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Subsidio Económico Médico-Quirúrgico (SEM-Q) SOLICITUD DE COMPENSACIÓN ECONÓMICA
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Datos del mutualista
Num. de mutualista o DNI Centro trabajo
Plazo para la presentación de las facturas: 2 MESES (desde su abono). Requisitos: - Presentar factura original con constancia de pago. - Para los tratamientos de rehabilitación, es necesaria prescripción facultativa. Las facturas o recibos que se presenten deben cumplir los requisitos siguientes: nombre completo y NIF del paciente, fecha en que se ha realizado el tratamiento, e importe desglosado por partidas y conceptos. Debe estar confeccionada en un impreso del facultativo, clínica o centro médico hospitalario. En el impreso deberá constar el NIF y el número de colegiado, en el caso de los facultativos, y el CIF en el caso de clínicas y centros médicos u hospitalarios.
Diagnóstico o causa del gasto
Datos del causante del gastoNombre y apellidos
Importe efectivamente pagado del cual solicita la compensación económica: ......................................................... EUR (€)
Firma del mutualista
...........................….......................................................…...…, ......…. de …......................……............………. de ….....……
Correo electrónico
Ha recibido o recibirá compensación económica de otras entidades? NO SÍ
...................................... EUR (€) De que entidad? ..................................................................................
Dirección
Teléfono
Nombre y apellidos
Enviar a la Mutua, centro 90001 (antes 9099)