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ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Dra. Ana Lucila Moreira 2013
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Avaliação clínica (história e exame físico direcionados)
Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora
Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink)
Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR)
Eletromiografia propriamente dita
EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)
Estudo Eletroneuromiográfico:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
OBS: Pressupõe como requisito básico conhecimento prévio de neuroanatomia, neurofisiologia, neuropatologia e instrumentação.
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Avaliação clínica (história e exame físico breve)
Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora
Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink)
Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR)
Eletromiografia propriamente dita
EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)
Estudo Eletroneuromiográfico:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Definição: Indução de um potencial de ação que se
propaga pelo sistema nervoso periférico e gera um
registro adiante do local de estímulo.
Tipos:
Potencial de Ação Sensitivo (SNAP)
Potencial de Ação Muscular Composto (CMAP)
Potencial de Ação de Nervo Misto (Sensitivo e Motor)
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Estímulo
1. Estímulo
2. Despolarização da membrana do tecido neural abaixo do catodo, até
alcançar o limiar de excitabilidade
3. Geração do potencial de ação que se propaga pelo nervo em ambas as
direções.
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Eletrodos de estímulo (estimuladores):
catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo)
- +
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ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Estímulo Potencial de Ação
Registro
- + G1 G2
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Estímulo
Início do estímulo:
• Duração de estímulo de 0,1 a 0,2ms.
• Frequência de estimulação de 1Hz.
• Aumento gradual da corrente até obtenção do potencial.
Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30%
maior que o máximo).
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Eletrodos de estímulo (estimuladores):
catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo)
- +
-
Estímulo
Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30%
maior que o máximo).
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Hiperpolarização
Estílmulo Sublimiar
Estílmulo Limiar
Estílmulo Supralimiar:
• Submáximo
•Máximo
•Supramáximo
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Posicionamento ótimo dos eletrodos:
Eletrodo G1 – deve ser colocado o mais próximo possível do gerador (nervo
ou músculo).
Eletrodo G2 – idealmente deveria ser colocado sobre local com atividade
elétrica igual a zero. Na prática, deve ser colocado no local com menor
atividade elétrica que G1.
Registro:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Fibras do nervo que estão sendo estimuladas:
Fibras mielinizadas de maior calibre
têm baixo limiar de estímulo.
Fibras pouco mielinizadas e não
mielinizadas têm alto limiar de estímulo.
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Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do
Potencial de Ação Nervo Sensitivo (SNAP) no tronco do nervo
Geralmente estímulo em ponto único (distância fixa)
Filtro de baixa= 20Hz Filtro de alta=2KHz.
Sensibilidade 10 a 50uV/divisão, varredura 1 a 2ms/divisão.
Amplitude (uV) e Duração reduzidas
Estímulo Ortodrômico - sentido distal proximal
Estímulo Antidrômico – sentido proximal distal
Condução Nervosa Sensitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Latência
inicial
Am
plitu
de
V = ∆S
∆T ∆S= distância fixa estímulo-G1
∆T= latência
∆T Duração Fase negativa
Duração Total do potencial
Latência de
pico
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Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica:
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Sensitiva - Ortodrômica:
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Sensitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Motora:
Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do
Potencial de Ação Composto do Músculo (CMAP) G1 no ventre
(ZEP) e G2 no tendão distal
Estímulo em dois pontos (ou mais)
Filtro de baixa= 2Hz Filtro de alta=10KHz.
Sensibilidade 2 a 5mV/divisão, varredura 2 a 5ms/divisão.
Amplitude (mV) maior e Duração prolongada
Estímulo Ortodrômico - sentido proximal distal
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Número de pontos necessários para medir a velocidade de condução:
G1 G2
ADM + -
punho
8 cm
+ -
cotovelo
25 cm
28 m/s (47)
Lat distal= 2.8ms
Lat proximal= 7.2ms
Latência de ativação = 0.1ms
Latência residual = 1ms
56 m/s
45 m/s (54)
Causas de redução da velocidade distal: Afilamento neural distal maior na ramificação intramuscular, a presença da junção neuromuscular.
CNM - ulnar
Condução nervosa motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Motora:
1: punho 10mV / 2ms
2: cotovelo 10mV / 2ms
3: axila 10mV / 2ms
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Ondas F:
Não é reflexo - é uma resposta motora antidrômica.
Aferência é a mesma da eferência (motoneurônio alfa).
É necessário estímulo supramáximo para obter a resposta F.
Filtro de baixa= 2Hz Filtro de alta=10KHz.
Sensibilidade 500uV/divisão, varredura 5 a 10ms/divisão.
Amplitude reduzida, 1 a 3% da onda M.
Persistência, morfologia e latência variáveis.
Pode ser testada em qualquer nervo distal.
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Ondas F:
São necessários de 10 a 20 estímulos para análise.
Parâmetros:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Latências mínima, média e máxima
Cronodispersão
Persistência
Morfologia
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Ondas F:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Ondas F:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Cálculo da Velocidade:
Ondas F:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
ΔS = distância do punho até C7 nos MMSS e
do tornozelo até L1 nos MMII
ΔT = (F – M – 1)/2
Subtrair a latência da onda M
Subtrair 1 ms (tempo para re-excitação)
Dividir por 2
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Reflexo H:
É resposta reflexa monossináptica.
Aferência pelo neurônio Ia sensitivo e eferência pelo
motoneurônio alfa.
Estímulo sublimiar, desaparece com estímulo elevado.
Latência constante e mais curta que F.
Amplitude elevada, geralmente até 50-100% de M.
Soleus e Gastrocnemius em adultos.
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Avaliação da Junção Neuromuscular:
Registro: G1 no ponto motor, G2 no tendão do músculo.
Ficar atento aos artefatos de movimento, ao deslocamento do estimulador, etc.
Esfriamento é causa de falso-negativo (melhora a função da JNM).
Obs.: Retirar anticolinesterásicos (24h antes? – permissão do neurologista que
acompanha o paciente).
Melhor chance nos músculos com fraqueza, e nos músculos proximais (embora
o estudo nos músculos distais seja tecnicamente melhor).
Face > pescoço (trapézio) > MMSS > MMII.
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Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Avaliação da Junção Neuromuscular:
Estimulação supramáxima, início com frequência de 2-3 Hz – 5 a 10 respostas.
Repetir a estimulação a 2-3 Hz após 2 minutos.
1. Se decremento em repouso: (maior que 10%) fazer o teste novamente após 10-
15s de exercício isométrico (facilitação).
2. Se não for observado decremento em repouso: fazer o teste novamente após
60s de exercício isométrico ou estimulação tetânica (exautão) – pesquisa de
decremento.
3. Repetir a estimulação a 2-3 Hz a cada minuto, por 5-6 minutos.
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Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
PAMC
Potencial de ação
da fibra muscular
Potencial de Placa
Liberação de ACh
Normal Miastenia
Gravis Normal Síndrome
Miastênica
Baixa Frequência 2-3 Hz Alta Frequência 50 Hz
Limiar
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Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Avaliação da Junção Neuromuscular:
Se PAMC tem amplitude reduzida:
1. Estimulação após exercício de 10-15 segundos para pesquisa de incremento.
2. Se paciente não cooperar com o exame: fazer repouso de 5-10 minutos, e em
seguida fazer estimulação a 20-50Hz para pesquisa de incremento.
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Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Falta de Habilidade
Falta de Treinamento Falta de Experiência
com Instrumentação
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Condução nervosa sensitiva – variação da distância entre os
eletrodos de registro:
Median, R
SiteOnset
Latency
(ms)
AmplitudePeak Latency
(ms)
III dedo 0,5 cm 2.52ms 35.60uV 3.0ms
III dedo 1 cm 2.52ms 44.10uV 3.0ms
III dedo 2 cm 2.52ms 68.40uV 3.2ms
III dedo 3 cm 2.52ms 79.40uV 3.2ms
III dedo 4 cm 2.52ms 84.90uV 3.2ms
III dedo 5 cm 2.52ms 88.70uV 3.2ms
III dedo 6 cm 2.52ms 84.40uV 3.3ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Recomendação:
Condução nervosa sensitiva: Distância fixa G1-G2, observando-se distância
fixa entre Catodo e G1.
14 cm G1 G2
- +
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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CNM - Posicionamento incorreto de G1-G2:
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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APB 4 cm
FCR 14 cm
FCR 4 cm
Median, R
flex carp rad 4 cm 2.16ms 11.65mV
flex carp rad 14cm 2.16ms 21.32mV
abd pol brev 4cm 3.36ms 14.48mV
SiteLatency
(ms )Amplitude
Variação da distância intereletrodos na condução
nervosa motora é CNS.
Distância Ideal G1-G2 varia de um músculo para outro.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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CNS: Diferença entre técnicas Antidrômica e Ortodrômica:
G1 G2
50uV / cm
1ms / cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
G1 G2
50uV / cm
1ms / cm
Amplitude reduzida – distância maior entre o eletrodo de registro e o nervo.
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Artefatos de estímulo:
50uV / cm
1ms / cm
20uV / cm
1ms / cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Transpiração em
excesso
20uV / cm
1ms / cm
20uV / cm
1ms / cm
Pasta eletrolítica
em excesso
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Artefatos de estímulo:
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Posicionamento
incorreto do terra
Estímulo maior
que o necessário
20uV / cm
1ms / cm 20uV / cm
1ms / cm
20uV / cm
1ms / cm 50uV / cm
1ms / cm
-
Artefatos de estímulo:
20uV / cm
1ms / cm
50uV / cm
1ms / cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Impedância alta da
interface pele-eletrodo.
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Soluções propostas para reduzir os artefatos de estímulo:
Remover o suor da pele entre o estimulador e o eletrodo de registro.
Evitar o excesso de pasta eletrolítica entre os eletrodos.
Colocar o eletrodo terra próximo ao eletrodo G1, entre ele e o catodo.
Evitar estímulo além do necessário para estimulação supramáxima.
Reduzir a impedância entre a pele e todos os eletrodos.
Usar catodo de agulha.
Rotação anodal.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Soluções propostas:
Artefato de Estímulo: Rotação anodal.
Considerando amplificação do
sinal em 10x:
(10 x 150) – (10 x 100) = 500
(10 x 11) – (10 x 8) = 30
G1 G2
G1 G2
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Rotação anodal:
+ -
+
G1 G2
E
1
2
3 4 5
1
2
3
4
5
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Efeitos do Volume Condutor:
- ativação muscular direta.
Nasalis G1 no ponto motor
Orbicularis oculi G1 fora do ponto motor
Orbicularis oculi c/ ativação do masseter
Orbicularis oculi G1 no ponto motor
Orbicularis ori G1 no ponto motor
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Efeitos do distanciamento entre o estimulador e o nervo:
(anatomia, etc)
Ex.: Diagnóstico falso-positivo de
bloqueio de condução do nervo ulnar
no antebraço proximal. 30 mA
75 mA
75 mA
30 mA 75 mA 75 mA
150mm 2.18ms 68.8m/sacima cotovelo 7.68ms 17.79mV abaixo cotovelo - acima cotovelo
150mm 2.70ms 55.6m/sabaixo cotovelo 5.50ms 10.02mV punho - abaixo cotovelo
2.80mspunho 2.8ms 17.98mV punho
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Soluções propostas:
Efeitos do volume condutor na zona de despolarização:
Evitar estímulos com intensidade de corrente ou duração excessivas.
Estimular os nervos próximos (que não deveriam estar sendo estimulados) com
a montagem dos eletrodos de registro no local original, e comparar a morfologia
das ondas.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Problema:
Posicionamento inadequado do estimulador na CNS e na CNM.
A inversão do catodo / anodo distancia o catodo do G1, desta forma
ocasionando um aumento na latência.
+ - + -
+ - + -
Latência distal
Velocidade
Latência proximal
Velocidade
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Marcação da latência inicial x sensibilidade:
O mesmo potencial obtido com diferentes sensibilidades apresenta latências
de início diferentes.
Solução:
Realizar a comparação de potenciais com latências marcadas sempre com
a mesma sensibilidade.
10uV/cm
1ms/cm
20uV/cm
1ms/cm
50uV/cm
1ms/cm
100uV/cm
1ms/cm
Lat 2,58ms Lat 2,59ms Lat 2,61ms Lat 2,63ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Aumento da sensibilidade x ruído:
A amplificação de um potencial com amplitude muito reduzida também
amplifica o “ruído” do equipamento.
Solução:
Realizar a
promediação do
sinal.
1 estímulo
3 estímulos
5 estímulos
10 estímulos 10uV/cm
2ms/cm n. Digital próprio n. Fibular superficial
10uV/cm
2ms/cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Programação do aparelho:
O aumento do filtro de baixa diminui a amplitude do SNAP e do CMAP.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Programação do aparelho:
A redução do filtro de alta aumenta a latência de início do SNAP e do
CMAP; amplitude do SNAP.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal.
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal.
1: punho 10mV / 2ms
2: cotovelo 10mV / 2ms
3: axila 10mV / 2ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Respostas
individuais
Respostas
somadas
Estim. distal
Estim. proximal
Potencial de Ação Sensitivo
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Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Respostas
individuais
Respostas
somadas Estim. distal
Estim. proximal
Potencial de Ação Motor
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Atenção:
amplitude do CMAP proximal não deve exceder 20 a 25% do CMAP
distal (nervo tibial – 40%)
Diferença da amplitude do CMAP contralateral deve ser menor que 50%
Diferença de amplitude do CMAP > 50% quase sempre é patológica (lado a
lado ou distal/proximal do mesmo nervo)
Diferença da amplitude do SNAP contralateral obedece o acima disposto
desde que as distâncias catodo-G1 sejam iguais.
A diminuição da amplitude do SNAP proximal no mesmo nervo é mais
intensa que a do CMAP.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Distância entre estímulos:
Quanto menor a distância entre os estímulos, maior a imprecisão da medida.
Estudo: 10 neurofisiologistas - latência = 0,13ms e medida = 0,235cm (10% erro)
Ex 1: 20cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm
4ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms
NCV= (20cm – 0,47cm) : (4,0ms + 0,26ms) = 46m/s
NCV= (20cm + 0,47cm) : (4,0ms - 0,26ms) = 55m/s
Ex 2: 10cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm
2ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms
NCV= (10cm – 0,47cm) : (2,0ms + 0,26ms) = 42m/s
NCV= (10cm + 0,47cm) : (2,0ms - 0,26ms) = 60m/s
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Diminuição da temperatura:
Fator fisiológico que mais interfere na condução nervosa.
Amplitude do SNAP mais suscetível que do CMAP
Latência distal motora aumenta 0.2ms a cada de 1oC
Resfriamento pode ser focal ou generalizado.
Cada de 1oC acarreta:
Mediano: VCNM 2.4m/s
Ulnar: VCNM 2.4m/s
Fibular: VCNM 1.8m/s
Tibial: VCNM 1.1m/s
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Anastomose de Martin-Gruber:
Comunicação entre o ramo interósseo anterior do nervo mediano e o nervo
ulnar no terço médio do antebraço.
Median, L
punho 3.54ms 11.78mV
cotovelo 7.62ms 13.52mV
Ulnar, L
punho 2.86ms 13.33mV
acima cotovelo 7.58ms 12.12mV
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Anastomose de Martin-Gruber:
plexo braço antebraço ME mão
Hipotenar
Tenar Mediano
Tenar Ulnar
Anastomose de
Martin Gruber
ulnar m
ediano
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Anastomose de Martin-Gruber:
Na síndrome do túnel do carpo: VCNM não é confiável.
Median, L
cotovelo 11,12ms 7,16mV
punho 6,8ms 8,33mV
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Median, L
punho 3.54ms 11.78mV
cotovelo 7.62ms 13.52mV
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Fibular Profundo Acessório:
5mV/cm
5ms/cm Ramo do nervo fibular superficial que passa
posteriormente ao maléolo lateral para
inervar uma parte do EDB. Presente em 15 a
28% dos estudos de condução.
Potencial proximal maior que o distal.
Solução: estímulo posterior ao maléolo
lateral.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Adultos:
Considera-se velocidade = 1 m/s por década (da 3a a 8a décadas).
Idosos – mais difícil obtenção do SNAP do n.sural e CMAP do n. fibular.
Crianças:
Recém-nascidos têm velocidade de condução nervosa de cerca de 50% da velocidade do adulto.
Atinge parâmetros de adultos aos 3-5 anos de idade.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Obrigada!
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
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Agradecimentos:
ELETROMED – Representante Nihon Kohden no Brasil por
ceder os direitos de imagem do software NeuroNavi.
Contato:
(19) 3237-5795
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA