Nereponirane zadnje diskolacije ramena su retke iza le~enje slo‘ena stanja. Na~in le~enja zavisi odveli~ine defekta glave humerusa.U periodu do 1997 do 2000. na na{em Institutule~eno je jedanaest bolesnika sa nerepoiranomzadnjom dislokalcijom ramena pra}enom impak-tiranim prelomom glave humerusa. Du‘ina tra-

janja nereponiranih dislokacija iznosila je od 2 do 8meseci. Kod svih bolesnika izvr{ena je otvorena re-pozicija. Rekonstrukcija solitarnim alotransplantatonuradjena je kod {est, a hemiartroplastika kod dvabolesnika. Na osnovu Constant skora bilo je devetodli~nih, jedan zadovoljavaju}i (ograni~ena pok-retljivost) i jedan lo{ (avaskularna nekroza) rezultat.Rekonstrukcija glave humerusa solitarnim ko{tanimalotransplantatom predstavlja najoptimalniji oblikle~enja nereponiranih zadnjih dislokacija ramenapra}enih defektima koji zahvataju od 20%-45% glavehumerusa. Endoprotetisanje je indikovano u slu~ajukada je defekt ve}i od 45% glave humerusa. Defekteglave humerusa od 20% treba zanemariti.Neophodno je ipak naglasiti da je hirurg taj koji trebada na osnovu specifi~nosti svakog bolesnika i intraop-ertivnog nalaza donese odluku o na~inu le~enja.

Klju~ne re~i: nereponirane zadnje dislokacijeramena-rekonstrukcija

UVOD

Nereponirane zadnje dislokacije ramena predstavljaju,na sre}u, retka patolo{ka stanja. One su naj~e{}e pos-

ledica previdjenih akutnih zadnjih dislokacija ramena,{to ukazuje na problem njihovog dijagnostikovanja.

Problem postaje jo{ slo‘eniji kada se pristupi obrazo-vanju plana le~enja. Dominantna karakteristika nereponi-ranih zadnjih dislokacija ramena je impaktirani prelomanteromedijalnog dela glave humerusa, {to predstavlja pr-imaran faktor koji uti~e na na~in le~enja1 (Slika 1) U zav-isnosti od veli~ine defekta glave humerusa le~enje

nereponiranih zadnjih dislokacija ramena mo‘e biti raz-li~ito. Na jednom kraju spektra mogu}ih na~ina tretmanaje nespecifi~no le~enje, a na drugom nedoprotetisanje2. Iz-medju njih je najmnogobrojnija grupa kod kojih je indiko-van neki od postupaka rekonstrukcije impaktiranog prelo-ma glave humerusa3.

Izbor metode rekonstrukcije impaktiranog anteromedi-jalnog dela glave humerusa kojom bi se postigla posredu-kciona stabilnost i funkcionalnost ramena nije jednosta-van. Cilj autora predstavlja poku{aj utvrdjivanja smernicaza izbor metoda koji bi omogu}io uspe{nost le~enja nere-ponirane zadnje dislokacije ramena pra}enih o{te}enjemglave humerusa.

METOD

Na na{em Institutu je u periodu od 1997. do 2002. le-~eno 11 bolesnika sa nereponiranom zadnojm dislokaci-jom ramena pra}enom impaktiranim prelomom glave hu-merusa. Bilo je 8 ‘ena i 3 mu{karca. Prose~na ‘ivotna dobiznosila je 63 godine. Desna ruka bila je dominanta u 9slu~ajeva. Du‘ina trajanja nereponirane dislokacije izno-sila je od 2 do 8 meseci. Mehanizam povredjivanja se od-nosi na saobra}ajne nesre}e (3), pad (7) i epilepti~ki na-pad (1). Inicijalna dijagnoza je u svim slu~ajevima bilapogre{na. Glavni znaci su bili umereno izra‘en bol i ogra-ni~enje pokretljivosti. Aktivna elevacija ramena prose~noje iznosila 45 stepeni (30 do 75 stepeni). Prose~an obimspolja{nje rotacije bio je 0 stepeni (od -20 do 5 stepeni),dok je unutra{nja rotacija bila naj~e{}e mogu}a do velikogtrohantera.

Radiografsko ispitivanje odnosilo se na aksilarnu proje-kciju i anteroposteriornu projekciju ramena u ravni hu-merusa. Procenat zahva}enosti glave humerusa impakci-jom mo‘e se utvrditi odredjivanjem veli~ine luka impakti-ranog dela glave humerusa i uporedjivanjem dobijenihvrednosti sa veli~inom pretraumatskog statusa celog lukaartikularne povr{ine glave humerusa.

. ........................................Le~enje nereponiranih zadnjih dislokacija ramena

I. Dikli}, Z. Gani}, V. Stevanovi}, A. Crnobari}, Z. Blagojevi}Odeljenje za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju odraslih,Institut za ortopedske bolesti "Banjica", Beograd

/STRU^NI RAD UDK 616.727.2-001.6-089.21

rezi

me

ili impresivni prelom anteromedijalnog dela glave hume-rusa je uvek prisutan i predstavlja dominantnu karakteris-tiku nereponirane zadnje dislokacije ramena.

Pored dijagnosti~kog problema, manja u~estlost pato-lo{kog pozicioniranja glave humerusa iz glenoida preds-tavlja i razlog neznatnog broja radova u kojima se analizi-raju mogu}nosti tretmana ovog slo‘enog oboljenja. Le-~enje mo‘e biti u vidu zanemarivanja patolo{ke pozicijeglave humerusa, ortopedske ili otvorene repozicije, trans-fera tetive suskapularisa ili malog tuberkuluma8, dezimpa-kcije spongioplastike14, transfera solitarnog ko{tanogalotransplantata9, i endoprotetike10.

U osnovi, le~enje nereponirane zadnje dislokacije rame-na zavisi od veli~ine anteromedijalnog defekta glave hu-merusa i vremena proteklog od povrede. Ako ostale pato-lo{ke promene nisu prisutne, smatra se da se rekonstrukci-jom defekta glave humerusa obnavlja konkavitet povr{ineglave humerusa, a time i uslovi za optimalnu stabilnost ifunkcionalnost ramena. Dugotrajna dislokacija ramenauti~e na smanjene kvaliteta osteohondralnih struktura i iz-ra‘ene osteopenije sa mogu}no{}u kolpasa glave hume-rusa nakon repozicije zgloba. To se odnosi na zadnje dis-lokacije ramena koje su starije od 6 meseci.

Kao {to je navedeno, le~enje nereponiranih zadnjih dis-lokacija ramena zavisi od veli~ine defekta glave hume-rusa. Vrlo jasno su razgrani~ena op{ta na~ela o uticaju de-fekata manjih od 20% i ve}ih od 45% glave humerusa napostredukcionu funkcionalnost ramena. Rekonstrukcijamanjih defekata naj~e{}e nije potrebna, dok je u slu~ajuve}e traumatizovanosti glave huemrusa indikovana impla-ntacija endoproteze. Najbrojniju grupu nereponiranih za-dnjih dislokacija karakteri{e defekt veli~ine od 20% do45% glave humerusa. Oko le~enja ove grupe bolesnikanije zauzet jasan stav, jer se o{te}eni deo mo‘e korigovatitransferom tetive supskapularisa, malog tuberkuluma sainseriranom tetivom supskapularisa, dezimpakcijom defe-kta i spongioplastikom, ili popunjavanjem defekta solitar-nim ko{tanim alotransplantatom sa glave femura.

U literaturi se naj~e{}e predla‘e transfer tetive supska-pularisa ili malog tuberkuluma11,12. Iako stabilizuju rame,ovi operativni postupci naru{avaju normalne anatomskekarakteristike zgloba, {to dovodi do ograni~enja obimaunutra{nje rotacije. Isto tako, anatomnska izmenjenostproksimalnog humerusa mo‘e u slu~aju neophodnostinaknadnog endoprotetisanja ote‘ati ugradnju humeralnekomponente13. U slu~aju akutnog traumatizovanja ve}egdela glave humerusa prednost se daje rekonstruktivnompostupku (elevacija utisnute hrskavice i spongioplastika)u odnosu na hemiartroplastiku, jer se na taj na~in mo‘eo~uvati zglob. U hroni~nim slu~ajevima nereponiranostizadnje dislokacije rekonstruktivne metode naj~e{}e nisuindikovane, jer hrskavica nije vitalna, dok je zbog inakti-viteta ko{tana masa intaktnog dela glave humerusa postalaveoma poroti~na. Nakon repozicije izra‘ena osteoporozamo‘e prouzrokovati kolaps glave14.

Autori rada smatraju da obnova normnalne zglobne ana-tomije, uvek kada je to mogu}e, treba da predstavlja ciljrekonstruktivne hirurgije. To je bio osnovni razlog {tosmo se u slu~aju nereponiranih zadnjih dislokacija pra}e-

nih prelomima koji zahvataju od 20% do 45% glave hu-merusa opredelili za rekonstruktivni postupak solitarnimko{tanohrskavi~avim transplantatom humerusa. Ostali re-konstruktivni postupci obezbedjuju stabilnost, ali ne i ana-tomsku rekonstrukciju traumatizovanog dela glave hu-merusa. Kod svih bolesnika postignuta je zglobna kon-gruencija, mehani~ka stabilnost i inkorporacija osteohon-dralnog alotransplantata.

Kontinuirana aktivnost intraartikularnih kompresivnihsila veoma uti~e na stepen adaptivnih strukturalnih pro-mena solitarnog osteohondralnog alotransplantata, {to seogleda u optimalnoj inkorporaciji15,16,17. Preduslov na-vedenih procesa je zadovoljavaju}i status preostalog tkivaglave humerusa. Iz tog razloga se kori{}enje postupka sasolitarnim ostehondralnim alotransplantatom ne preporu-~uje kod dugotrajnih dislokacija (naj~e{}e vi{e od 6 mese-ci) jer mogu prouzrokovati izra‘enu osteopeniju intak-tnog dela glave humerusa. U tom slu~aju, reponirana gla-va humerusa mo‘e kolabirati i posledi~no izlo‘iti osteo-hondralni alotransplantat prekomernom optere}enju i de-gradaciji.

U odnosu na ostale rekonstruktivne postupke, veoma jezna~ajno da rekonstrukcija impaktiranog preloma glavehumerusa solitarnim ostehondarlnim alotransplantatom neote‘ava naknadnu ugradnju humeralne komponente.

Kada impaktirani prelom zahvata vi{e od 45% glave hu-merusa indikovano je endoprotetisanje18 (Slika 3). Ugrad-nja humeralne komponente ili totalne endoproteze ramenazavisi od artikularne povr{ine glenoida.

Nedostatak rada se ogleda u malom broju analiziranihslu~ajeva, {to je posledica, na sre}u, male u~estalosti nere-poniranih zadnjih dislokacija ramena predjenih velikimanteromedijalnim defektom glave humerusa. Do sada jeobjavljen neznatan broj radova sa veoma malim brojemobradjenih bolesnika, {to je karakteristika i ovog rada. Iz-

TABELA 1

CONSTANT FUNKCIONALAN TEST

Operativnipostupak

Klini~kopra}enje

(mes)

Bol(bodovi)

ObimpokretaE/SR

Conctantrezultat

OR 53 15 170/60 95

OR 70 10 165/60 91

OR 74 10 170/65 94

RSKHT 60 15 150/50 86

RSKHT 49 10 155/30 83

RSKHT 77 5 90/15 66

RSKHT 64 15 150/55 88

RSKHT 62 15 165/35 85

RSKHT 71 10 155/50 84

HEP 73 10 115/0 79

HEP 68 15 140/60 81

66 I. Dikli} i sar. ACI Vol. LIII

lo‘eni klini~ki rezultati predstavljaju samo skromanpoku{aj utvrdjivanja parametara koji bi nam u slu~aju ne-reponiranih zadnjih dislokacija pra}enih o{te}enjima gla-ve humerusa olak{ali obnovu normalnih anatomskih ka-rakteristika i funkcionalnost zgloba ramena. Smatramo dadalja istra‘ivanja treba da budu usmerena ka redukciji ne-anatomskih postupaka u cilju o~uvanja zglobne anatomije.

ZAKLJU^AK

Le~enje nereponirane zadnje dislokacije ramena pra-}enih impaktiranim prelomima glave humerusa zahtevaod operatora poznavanje prednosti i mana svih oblika tret-mana. Na osnovu iznetih klini~kih rezultata mo‘emo zak-lju~iti:

- defekte manje od 20% glave humerusa ne treba rekon-struisati;

- defekte od 20% do 45% glave humerusa rekonstruisatisolitarnim osteohondralnim alotransplantatom;

- defekte preko 45% glave humerusa le~iti endoprote-zom.

Neophodno je naglasiti da veli~inu defekta glave hu-merusa izra‘enu u procentima i vreme proteklo od pov-rede treba uzimati u obzir vrlo fleksibilno, jer ovi parame-tri ipak predstavljaju samo smernice pri odredjivanju vrstetretmana. Hirurg je taj koji treba da na osnovu specifi~-nosti svakog bolesnika i intraoperativnog nalaza doneseodluku o na~inu le~enja.

SUMMARY

Unreduced posterior dislocations of the shoulder arerare and difficult to treat. Treatment depends of defect ofthe humeral head.

Since 1997. to 2002. eleven patients were referred to usfor treatment unreduced posterior dislocations of shoulderwith impressed fracture of the humeral head. Dislocationshave lasted between two to eight months. All patientswere treated with open reduction. Allograft reconstructionof the defect was used in six and hemiarthroplasty in twocases. As assessed with the scoring system of Constant,patients were rated excellent (9), satisfactory (1), unsatis-factory (1).

Allograft reconstruction is the optimal choice for defe-cts involving 20% to 45% of the humeral head. Prostheticreplacement is preferred for larger defects. Reconstructionof the defects involving less than 20% of the humeralhead is not necessary.

The observation is only ment to serve as a quide duringdecision making. The surgeon must make his own surgi-cal choice based on the individual patient factors and onthe intraoperative findings.

Key words: unreduced posterior dislocations ofshoulder-treatment

BIBLIOGRAFIJA

1. McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoul-der. J Bone Joint Surg 1952;34A:584

2. Hawkins RJ, Neer CS, Planta RM et al. Locked pos-terior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg1987;69A:9

3. Greber C. L’instabilite posterieure de l’epaule. In:Cahiers d’enseignement de la SOFCOT no 40. Paris, Ex-pansion Scientifique Francaise, 1991:223

4. Constant CR. Age-related recovery of shoulder func-tion after injury (Thesis). Cork, Ireland, University Col-lege, 1986

5. Constant CR, murleh AHG. A clinical method offunctionalassessment of the shoulder. clin Orthop Rel REs1987;214:160

6. Duboussset J. Luxation posterieure de l’epaule. RevChir Orthop 1967;53:56

7. Scougall S. Posterior dislocation of the shoulder. JBone Joint Surg 1957:39B:726

8. Neer CSII. Fractures. In Neer CS II, ed. Shoulder re-construction. Philadelphia, WB Sounders, 1990:394

9. Gerber C. Lambert S. Allograft reconstraction of seg-mental defects of the humeral head for the treatment ofchronic lockedposterior dislocation of the shoulder. JBone Joint Surg 1996;78A:376

10. Walch G, Boileau P, martin B, et al. Luxation etfractures-luxations posterieures inveterees de l’epaule: apropos de 30 cas. Rev Chir Orthop 1990;76:546

11. Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocationof the shoulder. J Bone Joint Surg 19872;64A:494

12. Ovesen J, Nielsen S. Anterior and posterior shoulderinstability: acadaver study. Acta Orthop Scand1985;57:324

13. Gross AE. Use of fresh osteochondral allograft toreplace traumatic joint defects. In Czitrom AA, Gros AE,eds. allografts in orthopaedic practice. Baltimore, Wil-liams&Wilkins, 1992:67

14. Ovesen J. Sojbjerg JO. Posterior shoulder disloca-tion:muscle and caspular lesion in cadaver experiments.Acta Orthop Scand 1986;57:535

15. Hersche O, Berber C. Iatrogenic displacement offractuire – dislocations of the shouldedr. J Bone JointSurg 1994;76B:30

16. Lord CF, Gebhardt MC, Tomford WW, et al. Infec-tion in bonegrafts. J Bone Joint Surg 1988;70A;369

17. Complications of allograft surgery. In. FriedlanderGE, Mankin HJ, Jell KW, eds. Osteochondral allografts.boston, Little, Brown, 1983:259

18. Gerber C. Les instabilities de l’epaule. In: Cahiersd’enseignementde la SOFCOT no 33. Paris, ExpansionScientifique Grancaise, 1988:51

Br. 4 Le~enje nereponiranih zadnjih dislokacija ramena 67