study guide case field 2010

Study Guide Block Growth and Development

Udayana University Faculty of Medicine, MEU 1

LEARNING TASK FOR CASE FIELD (Wednesday, 12 January 2011)

1. Mengumpulkan data-data yang terkait dengan kuliah Blok Growth & Development dari: Tempat Penitipan Anak, Play Group, TK, BKIA/ Puskesmas, SLB A (Tuna Netra), SLB B (Tuna Rungu Wicara), SLB C (Tuna Grahita), SLB D (Tuna Daksa / YPAC) dan Panti Wredha

2. Mahasiswa dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan group diskusinya,

sehingga masing-masing kelas ada 10 kelompok

3. Tugas: mengumpulkan data, membuat laporan kelompok, dan presentasi di depan kelas pada Senin, 24 January 2011. Akan dipilih secara acak 4 makalah dari kelas A dan 4 makalah dari kelas B, yang akan dipresentasikan di depan kelas. 1 orang mahasiswa 1 kasus. Laporan dijilid plastik warna biru. Isi laporan meliputi:

a. Judul, nama-nama mahasiswa dalam kelompok b. Pendahuluan c. Tempat, tanggal dan cara mengumpulkan data d. Hasil e. Diskusi f. Kesimpulan g. Lampiran hasil tes

4. Presentasi: a. Dilaksanakan pada hari Senin 24 January 2011. b. Presentasi masing-masing kelompok 15 menit. c. Diskusi 10 menit d. Masukan pembimbing 10 menit. e. Sehingga tiap kelompok 25 menit. Kelas A / Kelas B 100 menit



DETEKSI DINI PERKEMBANGAN

1) Masing-masing mahasiswa mencari satu kasus. 2) Lakukan pemeriksaan Denver II pada anak di Playgroup, TK dan anak yang berkunjung

ke BKIA/Puskesmas. 3) Lakukan skrining dengan Pediatric Symptom Checklist khusus yang berkunjung ke SLB

C, SLB D. 4) Khusus SLB A; SLB B dan Panti Wredha tugas sesuai dengan tugas yang tercantum

pada learning task lapangan SLB A, B dan Panti Wredha.

LEARNING TASK KUNJUNGAN LAPANGAN SLB B

1) Perhatikan bagaimana siswa berkomunikasi. 2) Ditanyakan kepada guru tentang status/catatan penderita sebagai berikut:

a. Catatan THT (mohon dibaca semua). b. Faktor pencetus ketulian. c. Apakah ada keluarga (vertical/horizon) yang menderita tuli.

3) Ditanyakan kepada guru atau keluarga penderita, kapan dimulai proses habilitasi. 4) Tanyakan pada guru apakah ada murid berumur di bawah 5 tahun. 5) Tanyakan kepada guru, siapa yang mengirim ke SLB B. 6) Diamati apakah ada murid disamping tuli juga disertai: jambul putih, warna iris berbeda,

mulut mencucu, rahang bawah pendek.



Lampiran 2

PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST 17 ITEMS (PSC-17) Skrining Gangguan perilaku Anak umur 4-18 tahun

Subskala Perilaku Tidak

Pernah (Nilai 0)

Kadang-Kadang (Nilai 1)

Sering (Nilai 2)

Internalisasi 1) Merasa sedih, tidak bahagia 2) Mudah putus asa 3) Cemas, khawatir 4) Menyalahkan diri sendiri 5) Tampak tidak gembira

Nilai Internalisasi: ______________ Eksternalisasi

1) Berkelahi dengan anak lain 2) Tidak memperhatikan aturan 3) Tidak mengerti perasaan anak lain 4) Mengganggu anak lain 5) Menyalahkan orang lain atas kesalahan

sendiri

6) Menolak berbagi 7) Mengambil barang milik orang lain

Nilai Eksternalisasi: _____________ Perhatian

1) Gelisah tidak bisa duduk diam 2) Banyak melamun 3) Mudah beralih perhatian 4) Sulit berkonsentrasi 5) Bergerak seperti dikendalikan mesin

Nilai Perhatian: _______________ NILAI TOTAL:

Interpretasi:

1. Tidak pernah = nilai 0, kadang-kadang = nilai 1, sering = nilai 2. 2. Positip (mungkin ada gangguan perilaku) jika satu subskala.

§ Internalisasi : jumlah nilai = 5 atau lebih. § Eksternalisasi : jumlah nilai = 7 atau lebih. § Perhatian : jumlah nilai = 7 atau lebih.

3. Positip jika jumlah total 3 subskala = 15 atau lebih.



KASUS MATA DI SLB A

Nama penderita :

Umur/jenis kelamin :

Nama mahasiswa :

NIM :

PEMERIKSAAN OD (MATA KANAN)

OS (MATA KIRI)

1) PALPEBRA

· Coloboma

· Ptosis 2) BOLA MATA

· Kedudukan

· Besarnya

3) KORNEA

· Mikro kornea

· Makro kornea

4) PUPIL

· Normal

· Oklusi

5) LENSA · Normal

· Katarak

6) VISUS OKULI

KESIMPULAN N.B : Alat yang diperlukan adalah:

1) Senter. 2) Visus 1/300 : Hanya mampu melihat goyangan tangan 3) Visus L.P (1/~) : Hanya mampu melihat sinar. 4) Visus 1/60 : Hanya mampu menghitung jari pada jarak 1 meter.

Pemeriksa

Nama terang



URAIAN TUGAS KUNJUNGAN LAPANGAN MAHASISWA KE PANTI WREDHA WANA SERAYA TANGTU

Tujuan umum:

§ Melakukan pengkajian gerontology social pada penghuni Panti Wredha Wana Seraya Tangtu.

Tujuan khusus:

§ Melakukan anamnesis tentang: a. Identitas/karakteristik pasien. b. Riwayat social kemasyarakatan pasien. c. Pengkajian nutrisi, depresi, status mental dan lingkungan.

§ Membuat laporan kegiatan, yang akan dipresentasikan pada hari Senin, 21 Januari 2008.



1. KARAKTERISTIK PASIEN

1.01 Nama Pasien : Nama Suami/Isteri :

1.02. Alamat : 1.03. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita. 1.04. Tanggal Lahir : ___/ ___/ ___ (Tgl/Bulan/Tahun) 1.05. Umur : ______ Tahun 1.06. Nama Orang Terdekat : 1.07. Jumlah Anak : _____ laki-laki; _____ perempuan 1.08. Jumlah Cucu : _____ laki-laki; _____ perempuan 1.09. Jumlah Cicit : _____ laki-laki; _____ perempuan 1.10. Agama :

1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya.

1.11. Suku bangsa (isi no. yang sesuai) 1. Ibu pasien : ______ 2. Bapak pasien : ______

: 1. Jawa 2. Bali 3. Sundha 4. Minang 5. Batak 6. Sulawesi/Bugis 7. Lainnya, sebutkan

1.12. Pendidikan formal yang ditanamkan : 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD. 2. SD/sederajat. 3. SLTP/sederajat. 4. SLA/SMU/sederajat. 5. Akademi/PT.

1.13. Dirujuk oleh: : 1. Puskesmas _______ 2. Bagian/SMF Penyakit Dalam

SubBag ______ 3. Bagian/SMF _______ 4. Dokter luar: Umum 5. Dokter luar: Spesialis 6. RS lain di Bali 7. RS lain di luar Bali 8. Dokter luar Bali 9. Puskesmas luar Bali

1.14. Tanggal kunjungan pertama : ____/_____/______



2. RIWAYAT MEDIS

Keluhan utama (Mohon diisi salah satu saja)

Lama Keluhan 2.01

A. Pusing-pusing B. Nyeri kepala C. Kesadaran menurun D. Selera makan berubah E. Berat badan menurun cepat

(± 2.5 – 3 kg/bln) F. Demam G. Sulit tidur H. Mudah marah/tersinggung. I. Sakit tenggorok. J. Gangguan pendengaran K. Gangguan penglihatan L. Batuk/pilek/influenza M. Batuk-batuk lama N. Sesak nafas O. Sakit gigi/lidah/gusi P. Mual/perut perih/sakit maag Q. Mencret/diare R. BAB berdarah S. Mengompol T. Jatuh U. Sakit tulang sendi V. Lainnya; sebutkan:

…………………………..

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

----- ----- ----- ----- -----

----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- -----

----- ----- ----- ----- ----- -----

2.02. Riwayat penyakit sekarang:

2.03. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan A. Rekreasi

B. Kegiatan keagamaan C. Silaturahmi dengan keluarga D. Silaturahmi dengan sesama

usia lanjut E. Olah raga F. Lainnya: ………………

1. Tidak pernah 1. Tidak pernah 1. Tidak pernah 1. Tidak pernah

1. Tidak pernah

2. jarang 2. jarang 2. jarang 2. jarang

2. jarang

3. sering 3. sering 3. sering 3. sering

3. sering

2.04. Analisa financial

A Apakah pekerjaan utama Bapak/Ibu sebelum usia 55 tahun

1. Pegawai negeri/ABRI/BUMN 2. Pegawai swasta 3. Tani 4. Dagang 5. Buruh 6. Tidak bekerja



7. Lainnya, sebutkan …….. B Apakah Bapak/Ibu saat ini menerima pensiun ? 1. Ya

2. Tidak C Apakah saat ini Bapak/Ibu bekerja 1. Ya

2. Tidak D Jika Ya, apa pekerjaan utama Bapak/Ibu

sekarang ? 1. Pegawai negeri/ABRI/BUMN 2. Pegawai swasta 3. Tani 4. Dagang 5. Buruh 6. Tidak bekerja 7. Lainnya, sebutkan ……..

E Berapa rata-rata penghasilan Bapak/Ibu perbulan (termasuk tunjangan dari anak/keluarga, dll)?

Rp. …………………….

F Apakah Bapak/Ibu menerima bantuan tunjangan lain dalam bentuk uang?

1. Ya 2. Tidak

G Apakah Bapak/Ibu menerima bantuan tunjangan lain dalam bentuk lain selain uang?

1. Ya 2. Tidak

H Apakah Bapak/Ibu masih menanggung biaya hidup oaring lain?

1. Ya 2. Tidak

I Jika Ya, berapa orang yang Bapak/Ibu tanggung …………. Orang J Berapa rupiahkah biasanya pengeluaran

Bapak/Ibu perbulan? (Biaya untuk keperluan sehari-hari dan biaya untuk menganggung orang lain)

Rp. …………………….

K Apakah penghasilan/bantuan/tunjangan yang Bapak/Ibu terima, cukup atau tidak untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari?

1. Lebih dari cukup 2. Cukup 3. Kurang/tidak cukup

2.05. ASESMEN NUTRISI A. NUTRISI SUBYEKTIF NAIK/TETAP/TURUN

_____/______/_____

_____/______/_____

1. Apakah 1-2 bulan terkahir ada perubahan berat badan

2. Apakah ada perubahan nafsu makan

YA TIDAK 3. Apakah ada perubahan pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah:

- Mengunyah - Menelan

5. Apakah ada masalah dengan gigi 6. Apakah ada gangguan pencernaan:

a. Mencret b. Sembelit c. Mual d. Muntah

7. Apakah hidup sendiri di rumah? Bila tidak, siapa yang menyediakan makanan?

8. Apakah bisa melakukan kegiatan berikut: - Belanja ke pasar/warung. - Menyiapkan, memotong bahan makanan dan

bumbu. - Masak makanan padat: nasi, lauk pauk,

sayur. - Masak makanan cair: bubur, juice, minuman. - Menyendok, menuangkan makanan, dan

minum ke piring gelas.

------

------ ------ ------

------ ------ ------ ------ ------

------ ------

------

------ ------

------

------ ------ ------

------ ------ ------ ------ ------

------ ------

------

------ ------



- Makan dan minum sendiri. - Mencuci alat makan dan alat masak.

9. Apakah pernah makan di luar rumah? Berapa kali sehari/seminggu/sebulan?

10. Apakah ada makanan tambahan seperti vitamin dan lain-lain?

11. Apakah sedang dalam program diet khusus. 12. Apakah pernah konsultasi gizi. 13. Berapa konsumsi minuman keras (alkohol) setiap

hari 14. Berapa batang anda merokok setiap hari

15. Berapa konsumsi minum kopi setiap hari

------ ------ ------

------

------ ------

Volume …..…. Gelas/hari ……. Batang/hari

……. Gelas/hari

------ ------ ------

------

------ ------

Keterangan: Merk ……….

1. Filter 2. Tidak

B. POLA MAKAN YA TIDAK

1. Kebiasaan makan pagi: 2. Kebiasaan makan siang: 3. Kebiasaan makan sore: 4. Kebiasaan selingan/ngemil

Ya, sebutkan …………….. 5. Waktu makan: sendiri/dengan orang lain,

Sebutkan ……………………………………. 6. Alergi makanan:

Ya, sebutkan ………………………………. 7. Pantangan makanan:

Ya, sebutkan ……………………………… 8. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi

a. Makanan pokok: ………………………………….

b. Lauk hewani: ……………………………………….

c. Lauk nabati: …………………………………………

d. Sayuran: ………………………………………………

e. Buah-buahan: ……………………………………..

f. Minuman: …………………………………………..

----- ----- ----- -----

-----

-----

-----

----- ----- ----- -----

-----

-----

-----

3. PENAPISAN DEPRESI YA TIDAK

3.01. Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1

3.02. Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? 1 0

3.03. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda tidak berguna? 1 0

3.04. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0 3.05. Apakah Anda hamper selalu bersemangat

tinggi? 0 1

3.06. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? 1 0

3.07. Apakah Anda merasa bahagia hampir sepanjang waktu? 0 1

3.08. Apakah Anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu Anda? 1 0

3.09. Apakah Anda lebih memilih untuk diam di rumah daripada keluar rumah dan mencoba hal- 1 0



hal baru? 3.10. Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak

masalah dengan ingatan Anda disbanding biasanya?

1 0

3.11. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan? 0 1

3.12. Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan Anda saat ini? 1 0

3.13. Apakah Anda merasa sangat kuat/bertenaga? 0 1 3.14. Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda tanpa

harapan? 1 0

3.15. Apakah Anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada Anda? 1 0

“Skala Depresi Geriatri” (Geriatric Depresion Scale/GDS) Nilai: 3 atau lebih pada GDS 15 mendeteksi adanya kasus Depresi (100% sensitivitas) 3.16. Kuisioner Mini Mental State Exam (MMSE)

Nama Responden : …………………………… Umur Responden : …………………………… Pendidikan : ……………………………

Nama Pewawancara : ……………………… Tgl Wawancara : ………………………. Jam Mulai : ……………………….

Skor Max

Skor Lansia

ORIENTASI 5 5

( ) ( )

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim) apa? Sekarang kita berada dimana? (jalan), (normor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI 3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap

benda. Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut samapi ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu) Jumlah percobaan: ……………………………………………………..

ATENSI DAN KALKULASI 5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1

angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain, ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).

MENGINGAT 3 ( ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.

Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.

BAHASA 9 ( ) a. Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2

angka). b. Ulangilah kalimat berikut: “ Jika tidak, dan atau tapi”. (1 angka). c. Laksanakan 3 buah perintah ini: “Peganglah selembar kertas

dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai.” (3 angka).

d. Bacalah dan laksanakanlah perintah beikut “PEJAMKAN MATA ANDA.” (1 angka).

e. Tulislah sebuah kalimat. f. Tirulah gambar ini (1 angka).



Skor Total Jam selesai : Tempat wawancara : Keterangan: Diluar nilai 30 yang mungkin, nilai yang kurang dari 25 mengarahkan adanya gangguan, dan nilai yang kurang dari 20 menyatakan gangguan yang pasti.



PEMBAGIAN KELOMPOK TUGAS LAPANGAN Rabu, 12 Januari 2011

Class A: GROUP TEMPAT TUGAS ALAMAT

A1 Bebas Denver II

A2 Bebas Denver II

A3 Bebas Denver II

A4 SLB A (Tuna Netra) Tugas Mata Jl. Serma Gede No. 11 Dps

A5 Bebas Denver II

A6 Panti Wredha Wana Seraya Tugas Geriatri Jl. Gumitir 66 Tangtu

A7 SLB D (Tuna Daksa/YPAC) PSC Jl. By Pass Gst Ngurah Rai Km 30 Jimbaran

A8 Bebas Denver II

A9 SLB C (Tuna Grahita) PSC Jl. A Yani

A10 SLB B (Tuna Runggu Wicara) Jimbaran

Tugas THT Jl By Pass Gst Ngr Rai-Jimbaran

Class B:

GROUP TEMPAT TUGAS ALAMAT

B1 Bebas Denver II B2 Bebas Denver II

B3 SLB A (Tuna Netra) Tugas Mata Jl. Serma Gede No. 11 Dps

B4 Bebas Denver II

B5 Panti Wredha Wana Seraya Tugas Geriatri Jl. Gumitir 66 Tangtu

B6 SLB D (Tuna Daksa/YPAC) PSC Jl. By Pass Gst Ngurah Rai Km 30 Jimbaran

B7 SLB C (Tuna Grahita) PSC Jl. A Yani

B8 SLB B (Tuna Runggu Wicara) Jimbaran

Tugas THT Jl By Pass Gst Ngr Rai-Jimbaran

B9 Bebas Denver II B10 Bebas Denver II

16

www.brightfutures.org

BRIGHT FUTURES TOOL FOR PROFESSIONALS

I N S T R U C T I O N S F O R U S E

Pediatric Symptom Checklist

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen designed to facili-tate the recognition of cognitive, emotional, and behavioral problems so thatappropriate interventions can be initiated as early as possible. Included hereare two versions, the parent-completed version (PSC) and the youth self-report(Y-PSC). The Y-PSC can be administered to adolescents ages 11 and up.

The PSC consists of 35 items that are rated as “Never,” “Sometimes,” or“Often” present and scored 0, 1, and 2, respectively. The total score is calculat-ed by adding together the score for each of the 35 items. For children andadolescents ages 6 through 16, a cutoff score of 28 or higher indicates psycho-logical impairment. For children ages 4 and 5, the PSC cutoff score is 24 orhigher (Little et al., 1994; Pagano et al., 1996). The cutoff score for the Y-PSCis 30 or higher. Items that are left blank are simply ignored (i.e., score equals0). If four or more items are left blank, the questionnaire is considered invalid.

A positive score on the PSC or Y-PSC suggests the need for further evaluationby a qualified health (e.g., M.D., R.N.) or mental health (e.g., Ph.D., L.I.C.S.W.)professional. Both false positives and false negatives occur, and only an experi-enced health professional should interpret a positive PSC or Y-PSC score as any-thing other than a suggestion that further evaluation may be helpful. Datafrom past studies using the PSC and Y-PSC indicate that two out of three chil-dren and adolescents who screen positive on the PSC or Y-PSC will be correctlyidentified as having moderate to serious impairment in psychosocial function-ing. The one child or adolescent “incorrectly” identified usually has at leastmild impairment, although a small percentage of children and adolescents turnout to have very little or no impairment (e.g., an adequately functioning childor adolescent of an overly anxious parent). Data on PSC and Y-PSC negativescreens indicate 95 percent accuracy, which, although statistically adequate,still means that 1 out of 20 children and adolescents rated as functioning ade-quately may actually be impaired. The inevitability of both false-positive andfalse-negative screens underscores the importance of experienced clinical judg-ment in interpreting PSC scores. Therefore, it is especially important for par-ents or other laypeople who administer the form to consult with a licensedprofessional if their child receives a PSC or Y-PSC positive score.

For more information, visit the Web site: http://psc.partners.org.

Jellinek MS, Murphy JM, Little M, et al. 1999. Use of the Pediatric Symptom Checklist(PSC) to screen for psychosocial problems in pediatric primary care: A national feas-ability study. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 153(3):254–260.

Jellinek MS, Murphy JM, Robinson J, et al. 1988. Pediatric Symptom Checklist: Screeningschool-age children for psychosocial dysfunction. Journal of Pediatrics 112(2):201–209.Web site: http://psc.partners.org.

Little M, Murphy JM, Jellinek MS, et al. 1994. Screening 4- and 5-year-old children forpsychosocial dysfunction: A preliminary study with the Pediatric Symptom Checklist.Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15:191–197.

Pagano M, Murphy JM, Pedersen M, et al. 1996. Screening for psychosocial problems in4–5 year olds during routine EPSDT examinations: Validity and reliability in aMexican-American sample. Clinical Pediatrics 35(3):139–146.

INSTRUCTIONS FOR SCORING

HOW TO INTERPRET THEPSC OR Y-PSC

REFERENCES

Emotional and physical health go together in children. Because parents are often the first to notice a problem with theirchild’s behavior, emotions, or learning, you may help your child get the best care possible by answering these questions.Please indicate which statement best describes your child.

Please mark under the heading that best describes your child:Never Sometimes Often

1. Complains of aches and pains 1 _______ _______ _______2. Spends more time alone 2 _______ _______ _______3. Tires easily, has little energy 3 _______ _______ _______4. Fidgety, unable to sit still 4 _______ _______ _______5. Has trouble with teacher 5 _______ _______ _______6. Less interested in school 6 _______ _______ _______7. Acts as if driven by a motor 7 _______ _______ _______8. Daydreams too much 8 _______ _______ _______9. Distracted easily 9 _______ _______ _______10. Is afraid of new situations 10 _______ _______ _______11. Feels sad, unhappy 11 _______ _______ _______12. Is irritable, angry 12 _______ _______ _______13. Feels hopeless 13 _______ _______ _______14. Has trouble concentrating 14 _______ _______ _______15. Less interested in friends 15 _______ _______ _______16. Fights with other children 16 _______ _______ _______17. Absent from school 17 _______ _______ _______18. School grades dropping 18 _______ _______ _______19. Is down on him or herself 19 _______ _______ _______20. Visits the doctor with doctor finding nothing wrong 20 _______ _______ _______21. Has trouble sleeping 21 _______ _______ _______22. Worries a lot 22 _______ _______ _______23. Wants to be with you more than before 23 _______ _______ _______24. Feels he or she is bad 24 _______ _______ _______25. Takes unnecessary risks 25 _______ _______ _______26. Gets hurt frequently 26 _______ _______ _______27. Seems to be having less fun 27 _______ _______ _______28. Acts younger than children his or her age 28 _______ _______ _______29. Does not listen to rules 29 _______ _______ _______30. Does not show feelings 30 _______ _______ _______31. Does not understand other people’s feelings 31 _______ _______ _______32. Teases others 32 _______ _______ _______33. Blames others for his or her troubles 33 _______ _______ _______34. Takes things that do not belong to him or her 34 _______ _______ _______35. Refuses to share 35 _______ _______ _______

Total score ______________

Does your child have any emotional or behavioral problems for which she or he needs help? ( ) N ( ) YAre there any services that you would like your child to receive for these problems? ( ) N ( ) Y

If yes, what services?______________________________________________________________________________________________

Pediatric Symptom Checklist (PSC)

17



Pediatric Symptom Checklist—Youth Report (Y-PSC)

18



Please mark under the heading that best fits you:Never Sometimes Often

1. Complain of aches or pains 1 _______ _______ _______2. Spend more time alone 2 _______ _______ _______3. Tire easily, little energy 3 _______ _______ _______4. Fidgety, unable to sit still 4 _______ _______ _______5. Have trouble with teacher 5 _______ _______ _______6. Less interested in school 6 _______ _______ _______7. Act as if driven by motor 7 _______ _______ _______8. Daydream too much 8 _______ _______ _______9. Distract easily 9 _______ _______ _______

10. Are afraid of new situations 10 _______ _______ _______11. Feel sad, unhappy 11 _______ _______ _______12. Are irritable, angry 12 _______ _______ _______13. Feel hopeless 13 _______ _______ _______14. Have trouble concentrating 14 _______ _______ _______15. Less interested in friends 15 _______ _______ _______16. Fight with other children 16 _______ _______ _______17. Absent from school 17 _______ _______ _______18. School grades dropping 18 _______ _______ _______19. Down on yourself 19 _______ _______ _______20. Visit doctor with doctor finding nothing wrong 20 _______ _______ _______21. Have trouble sleeping 21 _______ _______ _______22. Worry a lot 22 _______ _______ _______23. Want to be with parent more than before 23 _______ _______ _______24. Feel that you are bad 24 _______ _______ _______25. Take unnecessary risks 25 _______ _______ _______26. Get hurt frequently 26 _______ _______ _______27. Seem to be having less fun 27 _______ _______ _______28. Act younger than children your age 28 _______ _______ _______29. Do not listen to rules 29 _______ _______ _______30. Do not show feelings 30 _______ _______ _______31. Do not understand other people’s feelings 31 _______ _______ _______32. Tease others 32 _______ _______ _______33. Blame others for your troubles 33 _______ _______ _______34. Take things that do not belong to you 34 _______ _______ _______35. Refuse to share 35 _______ _______ _______

study guide case field 2010

Documents