substanţele cu acţiune pulmonotoxică

8/10/2019 Substanele Cu Aciune Pulmonotoxic

1/29

SUBSTANELE CU ACIUNE PULMONOTOXIC.

Pulmonotoxicitatea este proprietatea unor toxice de a provoca dereglrifuncionale i structurale la nivelul organelor respiratorii. Aa schimbri pot fi

provocate prin aciunea local a toxicilor (direct asupra parenchimuluipulmonar) i n rezultatul aciunii resorbtive. Foarte multe substane chimiceposed proprieti pulmonotoxice. Pulmonii avnd o suprafa mare(aproximativ de 70 m2) sunt permanent expui aciunii diferitor substanetoxice prezente n aerul inspirat. n majoritatea cazurilor, concentraiasubstanelor toxice n aerul inspirat este subtoxic i astfel de expuneri nu semanifest. ns n cazul n care nivelul de expunere a toxicului este destul demare, se provoac un proces toxic, severitatea crui variaz n limite largi - dela iritri nesemnificative a cilor respiratorii (reacia toxic tranzitorie) pn lamodificri pronunate din partea structurelor sistemului respirator susinute detulburri severe din partea multor organe i sisteme ale organismului. esutul

pulmonar este foarte sensibil i la unele toxice care ptrund n organism prinalte ci (ingestia paraquatului).Aa dar substanele toxice la care pragul desensibilitate a sistemului respirator este semnificativ mai mic dect la alteorgane i sisteme, iar tabloul clinic de afectare se caracterizeaz, mai nti detoate, prin dereglri structurale i funcionale a cilor respiratorii, pot ficonsiderate pulmonotoxice. Un pericol mai mare pentru om (din cauzatoxicitii nalte sau a dimensiunelor mari de utilizare n diferite domeniigospodreti) reprezint compuii chimici a urmtoarelor grupe :

1. Halogeni (clorul, fluorul).2. Anhidride ale unor acide minerale (oxizi de azot, oxizi de sulf).3. Amoniac.4. Derivai halogenai ai acidului carbonic (fosgen, difosgen).5. Nitroalcani halogenai (clorpicrina, tetraclordinitroetan).6. Halogenfluoride (clorul tetrafluorat).7. Halogensulfide (sulful pentafluorat).8. Derivai halogenai ai hidrocarburilor (perftrizobutilen).9. Izocianai (metilizocianat).

Dintre substanele chimice cu aciune pneumonotoxic cu toxicitatenalt unele au reprezentat interes pentru toxicologia militar.

Aa substane ca clorul, fosgenul, difosgenul, clorpicrina, sulfulpentafluorat, perfluorizobutilen s-au studiat cu scopul de a fi primite cacomponente a armei chimice. Substanele chimice cu aciune pulmonotoxic,care au fost aplicate n rzboi ca arm chimic de nimicire n mas, au primitdenumirea de substane toxice sufocante (asfixiante). Din rndul toxicelormilitare care au fost folosite cu acest scop fac parte clorul, fosgenul i

difosgenul. n rzboiul contemporan este mic probabilitatea aplicrii acestortoxici. Trebuie de menionat ns c probabilitatea afectrilor n mas cu


2/29

substane chimice sufocante rmne i n zilele panice i n caz de rzboi de laobiectele chimice industriale avariate.

Pe lng substanele chimice cu aciune pulmonotoxic numite mai sus,capaciti de a provoca dereglri funcionale i structurale a cilor respiratorii

au i toxicele iritante ns n concentraii mari i unele substane dermato-resorbtive la expuneri n form de vapori i aerozol.

PRINCIPALELE FORME DE PATOLOGII A SISTEMULUI

RESPIRATOR DE ETIOLOGIE CHIMIC.

Procesele de baz de afectare acut cu substane pulmonotoxice suntmodificrile inflamatorii la nivelul cilor respiratorii (laringit acut itraheobronit) i a parenchimului pulmonar (pneumonia acut , edemul

pulmonar toxic, arsurile pulmonare).

LOCALIZAREA AFECTRIILocul de intervenie a gazelor i a vaporilor inhalai este determinat de

gradul lor de solubilitate n stratul subire de lichid (i ap), care acopermucoasa cilor respiratorii i a epiteliului alveolar. Substanele bine solubilen ap, cum ar fi amoniacul, dioxidul de sulf, se fixeaz preponderent n tractulrespirator superior. Din aceast cauz efectul toxic de baz a acestor substane

se realizeaz la nivelul cilor respiratorii superioare, iar prile inferioare acilor respiratorii se afecteaz doar la concentraii foarte mari ale toxicelor. i

invers, substanele slab solubile n ap, aa ca fosgen, oxizii azotului,perfluorizobutilen, preponderent afecteaz zonele profunde a pulmonilor. Decisolubilitatea mic n ap a pulmonotoxicelor condiioneaz afectarea zonelorprofunde a parenchimului pulmonar. Substanele hidrosolubile pot ptrunde nzonele profunde a pulmonilor n cazurile cnd toxicul este inhalat prin gur,aceasta se ntmpl cnd omul se afl n starea incontient sau n efort fizic.

n ambele situaii gradul de afectare a parenchimului pulmonar crete. Unfactor important, care determin caracterul afectrii organelor respiratorii,este tipul de celule expuse aciunii toxicului. n esutul pulmonar i bronial sau

determinat mai mult de 40 de tipuri de celule, fiecare din care areparticulariti morfo-funcionale i sensibilitate deosebit la aciunea toxicelor.

Sensibilitatea diferitor tipuri de celule pulmonare fa de unelepulmonotoxice.


3/29

Factorul etiologic de afectare

.

Elementele celulare

pneumatocite endoteliocitecelulile

KlarParaquat + + + + -

Oxidul de azot + + + ++ -Clorul + + + + -

Tetracarbonilul de nichel + + + + -

Clorpicrina + + + + + -

Monocrotalina + + + + -

Oxigen (98-100% ) + + + + +

Fosgen + + + + +

Tetraclorura de carbon + - + + +

Brombenzen + + + + + +

(-) - ne sensibile.(+) - slab sensibile(+ +) - sensibilitate medie

(+ + +) - sensibilitate mare

AFECTAREA CILOR RESPIRATORII.

Cile respiratorii sunt acoperite cu epiteliul ciliar.Celulele secretorii,perioase, Clar, caliciforme i un rnd de alte celule produc un secret, careacoper ntr-un strat subire mucoasele cilor respiratorii. Cilii epiteliului prinmicri ritmice menin scurgerea mucusului din pulmoni. mpreun cu aces tmucus din cile respiratorii se elimin particulele de substane rmasenedizolvate n secretul traheobronial. Viteza de micare a particulelor pe

suprafaa epiteliului traheei i a broniilor este de la 1 pn la 4micrometri/min. Ctre substanele toxice capabile de a irita i de a provoca

procese inflamatorii n cile respiratorii se pot referi: acroleina, amoniacul,dimetilsulfat, dioxidul de sulf, metilizocianatul de Na, iperitele (sulfuric iazotic), derivaii arsenici, fosforul pentaclorat, sulfura de hidrogen,tetraclorura de fosfor, clorul, clorura de metil. Dintre schimbrile provocate de

substane pulmonotoxice la nivelul cilor respiratorii cele mai importante potfi:

a)dereglrile funcionale cauzate de iritarea terminaiilor nervoase anervilor olfactiv, trigemen, glosofaringian (reflexul Kretcmera) i a nervuluivag (reflexul Salemo-Aviado).


4/29

b)dezvoltarea proceselor inflamatoro-necrotice n cile respiratorii,severitatea cror este determinat de proprietile de afectare a toxicelor i deconcentraia lor n aerul inspirat .

Tulburrile funcionale se manifest prin tuse, secreie de mucus,

bronhospasm, edeme moderate ale tractului respirator. Aceste dereglri suntreacii de protecie a organismului ca rspuns la efectele nocive a toxicului.Prin expuneri mai intense a toxicului aceste reacii iniial fiind tranzitorii setransform n stri patologice grave. Astfel, tusea intensiv i de durat lung

poate provoca disfuncii importante, n special la persoanele sensibile la toxic.Stimularea eliminrii de mucus de ctre glandele mucoasei cilor respiratorii

i celulele caliciforme poate, de asemenea, s se transforme ntr-o starepatologic. Schimbrile inflamatoro-necrotice se manifest prin ulceraii amucoaselor, hemoragii, edem laringian. Trebuie de menionat c edemulmucoasei cilor respiratorii se dezvolt treptat, iar sindromul de obstrucielaringian poate aprea doar peste cteva ore dup expunerea toxicului. Pelng afectarea sistemului respirator, la intoxicai, se pot urmri i arsuri a

pielii, ochilor, cavitii bucale. Aceste afeciuni pot ngreuna acordareaajutorului medical. De obicei cu ct mai puternic este afectat tractul respirator

superior, cu att este mai mare ansa de afectare a cilor respiratorii profunde.Majoritatea afeciunilor uoare a cilor respirotorii profunde de etiologiechimic se termin fr consecine. ns schimbrile exudative pronunate acilor respiratorii, care sunt susinute de spasmul acestora, inhibiia reflectoriea centrilor bulbopontini ( vasomotor i respirator), pot determina sindromul

asfixic (cianoz, disnee, pierderea contiinei). Edemaierea moderat a cilorrespiratorii poate fi cauzat de aciunea substanelor toxice inhalate asupraepiteliului mucoaselor, la fel i prin stimularea reflexului axonal itransmiterea impulsului nervos prin nervii afereni a cilor respiratorii (uneorila concentraii nesemnificative a toxicului). n actul de stimulare a reflexuluiaxonal, terminaiile nervoase elimin substane biologic active cu masmolecular mic - tahichinine. Aceste substane provoac vasodilataie imrirea permiabilitii vasculare (n cile respiratorii - stratul submucos). naa mod, dup cum au artat experientele, acioneaz acroleina, formaldehida,

izocianatul. O reacie normal la aciunea iritantelor este bronhospasmultranzitoriu care asigur protecia parenchimului pulmonar de afectare. Unele

pulmonotoxice provoac bronhospasm n concentraii nc necapabile de aaltera esutul pulmonar (dioxidul de sulf ). Altele (amoniac) provoacbronhospasm numai n concentraii capabile de a altera totodat i esutul

pulmonar. Al trei-lea (fosgen) - altereaz esutul pulmonar fr a provocabronhospasm. Alterarea celulelor mucoaselor cilor respiratorii (pn la lizalor ) se dezvolt la inhalarea unei concentraii mari de toxic. n aceste cazuri

se lanseaz un rnd de procese, care n mod duntor acioneaz asupra

status-ului respirator a afectailor. Se deregleaz contactul nemijlocit ntrecelulele epiteliale, stratul epitelial devine poros (ce permite bacteriilor de a


5/29

penetra n esuturi ), iar descuamarea i deslipirea epiteliului mort poate aducela obstrucia cilor respiratorii. Activarea sintetizrii i eliminrii de ctrecelulele alterate a citochinelor i altor substane biologice active duce la reaciiinflamatorii, edemaiere, spasme a musculaturii netede a broniilor. Aadar,

alterarea direct a epiteliului de ctre toxicele inhalate n concentraii mari,semnificativ mresc reaciile nocive n comparaie cu toxicele inhalate n dozemici. n cursul acordrii ajutorului medical afectailor trebuie de luat cont cmanifestrile traheobronitei pot s se dezvolte imediat dup aciuneatoxicelor, sau mai trziu. Astfel, edemul progresiv a cilor respiratorii atingemaximul, de regul, peste 8-24 ore dup expunerea toxicelor. Peste 48-72 oren afectri grave are loc deslipirea stratului mucos (traheobronit

pseudomembranoas). Starea majoritii afectailor la terapie adecvat senormalizeaz datorit regenerrii complete a esuturilor alterate n decurs decteva diurne-sptmni (n dependen de gravitatea procesului patologic).

ns la unele persoane se poate dezvolta o stare de sensibilitate mrit fa detoxic, care se manifest prin sindromul de disfuncie reactiv a cilorrespiratorii (stare care aseamn cu un acces de astm bronic). Aa sindrom

poate fi provocat de izocianate, chiar la o expunere unitar. La o parte depersoane, care au suportat o aciune acut de substane toxice sufocante sedezvolt un proces inflamator progresiv, care se poate termina cu stenoztraheal, maladia bronhoectatic, obliterarea segmentelor profunde a cilorrespiratorii.

AFECTAREA PARENCHIMULUI PULMONAR

Parenchimul pulmonar este format dintr-un numr extrem de mare dealveole. Alveolele reprezint microcaviti cu perei subiri, umplute cu aer,care se deschid n sacul alveolar, ductul alveolar sau n broniola respiratorie.Cteva sute de saci i ducturi alveolare care sunt nemijlocit altureaformeazo unitate respiratorie terminal (acinus). n alveole are loc schimbul de gazentre aerul inspirat i snge. n calea difuziei gazelor st bariera alveolo-capilar format din epiteliul alveolar, substan intermediar i celule

epiteliale a capilarelor. Epiteliul alveolar este format de trei tipuri de celule.Celulele primului tip reprezint structri foarte plate, care tapeteaz cavitateaalveolar, tocmai prin aceste celule se realizeaz difuzia gazelor. Celulele detip doi au o form cuboid. Suprafaa lor este acoperit cu microviloziti, iarcitoplasma este bogat n organite lamilare. Aceste celule sunt implicate nmetabolismul surfactantului-substan superficial activ de natur lipoproteiccompus, care ntr n pelicula subire de lichid ce cptuete suprafaainterioar a alveolelor. Micornd puterea tensiunii superficial de suprafaa pereilor alveolelor, aceast substan nu le permite de a se colaba. Celulele

de-al treilea tip sunt macrofage pulmonare, care fagociteaz particule strine,


6/29

ptrunse n alveole, i care particip la formarea reaciei imunologice nesutul pulmonar.

Macrofagele sunt capabile s migreze prin cile respiratorii, vaselimfatice i sanguine. Substana interstiial este, deobicei, reprezentat de mai

multe fibre elastice, de colagen, fibroblaste, uneori i de alte tipuri de celule. nprocesele patologice a parenchimului pulmonar se deregleaz funcia lui debaz - metabolismul gazelor. Esena schimbului de gaze este difuzia oxigenuluialveolar n snge i a bioxidului de carbon din snge n aerul alveolar. Foramotric a acestui proces este diferena de presiune parial a gazelor n snge

i n aerul alveolar. Schimbul de gaze se deregleaz la deteriorarea oricruicomponent al barierei alveolo-capilare-epitelial, endotelial, interstiial.

Afectarea epiteliului cauzeaz dereglarea sintetizrii, eliminrii i depuneriisurfactantului, mrirei permiabilitii barierei alveolo-capilare, mrireiexudrii lichidului de edem n lumenul alveolelor. Afectarea endoteliuluimrete permiabilitatea barierei alveolo-capilare, provoac dereglrihemodinamice n pulmoni, schimb raportul normal ntre volumul ventilaiei ihemoperfuzia pulmonar etc. n rezultatul dereglrii metabolismului de gaze sedezvolt anoxemie, care mai nti se manifest n efort fizic, apoi i n repaos.

n patologia pulmonar dereglarea metabolismului este cauza principal deameninare a vieii afectatului, iar uneori i a sfritului letal.

PNEUMONII LE TOXICE

n grupul pneumoniilor acute de etiologie chimic se includ diversealterri, adesea combinate, caracteristicele morfologice a crora depind de

particularitile de aciune a pulmonotoxicelor. Din acest grup capabile maifrecvent s provoace pneumonii chimice sunt urmtoarele xenobiotice:acroleina, amoniacul, dioxidul de sulf, vaporii acizilor minerali, iperitele,componenii organici ai amoniacului.Aceste toxice pot deteriora parenchimul

pulmonar, alternd att pereii alveolelor (alveolit exudativ acut, uneorihemoragic), ct i interstiiul pulmonar (pneumonie difuz interstiial). ncazurile grave are loc necrotizarea esutului pulmonar i suprainfectarea lui

cu formarea de abcese (acroleina), sau cu obstrucia cilor respiratorii(dioxidul de azot ). Nu rar, forma acut de aciune a pneumonotoxicelor lanivelul pulmonar se transform n procese toxice cu evoluie lent,de lungdurat . Dezvoltarea lent a procesului patologic n pulmoni se datoreaz nuatt deteriorrii directe a parenchimului de ctre toxic, ct de alterarealeucocitelor polimorfonucleare i a macrofagelor din parenchim, care seacumuleaz n esutul pulmonar i n cile respiratorii la inhalarea gazelortoxice. Moartea acestor celule provoac emiterea n esutul pulmonar aenzimelor lizozomale, prostoglandinelor, colagenazelor, elastazelor, factorului

activator al plasminogenului i a altor substane biologic active, datorit cror


7/29

se stimuleaz procesul inflamator, formarea fibrozei pulmonare, emfizemului ia granulomatozei.

EDEMUL PULMONAR

O form caracteristic de alterare pulmonar de ctre pulmonotoxiceeste edemul pulmonar toxic. Sensul procesului patologic const n extravazarea

plasmei sanguine iniial n pereii alveolelor apoi n lumenul lor i nfine ncile respiratorii, inundnd pulmonii dezvoltnd o stare ce anterior se numeannec pe uscat. Edemul pulmonar se dezvolt datorit dereglrii echilibruluihidric n esutul pulmonar (raportului dintre lichidul din vase, spaiulinterstiial ialveole). n norm aportul pulmonar sanguin se echivaleaz curefluxul venos i drenarea limfatic (viteza drenrii limfatice este mic,aproximativ 7 ml n or, ns joac un rol semnificativ n menenereaechilibrului hidric n pulmoni).

Echilibrul hidric n pulmoni este asigurat de:-meninerea tensiunii hidrostatice n circuitul mic n limitele normale(n

norm TH este 7-9 mm Hg, cea critic 30 mmHg i mai mare, viteza circulaieisanguine este aproximativ 2,1 l-min. ).

-funcia de barier a membranei alveolo-capilare, care delimiteazaerul din alveole de sngele care circul prin capilarele pulmonare. Edemul

pulmonar poate surveni att la deteriorarea ambelor mecanisme de asigurare aechilibrului hidric ct i la dereglarea numai a unui factor.

n dependen de factorul meninerii echilibrului hidric dereglat edemulpulmonar pe care-l ntlnim n intoxicaiile acute poate fi hemodinamic,lezional toxic i mixt. Exist i edem pulmonar toxic ,care se dezvolt prinmecanisme incomplect cunoscutepn n prezent.

Edemul pulmonar hemodinamic este provocat de creterea presiuniipulmonare, n absena oricrei leziuni structurale a peretelui alveolar. El secaracterizeaz prin: creterea presiunii n atriul stng peste 30 mmHg,creterea presiunii n arteria pulmonar i capilarele pulmonare mult pestelimitele normale, pstrarea intact a celulelor alveolare i a membranei bazale

a acestora, coninutul proteic sczut al lichidului de edem (0,30 g:1000 ml )iabsena de fibrin. Lichidul de edem este de culoare roz, bogat n hematii dincauza microatelectaziilor hemoragice. Volumul capilarelor pulmonare estecrescut. Formarea edemului este progresiv. Acest tip de edem pulmonar este

produs prin mecanismul principal de suprancrcare lichidian, preponderentdin cauza alterrii toxice a miocardului i dereglarea capacitii luicontractile, ns poate fi provocat i de suprancrcare lichidian n cursultratamentului cu lichide volumice, ntroduse parenteral (vol.depete 50%dinvol.total sanguin),la fel i asocierea unor factori ca: anurie, boala mitral,

hipervolemia cronic, persistena, supradozajul de corticoizi, fenilbutazona isodiu, folosirea unor medicamente ca anestezicele, neurolepticele, beta


8/29

adrenergicele i deprimantele sistemului nervos, care provoac o vasodilataiearterial pulmonar ,perfuzie de vasopresoare care,prin redistribuirealichidelor circulaiei sistemice, ncarc mica circulaie, mai puin sensibil laaciunea acestor droguri.

Edemul pulmonar lezional toxic este provocat de trecerea plasmei dincapilarele pulmonare n alveole, datorit leziunilor alveolare i capilare.Celulele alveolare sunt desprinse de pe membrana bazal i necrozate subaciunea direct sau indirect a toxicilor. Segmentul capilar al membraneialveolo-capilare datorit leziunilor devine permiabil pentru plasma sanguin.

n perioada iniial a edemului pulmonar toxic, presiunea hidrostatic dinatriul stng se pstreaz sub 12 mmHg. Se menine n limitele normale i

presiunea n capilarele pulmonare, debitul i volumul sanguin pulmonar. nprogresarea acestui tip de edem pulmonar crete n urmare i tensiuneahidrostatic i volumul sanguin n vasele pulmonare. Deci, n acest tip de edem

pulmonar are loc alterarea constant a epiteliului alveolar i mrireapermiabilitii capilare, crete concentraia proteinelor n lichidul de edem(30-80 g:1000 ml )i coninutul fibrinei n el.Formarea edemului este rapid,exploziv. Septurile alveolare sunt alterate, iar difuziunea de CO2 esteanormal.Volumul capilarelor diminueaz. Se constat prezena unui accentuatefect de unt.

Edemul pulmonar toxic mixt apare atunci, cnd la afectai se determinalterarea membranei alveolo-capilare i insuficiena miocardic acut.

Substanele toxice provocatoare de edem pulmonary

Substanele toxiceprovocatoare de edem

pulmonar toxic.

Substanele toxiceprovocatoare

de edem pulmonar

hemodinamic

Substaneletoxice

provocatoare de

edem pulmonar

mixt.

Amoniac Arsine LevizitaDifosgen Monoxid de carbon Hidrogenul

sulfuricDioxid de sulf Taliu Clorpicrina

.Dioxid de azot Substane

organofosforiceMetilizocianat Cianurile.Sulful pentafluorat

ParaquatPerfluorizobutilen

Clorul tetrafluorat


9/29

FosgenClorul i altele

EDEM PULMONAR TOXIC.

Edemul pulmonar toxic este legat cu alterarea celulelor din componenabarierei alveolo-capilare provocat de toxic. Toxicele militare capabile de a

provoca edem pulmonar toxic se numesc toxice cu aciune sufocant(asfixiant). Mecanismele de alterare a celulelor pulmonare sunt diferite de latoxic la toxic, ns procesele care se dezvolt n urmare sunt destul deapropiate.

Patogenia dezvoltrii edemului pulmonar toxic poate fi reprezentat nurmtoarea schem.

Aciunea toxicului

Schimbrile biochimice primare n esutulpulmonar

DEREGLAREA STRII

FUNCIONALEI LI ZA CELULELOR: endoteliale pneumatocitare de tip 1 i 2 epiteliului bronial fibroblaste celulelor Klar

Proliferaiaesutului

HIPOXIA

MRIREA BARIEREIALVEOLO-CAPILARE

DEREGLAREA METABOLI SMULUISUBSTANELORBIOLOGICEACTIVE: inhibiia procesului de dezintegrare

a catecolaminelor, serotoninei ,bradichininei, histaminei etc

activarea sintetizriiprostoglandinelor

dereglarea sintetizrii

surfactantului.EDEMUL PULMONAR


10/29

Alterarea celulelor pulmonare i liza lor aduce la mrireapermiabilitii barierei alveolo-capilare i la dereglarea metabolismuluisubstanelor biologic active n esutul pulmonar. Permiabilitatea segmentuluialveolar i a celui capilar se schimb nu tot odat. Mai nti se mrete

permiabilitatea stratului endotelial, i lichidul vascular extravazeaz n esutulinterstiial, unde temporar se acumuleaz. Aceast faz a dezvoltrii edemului

pulmonar se numete interstiial. n faza interstiial compensatoriu cretedrenajul limfatic de 10 ori. ns aceast reacie de adaptare este insuficient, ilichidul de edem treptat penetreaz prin celulele alveolare distructiv schimbaten lumenul alveolelor, inundndu-le. Aceast faz de dezvoltare a edemului

pulmonar se numete alveolar i se caracterizeaz prin manifestri clinice

evidente. Deconectarea unei pri din alveole din procesul de ventilaie secompenseaz prin destinderea alveolelor ne alterate (emfizema), ce aduce la

strivirea mecanic a capilarelor i a vaselor limfatice.Alterarea celulelor este susinut de acumularea n esutul pulmonar a

substanelor biologic active, aa ca noradrenalina, acetilcolina, serotonina,histamina, angiotenzina I, prostoglandine E1 ,E2 ,F2; chinine, ce aduce lamrirea suplimentar a permiabilitii barierei alveolo-capilare i ladereglarea hemodinamicei pulmonare. Viteza hemocirculaiei se micoreaz,crete tensiunea hidrostatic n circuitul mic. n progresarea edemului, lichidul

inundeaz broniolele respiratorii i cele terminale, iar din cauza fluxuluiturbulent al aerului n cile respiratorii se formeaz spum, stabilizat cu

surfactantul alveolar splat de fluxul lichidian. Experienile pe animalele delaborator au artat, c coninutul surfactantului n esutul pulmonar ndatdup expunerea toxicului se reduce. Acest fapt explic dezvoltarea precoce aatelectaziilor periferice la afectai.

n afar de schimbrile artate, pentru dezvoltarea edemului pulmonaro semnificaie mare au dereglrile sistemice, care se includ n procesul

patologic i cresc n intensitate n dependen de evoluia lui. La numrul celor

mai importante din acestea se refer: dereglarea coninutului gazelor n snge(hipoxia, hipercapnia, apoi hipocapnia), schimbarea coninutului celular i a

DEREGLAREA HEMODINAM ICEI NCIRCUITUL M IC:

mrirea volumului de snge circulant micorarea vitezei circulaiei sanguine mrirea aportului sanguin n pulmoni creterea rezistenei la flux mrirea tensiunii hidrostatice a sngelui.

DEREGLAREA

DRENAJULUI

LIMFATIC

N ESUTULPULMONAR.


11/29

proprietilor reologice a sngelui (vscozitii, proprietii de coagulare),dereglarea hemodinamicei n circuitul mare, dereglarea funciei rinichilor i aSNC.

CARACTERISTICA H IPOXI EI

Cauza principal a multor dereglri funcionale n organism laintoxicaii cu pulmonotoxice este hipoxia. Astfel pe fundalul dezvoltriiedemului pulmonar toxic coninutul oxigenului n sngele arterial se reduce

pn la 12% volumar i mai puin, la norma de 18-20%, iar n sngele venospn la 5-7%, la norma de 12-13%. Presiunea de CO2 n primele ore dedezvoltare a procesului crete mai mult de 40 mmHg. n urmare, n msur cuevoluia patologiei, hipercapnia se schimb cu hipocapnia. Apariiahipocapniei poate fi lmurit prin dereglarea proceselor metabolice n condiiide hipoxie, reducerea formrii moleculelor de CO2i capacitatea bioxiduluide carbon de a difuza prin lichidul de edem. Coninutul de acizi organici n

serul sanguin se mrete pn la 24-30 mmol/l (la norma 10-14 mmol/l).Deacum la etapele precoce de dezvoltare a edemului pulmonar toxic se mreteexcitarea nervului vag.

Aceasta aduce la iniierea reflexului Ghering-Breier, deci la ncepereaprea devreme a actului de expiraie. Respiraia devine frecvent, ns semicoraz profunzimea ei, ce aduce la reducerea ventilaiei alveolare. Sereduce eliminarea bioxidului de carbon din organism i aportul oxigenului n

snge - apare hipoxemia i hipercapnia. Reducerea presiunii pariale aoxigenului i mrirea presiunii pariale a bioxidului de carbon n snge duce lacreterea frecvenei respiratorii (reacia din zonele reflexogene vasculare),ns, nectnd la caracterul ei compensatoriu, hipoxia nu numai c nu semicoreaz dar din contra crete. Cauza evenimentului const n aceea c ncondiie de tahipnee reflectorie minut volumul respirator se pstreaz (9000ml), ns ventilaia alveolar se reduce. Aa n condiii normale la frecvenanumrului de respiraii de 18 n min ventilaia constitue 6300 ml. Volumulrespirator (9000 ml: 18) - 500 ml. Volumul spaiului mort - 150 ml. Ventilaia

alveolar: 350 ml*18=6300 ml. La creterea tahipneei pn la 45 i la acelaiminut volum (9000 ml) volumul respirator se micoreaz pn la 200 ml. nalveole la fiecare inspiraie se inspir numai50 ml de aer (200 ml 150 ml).Ventilaia alveolar n minut constitue: 50 ml* 45=2250 ml, deci se reduce de3 ori.

Cu dezvoltarea edemului pulmonar hipoxia crete. La aceastacontribuie creterea dereglrilor metabolismului gazelor (ngreunarea difuzieioxigenului prin mrirea stratului de lichid de edem n lumenul alveolelor), iarn cazurile grave-dereglarea hemodinamicei (pn la colaps). Cu dezvoltarea

dereglrilor metabolice (reducerea presiunii pariale a CO2, acidoz, dincontul acumulrii produselor de oxidare incomplet) se nrutete procesul


12/29

de utilizare a oxigenului n esuturi. Astfel, hipoxia, la dezvoltarea procesuluipatologic n intoxicaii cu toxice sufocante poate fi caracterizat ca hipoxie detip mixt: hipoxia hipoxic, circulatorie i tisular. Hipoxia st n bazadereglrilor grave a metabolismului energetic. Mai nti sufer organele i

sistemele, care au nivelul mare de consum energetic (sistemul nervos,miocardul, rinichii, pulmonii). Dereglrile din partea acestor organe i sistemestau n baza tabloului clinic a intoxicaiei cu substane toxice sufocante.

DEREGLRILE CONINUTULUISNGELUI PERIFERIC.

Din partea sngelui periferic n edem pulmonar toxic apar schimbrisemnificatife. Pe msura progresrii edemului i a extravazrii exudatului nesutul interstiial crete nivelul hemoglobinei, iar la intensitatea maximal amanifestrilor clinice ea atinge 200-230 g/l, se mrete i numruleritrocitelor pn la 7-9*10-12/l. Aceste schimbri sunt datoritehemoconcentraiei i ieirei elementelor figurale din depozit (reaciecompensatorie la hipoxie). Crete i numrul leucocitelor (9-11* 109/l) i aVSH pn la 30-60/sec ( la norma 150 sec). Aceasta duce la hipercoagularea

sngelui i la tendina spre formarea trombilor, iar la intoxicaii severe lacoagularea intravital sanguin (sindromul CIS). Hipoxia i hemoconcentraianrutesc circulaia sanguin deja dereglat.

DEREGLRILE SISTEMULUI CARDIO-VASCULAR.

n rnd cu sistemul respirator n edem pulmonar toxic sufer cele maigrave schimbri i sistemul cardio-vascular. Deacum n perioada precoce sedezvolt bradicardia cauzat de excitarea nervului vag. Pe msura progresriia hipoxemiei se dezvolt tahicardia i datorit reaciei compensatorie cretetonusul vaselor periferice. Din cauza creterii hipoxiei i acidozei metaboliceare loc reducerea proprietii contractile a miocardului, apare capilaroplegia

i stagnarea sngelui n lumenul lor. Scade tensiunea arterial. Paralel cretepermiabilitateaperetelui vascular, ce duce la edemul esuturilor.

DEREGLRILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL.

Rolul sistemului nervos central n dezvoltarea edemului pulmonar toxiceste semnificativ. Aciunea direct a substanelor toxice la nivelul receptorilorcilor respiratorii, parenchimului pulmonar i a hemoreceptorilor circuituluimic poate cauza dereglri neuro-reflectorii a barierei alveolo-capilare. Caleaacestui tip de reacie reflectorie este reprezentat de fibrele nervoase anervului vag (calea aferent)i de fibrele nervoase simpatice(calea eferent),

partea central a crui trece prin trunchiul cerebral, apoi n centrii simpatici aihipotalamusului. n experimente a fost artat c aportul sanguin mrit n


13/29

circuitul mic i dereglarea metabolismului hidro-salin la animaleleexperimentale, exterminate cu difosgen, este cauzat de creterea producieireflectorii a vasopresinei de ctre hipofiz. Dinamismul evoluiei edemului

pulmonar toxic se deosebete de la toxic la toxic. Substanele cu proprieti

iritative pronunate (clorul, clorpicrina etc. ) provoac un proces cudezvoltare mai rapid, dect substanele, care practic nu au proprieti iritative(fosgen, difosgen etc). Unii autori refer la grupul toxicelor cu aciune mairapid pe acelea, care altereaz preponderent celulele alveolare, iar la toxicecu aciune lent cele care afecteaz endoteliul capilarelor pulmonare.De obicei(la intoxicaii cu fosgen) edemul pulmonar atinge maximum peste 16-20 oredup expunere. La acest nivel el se menine-2 zile. Decesul afectailor poate

surveni la dezvoltarea maximal a edemului pulmonar toxic. Dac n aceastperioad moartea nu a survenit, atunci peste 3-4 zile se ncepe regresiaprocesului (resorbia lichidului prin drenaj limfatic i mrirea refluxuluivenos), iar la a 5-7 zi alveolele se debaraseaz complet de lichidul suplimentar.

Letalitatea la aceast patologie sever constituie, de regul, 5-10%, iarmajoritatea deceselor, (80% ) din toi cei decedai, au loc n primele 3 zile. Cacomplicaii posibile a edemului pulmonar toxic pot fi pneumonii bacteriene,

formarea infiltratului pulmonar, tromboembolia vaselor magistrale.

Fosgenul.

Fosgenul face parte din grupul derivailor halogenai ai acidului

carbonic. La baza activitii fiziologice a acestor compui este prezenalegturii halogen grupa carbonil.

nlocuirea unuia din halogeni din molecula compusului cu hidrogen saucu un radical alchil duce la micorarea brusc a pneumonotoxicitii. Au fostsintetizai derivai de clor, brom i fluor ai acidului carbonic, toxicitatea croraeste apropiat. ntr-o msur mai mare cerinele fa de substanele otrvitoareasfixiante de lupt corespundeau derivailor de clor. Pe lng fosgen n calitatede substan toxic sufocant era considerat i eterul triclormetilic al aciduluicarbonic (difosgen). Aceste substane au practic aceeai activitate biologic. Se

consider c aciunea difosgenului la contactul cu esutul pulmonar se bazeazpe scindarea moleculei sale n dou molecule de fosgen.

Fosgenul a fost obinut n 1812 de ctre chimistul englez Davy, carecerceta interaciunea clorului cu oxidul de carbon n prezena luminii solare, deaici a venit i denumirea substanei fosgen (nsctor de lumin). Substana afost aplicat pentru prima dat n calitate de toxic de lupt n 1915 de trupelegermane. Cantitatea total de substan toxic sintetizat n perioada 1915 1918 este evaluat la 150000 de tone. Aproximativ 80% din cei decedai dincauza aplicrii substanelor otrvitoare n timpul Primului Rzboi Mondial se

datoreaz intoxicaiei cu fosgen. n prezent rezervele de fosgen i difosgen carese pstreaz n depozitele armatelor urmeaz s fie distruse. n acelai timp


14/29

fosgenul i derivaii si constituie materie prim pentru sinteza maselor plastice,fibrelor sintetice, coloranilor i pesticidelor. Din aceast cauz produciaacestei substane n rile industrial dezvoltate crete necontenit. Fosgenulreprezint unul dintre produsele toxice ale dezintegrrii termice a compuilor

clororganici (freonilor, plasticului polivinilclorid, teflonului, carbonuluitetraclorat), aceasta este necesar a fi luat n consideraie la organizarea primuluiajutor medical n focarele catastrofelor i a avariilor chimice.

Proprietile fizico-chimice

Denumirea condiionat i codul toxicului este fosgen, D-Stoff (Germania); CG(USA,Anglia); Palite (Frana). Denumirea chimic esteCarbonilclorid. Substana reprezint n condiii obinuite un gaz incolor cumiros de mere stricate sau fn ncins, dar n concentraii mici prevaleaz unmiros plcut de fructe. Fosgenul n form de gaz este de 2,48 ori mai greu dectaerul. La temperatura de 0 0C substana reprezint un lichid cu densitatea de1,432 i temperatura de fierbere +8,2 0C, iar temperatura de ngheare -118 0C.n ap se dizolv ru: ntr-un volum de ap dou volume de fosgen n form degaz ( aproximativ 0,8%). Se dizolv bine n solveni organici i n ali compuiaa ca acid acetic congelat, clorura de arseniu, cloroform etc. La interaciuneacu apa fosgenul se hidrolizeaz pn la acid carbonic i clorhidric. n caz de

poluare accidental a atmosferei (avarii, catastrofe) sau premeditat se formeazzone de contaminare chimic nepersistent.

Cile de ptrundere i toxicitatea

Fosgenul ptrunde n organism prin calea inhalatorie, are o aciunespecific asupra ochilor i mucoaselor. Nu ptrunde n mediul intern,distrugndu-se la contactul cu esutul pulmonar. Mirosul de fosgen se simtentr-o concentraie de 0,004 g/m3. Aflarea ntr-o atmosfer care conine fosgen

pn la 0,01 g/m3fr urmri poate dura nu mai mult de o or. Concentraia de0,005-0,001 mg/l provoac intoxicaie uoar, iar de 0,5-3 mg/l intoxicaie

medie. Expunerea la o concentraie de 1 g/m3 timp de 5 minute n 50% decazuri i mai mult duce la deces. Doza toxic letal (LCt50) este de 3,2 gmin/m3. Concentraia fosgenului de la 10-100 mg/l min provoac arsuripulmonare foarte grave.

Manifestrile de baz ale intoxicaiei

Afeciunile uoare trec sub forma de catar a cilor respiratoriisuperioare i cheratoconjuctivite.

Modificrile afeciunelor de gravitate medie mai frecvent ntlnitesunt bronhopneumoniile chimice. Concentraiile de campanie a toxicului


15/29

de regul, duc la dezvoltarea edemului pulmonar toxic.n cazurile grave, intoxicaia evolueaz convenional n 4 etape:

de debut sau reaciei primare, perioada de laten, de stare (de dezvoltare aedemului pulmonar toxic), de regresie a edemului.

n perioada de debut gradul de manifestare a intoxicaiei depinde deconcentraia fosgenului. Substan toxic n concentraie mic n momentulcontactului aproape c nu provoac iritarea esuturilor. Odat cu mrireaconcentraiei apar senzaii neplcute n cavitatea nazal i a faringelui, presiunetoracic, dispnee, sialoree i tuse, cefalee, ameeli, astenie. Pot aprea dureriepigastrice, greuri i uneori vome. Aceste simptoame se pot manifesta cuintensiti variabile. Concentraiile foarte mari a fosgenului pot provocamoartea afectailor cauzat de laringospasm reflector pronunat. Trebuie demenionat c arsurile pulmonare i laringospasmul reflector pronunat sunt

afeciuni foarte grave ns prognosticul lor este diferit. esutul pulmonar, ncazurile arsurilor pulmonare devine uscat, uor se rupe, iar aceste modificrisunt ireversibile. n cazurile laringospasmului pronunat, esutul pulmonar i

pstreaz funcia i dac afectatului la timp i-se acord ajutorul medical cuvenit, el poate fi salvat. Dac intoxicatul a rmas n via i este scos din focar,atunci suferinele pe care l-ea suportat dispar odat cu ncetarea contactului cusubstan toxic. Din acest moment intoxicatul trece n perioada a doua.

Perioada de laten se caracterizeaz printr-o senzaie subiectiv debunstare. Deci afectaii dup starea i comportarea lor pot fi considerai n modgreit sntoi. Durata perioadei constituie aproximativ 4 6 ore, dar ea estedeterminat de gravitatea intoxicaiei i depinde de starea general aorganismului n momentul intoxicrii, de aceea sunt posibile deviaii n ambeledirecii (1 24 ore). n aceast perioad se pot menine unele simptoamesubiective i se pot remarca i simptoame obiective, ca de exemplu: respiraiefrecvent, superficial, semne de hipoxie. n anul 1938 savantul rus Savichii adescris simptomul foarfece (tahipnee i bradicardie). Totodat la intoxicat sedetermin i semne de emfizem, apare insuportabilitatea fumului de tutun, iarde la intoxicat apare miros de fn ncins.

Manifestrile de baz ale intoxicaiei se observ n perioada a treia a

dezvoltrii edemului pulmonar toxic, cnd are loc extravazarea lichidului dinvasele pulmonare n parenchimul pulmonar. Se intensific dispneea (pn la 50

60 micri respiratorii/min), ea avnd un caracter inspirator. Apare tusea caretreptat se intensific i este nsoit de eliminri din gur i nas a unei cantitimari de sput spumoas uneori de culoare roz cu striuri de snge. Pentru a -iuura suferinele, intoxicatul st n genunchi i n mini, iar din cavitatea bucalse scurge lichidul spumos. Pulsul devine rar, tensiunea arterial este normalsau uor crescut, intoxicaii se plng de cefalee, astenie, stri de confuzie.Temperatura corpului se ridic n primele 24 ore la 39-40 0C. La percuie se

determin coborrea limitei inferioare a plmnilor i sunet percutorneomogen. La auscultaie se determin raluri umede de diferit calibru. Odat cu


16/29

creterea progresiv a edemului, lichidul umple nu numai alveolele dar ibronhiolele i bronhiile. n aceast perioad se pot deosebi dou forme clinicede hipoxii: albastr i cenuie.

n hipoxia albastr tensiunea oxigenului n snge este sczut, iar

presiunea parial a bioxidului de carbon este crescut pn la 80- 85%volumar. Tensiunea arterial nu este mai mic de 100 mm Hg, sau crescut, sedetermin tahicardie cu frecvena 120 pe minut i mai mult, tegumentele suntcianotice, inspiraia este ngreunat, iar dispneea accentuat. Afectaii suntnelinitii, au crize de sufocare, caut poziie pentru a uura eliminarea sputei.n caz de agravare a procesului patologic hipoxia hipercapnic trece n hipoxiehipocapnic, ce nu exclude apariia ei fr instalarea hipoxiei albastre.

n hipoxia cenuie, care poate s apar brusc dup cea albastr sau lanceputul perioadei de dezvoltare a edemului pulmonar toxic la intoxicat seschimb trstura feei, lund aspectul aa numitei facies Hipocrates. Frunteaafectatului se acoper cu sudoare lipicoas, tergumentele devin palide saucenuii. n aceast hipoxie presiunea parial a oxigenului i a bioxidului decarbon este sczut pn la 30% volumar, activitatea cardio-vascular estetulburat, lund aspectul colapsului. Pulsul este frecvent i filiform, tensiuneaarterial mult sczut, iar temperatura corpului redus. Respiraia devinesuperficial i perodic. La radiografia pulmonilor se determin focare deopacitate care alterneaz cu focare de transparen crescut, provocate deemfizema buloas. Moartea poate surveni prin paralizia centrului respirator ivasomotor. La intoxicaie cu substane toxice sufocante de lupt sunt

interesante modificrile sanguine care apar. Exsperimental s-a observat c nprimele 1-2 ore dup aciunea substanei toxice apare hemodiluia, respectivscade procentul hemoglobinei i hematocritul, vscozitatea i timpul decoagulare asngelui se reduc. Aceste modificri nu pot fi observate totdeauna,deoarece uneori urmeaz repede hemoconcentraia, iar n cazurile gravehemodiluia poate lipsi. Hemoconcentraia se datorete pierderii plasmei,numrul hematiilor crete la 8-9 milioane- la 1 mm3iar hemoglobina ajunge la110-120%. Concomitent se poate observa leucocitoza (12000-20000 la mm3)cu neutrofilie i limfopenie. Vscozitatea sngelui crete, ceea ce ngreuneaz

activitatea cardio-vascular.Edemul pulmonar atinge dezvoltarea maximal la finele primelor 24

ore. n cazurile de evoluie favorabil de la a 3-4 zi se ncepe perioada deregresie a edemului pulmonar toxic. ns este posibil apariia infeciilorsecundare i dezvoltarea pneumoniei, ce poate constitui cauza decesului dupun timp mai ndelungat (8-15 zile). n legtur cu creterea funciei decoagulare a sngelui deseori apar tromboze venoase. Regresia complet aedemului pulmonar dureaz nu mai puin de dou sptmni.

Mecanismul de aciune toxic.


17/29

Ptrunznd n sistemul respirator, substana se reine puin n cilerespiratorii, din cauza hidrofilitii joase a toxicului. Afectarea pulmonilor estecauzat de lezarea direct a structurilor celulare a barierei alveolo-capilare.Dup mecanismul de aciune toxic fosgenul face parte din agenii alchilani,

capabili s se combine cu grupele SH-

, NH2-

i COO-

ale moleculelor biologice.Interacionnd cu alveolocitele de tipul II, toxicul le lezeaz, inhibndactivitatea enzimelor ce iau parte la sinteza fosfolipidelor i surfactantului.ntruct perioada de semischimb a surfactantului la om este relativ ndelungat(12-24 ore), creterea tensiunii superficiale n alveole i colapsul lor are locdoar dup cteva ore de la inhalarea substanei. Ptrunznd mai departe dupgradientul de concentraie n profunzimea barierei alveolo-capilare fosgenulmicoreaz vitalitatea i activitatea metabolic a celulelor endoteliale alecapilarelor pulmonare.

Un rol important n dezvoltarea patologiei l poate avea aciuneasubstanei asupra terminaiunilor fibrelor aferente ale nervului vag, careinerveaz segmentele profunde ale sistemului respirator.

Clorul

Clorul a fost prima substan folosit n rzboi ca arm chimic. La 22aprilie 1915 n apropierea oraului Iper unitile trupelor germane au efectuatemisii de clor n form de gaz din baloane (aproximativ 70 tone), fluxul crui afost ndreptat asupra poziiilor trupelor franceze. Acest atac chimic a fost cauza

afectrii a mai mult de 7000 de oameni. Mai trziu substana a fost pe largaplicat n diferite aciuni de lupt n timpul Primului Rzboi Mondial, deaceea tabloul clinic al leziunilor a fost bine studiat.

n prezent clorul nu se mai consider substantoxic de lupt. Cu toateacestea anual sunt sintetizate i utilizate milioane de tone de substan pentrunecesiti tehnice curarea apei (2 6%), nlbirea celulozei i esturilor(pn la 15%), sintetizarea chimic (aproximativ 65% ) etc. Clorul constituiecea mai frecvent cauz a accidentelor chimice de producie.

Proprietile fizico-chimice. Toxicitatea

Clorul este un gaz de culoare galben-verzui cu miros caracteristicsufocant, de 2,5 ori mai greu dect aerul. Rspndindu-se n atmosferacontaminat, el se rspndete conform reliefului locului, ptrunznd n gropii adposturi. Este absorbit bine de crbunele activat. Este foarte activ din punctde vedere chimic. La dizolvarea n ap, interacioneaz cu ea formnd acidulclorhidric i acidul cloric. Este un oxidant puternic. Clorul se neutralizeaz cusoluie apoas de hiposulfit. El se pstreaz i se transport n form

comprimat la presiune ridicat. n caz de accidente la unitile de producie,pstrare, transportare i utilizare este posibil afectarea n mas a oamenilor.


18/29

Chiar i n concentraii minime (0,01 g/m3) clorul irit cile respiratorii,acionnd n concentraii mai mari (>0,1 g/m3) provoac leziuni grave. Aflarean atmosfera ce conine clor n concentraii de 1,5 2 g/m3, este nsoit dedezvoltarea rapid a edemului pulmonar (dup 2 4 ore).

Dup datele A.A.Lihaceva (1913), la nregistrarea deceselor aprutedup exterminarea animalelor de laborator (cini) timp de 3 zile, s-a constituitc doza letal LCt50este de aproximativ 70 g/min/m

3.

Manifestrile de baz ale intoxicaiei.

n cazuri rare (la inhalarea concentraiilor deosebit de mari) decesulpoate surveni deja dup primele inspiraii ale aerului contaminat. Cauza maifrecvent a morii este stopul respirator i cardiac reflector. O alt cauz adecesului, care poate surveni rapid la persoanele aflate n focar cu concentraiiridicate a toxicului n decurs de 20-30 min, este provocarea arsurilor

pulmonare. n aceste cazuri culoarea tegumentelor afectatului are o nuanverzuie, se observ opacifierea corneei.

Mai des, n cazuri de intoxicaii grave n timpul contactului cu substanatoxic, la intoxicai apar senzaii de arsuri acute n regiunea ochilor i a cilorrespiratorii superioare, presiune toracic. Intoxicatul ncearc s-i uurezerespiraia deschiznd gulerul hainei. n acelai timp se observ slbiciunegeneral puternic, intoxicaii cad i nu mai pot prsi zona contaminat.Practic de la nceputul aciunii toxicului apare tuse convulsiv, chinuitoare, maitrziu se asociaz dispneea, n actul respirator se implic i muchii respiratoriauxiliari. Victima ncearc s ia o poziie care i-ar uura respiraia. Vorbireaeste imposibil. Uneori se observ voma.

Dup puin timp de la ieirea din zona contaminat poate aprea ooarecare ameliorare a strii (perioada latent), mai des ns (spre deosebire deintoxicaia cu fosgen) remisiunea complet nu are loc: persist tusea, senzaiiledureroase pe traiectul traheii i n zona diafragmei.

Dup ceva timp (de la cteva ore pn la zile), starea se nrutete dinnou, se intensific tusea i dispneea (pn la 40 micri respiratorii pe minut),

faa devine cianotic (hipoxie albastr), iar n strile deosebit de grave culoareacenuie (hipoxie sur). La auscultaie se determin raluri. Afectatulexpectoreaz n permanen lichidul spumos galben sau roiatic, (mai mult de1litru/zi). Apare cefalee intens, scade temperatura corpului. Pulsul este rar.Scade tensiunea arterial. Afectatul pierdere cunotina i decedeaz n urmainsuficienei respiratorii acute. Dac edemul pulmonar nu provoac moartea,atunci dup cteva ore (pn la 48 de ore) starea ncepe s se amelioreze i sencepe resorbia lichidului de edem din esutul pulmonar. ns apoi maladiaevolueaz treptat n urmtoarea perioad a complicaiei, n timpul creia de

obicei se dezvolt bronhopneumonia.Ca regul, intoxicaii care nu decedeaz n primele 24 de ore dup


19/29

aciune, supravieuiesc. Apariia bronitei i pneumoniei poate fi urmrit timpde cteva sptmni, iar emfizemul pulmonar reprezint o consecin de durata intoxicaiei. Frecvent ca complicaii se nregistreaz dereglri ndelungate aleactivitii cardiace.

O manifestare tipic a intoxicaiilor cu clor n concentraii mici estemrirea rezistenei la flux cu pstrarea capacitii de difuziune aesutului pulmonar. Normalizarea funciei respiratorii la cei afectai areloc timp de cteva luni.

n majoritatea covritoare a cazurilor de leziune aplmnilor cuclor se observ o remisiune total.

Mecanismul de aciune toxic

Mecanismul aciunii de afectare a clorului asupra celulelor sistemuluirespirator este legat de activitatea oxidant nalt a toxicului, cu capacitatea deformare a acidului clorhidric la interaciunea cu apa, ce provoac schimbarea

brusc a pH-ului i denaturarea macromoleculelor. Un alt component detransformare a clorului n interaciunea cu apa este acidul clorurat. Acest acidformeaz n citosolul celulei cloramine care au o activitate biologic destul demare, pot interaciona cu legturile acizilor grai nesaturai i cu fosfolipideformnd peroxizi, blocheaz grupele sulfhidrice ale oligopeptidelor i

proteinelor. S-a constatat c n urma reaciilor acidului clorurat cubiomoleculele se formeaz radicalul superoxid iniiatorul procesului deoxidare cu radicali liberi n celule.

Date despre influena clorului asupra strii biochimice a sistemuluiplmnilor sunt puine. S-a demonstrat c la inhalarea substanei n doze letalemedii n plmnii obolanilor se constat micorarea coninutului de glutationredus i acidului ascorbic i, de asemenea, a activitii glucozo-6-fosfatdehidrogenazei, glutationreductazei, glutationperoxidazei i catalazei.

Oxizii de azot

Oxizii de azot (protoxid de azotN2O; monoxid de azotNO; oxid deazot-N2O3;dioxid de azot - NO2; oxid de azot (IV) - N2O4; oxid de azot (V) -

N2O5;) intr n componena aa numitelor gaze de la explozia diferitor tipuride muniii i a prafului de puc, care se formeaz n timpul mpucturilor,exploziilor, lansrii rachetelor nzestrate cu motoare ce funcioneaz pecombustibil solid. n aceste condiii coninutul oxizilor de azot n atmosfer

poate crete cu 20-40%, ceea ce duce la intoxicare, caracterul creia estedeterminat de coninutul gazelor de la explozii. Din punctul de vedere al

pericolului influenei asupra omului, o importan mai mare o au dioxidul

(NO2) i monoxidul de azot (NO).La inhalare, oxizii de azot prezint pericol deja n concentraii de 0,1


20/29

g/m3. Dar la o concentraie de 0,5- 0,7 g/m3 e posibil dezvoltarea edemuluipulmonar. Pragul aciunii iritante timp de 4 minute de expunere constituie 0,15g/m3, iar timp de 15 minute0,09 g/m3 (L.A.Tiunov i coaut).

Specific pentru oxizii de azot este aciunea sufocant i dezvoltarea

edemului pulmonar toxic. La baza aciunii st capacitatea substanei de a activaprocesele de formare a radicalilor liberi n celulele membranei alveolo-capilare.Deci, NO2, reacionnd cu oxigenuln mediu apos, iniiaz formarea radicalilorsuperoxizi i hidroxizi, peroxidului de hidrogen. Acionnd asupraglutationului, acidul ascorbic, tocoferolului etc., toxicul distruge elementelesubmoleculare de protecie antiradical a celulelor. n rezultat se activeaz

peroxidarea oxidativ a lipidelor i sunt lezate membranele biologice alecelulelor ce formeaz bariera alveolo-capilar. Sunt supuse atacului i altemacromolecule se iniiaz procese care stau la baza citotoxicitii. Inhalareadioxidului de azot n concentraii foarte mari duce la dezvoltarea rapid aocului nitric, care deseori se termin cu decesul afectailor. La bazadezvoltrii ocului nitric st formarea masiv a methemoglobinei (vezicapitolul Substane otrvitoare cu aciune toxic general) icombustia chimic a plmnilor. La inhalarea monoxidului de azot areloc formarea nitrozilhemoglobinei, care mai apoi se transform nmethemoglobin. Cantitatea methemoglobinei formate la inhalareaoxizilor de azot n concentraii de 0,15g/m3nu este mare i nu joac un rolsubstanial n manifestarea efectelor toxice. n cazul concentraiilor mai maricrete rolul formrii methemoglobinei n mecanismul dezvoltriipatologiei.

n sfrit, n cazul prevalrii monoxidului de azot n amestecul degaze se dezvolt aa numita form reversibil a intoxicaiei. Leziuneaeste nsoit de dispnee, vom, scderea tensiunii arteriale din contulaciunii vasodilatatoare a NO. Aceste manifestri trec repede dupscoaterea intoxicatului din atmosfera contaminat.

Astfel, intoxicaia cu oxizii de azot, n funcie de condiii (concentraiei raportul substanelor din aerul inspirat), se poate dezvolta fie dup tipulsufocant (edemul pulmonar toxic),fie dup tipul de oc de oc (formarea

methemoglobinei, combustia plmnilor) sau reversibil (cdereatensiunii arteriale).

Paraquat

Paraquat 1,1-dimetil 4,4-dipiridilclorid, reprezint un erbicidneselectiv de contact. A nceput s fie aplicat masiv n 1955 nagricultur. Principalii furnizori ai pesticidelor sunt China, Taiwan, Italia,Japonia, Marea Britanie i SUA. Utilizarea acestui pesticid este permis

n mai mult de 130 de ri.


21/29


22/29

pulmonar toxic. n a 2 faz proliferativ are loc substituia alveocitelor cucelule cuboide i creterea patologic a esutului fibros.

Principalul rol n mecanismul efectului toxic al paraquatului joacformarea n procesul metabolismului celular unei substane care se

acumuleaz ca un produs intermediar, ce iniiaz formarea radicalilor liberi.Oxidarea peroxidic a lipidelor duce la distrugerea membranelor cu ulterioarmoarte a celulelor ce formeaz bariera alveolo-capilar. Mai sensibile laparaquat sunt alveocitele de tip 1. Eventual, cauza principal a lezriialveocitelor este nu numai oxidarea peroxidic a lipidelor dar i altemecanisme. Un rol important n creterea esutului conjuctiv n plmni joacmacrofagele alveolare precum i neutrofilele sanguine. Celulele sus numite,activate de paraquat, produc glicoproteide specifice care stimuleazproliferarea fibroblastelor i fixarea lor pe membrana bazal a alveolelor.

n practic nu este posibil de a preveni acumulareaparaquatului n

plmnidup ingestia toxicului. Substratele care concureaz cu toxiculcauzal(cistamina, putrescina, e.t.c.) pot avea efect doar n primele 1-12 oredup intoxicaie. n caz de intoxicare cu paraquat este strict interzisoxigenoterapia. Aceast msur veridic accelereaz survenirea moriiintoxicanilor. Doar n cazul hipoxemiei care amenin viaa (cndpresiunea parial a O2n snge este mai mic de 40 mmHg) esteposibil aceast msur.

Diagnosticul afeciunilor provocate de toxice asfixiante.

Primul pas n depistarea persoanelor expuse aciunii acute atoxicelor sufocante este constatarea nsui a faptului aciunii. n cazurilecnd faptul este evident (n faa militarului a nimerit un jet de agent toxic)procedura are caracter formal (nregistrarea cazului). ns mult mai des,constatarea faptului aciunii asfixiantului este o sarcin deloc uoar.Deoarece reaciile primare tranzitorii dispar rapid, iar semnelepersistente de afectarea acut inhalatorie se formeaz treptat.Diagnosticul patologiei care se dezvolt n termeni precoce reprezint o

dificultate cunoscut. Schimbri radiologice n pulmoni n primele ore deafectare cu asfixiante lipsesc, coninutul gazelor n snge este n limitelenormei. Exist semne indirecte ce pot sugera posibilitatea uneieventuale afectri cu pulmonotoxice. La ele se refer: arsuri a pieleifeei, hipersalivaie, dificulti respiratorii, tusea, s.a. Persoanele adusedin zone de incendiu (n special dup arderea materialelor sintetice) sauexplozii n ncperi nchise, se vizioneaz ntotdeauna ca potenialiintoxicai cu toxice sufocante. Atenie deosebit se acord afectailor nstare de incontien, deoarece probabilitatea c ei au primit o

intoxicaie sever este mrit.


23/29

ACORDAREA AJUTORULUI MEDICAL.

Pentru toate persoanele aduse din zona de contaminare cu toxiceasfixiante, se va stabili o supraveghere medical minuioas. Periodic se vor

efectua cercetri clinoco-diagnostice (frecvena respiratorie i a pulsului,analiza de snge, radiografia pulmonilor, coninutul de O2i CO2n snge etc).Indicaiile ctre luarea deciziei de a acorda ajutor afectailor sunt prezentate ntabelul urmtor.

Indicaiile ctre luarea deciziei de a acorda ajutor afectailor cutoxice asfixiante

Indicaii de spitalizare:

afectarea primit n spaiu nchis; meninerea simptomelor de afectare (tusea, dispneea,e.t.c.) mai multde 4 ore;

dereglarea contiinei; arsuri a pielii feei; dureri retrosternale.Indicaiile pentru acordarea ajutorului urgent: oprimarea contiinei; hipoxia;

diminuarea volumului expirului forat.

Indicaiile ctre intubare: laringospasmul; edemul laringian sever; insuficiena respiratorie sever ce amenin viaa.

Acordarea ajutorului n cazul dezvoltrii edemului pulmonar toxicinclude urmtoarele msuri:

1.Micorarea consumului de oxigen (repaus, nclzirea bolnavului,indicarea remediilor calmante i antitusive).2.Combaterea hipoxiei (poziie forat a corpului, inhalare de remedii

antispumante, oxigenoterapie).3.Profilaxia edemului (inhalarea i administrarea sistematic a

antiinflamatorilor steroizi, indicarea remediilor antioxidante i altele).4.Diminuarea volumului sanguin din micul circuit (poziie forat,

diureza forat, garouri pe extremiti).5.Stimularea activitii cardiace.6.Combaterea complicaiilor (anticoagulante, antibiotice).Durata total de tratament a afectailor este n jur de 5 -12 zile, iar a


24/29

formelor grave - 45-55 zile. Deoarece n situaii extremale deseori afectaii au ileziuni asociate (arsuri, oc), ei necesit perfuzii de lichid n cantiti mari, ideci acordarea ajutorului medical n acestea cazuri va fi ngreunat.

MIJLOACELE MEDICALE DE PROTECIE.

Antidoi pentru substane toxice cu efect asfixiant lipsesc. n calitate demijloace medicale de protecie (n etapa prespitaliceasc) se utilizeaz remediile

pentru profilaxia sau contracararea (minimizarea) efectelor n dezvoltare ce punn pericol viaa, sntatea i capacitatea de aciune a afectailor.

MIJLOACELE MEDICALE DE PROTECIE UTILIZATE NAFECTAREA CU SUBSTANE TOXICE CU EFECT ASFIXIANT

Simptoamele

afectriiMedicamentele, modul de administrare

Sindromul algic Fentanil50 mkg/ml i/mMorfin 1% - 1 ml i/mPromedol 2% -1 ml i/m

Tusea Codein 0,015 cte un tab. 3 ori pe ziExcitaie

psihomotorie

Fenazepam0,0005

Seduxen - 0,0005 cte o pastil 3 oripe ziHaloperidol - 0,0015 cte o pastil 3 ori pe ziDroperidol - 0,25% - 1-10 ml i/m

Dificulti nrespiraie

Mentol 10% dizolvat n cloroforminhalare.Teofilin retard-0,2 cte o pastil o dat pe ziEufulin 0,15- cte o pastil 2-3 ori pe zi,

Salbutamol(inhalarie) 2-3 ori pe ziLaringospasm Atropin 0,1% - 1 ml subcutanBronhospasm Eufulin 2,4%-10 ml i/v (lent)

Alupent 0,5% - 1 ml i/mHipoxia Inhalri de oxigen i amestecului oxigen aerEdem pulmonar Prednisolonpn la 3000 mg i/v

Dexametazon 160 mg per osDexametazon2 lizonicotinatinhalriBeclometazon-dipropionatinhalri,Acid ascorbic 5% - 5ml de 2 ori pe zi i/mHiposulfat de Na 2% (aerosol)inhalriD-penicilamin 0,3 cte 2 pastile de 4 ori pe zi

Cordiamin 2 ml subcutanCafein-bezoat de Na 20% - 1 ml subcutan


25/29

Furosemid40 mg i/vde 2 ori pe zi,Oxigenoterapia cu antispumante (inhalri a vaporilorde alcool)

Oxigenoterapia.

Tradiional, unul din elemente importante n acordarea ajutoruluimedical afectailor cu substane toxice este utilizarea precoce a oxigenului. Dejadestul de demult a fost marcat, c folosirea de O2 (inclusiv sub tensiunea

pozitiv) se manifest favorabil asupra evoluiei edemului pulmonar toxic(N.N.Savichii,1938, S.N.Golicov, 1972 i alii). Se socotea, c oxigenoterapiatrebuie s fie aplicat ct mai precoce. Ea se efectueaz pn la dispariiasemnelor de hipoxie.

n ultimii ani s-a marcat o tendin spre reexaminarea unelor principiireferitor la utilizarea oxigenoterapiei n cazuri de afectare cu ageni asfixiani.La temelia acestor tendine sunt date despre aciunea lezant a oxigenului nconcentraii mari asupra esutuluipulmonar (n special pe contul de activarea proceselor de peroxidare n celule epiteliului capilarelor alveolare),

proprietile oxigenului de a provoca bronhospasmul, spasmul vaselorcircuitului mic i deasemenea dovezile despre mrirea toxicitii unor substanetoxice cu efect asfixiant pe fundalul inhalrii de oxigen. Se menioneaz oaciune clar de potenare a toxicitii toxicilor cauzali la inhalri cu oxigen nafectri experimentale cu clor i paraquat, i ntr-un grad mai mic dupinhalarea de oxizi de azot. n legtur cu aceasta este important regimulde inhalare a oxigenului, ceea ce permite de a asigura un schimb de gazeefectiv cuconcentraii minime de oxigen n amestecul de gaze inhalate.

Lund n consideraie cele spuse, dup aciunea substanelor cauterizanteputernice (de tip clor) acordarea ajutorului nu se succede de la nceput cuinhalarea oxigenului, dar cu lichidarea laringo - bronhospaspului i asindromului algic, ceea ce de multe ori este destul pentru nlutarea hipoxiei.Criteriile necesitii n oxigenoterapie sunt semnele clinice de insuficienrespiratorie: cianoz, tahipnee, baricardie, scderea tensiunii arteriale,

micorarea presiunii pariale de O2 n sngele arterial mai jos de 65 mmHg.Dup prerea lui Martin Cohel (1988), n cazuri de afectare cu substane toxiceasfixiante nu se cuvine utilizarea amestecurilor de gaze cu concentraie de O2mai mare de 5055%.

n focarul afectrii i n timpul transportrii la etapele de evacuaremedical, inhalarea oxigenului se efectueaz cu ajutorul inhalatorilor KI-4mi I-2. Ambele dispozitive sunt destinate pentru folosirea de scurt durat.Deoarece schimbul de gaze n cile aeriene este ngreunat de lichidul spumos,alturi de oxigenoterapie se utilizeaz substane ce mresc tensiunea

superficial al lichidului de edem i i micoreaz volumul. La aceste substane,ce au primit denumire de antispumante, se atribuie alcoolul etilic, 10% de


26/29

soluie coloidal de silicon, 10% de soluie de antifomsilan etc. Acestesubstane se administreaz inhalator.

Preparatele corticosteroide.

Indicarea acestor preparate n afectarea cu asfixiante are 3 scopuri debaz:

diminuarea intensitii obstruciei cilor respiratorii;micorarea permeabilitii membranei alveolo-capilare;lichidarea dereglrilor hemodinamice;n cercetrile experimentale cu inhalarea substanelor asfixiante

(fosgen, oxid de azot) a fost demonstrat c utilizarea precoce a corticosteroizilorduce la scderea semnificativ a letalitii, frecvenei i gradului de intensitate

al edemului pulmonar toxic. Unii autori consider glucocorticoizii caprincipalele remedii pentru tratamentul acestor afeciuni, astfel subliniindnecesitatea de o utilizare ct mai precoce, recomandnd doze mari i foartemari.

Totodat se cunoate bine pericolul legat cu utilizarea glucocorticoizilor,principalul const n majorarea probabilitii dezvoltrii a unei complicaiiinfecioase grave. Unii autori consider acest pericol aa de substaial, nctrecomand de a se obine de la aceste preparate n cazuri de afectare, n specialla combinarea leziunilor respiratorii cu arsuri.

Depirea contradiciilor const n posibilitatea de a utiliza (prepodentlocal) aceste preparate inhalator. Astfel dup Diller (1984), condiia terapiei desucces dup afectare cu substane asfixiante se consider probabil (n perioadamascat) administrare prin inhalare de dexametazon-2l-izonikotinat, astfel nctn primele 3 zile se recomand de efectuat 250 de inhalaii.

Administrarea unui asemenea remediu aerosolic ca dexametazonpe cale inhalatorie cu viteza de 150 de inhalaii timp de 6 ore estejustificat. n intoxicaii foarte severe sau a tratamentului ntrziat (edem ndezvoltare) se trece la administrarea parenteral.

Cercetarea preparatelor de alternativ, ce ar micora

permeabilitatea alveolaro-capilar i ar preveni edemul pulmonar, este ndesfurare. Cu acest scop se cerceteaz preparatele antiflamatoare nesteroide,care influeneaz asupra metabolismului eicosainoidelor, prostaciclinelor(diclofenac), antioxidantelor (doze mari de acid ascorbic, derivai deantrochinol, dimetilsulfoxid, glutadion redus, unitiol, vitamine E i A),inhibitori ale proteazelor (contrical), inhibitori ai NO sintetazei (L-nitroarginina), blocatori ale canalelor de calciu (verapamil) etc.

CARACTERISTICA MEDI CO-TACTIC A FOCARELOR DEAFECTARE CU FOSGENI DIFOSGEN.


27/29

Revista datelor despre propriettile fizico-chimice i toxice a

substanelor toxice sufocante, caracteristica particularitilor clinice a formeide baz de afectare-edemului pulmonar lezional toxic-permite de a

concluziona, c fosgenul i difosgenul contribuie la apariia focarului deafectare cu toxice nepersistente cu aciune lent. Pierderile sanitare n aafocar se formeaz n decurs de 1-6 ore. Perioada cea mai periculoas pentruafectai include primele dou zile de la debutul edemului pulmonar toxic.

Condiiile de organizare a asigurrii medicale afectailor cu toxicesufocante sunt destul de favorabile n comparaie cu alte tipuri de focare deafectare. Principala greutate n organizarea asigurrii medicale const nefectuarea triajului medical la punctele medicale de armat. Aici trebuie dedeterminat microsimptomatica afectrii cu fosgen n perioada latent aedemului pulmonar toxic i de a ncepe la timp msurile curative, ndreptate

spre prevenia i reducerea gradului de severitate a acestei patologii. Toimilitarii, evacuai din focarul de afectare cu fosgen, care sunt capabili de aaciona n lupt i au rmas n rndul trupelor, trebuie supui supravegheriimedicale n decursul primelor 24 ore. n caz de determinare la ei a semnelorclinice de emfizem, bronhopneumonie sau edem pulmonar toxic afectaiitrebuie evacuai din punctul medical al brigzii pe brancarde n poziia cu

partea superioar a corpului ridicat n detaamentul medical independent sauspital militar. Doar dup contracararea edemului pulmonar toxic, n caz deapariie a complicaiilor, afectaii trebuie evacuai n spitale. Msurile de

acordare a ajutorului medical n focarul de afectare cu fosgen i la etapelemedicale trebuie s corespund cu principiile terapiei complexe a patologiei.


28/29

VOLUMUL APROXIMATIV A ACORDRII AJUTORULUI MEDICALLA ETAPELE MEDICALE

Tipurile

ajutoru-

luimedical

Principiile de baz a terapiei patogeniceNormaliza-

reaproceselornervoase

normalizarea

metabolismului ,contracarareaschimbrilorinflamatorii

micorarea

volumului delichid ncircuitul micmicorarea

permiabilitiivasculare

lichidarea

hipoxiei prinnormalizareahemodinamicei irespiraiei

Primul

ajutor

Aplicareamtiiantigaz,

inhalareareceptureificilina(fiolaanestezicu-lui localdupstrivire pe ocompres seintroducesub cagulamtiiantigaz)

nclzireaafectatului cuajutorul perelinei

sau termoforelor

Evacuarea pebrancarde npoziia cu

parteasuperioar acorpuluiridicat

Ventilaiaartificial ncaz de apnee

reflectorie.

Ajutoru

l

premedi-

cal

Inhalareaanestezicului ficilina,lavajulochilor,cavitii

bucale i anasului cuap dinabunden;sol.prome-dol 2% 2 mli/m;fenaze-

pam 5 mgper os

Inclzireaafectatului

Garouripentrucompresiavenelorextremitilor,evacuare pe

brancarde npoziia cuparteasuperioar acorpuluiridicat

Scoatereamtii antigaz;inhalareaoxigenuluimbogit cuvapori de

alcool;cordiamin 1ml i/m

Primul

ajutor

Barbamil5% 5 ml

Dimedrol 1% 1ml i/m

Sngerare200-300 ml(n

Aspiraialichidului din


29/29

medical i/m;promedol-2% 2 mli/m; sol.dicain

0,5% ctedoupicturi nochi

caz de hipoxiealbastr);lazix 60-120mg per os;acid ascorbic

500 mg per os

nazofaringecu ajutorulaparatuluiDP/2;inhalarede oxigen

mbogit cuvapori dealcool,strofan-tin 0,05% 0,5ml n sol.deglucoz i/v

Ajutoru

l medical

calificat

Morfin1% 2 mls/c;

anaprilin0,25% 2 mli/m(n cazde hipoxiealbastr)

Hidrocortizon100-125 mgi/m;dimedrol 1%

2 mli/m;penicillin2,5-5 mln U,streptomicin 1 gisulfadimetoxin1-2 g n 24 h

Sol.manitol15% i/v;

pentamin 0,5

-1 ml i/v (ncaz de hipoxiealbastr)

Aspiraialichidului dinnazofaringe,

inhalare de O2cu vapori dealcool,inhalareaamesticului degaze carbogen

pn la 10min(nhipoxiealbastr );strofantin0,5ml 0,05% nsol.de glucozi/v

substanţele cu acţiune pulmonotoxică

Documents