Clinica Medica Generale dell'Universitfi di Firenze (Direttore Prof. Enrico Greppi)

Su di un caso di l ipomatosi s immetriea di tipo Launois-Bensaude

C o n s i d e r a z i o n i s u l l a p a t o g e n e s i e s u l b r i l l a n t e e f - f e t t o d e l t r a t t a m e n t o c o n i n f i l t r a z i o n i p r o c a i n i e h e

l o e a l i

M. Ricei e R. Monfardini

Abbiamo avuto occasione di seguire un caso di lipomatosi simmetriea non dolorosa ad estrinsecazione prevalentemente cervicale. L'affezione di rela- tiva rarit~ clinica fu individualizzata per la prima volta da Madelung (collo grasso di Madelung); ulteriormente Launois e Bensaude studiando su nume- rosa casistica ne precisarono gli aspetti nosologici designandola col nome di adenolipomatosi simmetrica.

Nonostante sia nota ormai da un secolo, la malattia non 6 stata ancora chiarita nei suoi momenti etiopatogenetici. Pertanto crediamo utile la pre- sentazione del nostro caso non solo come contributo allo studio clinico-sta- tistico della affezione morbosa ma per il favorevole risultato terapeutico con- seguito con il trattamento novocainico locale, successo che offre lo spunto a eorollari pratici e a d aleune eonsiderazioni sul problema patogenetico della malattia.

B. Italo di anni 59, coniugato, custode scolastieo, da S. Sepolcro. Padre motto a 81 anni di cistopielite aeuta. Madre vivente ad 80 anni di et/t, ipertesa.

Nato da parte eutocico, allattamento materno; normale Io sviluppo flsico e psiehico. Ha prestato regolare servizio militare durante il quale 6 rimasto ferito alla gamba destra (ffattura eompleta tibioperoniera con laeerazioni tendinee con esiti in equinismo del piede). Sposato a 24 anni con donna sana da eui ha avuto due figli viventi ed in buone eondizioni di salute. Discreto mangiatore, ottimo bevitore. Nega la lue e le altre malattie veneree.

Non ricorda eventi morbosi degni di nota fino alla presente affezione, l'inizio della quale risalente a 5 anni fa non ha coinciso con altre malattie n6 con eondi- zioni partieolari somato-psichiehe. I1 paziente ha notato dapprima l'insorgenza di tumefazioni simmetriehe alla nuea, quindi alle regioni lateroeervicali e mediana del eollo. Le prime si sono stabilizzate nella ereseita mentre le altre sono andate lentamente aumentando di volume senza peraltro provocare manifestazioni dolorose o turbe di altro genere. Contemporaneamente sono eomparse tumefazioni simme- triehe nelle regioni sotto scapolari.

Esame obbiettivo all'ingresso. Normotipo in buone eondizioni generali di nutrizione e sanguitleazione.

Normale lo sviluppo e la distribuzione del sistema pilffero. Unghie di aspetto

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normale. Adipe sottoeutaneo ben rappresentato ma non abbondante eccetto che nelle regioni sotto deseritte. Pr. Art. all'omerale 180/95 mm Hg. Polso valido ritmico, equale con frequenza di 88 al minuto. Peso 68 kg. Altezza 168 cm.

Normale la motilit~t oculare, delia lingua, del velopendulo, dei muscoli della masticazione e deglutizione. I movimenti del capo risultano difficoltati seppure possibili per le formazioni lipomatose del collo. Forza muscolare conservata. Riflessi pupillari normali alia luce ed all'accomodazione. Non tremori. Normali i riflessi superficiali e muscolo-tendinei. Sensibilitfi tattile e termica ovunque ben conservata. L'esame psichico non d~mostra alterazioni apprezzabili della attenzione e della pereezione.

CoUo. Presenza di tumefazioni alia nuca, alle regioni laterocervicali e mediana, simmetriche, della grossezza di un pugno, scorrevoli sui piani profondi, di con- sistenza pastosa, non dolorose alla palpazione, con limiti periferici sfumati. Cute sovrastante normale eccetto che qualehe teleangeetasia venosa.

Torace. Tumefazioni simmetriche con gli stessi caratteri di quelle del collo alle regioni sottoscapolari. Niente di notevo|e all'apparato respiratorio ed al cuore.

Addome. Presenza di abbondante adipe sottocutaneo all'epigastrio tanto che le regioni ipoeondriache appaiono incavate. Non rilievi patologici alia paIpazion~ ed alia pereussione dell'addome. Orga, ni ipocondriaci nei limiti.

Esame orine, n. d. n. Intradermoreazione di Mantoux ~ negativa. Colesterolemia ~ 215% mg. Sieroreazioni per la lue ~ negative. Proteine totali del siero (valore refrattometrico) z 7,8% gr.

Proteine frazionate del siero (valori percentuali): Alb. _42 ,85 ; Glob. r ~ 8,8; Glob. r 10,7; Glob. ~ ~ 28; Glob. "( ~ 14,6. Rapporto Alb . /Glob ._ 0,74.

Glicemia - - 1,12% gr; Azotemia ~ 0,86% gr. Metab. basale z + 8%. I1 test di Thorn Con adrenalina ha messo in evidenza una buona risposta del-

l'asse ipofisi-surrene.

Esame emocromocitometrico - - Glob. rossi z 4,700.000; Hb. ~ 85 % ; V. G. ~ 0,90. Glob. bianchi ~ 5200 (N. 66; L. 25; M. 6; E. 2; B. 1).

Esame del rondo oculare: non rilievi patologici.

L'esame istologico di un frammento bioptico prelevato da una formazione laterocervieale ha mostrato trattarsi di flbromiolipoma.

Esame radiologico del torace: non rilievi patologici in atto. Esame radiologico del cranio: teca cranica uniformemente addensata. Niente

altro di notevole. Esame radiologico del rachide cervicale: n. d. n.

Duran te la degenza in clinica al paz ien te sono state esegui te dappr ima infiltrazioni sot tocutanee con acido nicotinico nelle sedi dei l ipomi, r ipe- tendole g iornalmente per un tota]e cli 10 gg. La terapia non ha dato esito ad alcuna modificazione. Dopo 4 giorni di pausa 6 stata sper imenta ta sempre per infiltrazioni locali la novocaina in sol. a l l ' l% , r ipe tendo le somministra- zioni quo t id ianamente per 18 gg. II quant i ta t ivo massimo della sostanza stato di 20 ee al di r ipart i t i nelle var ie sedi. Dopo 5 giorni il vo lume del le formazioni l ipomatose si 6 r idot to di un terzo, alla fine della cura si 6 ri- dot to alla mete ; la consistenza si 6 fat ta g rada tamente pifl molle. Non 6 stato possibile eseguire un altro ciclo terapeut ico perch6 il paz ien te si 6 di- messo per ragioni familiari.

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II caso non offre certamente difficolt/t di indole diagnostica. Si trat ta in- fatti di una lipoinatosi simmetrica tipo Launois-Bensaude o Madelung. L'esame istologico ne 6 stato di convalida definitiva. Le forma di Dercum 6 da escludere per la mancanza di manifestazioni dolorose, per la sede dei lipomi, per lo stato generale non compromesso e per l 'assenza di turbe ner- vose. centrali ed endocrine.

Ben pi6 arduo 6 indagare sulle ragioni di insorgenza della malattia, in particolare nel nostro paziente. Tra tutte le ipotesi patogenetiche che sono state invoeate - - teoria ereditaria di Virchow; teoria endocrina di MadeIung, di Dieulafoy, di Aievoli; patogenesi neurogena secondo Potain e Verneuil, ripresa da Gardier, Salomoni, Marimon, ecc. e pi~ recentemente da Boche- gude; patogenesi linfatica locale secondo Launois e Bensaude, Bayer e se- condo gli studi di Bufalini; teoria tossica soprattutto in senso etilico di 1udas, quindi di Caroli e Bansaude e di Krick; alterazioni tissulari della lipogenesi secondo von Bergmann, Bauer ed altri studiosi italiani come Lunedei, Costa, ece. - - non una pub considerarsi valida caso per caso tanto meno alla luce di una critica rigorosa su terreno pratico. Di rado infatti risultano dirnostra- bill i fenomeni tossici, le alterazioni linfatiche regionali; cosl, raramente sono stati descritti casi in cui fosse documentabile una chiara patologia endocrina.

Per la rigorosa simmetricitA dei lipomi, per la loro topografia grossolana- mente radicolare, per l ' insorgenza della malatt ia in corso di lesioni nervose (Bunke, Galdi, Boller), per l 'influenza che il sistema neurovegetativo ha sulla distribuzione del grasso, senza dubbio la teoria neurogena trova tuttora larghi consensi. Sensa contare i risultati orientativi in questo senso delle ricerche di Clement-Couiard e Truet. Questi AA. studiando istologicamente dei frammenti di pelle sovrastanti zone lipomatose hanno dimostrato altera, zioni degenerative marcate soprattutto a earieo delle fibre Simpatiche, delle radici di Langerhans, di entit/t minore a carico delle fibre mieliniche cere- brospinali. Sempre dagli stessi AA. non sono state messe in evidenza nella loro casistica n~ modificazioni della struttura chimica dei grassi contenuti nelle masse lipomatose n~ alterazioni neurologiche centrali, n6 variazioni l ipidiche e lipoidiche sieriehe n6 segni sicuri di insufficienza epatica.

D'al t ronde Greppi da molto tempo ha fatto notate che ,,il potere di ac- cumulo del grasso nel tessuto adiposo subisce probabilmente l 'influenza del- l ' innervazione vegetativa, come in senso opposto la facilit~t di mobilizzazione dei gliceridi dalle cellule adipose per i bisogni ossidativi". Non 6 recente peraltro il concetto ed 6 stato merito di yon Bergmann porvi l 'accento, su una possibile regolazione periferica della lipogenesi: ci riferiamo alia con- cezione che attribuisce a fattori insiti nel tessuto adiposo stesso la proprietor di condizionare la distribuzione locale del grasso. Bauer ha parlato per primo di ,,lipofilia tissulare", accezione che tanta fortuna ha avuto presso molti AA. anche italiani (Lunedei, Costa, Gualandi e Montenero, ecc.). Ben- inteso in questo sense il tessuto adiposo 6 considerato non nei suoi limiti anatomici e di deposito ma nella sua integrit~ funzionale di organo attivo nei rapporti col reticoloendotelio, con le pi6 fini diramazioni del sistema vascolare e con il reticolo nervoso terminale.

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Nel caso nostro tanto l ' indagine anamnestiea, quanto l 'esame obiettivo e le ricerche di laboratorio non hanno potuto evidenziare motivi degni di nota eeeetto the l 'abi tudine all 'alcool con/essata dal paziente, appiglio peraltro alquanto banale e generico per imperniare su di esso un giudizio epicritieo. Maggiore interesse scaturisce dalle concluSioni terapeutiche. I1 brillante suc- cesso ottenuto con la novocaina per infiltrazioni locali sulle masse adipose oltre che passibile di segnalazione ai fini pratici in una malatt ia in cui le risorse curative risultano pressoeh8 nulle, apre sotto nuova luce ed ,,ab adiuvantibus" il problema patogenetico dell 'affezione stessa. I1 risultato da noi ottenuto non ~ nuovo se si considera l ' impiego dell 'anestetico nelle lipo- distrofie in genere. Bast i citare le osservazioni di Boller, di Gualandi e Mon- tenero, di Weiss Valbranca, ecc.

In sede di commento ci si pub domandare se l 'azione delia sostanza im- piegata ~ di ordine centrale o locale. Prospettando la seconda possibilitA, con quale meccanismo essa agisce e su quale sistema interferisce per demolire i depositi di grasso? Appare semplicistico ammettere un'azione della novo- caina introdotta per via sottocutanea e nella posologia da noi impiegata (circa 3 mg/kg pro die) sui centri diencefalici, tanto pifl che scorrendo la let teratura non abbiamo trovato dimostrazioni in proposito nemmeno a dosi superiori e con diverse vie di somministrazione. Anche se non sono tuttora completamente chiariti i molteplici effetti della novocaina e dei suoi meta- bolit i ~ accertato per6 che l 'azione del farmaco variando naturalmente a se- conda della dose introdotta si svolge essenzialmente sui tessuti periferici, non solo ma la sua attivitA non 8 compresa dei limiti del potere anestetico. Le ricerche di fisiofarmacologia cellulare consentono di vedere la novocaina come un farmaco ,,stabilizzatore di membrana". Questa sua azione si estende a tutte le strutture eccitabili con diminuzione di reattivitA di cellule, fibre, sinapsi e terminazioni nervose a stimoli fisici e chimici, fisiologici e patolo- gici, endogeni ed esogeni (GiottO.

La concentrazione ,,in loco" del farmaco da noi provocata su ogni massa lipomatosa - - stando alle cognizioni sperimentali - - ha consentito non solo di inibire temporaneamente la conduzione delle fibre nervose sensitive cere- bro-spinali, di quelle vegetative ma anche l 'attivith del ,,neuroreticolo ter- minale" bloccando ogni possibilit~ di stimoli neurogeni ,,in loco" e da dis- tanza. Da una parte quindi enervazione funzionale completa seppure tem- poranea con interruzione netta del controllo nervoso sugli effettori cellulari, dall 'a l tra un possibile punto di attacco periferico da parte della novocaina e dei suoi metaboli t i (acido paraminobenzoico e dietilaminoetanolo) a livello del tessuto adiposo stesso. Sappiamo che la novocaina si soKerma per un tempo assai pi5 lungo nelle zone di grasso che altrove, data la sua spiccata lipofilia, con conseguente prolungamento delle sue azioni farmacodinamiche che possono esercitarsi sul complesso anatomo-funzionale del tessuto stesso da ritenersi - - secondo le vedute moderne surriferite - - capace con le sue diverse strutture di regolazione autonoma della lipogenesi. Queste proprietor del farmaco, al di 1A delle ben dimostrate azioni anestetiche, sono natural- mente pifl intuite che rigorosamente provate nel loro intrinseco meccanismo biofarmacologico. Sullo stesso piano possono considerarsi i noti effetti pro-

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cainici su eerte affezioni trofoneurotiehe (lesioni trofiche degli arti, gangrene a varia patogenesi, congelamenti, etc.) e sui processi riparativi per lesioni infiammatorie. Verrebbe voglia di pensare the il bloeeo neurovegetativo e la deafferentazione locale sensitiva, pi6 limitati nel tempo, favoriscano sgan- ciando completamente la periferia, le azioni dirette della novocaina e dei suoi metaboli t i sui tessuti, perdurant i oltre l 'effetto anestetieo.

Molte sono tuttora le incognite sulle proprieta biofarmacologiche del la novoeaina. Basti ricordare del resto il signifleato enigmatico del l 'a t t r ibuto ,,Stoff H 8" come fattore eutrofico e di ringiovanimento dato alla sostanza dalla Aslan dopo i suoi sueeessi terapeutiei in campo geriatrieo.

Queste considerazioni sui meeeanismi dell 'azione procainica oltre the f dati emersi dall 'osservazione del nostro easo laseiano a maggior diritto intra- vedere una patogenesi periferiea delle lipomatosi. Che poi il sistema neuro- vegetativo principalmente con le sue fini espansioni terminali a significato trofieo - - a parte il disaceordo tuttora esistente sugli aspetti anatomo-fun- zionali di quest 'ul t ime - - abbia importanza nel dirigere la crescita e la distribuzione delle zone adipose, rimane una tesi accettabile anehe se p i6 convalidata dalla logiea che da rigorose riprove sperimentali.

Noi intendiamo ribadire ehe 6 stato un trattamento a raggio d 'azione eminentemente locale a modificare in poehi giorni una situazione anatomo- eliniea affermata da anni: da qui un invito ad attribuire ai fattori d 'ord ine

" tissulare un ruolo di primo piano per l ' insorgenza e l 'evolversi delle masse adipose.

Zusammenfassung

Es wird ein klinisch beobachteter Fall einer symmetrischen, nicht sehmerz- haften, cervicalen Lipomatose beschrieben, bekannt als Madelungscher Fetthals oder M. Launois-Bensaude. Es besteht bei dem Patienten kein anamnestiseher und objektiver Anhaltspunkt fiir die Pathogenese. Auch die rSntgenologischen Laboratoriumsuntersuchungen sind negativ.

Auffallend ist die Verkleinerung des Volumens der Lipome nach lokaler Procaininfiltration.

Der Effekt dieses Mittels, entweder durch tempor~ire Wirkung auf das Nerven- system der verfetteten Partien oder durch Beeinflussung des Stoffwechsels des Fettgewebes, wird besprochen.

Die Verfasser bekennen sich zur peripheren Pathogenese der Lipomatose.

Rdsumd Observations cliniques d'un cas de lipomatose symm6trique non douloureuse

cervicale, connue comme <,Cou gros de Madelung~ ou connue ,<M. Launois- Bensaude~.

Aucune date anamn6stique ou objective peut justifier la pathogen~se de l'affection. Les recherches radiologiques et les 6preuves de laboratoire 6taient ndgatives.

Aprbs traitement local par infiltration de la procaine un r6duction de la lipo- matose se montra, agissant peut 6ire par le systbme ncrveux ou par Faction du m6tabolisme du tissu adipeux.

Les auteurs se d6clarent pour la pathogenbse p6riphdrique de la lipomatose.

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Anschrift der Verfasser: Cliniea Medica Generale dell'Universit/t di Firenze, Firenze (Italien).