas. Existe acuerdo en que el contacto cabeza-cabeza es el mecanismo de
transmisión más importante, aunque algunos autores argumentan que se puede transmitir a
través de objetos personales. Los piojos pueden moverse por las sábanas, la ropa, las
alfombras, y se pueden incluso agarrar a los pelos de la mano y brazo sin dificultad (53- 56).
Esta transferencia pasiva también contribuye al desplazamiento del piojo a otros objetos,
incluyendo gorros, auriculares, fundas de almohada, facilitando así no solo la posibilidad de
transmisión por fómites, sino además de reinfestación (56). Por otro lado, varios estudios
epidemiológicos (57 - 59) concluyeron que no existía relación directa entre los piojos y el uso
compartido de peines, toallas, cepillos, bufandas, gorros y ropa.
El debate continúa debido a la falta de documentación veraz que cuantifique el rol de cada
ruta de transmisión.
Las revisiones sistemáticas sobre el tratamiento de la pediculosis han identificado errores en
el diseño de estudios previos (51, 60), y las revisiones de mejor práctica clínica que
comparan los tratamientos disponibles siguen sin responder a la pregunta de cuál es la
primera línea de elección. Recomendaciones de expertos a nivel internacional, y resistencias
a nivel local, no hacen más que alejarnos de un consenso. El fracaso en el tratamiento
constituye un factor importante en el aumento de la incidencia de pediculosis en todo el
mundo, pero preocupante igualmente para los padres son los efectos secundarios y riesgo de
toxicidad en el uso de pediculicidas en niños, a pesar de que actualmente todos los
insecticidas aprobados son seguros para uso ocasional. No obstante, el uso inapropiado o
abuso podrían suponer un riesgo mayor o toxicidad acumulativa.
La técnica de cepillado supone una alternativa al tratamiento farmacológico exenta de
riesgos para la salud y contraindicaciones. Es apta para todas las edades y puede usarse en
embarazadas. Un estudio realizado en Inglaterra y Escocia concluye que bug busting es
cuatro veces más efectivo que los pediculicidas (42) en la eliminación de la pediculosis. Este
hallazgo contradice otros estudios en Gales (61) donde el malathion fue el doble de efectivo
que el cepillado con lendrera. Sin embargo, el porcentaje de curación tan elevado en el
estudio de Hill (42) puede ser debido al uso de una lendrera mejorada respecto al estudio de
Roberts (61), lo que sugiere que el éxito en el tratamiento por cepillado dependerá de la
elección de la lendrera empleada. Luego, el diseño de la lendrera es importante.
Desconocemos si hay estudios comparativos, pero para peinar una cabellera larga es mucho
mejor un peine de púas rígidas y largas que uno de púas más flexibles y cortas. La
“El debate continúa debido a la
falta de documentación veraz que
cuantifique el rol de cada ruta de
transmisión”
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 37
disparidad en los resultados entre estudios puede también atribuirse a otros múltiples
factores: insecticida usado, resistencias locales, si se aplica éste una sola vez o se repite una
segunda aplicación, los días en los que se evalúa el resultado, el diseño de la lendrera, etc.
Desde un punto de vista organizativo, promover el uso de lendreras es reducir el gasto
sanitario en pediculicidas, el tiempo de consulta con preocupaciones relativas a la toxicidad y
efectos secundarios de los pediculicidas empleados, las resistencias por uso indebido, y el
gasto de las familias en clínicas de desparasitación.
Conclusión
De acuerdo a guías internacionales para el control efectivo de la pediculosis, si una persona
no presenta piojos vivos usando un método de detención efectivo como la lendrera, se
concluye es negativo, al margen de la posibilidad de que este individuo presente o no
liendres. La presencia de liendres a más de 2 cm de la raíz del pelo sugiere evidencia
indirecta de erradicación. Nadie debería de ser tratado con una fórmula farmacológica al
menos que se evidencie un piojo vivo en la inspección.
En resumen, en vistas de la emergente ambivalencia en el uso de pediculicidas y eliminación
mecánica, la principal lección para la práctica clínica es que los padres deben de ser
informados de la evidencia científica disponible para que opten por la mejor elección
informada para el tratamiento de sus hijos. Como resultado los hallazgos en el análisis y
crítica de los artículos de investigación revisados, sería recomendable desarrollar una guía de
educación parental en los métodos de erradicación de la pediculosis, lo cual tendría un efecto
positivo en la incidencia de reinfestación, resistencias a insecticidas, efectos adversos,
fracaso en el tratamiento, y gasto sanitario.
En la actualidad, el tratamiento recomendable consiste en la combinación de la eliminación
mecánica de piojos y liendres, con un tratamiento tópico.
El método basado en lendrera tiene una eficacia moderada, pero no despreciable
considerando la pérdida de eficacia de los insecticidas clásicos en muchos países. Su mayor
inconveniente es que es lento, requiere de unos 30 minutos de cepillado en cuatro sesiones
prescritas, y su seguimiento precisa conocer datos sobre la biología del parásito para evitar
la reinfestación. Es de esperar que su eficacia mejore si los padres son adiestrados en la
técnica de cepillado.
Agradecimientos: A la Dra. Mary Malone (Head of Department of Nursing, King’s College
London) por confiar en mí capacidad para embarcar en todos los proyectos de investigación
me fueran llegando, y por enseñarme que la práctica clínica, sin transigir cambios con el
paso del tiempo, no siempre se basa en la evidencia.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 38
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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 42
Manejo de la técnica Fotovoz como herramienta
comunitaria
Using Photovoice’s technique as community tool
Carlos Miguel Sanz Vega, Alba Noriega Pérez, Carmen Noguerol del Cid, Rubén Serra
Lorenzo
Centro de Salud El Coto. Área Sanitaria V, Asturias
Manuscrito recibido: 17-01-2018
Manuscrito aceptado: 13-02-2018
Cómo citar este documento
Sanz Vega CM, Noriega Pérez A, Noguerol de Cid C, Serra Lorenzo R. Manejo de la técnica de Fotovoz
como herramienta comunitaria. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2018 Julio; 6(3); 42-
56
Resumen
Introducción
La técnica Fotovoz es una herramienta participativa capaz de plasmar una realidad
comunitaria a través de la fotografía y la actuación directa de la comunidad. Se trata de una
investigación participativa comunitaria por la cual se consigue un empoderamiento activo de
su situación social y de salud. Su objetivo fundamental es promover el cambio a través de la
participación activa y la comunicación entre los diferentes niveles comunitarios.
Descripción
En esta revisión trataremos los pilares fundamentales de dicha técnica, tales como sus raíces
metodológicas, sectores de utilización, características principales, ventajas e inconvenientes
de su uso y metodología para su implantación. El objetivo principal de este artículo es dar las
herramientas necesarias para el manejo de la técnica Fotovoz, haciendo hincapié en las
diferentes fases de utilización: ideación del equipo, composición del equipo, formación
previa, entrega del material, elección del tema, consentimiento informado, toma de
fotografías, discusión, recogida y análisis de resultados y difusión de los resultados.
Conclusiones
Siguiendo dicha metodología, es posible recabar información sobre la situación de la
comunidad, educar a la población para fomentar la mejora de la salud individual y colectiva,
así como llevar los resultados recabados a los responsables para generar cambios a nivel
extracomunitario.
Palabras clave
Participación de la comunidad; Enfermería de Atención Primaria, Fotografía; Investigación
Participativa basada en la Comunidad.
Revis
ión
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 43
Abstract
Introduction
Photovoice method is a participative tool that is able to show a communal reality by
photography and direct intervention of the community. It is a community-based participatory
research that can encourage an active empowerment about the social and health situation.
Its essential goal is the promotion of change through the active participation and
communication between the different community levels.
Description
In this review, we address the fundamental bases of Photovoice, like its methodological
origins, use sectors, basic characteristics, advantages and disadvantages or the methodology
for its establishment. The principal aim of this article is to give the required tools for
managing Photovoice, highlighting its different phases: team conception, team composition,
previous formation, material delivery, matter choice, informed consents, take photos,
discussion, collection and analysis of results and results diffusion.
Conclusions
Following this strategy, it is possible to raise information about the community situation, to
train population to foment the individual and collective health improvement, likewise taking
the collected results to responsible people to produce extracommunity changes.
Keywords
Community Participation; Primary Care Nursing; Photography; Community-based
Participatory Research.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 44
Introducción
La representación de una sociedad puede realizarse con múltiples herramientas, entre las
cuales destacan los métodos visuales, capaces de dar información social y científica de un
modo creativo y participativo. Dentro de estos métodos, destacan las imágenes, que facilitan
la realización de proyectos y dan a conocer los contextos sociales y culturales de los
participantes a través de sus experiencias cotidianas y subjetividades. La información
ofrecida por las imágenes puede ser denotativa (sobre la realidad) o connotativa (sobre la
interpretación de la misma), logrando de este modo un gran potencial discursivo. Esto
fomenta la retórica, provocando ideas y pensamientos en los receptores de las imágenes (1-
3).
Como herramienta principal destaca la fotografía, técnica que permite conseguir una imagen
instantánea sobre una realidad determinada en un tiempo concreto, denominada
“experiencia del shock”. Al representar una realidad delimitada, permite la reflexión,
discusión e interpretación del hecho captado y del mundo que lo rodea. En el contexto de
este artículo, la fotografía se encamina a la captura de escenarios cotidianos que puedan ser
fácilmente fotografiados por los participantes. Su fuerza reside en la capacidad de
reivindicación, demostración de la verdad, justicia y garantía de no repetición. Además, otro
punto central será la utilización de la “voz visual”, capaz de dar la palabra a través de la
fotografía a comunidades normalmente no representadas en la toma de decisiones
comunitarias. De este modo, la fotografía permite conocer una historia anteriormente
rechazada, silenciada u obviada, mezclando la ética con la estética, así como diversos
procesos comunicativos, artísticos y pedagógicos mediante los cuales se fomentarán los
derechos a ser visto y a participar activamente en la propia comunidad (1,4).
Siguiendo en esta línea de unión entre la Participación y la Salud Comunitarias, destacan las
investigaciones participativas comunitarias (community-based participatory research, CBPR),
es decir, aquellas que consideran a la comunidad participante como parte equitativa de todo
el proceso investigador, desde la propuesta de la pregunta de investigación hasta la difusión
del conocimiento y su posterior acción social (5-7). El colectivo español ACSUR-Las Segovias
define la CBPR como “una metodología de investigación y un proceso de intervención social:
propone el análisis de la realidad como una forma de conocimiento y sensibilización de la
propia población, que pasa a ser, a través de este proceso, sujeto activo y protagonista de
un proyecto de desarrollo y transformación de su entorno y realidad más inmediatos” (8).
Dentro de las CBPR hay multitud de técnicas o intervenciones, entre las que se encuentra la
Fotografía Participativa, Fotovoz o Photovoice, en inglés. Dicha técnica está ganando
credibilidad y popularidad en los últimos años. Fue iniciado por Caroline Wang (educadora
para la salud de la Universidad de Michigan) y Mary Ann Burris (técnica de salud femenina de
la Fundación Ford) en la década de los 80 en sus respectivas sedes establecidas en Pekín,
China (1,3,5-7,9-11). Ambas autoras la definieron como “una metodología de fotografía
participativa que busca dar voz a través de la imagen, creando nuevas oportunidades para
reflexionar y representar asuntos de la comunidad de una forma creativa y personal” (5)); o,
en otro de sus textos, también es definida como el “proceso mediante el cual la población
puede identificar, representar y mejorar su comunidad mediante una técnica fotográfica”
(6)). En un primer momento fue denominada “Photo-Novella” y permitió a las mujeres de
zonas rurales de la provincia de Yunnan (China) contribuir en sus políticas y programas de
salud reproductiva. Plantearon tres objetivos fundamentales:
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 45
• Conocer las debilidades y fortalezas individuales y colectivas del grupo participativo.
• Promover el diálogo crítico y el conocimiento del tema mediante la discusión crítica
grupal de las fotografías obtenidas.
• Llevar la información extraída a los gobernantes responsables (1,5,6,9-11).
El objetivo principal de la Fotovoz es introducir a los miembros participantes en la
participación comunitaria activa en busca de cambios que mejoren su situación basal. Se
trata de un “empoderamiento silencioso”, puesto que se trabaja con comunidades
normalmente no tenidas en cuenta o marginales, dándoles voz y poder a través de la
fotografía y su posterior narrativa con el objetivo de generar una conciencia crítica colectiva.
Para ello, se parte de dos premisas: la primera es la creación de imágenes que informan
sobre la autonomía, la competencia y los recursos disponibles; y la segunda es la capacidad
universal de participación, por la cual no es necesaria una gran formación para su
participación. Además, la información obtenida nos permite conocer las fortalezas y
oportunidades de una comunidad, con un gran potencial para mantener aquellas y explotar
éstas, así como luchar contra sus debilidades y evitar sus amenazas en busca de su mejora.
Puede suponer un incremento del empoderamiento, el co-aprendizaje, la discusión crítica, la
empatía, la equidad, el crecimiento comunitario y el cambio social (1,5-7,12,13).
Con dicha investigación obtenemos información sobre sus condiciones y/o desafíos en la
vida, puesto que normalmente reflejan situaciones éticas, subjetivas o emocionales
importantes para los participantes. Se trata de actuar sobre aquello que les importa, puesto
que “lo efectivo es lo afectivo”, dando mejores resultados que temas impuestos por el
investigador. De este modo, las fotografías tomadas transmiten sus visiones, preocupaciones
y reflexiones desde una perspectiva personal, originando nuevos interrogantes que pueden
llevar a la denuncia y mejora de la situación inicial. Es una herramienta que genera
conocimiento, permite la reflexión e intervención comunitaria y convierte al participante en
colaborador del proyecto, pasando de “investigar en, para o sobre ellos” a “trabajar con
ellos” (1,2,4,5,9).
Como hemos mencionado anteriormente, la Fotovoz está orientada a la acción, buscando
una mejora de las políticas sanitarias, educativas y/o sociales. Por ello, el investigador debe
mediar entre la comunidad y los gobernantes, asegurando el diálogo y, de este modo,
disminuyendo el nivel de desigualdad de poder ya existente entre ambos. Para ello, debemos
acompañar durante el empoderamiento; a la vez que respetar y dialogar con los actores
locales (4,9).
Antes de iniciar la explicación metodológica de la técnica Fotovoz y para facilitar su
comprensión, creemos que es importante conocer algún resultado final (Figuras 1 y 2).
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 46
Fuente: Rural nursing education: a photovoice perspective (12)
En esta fotografía se observan las dificultades de climatología, seguridad y aislamiento que
viven las enfermeras rurales de Canadá con el cartel que dice “A partir de este punto, no hay
servicio de mantenimiento invernal”.
Figura 1. “¿Cómo llego hasta allí?
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 47
Fuente: Photovoice: concept, methodology and use for participatory needs assessment (10)
Traducción: “Beber agua es un problema en nuestra área montañosa. El agua no es muy
limpia. El agua fluye de dos grifos. El agua es bombeada desde el estanque por la estación
eléctrica. Siempre que hay un apagón en el área de montaña, incluso el agua que sale de
estos grifos no es potable. Me gustaría mostrar la dificultad de conseguir agua potable.
Fotografía y título de Li Cui Zhen, en una granja de Chengjiang, 34 años”.
Figura 2
Objetivos
• Conocer la metodología básica para poder iniciar la Fotovoz como herramienta
comunitaria.
• Identificar los rasgos definitorios de la técnica Fotovoz.
• Fomentar la participación comunitaria y el cambio social.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 48
Metodología
Este artículo se ha realizado siguiendo la
metodología de revisión narrativa. Para ello,
hemos llevado a cabo una búsqueda bibliográfica
en las bases de datos PubMed y Dialnet utilizando
la siguiente estructura con operadores booleanos:
el término Fotovoz (o sus variantes Photovoice-
Photo-novella-Fotografía Participativa) AND
metodología OR salud OR enfermería
comunitaria… y que estuvieran presentes en el
título o el abstract/resumen del artículo
resultante. Dada la importancia de ciertos
artículos como los de las creadoras de la técnica
Fotovoz (Wang y Burris), no contemplamos el
operador “fecha de publicación” para la búsqueda.
De los artículos obtenidos, sólo se escogieron
aquellos que trataban directamente la
metodología de la técnica Fotovoz, obteniendo
bibliografía que sólo versaba sobre la misma o
que acompañaba dicha información de
experiencias comunitarias. Previo a la elaboración
de la introducción y desarrollo del trabajo, se
realizó una lectura crítica de los artículos
resultantes, con los cuales hemos obtenido el
apoyo bibliográfico necesario para defender
nuestras ideas principales.
Para la elección de las palabras clave, se ha llevado a cabo una búsqueda en la página web
de descriptores en ciencias de la salud en español (DeCS). Así mismo, la bibliografía se ha
elaborado siguiendo las normas de Vancouver.
Desarrollo
Para el manejo de la técnica Fotovoz es necesario conocer varios de sus rasgos principales
de forma previa, entre los que destacan sus raíces metodológicas, los sectores históricos de
utilización, sus características, los inconvenientes y ventajas de uso y la metodología de
implantación.
La Fotovoz cuenta con unas raíces diversas e integrales, gracias a las cuales son posibles el
empoderamiento y el cambio social. Entre ellas, destacan:
• La Educación para la Conciencia Crítica de Paulo Freire: basada en la educación del
empoderamiento, el crecimiento de la conciencia, el diálogo y la enseñanza del
cambio individual en busca del cambio de la calidad de vida y de la equidad social.
Fomenta el análisis crítico de las características socioeconómicas y políticas de una
comunidad para provocar un cambio social. Desde esta metodología ya se contempla
el uso de fotografías y dibujos para representar los problemas comunitarios,
fomentar el diálogo crítico y promover el cambio comunitario (6,10,11,13).
“Para el manejo de la
técnica Fotovoz es
necesario conocer varios
de sus rasgos principales
de forma previa, entre los
que destacan sus raíces
metodológicas, los
sectores históricos de
utilización, sus
características, los
inconvenientes y ventajas
de uso y la metodología de
implantación”
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 49
• La Teoría Feminista: no está únicamente relacionada con las mujeres, sino en dar
voz a las personas que normalmente no la tienen, en busca de su participación activa
para promover cambios sociales positivos (5,7,13). Si bien es cierto también que
determinados autores como Maguire o Rowbotham, sí tratan directamente la crítica a
la visión masculina del mundo, dando voz a la mujer a través de métodos como la
fotografía y métodos no escritos (14,15).
• La Fotografía Documental: una de sus vertientes se basa en la participación de las
comunidades desfavorecidas para dar a conocer su realidad a través de la fotografía
con el fin de crear conciencia y lograr cambios sociales. Es capaz de transmitir al
ojeador tanto dolor y sufrimiento como acción y concienciación, generando interés
individual y colectivo, así como poder de audiencia. Su justificación se basa en que
cada persona es la mayor experta en su propia vida y manera de vivirla, es decir,
son los mejores para dar a conocer su experiencia (7,10,13). Uno de los ejemplos
más representativos es el trabajo “Through Navajo Eyes” iniciado por Worth y Adair
en 1972, gracias al cual se permitió dar voz al pueblo navajo, reflejando su forma de
vida y sociedad (16).
De este modo, cabría pensar en qué se diferencia la técnica de Fotovoz con la fotografía
documental. Encontramos dos diferencias fundamentales: la primera es que la fotografía
documental no busca promover el diálogo crítico entre los partícipes y los responsables
sociales y la segunda es que los participantes de Fotovoz no tienen conocimientos formales
previos ni utilizan la fotografía como herramienta habitual (5,10).
• El Aprendizaje Dialógico de Habermas, Wells y Bakhtin: basado en los siete principios
básicos de la metodología de aprendizaje aplicada a la fotografía participativa:
diálogo igualitario, inteligencia cultural, transformación, dimensión instrumental,
creación de sentido, solidaridad e igualdad de diferencias. Es utilizado para
interpretar y crear conocimiento a través de la fotografía utilizando la reflexión, la
crítica y la intersubjetividad (1).
• La Teoría de la Indagación Dialógica de Wells: basada en que los temas no
impuestos, sino elegidos libremente, fluyen mejor. De este modo, los partícipes
adquieren más conocimientos y también asegura su capacidad de adaptación y
transformación. De aquí podemos extraer la necesidad de que la Fotovoz se base en
el diálogo y el consenso del mayor número de sectores implicados posible (1,17).
Históricamente, la técnica de Fotovoz se ha utilizado en tres grandes áreas: la acción social
(tratando temas como la gente sin hogar, la inmigración, la tercera edad o las poblaciones
desfavorecidas), la salud (sobre la alimentación, la salud mental, las demencias o la salud
materno-infantil) y la educación (abordando la discapacidad intelectual, el autismo o las
técnicas de aprendizaje). También se ha utilizado, pero en menor medida, en los ámbitos de
la Salud Pública y desarrollo comunitario. Es una técnica útil para la promoción de la salud
tanto en enfermedades agudas como crónicas, de discriminación social o política. Además,
puede ir dirigida a todos los grupos de edad (1,5-7,9,10).
En cuanto a las características fundamentales de la técnica de Fotovoz destacan las
siguientes:
• Su objetivo fundamental es la transformación social a través de la participación de
toda una comunidad.
• Promoción del diálogo crítico sobre asuntos individuales y comunitarios.
• Metodología basada en la participación activa y la acción comunitaria.
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 50
• Comunicación a través de la unión de imágenes y palabras para conseguir una
reflexión individual y grupal en busca de mejorar sus necesidades.
• Empleo de nuevas tecnologías para la recogida de datos: cámaras, smartphones,
tablets…
• Permite que los participantes conozcan y reflexionen acerca de las fortalezas y
debilidades de su propia comunidad (5).
Respecto a las ventajas e inconvenientes del uso de la Fotovoz, podemos consultar las
Tablas 1 y 2.
Tabla 1: Ventajas del manejo de Fotovoz (10)
• Permite conocer el punto de vista de los participantes.
• No requiere un control estricto de los resultados.
• Impide el sesgo del facilitador en la interpretación de datos.
• Permite conocer la realidad a través de imágenes fotográficas, sin necesidad
real de palabras (aunque haya texto acompañante).
• Da voz a comunidades vulnerables, siendo accesible para cualquier persona.
• Requiere muy poca formación previa y fomenta el autoaprendizaje.
• Fomenta la participación y mejora comunitarias.
• Permite la reafirmación o redefinición de los programas de salud o sociales
puestos en marcha.
• Mejora las relaciones entre los participantes y, por ende, de la comunidad.
• Potencia el trabajo en equipo.
• Reduce la dependencia.
• Facilita la resolución de problemas.
Fuente: Elaboración propia
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 51
Tabla 2: Inconvenientes del manejo de Fotovoz (10)
• Requiere formación previa sobre el manejo de las cámaras y sobre la
metodología de la Fotovoz.
• Puede caer en quejas y tópicos políticos.
• Requiere múltiples niveles de interpretación.
• Necesita material caro y específico (cámaras y material fotográfico).
• Puede mantener o incrementar las inequidades presentes.
• Requiere la cooperación entre diferentes niveles comunitarios.
• Puede que los ideales metodológicos no coincidan con la realidad: no
representar la realidad, no llegar a los gobernantes o no generar cambio social.
Fuente: Elaboración propia
Para la implantación de la técnica Fotovoz es necesario seguir una serie de fases progresivas
y consecutivas (Figura 3):
Fuente: Elaboración propia
Figura 3. Fases del manejo de la técnica Fotovoz
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 52
A continuación se procede a explicar cada una de las fases:
1. Ideación del equipo: especificando la población diana a la que va dirigida la
intervención, exponiendo sus características inclusivas y exclusivas. Para ello,
necesitamos determinar previamente sus rasgos sociodemográficos: edad, sexo,
ocupación, frecuentación sanitaria, nivel cultural, patología padecida (10).
2. Composición del equipo: con la muestra poblacional que cumpliría con los criterios
premarcados, debemos formar el equipo de trabajo, compuesto por los participantes
y el investigador principal (también llamado facilitador). Ambos deben estar
interesados en la mejora del nivel de salud de su entorno y el empoderamiento
comunitario (10).
3. Formación previa: dotando de las herramientas necesarias para que el participante
se convierta en el compositor de la realidad que quiere reflejar. Para ello, son
necesarias diversas sesiones formativas:
o Primera sesión: versaría sobre el objetivo del trabajo, la investigación
temática, la ética y el marco conceptual y técnico fotográficos. La formación
fotográfica se relaciona con mejores fotografías y narrativas asociadas. Por
otro lado, debemos profundizar en los aspectos éticos, como la veracidad
fotográfica, las conductas ilegales o la aparición de personas sin su
consentimiento. El equipo debe ser capaz de contestar a algunas preguntas
cómo: ¿debemos fotografiar a otras personas sin su consentimiento? ¿cómo
podemos evaluar las fotografías sin entrar en juicios de valor? o ¿cuál es la
manera aceptable de aproximarse a otras personas para fotografiarlas?
También puede ser interesante la introducción de aspectos mecánicos sobre
el manejo de las cámaras, su protección, manejo del flash…
o Sucesivas sesiones: de profundización sobre los temas anteriores u otros que
puedan interesar al equipo para la investigación. La función de éstas es
aumentar la motivación y la creatividad de los participantes, así como la
formación escalonada, evitando la saturación. Una vez completada la
formación, estas sesiones serán utilizadas para la discusión de los resultados
obtenidos (6,9,10).
4. Entrega y Reparto de material: con un listado detallado de los materiales necesarios
para el proyecto (cámara, pen drive, cables USB, cuaderno…) y sus características.
Así mismo, es necesario puntualizar si el investigador principal es el proveedor de los
mismos o si deben costearlo los participantes.
5. Elección del tema: la mejor opción es elegir un tema que suscite interés a los
participantes, que lo sientan propio y necesario, como ya mencionamos
anteriormente: “lo efectivo es lo afectivo”. Por ello, es recomendable realizar una
tormenta de ideas acompañada de una priorización de los resultados con el equipo
de trabajo (3,7).
6. Consentimiento informado: tiene que ser firmado y comprendido por todos los
participantes, siguiendo los principios de voluntariedad, confidencialidad, derecho de
abandono, evitación del daño y anonimato. Otros aspectos a tener en cuenta serían
la utilización, formato y destino de las fotografías, las funciones del investigador
(toma de decisiones, consenso con los participantes…) y otros fundamentos éticos
específicos, puesto que no todo lo legal es ético (3,9).
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 53
El foco de discusión ética suele ir dirigido al deber de cuidado entre el fotógrafo y las
personas fotografiadas, así como el derecho de información o a quién dirigir la
misma, la responsabilidad social o la difusión en las redes sociales, respetando
siempre la libertad de expresión (3). En esta línea, destaca el “Manifiesto para
investigadores que empleen métodos visuales participativos” de Wang y Redwood-
Jones:
o Los participantes tienen derecho a la privacidad en espacios públicos y
privados. Ante la duda, preguntar a las personas que van a aparecer en la
fotografía o resolverlo con el anonimato.
o Educar sobre cuándo se requiere el consentimiento informado para realizar
las fotografías.
o Cuidar la seguridad de los intervinientes durante el proceso fotográfico.
o Evitar la explotación comercial y apropiación de los resultados obtenidos.
o No interferir voluntaria ni involuntariamente en la producción de las
imágenes (18).
7. Toma de fotografías: los participantes tomarán cuantas fotografías consideren
necesarias para representar la realidad que pretenden, siempre siguiendo las
directrices consensuadas previamente y según la formación previa adquirida.
8. Discusión: tras la recolección fotográfica, el equipo de trabajo debe seleccionar las
que mejor representan su realidad, obteniendo un número máximo determinado
previamente. Esta fase puede interponerse en el tiempo con la de recogida y análisis
de datos. Para realizarlo, contamos con la técnica SHOWeD, método de discusión
mediante preguntas basado en la facilitación del empoderamiento de las
comunidades propuesto por Paolo Freire. Dichas preguntas son:
o ¿Qué podemos observar en la foto?
o ¿Qué está ocurriendo realmente en la foto?
o ¿Qué supone lo observado en sus vidas?
o ¿Por qué existe dicha realidad o problema?
o ¿Cómo podemos fortalecernos a través del nuevo conocimiento?
o ¿Qué se puede hacer para ponerle remedio? (6,7).
Tras la selección de las mismas, cada autor debe acompañar a la fotografía con una
narrativa corta (no superior a 100-150 palabras) que sea capaz de representar tanto
su comunidad como sus percepciones subjetivas del tema. Estos textos nos permiten
el análisis complementario de las fotografías y la recogida de datos con la que
analizaremos los resultados (1).
Es recomendable realizar tantas sesiones de discusión como sean necesarias, ya sean
individuales o colectivas. También es necesario grabarlas ya sea a través de
videocámaras o de grabadoras de audio, para retomar la información obtenida
siempre que sea necesario (9).
RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 54
9. Recogida y Análisis de resultados: a través de diferentes y múltiples análisis tanto de
las fotografías como de las narrativas acompañantes, obtendremos los resultados del
proyecto (1). Dicho proceso de análisis tiene tres etapas:
o Selección de las fotografías: ya expuesto en el punto anterior. Es el primer
paso para obtener resultados, dado que el resto de puntos dependen de las
imágenes seleccionadas.
o Contextualización: durante el proceso de discusión, bajo el acrónimo de
VOICE (“voicing our individual and collective experience”), los participantes
narran su opinión respecto al tema tratado de manera individual y colectiva.
De este proceso nacen las narrativas que acompañan y explican cada una de
las imágenes seleccionadas.
o Codificación: identificando tres dimensiones sobre las fotografías y narrativas
seleccionadas: problemas, temas y teorías. Tras su análisis, se deben
clasificar y priorizar según la importancia subjetiva del equipo. Dichos
resultados deben ser validados mediante replicación interna y externa, es
decir, que deben revalidarse tanto por otros participantes del proyecto, como
por personas ajenas al mismo (3,6,10).
La recolección de datos se realiza mediante una técnica exclusivamente oral de
método abierto. Para ello, se crean grupos de discusión (workshops), que realizan un
diálogo crítico para explorar los aspectos comunitarios a estudio. El facilitador ejerce
de moderador, organiza las sesiones y crea las temáticas semiestructuradas a tratar.
Así mismo, se codifican los datos, obteniendo las primeras hipótesis preanalíticas, se
valoran los resultados y aplican indicadores de calidad (9).
Para el análisis de las fotografías, podemos utilizar el modelo iconográfico de la
antropología visual de Carlson, basado en el análisis sistemático de las imágenes de
menor a mayor nivel de abstracción: reconocimiento, características simbólicas y
nivel iconográfico (11).
Para el análisis de los textos, en primer lugar se identifican las palabras claves,
utilizándolas para los posteriores debates de discusión y clasificar las fotografías
según la temática. Estas palabras comunes supondrán las necesidades que tiene la
comunidad respecto al tema tratado (7,9,12). Para ello, se puede utilizar el proceso
de análisis propuesto por Oliffe, basado en tres partes: análisis preliminar (para
entender las intenciones de las representaciones narrativas e icónicas de manera
individual), análisis comparativo (entre las imágenes seleccionadas como un conjunto
para detectar los temas generales tratados) y teorización (donde obtenemos ya los
elementos útiles para el estudio) (19). Otros modelos de análisis útiles para la
Fotovoz serían el método biográfico interpretativo para recolectar descripciones,
experiencias personales y emociones o el modelo de Crabtree y Miller, que consta de
cinco fases: descripción, organización de datos, conexión, corroboración/legitimación
y representación (2,20).
10. Exposición y Difusión de resultados: se trata del culmen de la experiencia. La
difusión de los resultados se realiza en dos fases: a nivel interno (con el propio grupo
de trabajo) y a nivel externo (mediante su difusión pública, ya sea mediante
exposiciones, artículos o documentales) (4,10).
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Conclusiones
Para garantizar la efectividad de la técnica Fotovoz, es decir, conseguir el empoderamiento
comunitario y favorecer el cambio social real, es necesario llevarla más allá de la teoría,
ponerla en práctica de manera que los participantes sean elementos activos directos y sean
partícipes y colaboradores de todo el proceso.
La Fotovoz es capaz de generar una vía de comunicación entre la comunidad y los
gobernantes responsables, aumentando la relación y el intercambio de información relevante
entre ambos niveles.
Además de ser una intervención de participación comunitaria, la Fotovoz puede ser utilizada
como herramienta educativa, introduciendo información sociosanitaria en sus diferentes
sesiones. De este modo, podrían iniciarse cambios conductuales individuales
independientemente de la acción de los gobernantes a nivel macrocomunitario.
La Fotovoz utiliza tanto lenguaje visual como escrito, por lo que puede favorecer la
comprensión de los conceptos educativos utilizados durante las sesiones, llevando el
mensaje con mayor facilidad a la comunidad diana.
APUNTE FINAL
Este trabajo fue expuesto como ponencia en el VIII Congreso SEAPA celebrado en Avilés los
días 21 y 22 de octubre de 2016 y como póster en el X Congreso Nacional de FAECAP
celebrado en Toledo los días 30 y 31 de marzo y 1 de abril de 2017.
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RqR – Vol. 6 Nº3, Verano 2018 57
Eficacia de la terapia psicoeducativa grupal de
reducción de estrés basada en “atención
plena/mindfulness” en personas con síntomas
asociados a trastornos de ansiedad y/o depresión
Efficacy of psicoeducational group stress reduction therapy based
on "full attention / mindfulness" in people with symptoms
associated with anxiety and / or depression disorders
Cristina Obaya Prieto
Centro de Salud Montevil. Área V
Manuscrito recibido: 15-01-2018
Manuscrito aceptado: 20-03-2018
Cómo citar este documento
Obaya Prieto C. Eficacia de la terapia Psicoeducativa grupal de reducción de estrés en “Atención Plena
/Midfulness en personas con síntomas asociados a trastornos de ansiedad y/o depresión. RqR Enfermería
Comunitaria (Revista SEAPA). 2018 Julio; 6(3): 57-69
Resumen
Objetivo
Evaluar la eficacia de una intervención grupal psicoeducativa basada en la atención plena en
personas con trastorno ansioso/depresivo en el ámbito de la Atención Primaria.
Método
Estudio cuasiexperimental pre y post intervención sin grupo control.
Resultados
Muestra de 21 pacientes: 85,7% mujeres, con una media de edad de 48,52 años. Entre las
variables estudiadas se obtuvo una disminución de 10,81 puntos en STAI-rasgo, 12,24
puntos en STAI- estado, 10,19 puntos en el cuestionario salud general de Goldberg y un
incremento de 22,04 en habilidades de Atención Plena.
Conclusiones
La intervención basada en Atención Plena ha resultado eficaz en el tratamiento de pacientes
diagnosticados de ansiedad y /o depresión produciéndose una disminución de los síntomas
ansiosos, depresivos, somáticos y de disfunción social.
Palabras clave
Ansiedad; Atención plena; Enfermería.
Origin
al
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Abstract
Objective
Evaluate the efficacy of a psychoeducational group intervention based on mindfulness in
people with anxious / depressive disorder in the field of Primary Care.
Method
Quasi-experimental study pre and post intervention without control group.
Results
Sample of 21 patients: 85.7% women, with an average age of 48.52 years. Among the
variables studied, there was a decrease of 10.81 points in STAI-trait, 12.24 points in STAI-
state, 10.19 points in the General Health Goldberg questionnaire and an increase of 22.04 in
Mindfulness skills.
Conclusions
The intervention based on mindfulness has been effective in the treatment of patients
diagnosed with anxiety and / or depression, producing a reduction in anxious, depressing,
somatic and social dysfunction symptoms.
Keywords
Anxiety; Mindfulness; Nursing.
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Introducción
El estrés es definido como el resultado de una relación particular entre el individuo y el
entorno que es evaluado como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en
peligro su bienestar, se produce cuando la persona valora lo que sucede como algo que
supera los recursos con los que cuenta y pone en peligro su bienestar personal,
encontrándose entre medias la evaluación cognitiva que realiza el sujeto y el elemento
emocional que supone esta situación (1).
Este concepto va evolucionando y aparece el de “afrontamiento del estrés”: los individuos
presentan trabajos cognitivos y conductuales cambiantes ante situaciones estresantes con el
fin de gestionar las demandas específicas externas y/o internas, las cuales son evaluadas
como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo, regulando sus respuestas
emocionales (1).
La sociedad actual está expuesta diariamente a situaciones estresantes produciendo niveles
de estrés cada vez más elevados, provocando lo que coloquialmente se ha denominado como
la “Enfermedad del siglo XXI”. En la misma línea, la OMS la define como una “Epidemia
Mundial”, hecho que hace necesario abordar el problema desde los sistemas sanitarios (2).
A lo mencionado anteriormente, se añade que la prevalencia mundial de los trastornos
mentales comunes está aumentando. Entre los años 1990 y 2013 ha habido un incremento
del 50% de personas que padecen ansiedad o depresión, siendo actualmente más de 615
millones de personas las que presentan estas enfermedades, suponiendo entre las
enfermedades consideradas no mortales un 30% de la carga mundial (2).
Para entender el alcance de estas patologías es necesario conocer sus principales
manifestaciones, las cuales engloban: bajo ánimo, pérdida de interés, incapacidad para
disfrutar, baja energía, preocupación, miedo, temor excesivo, tensión y malestar; además de
producirse un deterioro de la función y actividad cotidiana de la persona no sólo a nivel
individual, sino también social, familiar y laboral (3,4). Una forma frecuente de estas
patologías es el trastorno mixto ansioso-depresivo, definido para aquellos casos en los que
no hay predominancia clara de ninguno de los dos trastornos, incrementando por tanto el
riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o de ansiedad ante una
crisis vital (3).
Hasta ahora, el tratamiento más extendido a nivel mundial ha sido el farmacológico, no
exento de efectos secundarios entre los que destaca la dependencia, no recomendándose,
por tanto, el uso crónico del mismo (4).Esto ha provocado que en los últimos años se haya
producido un crecimiento exponencial de estudios científicos sobre la psicoterapia, los cuales
han demostrado su eficacia para reducir la sintomatología ansioso-depresiva, haciendo que
organismos mundiales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienden en
primera instancia el uso de terapias cognitivo- conductuales y no el tratamiento
farmacológico, pudiendo combinar ambos como segunda opción (2).
Este contexto en el que nos encontramos hace necesario que los sistemas sanitarios,
instituciones, profesionales de la salud y sociedad en general ofrezcan una respuesta eficaz
que disminuya este problema de salud pública. Entre esas respuestas está la terapia
psicoeducativa grupal de Atención Plena, que basa su programa en la disminución progresiva
del estrés, lo que la convierte en un recurso interesante para aplicar en Atención Primaria.
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La “Atención Plena” o “Mindfulness” tiene sus orígenes en la meditación budista y consiste
en: “Prestar atención de manera consciente a la experiencia del momento presente con
interés, curiosidad y aceptación”. Fue introducida en el ámbito sanitario occidental por
Kabat- Zinn y este tipo de psicoterapia utiliza técnicas sencillas como la respiración
consciente, el escaneo corporal, caminar conscientemente, comer o beber con conciencia
plena y movimiento corporal con atención plena (5).
La última revisión sistemática realizada en España sobre los tratamientos psicológicos
basados en la Atención Plena concluye que esta terapia es eficaz para aliviar los trastornos
de ansiedad y depresión (6), a esto hay que añadir que en la literatura científica (7-11) se
encuentran numerosos estudios en el ámbito de la Atención Primaria que demuestran la
eficacia de la terapia psicoeducativa grupal basada en la “Atención Plena”, siguiendo una
metodología de intervención de sesiones semanales durante ocho semanas, dirigidos a
población adulta con síntomas ansiosos y/o depresivos y con o sin tratamiento farmacológico
previo. Este formato es el que ofrece resultados significativos en la reducción de los síntomas
de depresión, ansiedad y estrés, asociándose también su práctica a la disminución de la
reactividad emocional frente a un factor de estrés negativo, los estudios sobre este tipo de
intervención con una menor duración no presentan resultados significativos para la reducción
de dichos síntomas.
En todos los estudios revisados se utilizan cuestionarios validados entre los que destacan:
“Hospital Anxiety and DepressionScale-AnxietySubscale (HADS-A)”, “Mental
HealthContinuum-Short Form (MHC-SF)”; “Acceptance and ActionQuestionnaire II (AAQ-II)”;
“FiveFacetMindfulnessQuestionnaire (FFMQ)”, los cuales miden síntomas ansiosos,
depresivos, de estrés y de salud general y que son realizados pre y post intervención (7-11).
En la bibliografía consultada, la terapia psicoeducativa se realizó de manera grupal,
impartida por instructores entrenados, siendo fundamentalmente profesionales sanitarios
(médicos de familia y psicólogos), con escasez de estudios por parte de profesionales de
enfermería (7-11).
Ante estas evidencias parece sensato iniciar a los profesionales de enfermería en estas líneas
de investigación, por todo esto, en este trabajo se pretende evaluar la eficacia de una
intervención grupal psicoeducativa basada en la “Atención Plena, realizada en Atención
Primaria por profesionales de enfermería en personas adultas con trastorno
ansioso/depresivo y conocer si los síntomas ansioso-depresivos disminuyen en los pacientes
tras la práctica de la misma.
Objetivos
General:
• Evaluar la eficacia de una intervención grupal psicoeducativa basada en la “Atención
Plena/Mindfulness” realizada en Atención Primaria en personas adultas con trastorno
ansioso/depresivo.
Específicos:
• Conocer si disminuyen los síntomas ansioso-depresivos tras la realización de la
terapia.
• Conocer si aumentan las habilidades de “Atención Plena” tras la realización de la
terapia.
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Desarrollo
1. Diseño
Estudio cuasiexperimental pre y post intervención sin grupo control con dos medidas
repetidas (pre, post).
2. Población a estudio
La población seleccionada fue el total de personas pertenecientes a la Zona Básica de Salud
del barrio Roces-Montevil en Gijón, que contaban en su historia clínica con un diagnóstico de
trastorno de ansiedad codificado dentro de los códigos CIAP P74, P75 y P76 del programa
informático OMI-AP empleados en los centros de Atención Primaria del Principado de Asturias
para registrar la historia clínica del paciente.
La muestra estuvo formada por 21 personas que cumplieron los siguientes criterios.
• Criterios de inclusión:
- Diagnóstico de trastorno de estrés, ansiedad y/o depresión.
- Población adulta entre 18-70 años.
• Criterios de exclusión:
- Trastorno mental grave asociado.
- Adicción a drogas no legales o a alcohol o que estuvieran a tratamiento de
desintoxicación o deshabituación en ese momento.
- Fobia social.
- Imposibilidad de acudir a un mínimo de 6 sesiones de la terapia.
3. Muestreo
La población a estudio fue la perteneciente a la zona básica de salud (ZBS) que atiende el
Centro de Salud de Montevil de Gijón (Asturias), la cual abarca 17.377 personas. La muestra
se obtuvo a través un muestreo no aleatorio mediante diferentes vías:
• Captación a través de carteles expuestos en el Centro de Salud de Montevil.
• Derivación desde los cupos de medicina/enfermería de dicho centro.
• Derivación desde la Unidad de Psiquiatría del Área de Gijón de aquellos pacientes
adscritos a la ZBS que atiende el Centro de Salud de Montevil.
Para estas personas captadas se gestionó una cita presencial con la enfermera responsable
de la terapia, la cual a través de una entrevista inicial ofreció a las personas que se
adecuaban a los criterios de inclusión la posibilidad de asistir a la intervención, explicando el
propósito de la actividad y sus horarios.
Los participantes accedieron de manera voluntaria a su inclusión en el estudio y firmaron
consentimiento informado en el cuál se les informaba sobre su anonimato, participación
voluntaria, estudio sin fármacos y tipo de intervención.
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El número final de participantes que cumplían los criterios de inclusión en el estudio fue de
21 personas ya que 8 personas fueron excluidas debido a las siguientes causas: presentar
incompatibilidad de horarios con la terapia (4 personas), presentar algún trastorno mental
grave asociado (1 persona) o por una vez iniciada la terapia no haber asistido al mínimo de 6
sesiones propuestas (3 personas).
4. Variables
4.1. Variables independientes
Intervención psicoeducativa grupal “Atención Plena/mindfulness”.
4.2. Variables dependientes:
• Ansiedad como estado o rasgo en la medición a través de cuestionario validado al
español y autoadministrado STAI-estado/ STAI rasgo (12,13).
• Síntomas somáticos, disfunción social y síntomas depresivos en las últimas semanas
medidos con el cuestionario validado y autoadministrado de Goldberg (14,15).
• Nivel de desarrollo de las habilidades de Atención Plena medidos a través del
cuestionario validado y autoadministrado “Five Facet Mindfulness Questionnaire”
FFMQ (16,17).
4.3. Variables no modificables
Se recogieron a través de un cuestionario autoadministrado de datos sociodemográficos en la
entrevista previa a la intervención, con el objetivo de contextualizar el estudio. Los ítems
contenidos eran los siguientes:
• Sexo.
• Edad.
• Servicio ó profesional sanitario que derivó al sujeto a la intervención.
5. Instrumentos
Las variables se evaluaron mediante los siguientes cuestionarios, realizados pre y post-
intervención (tras la última sesión):
Para evaluar la variable ansiedad se utilizó el cuestionario STAI (12), el cual está dividido en
dos subescalas:
• La subescala ansiedad/estado identifica un estado emocional transitorio caracterizado
por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos de tensión y aprensión con
hiperactividad del sistema nervioso autónomo. En este apartado el sujeto indica en
qué medida el enunciado refleja cómo se siente en el ahora (en el momento en el
cual rellena el cuestionario).
• -La subescala ansiedad/rasgo valora una propensión ansiosa relativamente estable
característica de las personas tendentes a percibir las situaciones como
amenazadoras.
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En cada subescala la puntuación total tiene un intervalo entre 20 y 80 puntos; sin puntos de
corte propuestos. A mayor puntuación, mayor nivel de ansiedad; por lo que en el estudio se
relaciona la puntuación del cuestionario previa a la intervención con la medición post-
intervención para conocer si disminuye el estado o el rasgo de ansiedad tras la realización de
la terapia y si es significativa.
El Test Goldberg (13) se utilizó para medir los síntomas somáticos y el grado de disfunción
social y depresión. Este cuestionario está dividido en cuatro apartados: síntomas somáticos,
disfunción social, ansiedad/insomnio y depresión. Cada apartado contiene siete preguntas
con cuatro opciones de respuesta. En el estudio se relaciona la situación basal pre-
intervención con la post-intervención para conocer en qué esferas es efectiva la terapia.
El cuestionario FFMQ (14) se empleó para medir las habilidades en Mindfulness en la vida
cotidiana: observación, descripción, actuar con conciencia, ausencia de juicio y ausencia de
reactividad. Este cuestionario se distribuye en 39 ítems medidos con una escala Likert de 1 a
5 según el grado de acuerdo con cada enunciado, desde “muy raramente” hasta “siempre”. A
través de este cuestionario se pretende conocer la situación basal pre-intervención y
comprobar si aumentan las habilidades en Mindfulness post-intervención, lo que se
relacionaría con la disminución de las puntuaciones en los cuestionarios Goldberg, STAI-
rasgo y STAI-estado y demostraría la efectividad de la intervención.
6. Intervención
Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y aceptaron voluntariamente participar
en el estudio cubrieron los cuestionarios autoadministrados con la intención de medir su
estado basal antes de realizar la terapia psicoeducativa. Todos ellos firmaron un
consentimiento informado y recibieron una copia del mismo. Las sesiones de la terapia se
realizaron en el “Aula de Docencia” del centro de salud una vez a la semana durante 8
semanas, a cargo de una enfermera instructora capacitada para ser monitora del programa
psicoeducativo, y contando con un ordenador con acceso a internet, un proyector y sillas. El
método pedagógico era expositivo y participativo: para ello se crearon 8 presentaciones
audiovisuales con el programa Power Point con motivo de facilitar el aprendizaje y la
comprensión de los temas impartidos en cada sesión del programa. Como material adjunto
se proporcionó a los asistentes un CD con las 8 meditaciones guiadas que se trabajan en la
terapia, hojas de auto-registros con tareas para casa y resúmenes con lo que se explicaba en
cada sesión. Cada CD contenía las siguientes reproducciones:
- Iniciación a la meditación en la respiración.
- Escáner corporal.
- Meditación en las sensaciones.
- Espacio de respiración de tres minutos.
- Meditación en el ahora.
- Meditación en las emociones.
- Práctica del anhelo de felicidad.
- Práctica Tonglen (amabilidad hacia uno mismo).
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Todas las meditaciones son dirigidas por el psiquiatra Vicente Simón, experto en Atención
Plena.
Tanto las tareas para realizar en el domicilio como los resúmenes de las sesiones se
proporcionaban a los participantes al finalizar cada sesión. Las tareas para casa consistían en
un auto-registro de la práctica y un auto-registro de pensamientos y emociones a realizar 6
días a la semana y un liberador de hábitos (pequeñas modificaciones en las actividades cuyo
objetivo es irrumpir comportamientos automatizados) a efectuar al menos una vez a la
semana. Toda la teoría y práctica de la intervención está fundamentada en el libro
“Mindfulness. Guía práctica para encontrar la paz en un mundo frenético” (18). Al finalizar
las 8 sesiones se realizó la medida post-intervención de los cuestionarios anteriormente
citados. Para el análisis de medidas de los cuestionarios se realizó un análisis estadístico
(SPSS 22) a través de comparaciones pre y post intervención.
Resultados
Se realizó un estudio descriptivo con las medidas pre y post intervención al finalizar la última
sesión que reflejó los siguientes resultados:
• La muestra se compuso de 21 participantes los cuales completaron el programa.
Variables no modificables:
- La edad media de los participantes fue de 48,52 años, presentando una
mediana de 46 años para un intervalo de confianza del 95%.
- El 85,7% de la muestra fueron mujeres.
- El 42,9% de los participantes fue derivado por un profesional sanitario del
Centro de Salud de Montevil, mientras que el 47,6% fue derivado por el
Servicio de Atención Especializada de Salud Mental.
Variables dependientes:
- Análisis estadístico descriptivo:
▪ Cuestionario que mide rasgos de ansiedad “STAI Rasgo”: la media
fue de 78,76 puntos en la medición pre-intervención frente a 67,95
puntos de media en la medición post-intervención.
▪ Cuestionario que mide la ansiedad como estado “STAI Estado”: la
media fue de 199,48 puntos en la medición pre-intervención frente a
187,24 puntos en la medición post-intervención.
▪ Cuestionario de Salud General de Goldberg obtuvo una media de
11,33 puntos en la medición pre-intervención frente a una media de
1,14 puntos en la medición post-intervención.
▪ El cuestionario FFMQ que mide las habilidades desarrolladas con la
práctica de la meditación presentó una puntuación media de 104,43
puntos en la medición preintervención y 126,52 puntos en la
medición post-intervención.
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- Estadísticos de prueba:
▪ Hay diferencia estadísticamente significativa entre la puntuación
“STAI estado post” y “STAI estado pre”; “STAI rasgo post” frente a
“STAI rasgo pre”; “Goldberg post” y “Goldberg pre” y “FFMQ post” y
“FFMQ pre” (nivel de significación de p<0,05).
Tabla 1. Estadísticos de prueba
STAI estado
Post -STAI
Estado PRE
STAI rasgo post
-STAI rasgo
PRE
Golberg post
Total - Golberg
Pre-total
FFMQ posttotal
-FFMQ pretotal
Z -3,009b -3,826b -3,826b 3,546c
Sig. Asintótica (bilateral) ,003 ,000 ,000 ,000
a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon
b. Se basa en rangos positivos.
c. Se basa en rangos negativos.
Además, se realizó un análisis descriptivo del cuestionario de “Goldberg” desglosado
en sus subescalas:
A: síntomas somáticos
B síntomas de ansiedad/insomnio
C: síntomas de disfunción social
D: síntomas de depresión grave
• La media de puntuación en las medidas pre-intervención del cuestionario Golberg en
todas sus subescalas es mayor que la media de puntuación en las medidas
postintervención.
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Los resultados encontrados son los siguientes:
Gráfica 1. Test de Goldberg
• Se realizó el estadístico de prueba y existe diferencia estadísticamente significativa
en la disminución de los valores de todas las subescalas (nivel de significación de
p<0,05).
Tabla 2. Estadísticos de pruebaa
Goldberg post A – Golberg pre A
Golberg post B – Golberg pre B
Golberg post C – Golberg pre C
Golberg post D – Golberg pre D
Z
Sig. Asintótica (bilateral)
-3,648b
,000
-3,740b
,000
-3,644b
,000
3,471b
,000
Discusión
Como limitación principal encontramos una muestra pequeña, esto se debe a que para
facilitar el aprendizaje se desaconseja un grupo numeroso, por lo que es necesario la
realización de esta intervención en más grupos para obtener una muestra mayor, teniendo
en cuenta que cada intervención dura 8 semanas, es necesario realizar varios grupos y por
tanto emplear un periodo largo de tiempo para obtener una muestra. Este trabajo pretende
ser un pilotaje sobre el que basar las intervenciones futuras, no obstante, el tamaño
muestral de la literatura encontrada es similar al del presente estudio (6-11).
Los resultados obtenidos demuestran la eficacia del programa, siguiendo por tanto la línea de
la literatura encontrada y siendo equiparables a los estudios encontrados (6-11). La
disminución más considerable se produjo en la escala de “Ansiedad Estado” medida con el
cuestionario STAI-estado (12,24 puntos) debido a la mayor variabilidad que se produce de
una situación a otra y a la mayor sensibilidad a los acontecimientos ambientales; a los que
se añade la constatación de una disminución de los niveles de “ansiedad rasgo” de 10,81
puntos, medida con el cuestionario STAI-rasgo.
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La bibliografía referente a la terapia con
“Atención Plena” muestra que a largo
plazo el efecto sobre la “ansiedad
rasgo” se conserva y en los niveles de
“ansiedad estado” se produce un mayor
descenso; estas referencias, hacen
reflexionar sobre la posibilidad de
realizar mediciones más allá del fin de
la intervención para determinar si
persiste la eficacia de la intervención
sobre dicha variable.
Por su parte, las mediciones realizadas
en el test de Goldberg arrojaron resultados continuadores de la misma línea, puesto que se
produjo una disminución de la media en la puntuación total de 10,19 puntos entre las
medidas pre y post intervención: este dato duplica al referido por la bibliografía del ámbito
de la Atención Primaria (7-10), donde se produjo una disminución de 5,7 puntos, por lo que
se puede decir que el estado de salud general de los participantes mejoró de manera
significativa. Respecto a las subescalas específicas del cuestionario Goldberg, existe
diferencia estadísticamente significativa en todas ellas, lo que indica que la terapia con
Atención Plena es efectiva ante síntomas somáticos, disfunción social, ansiedad/insomnio y
depresión.
Respecto al test FFMQ, se demuestra un incremento destacado de 22,09 puntos en todas las
habilidades que se desarrollan con el entrenamiento en meditación de la “Atención Plena” en
las medidas post-intervención, este resultado se relaciona con los resultados de los
cuestionarios citados anteriormente ya que la disminución de los síntomas de ansiedad,
rasgo de ansiedad y la mejoría del estado de salud general post terapia es debido a que se
produce un mayor empleo de habilidades cognitivas posibilitando controlar mejor los
impulsos y el afrontamiento de la vivencia presente.
Los artículos encontrados (7-11) que han empleado como medida este mismo test confirman
que dicho efecto continúa aumentando los tres meses de seguimiento, apuntando a que la
causa pueda deberse al entrenamiento en la atención y concentración en el presente que se
produce en la “Atención Plena”. Estas informaciones sugieren realizar medidas post
intervención más allá de finalizada la misma para corroborar estos efectos.
Como discusión final se destaca que los cambios observados en los pacientes al finalizar la
intervención parecen demostrar la eficacia de la misma, dando respuesta a los objetivos
propuestos.
Teniendo en cuenta que la inclusión en el estudio estaba supeditada al cumplimiento de
ciertos criterios entre los que se encontraba la asistencia a un mínimo de seis sesiones, se
entiende que la intervención ha contado con una buena adherencia por parte de los sujetos.
Conclusiones
La intervención basada en “Mindfulness” o “Atención Plena”, concluye como eficaz para los
pacientes participantes en este estudio diagnosticados de ansiedad y/o depresión,
produciéndose una disminución de los síntomas de ansiedad y depresión, de síntomas
somáticos y de disfunción social.
“Los resultados obtenidos
demuestran la eficacia del
programa, siguiendo por tanto la
línea de la literatura encontrada y
siendo equiparables a los estudios
encontrados”
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Esta intervención aumenta las habilidades en “Atención Plena” en los participantes de
manera relevante favoreciendo el afrontamiento efectivo.
La elevada asistencia y los resultados demuestran la buena adherencia a la práctica de
“Atención Plena” y al diseño del programa.
Es necesario realizar mediciones post intervención como mínimo a los tres meses de finalizar
el estudio para corroborar los resultados obtenidos.
Como conclusión final, la intervención grupal basada en la “Atención Plena” y dirigida por
profesionales de enfermería de Atención Familiar y Comunitaria se puede considerar como
complemento u opción a la farmacoterapia en los trastornos de ansiedad y/o depresión en
Atención Primaria.
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