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Zentrum für Diabetes und Hormonerkrankungen – Schütt 2, 67433 Neustadt
Dr. med. Elke Redlin-Kress
Struma nodosa – rationale Diagnostik
Fallbeispiele aus der Praxis
Themenübersicht
Prävalenz, OP Häufigkeit Gestufte Diagnostik Sonographie, Elastographie Szintigraphie Feinnadelpunktion, Bethesda-Klassifikation
Fallbeispiele
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Schilddrüsenknoten sind ein häufiges Problem Hohe Prävalenz (50-70%) Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter Sonographie ist weit verbreitet und verfügbar (Screening
nicht sinnvoll) Maliginitätskriterien oft nicht bekannt Kollegen/innen und Patienten/innen sind verunsichert und
wünschen eine Klärung Es erfolgt oft eine zu rasche Indikation zu Szintigraphie und
OP Nuklearmedizinische Befunde verunsichern häufig
Prävalenz & Situation (in Deutschland)Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
OP Häufigkeit in Deutschland ist daher 3-6x höher im Vergleich zu skandinavischen Ländern, England oder den USA
OP Indikation bei begründetem Malignitätsverdacht bei lokalen Kompressionssymptomen Bei großer Struma multinodosa mit multifokalen
Autonomie (alternativ Radiojodtherapie) kosmetisch (selten)
OP IndikationStruma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
…Daher ist eine rationale, gestufte Diagnostik notwendig!
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Palpation Größe der Struma, Grad 1-3 Knoten tastbar?, schluckverschieblich? Konsistenz des Knotens, Härte ?, prallelastisch ?
Sonographie Lokalisation von Herdbefunden Zusammensetzung (solide, cytisch, gemischt, spongiform) Echogenität (echofrei, echogleich, echoreich, echoarm, sehr
echoarm) Kalzifizierungen (Mikrokalk <1 mm und keinen Schallschatten,
Makrokalk) Form (rund/oval, tiefer als breit = taller than wide )
Beste sonographische Einzelkriterien:
Malignität Taller than wide Benignität Spongiform oder zystisch
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
ATA Kriterien: (american thyroid ass.)
Sonographie
ATA-Risikokategorie Malignitätsrisiko Sonographischer Befund FNP empfohlen
hoch suspekt >70-90% Solider echoarmer Knoten mit einem oder mehreren folgenden Merkmalen:1. unregelmäßige Begrenzung2. Mikrokalk3. Größerer Tiefen- als Breitendurchmesser 4. verstärkte Binnenperfusion im Farbdoppler,
≥ 1 cm
mäßig suspekt 10-20% Solider echoarmer Knoten mit glatter Begrenzung (kein Mikrokalk und Tiefen- nicht größer als Breitendurchmesser)
≥ 1 cm
gering suspekt 5-10% Echogleich oder echoreicher Knoten oder partiell zystisch, sonographisch Halo darstellbar
≥ 1,5 cm
sehr gering suspekt <3% Spongiformer oder partiell zystischer Knoten ggf. ≥ 2 cm
benigne <1% Rein zystischer Knoten keine FNP
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Ultraschallbasiertes Verfahren zur Messung der Gewebehärtehohe Sensitivität und Spezifitäthoher negativer prädiktiver Wert, was bei der Häufigkeit von SD-Knoten wichtig ist Druckelastographie (strain ) Scherwellenelastographie (shear)
Maligne SD-Knoten zeichnen sich durch eine harte Konsistenz aus • weiche Knoten sind unverdächtig Harte Knoten sind zu 30-50% maligne
Elastographie
Zusatz: bei ausgeprägtem Makrokalk oder überwiegend cystischen Knoten ist die Elastographienicht aussagefähig
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Bei sonomorphologisch verdächtigen Knoten > 1 cm
• zum Ausschluss einer Autonomie vor Feinnadelpunktion
-> Punktat eines heißen Knotens (follikuläres SD-Adenom) ist cytologisch von einer follikulären Neoplasie oft nicht zu unterscheiden
• zum Nachweis fokaler Autonomie vor Radiojodtherapie
SD –Szintigraphie : Indikation Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Die Szintigraphie erlaub eine Differenzierung nach Funktionalität heiße Knoten (21,2%) dekompensierte fokale Autonomie TSH < 0,3 Anreicherung im Knoten und Suppression des
paranodulären Gewebes warme Knoten (12,8%) Kompensierte fokale Autonomie TSH 0,3-4 Anreicherung im Bereich des Knotens aber
paranoduläres Gewebe sichtbar indifferente Knoten (43,3%) gleiches Anreicherungsverhalten wie paranoduläres Gewebe
kalte Knoten (22,7%) verminderte Anreicherung gegenüber dem paranodulärem
Gewebe
SD - Szintigraphie Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Kalte oder szintigraphisch indifferente Knoten sind kein ausreichendes Differenzierungsmerkmal
für Malignität etwa 1% der indifferenten oder kalten Knoten sind maligne
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Knoten >1cm mit sonographischen Malignitätskriterien – die
wichtigsten sind: echoarmer Knoten taller than wide Mikrokalk verminderte Elastizität Autonomie wurde szintigraphisch ausgeschlossen
Achtung: keine Punktion unter thyreostatischer TherapieAchtung: keine Punktion nach kurz zurückliegender Radiojodtherapie
Indikation zur FeinnadelpunktionStruma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Punktionsergebnisse
Zytologische Klassifikation (modifizierte Bethesda –Klassifikation)
Befundkategorie Zytologischer Befund Klinisches Vorgehen Malignitätsrisiko
SD-Befund-kategorie I Technisch inadäquat Kurzfristige Wiederholung des Punktats
1 – 4%
SD-Befund-kategorie II Zytologisch benigne Kontrolle des punktiertenKnotens Ggf. Repunktion(nach 6-12 Monaten)
0 – 3%
SD-Befund-kategorie III Follikuläre Neoplasie Operation – histologische Abklärung
15 – 30%
SD-Befund-kategorie IV Verdacht auf Malignom Operation – histologische Abklärung
60 – 75%
SD-Befund-kategorie V Zytologisch sicher maligne Operation – histologische Abklärung
97 – 99%
Schmid et al. (UK Essen), Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Weiblich, 71 Jahre – Beim Eincremen Knoten getastet
Palpation : Weich, Schluckverschieblich
Labor: TSH 1,0mU/l
Sonographie:
Fallbeispiel 1 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Fazit: keine weitere Diagnostik notwendig, ggf. Verlaufsbeobachtung
Weiblich, 26 Jahre – Knoten selbst getastet
Palpation : harter Knoten, schluckverschieblich
Labor: TSH 2,4mU/l
Sonographie:
Fallbeispiel 2 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Fazit: weitere Diagnostik erforderlich
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Indikation zur Szintigraphie ist gegeben:
Befund: Kalter Knoten rechts
Labor: Calcitonin 1030 pg/ml
FNP: Cytologisch hochgradig verdächtig auf medulläres Schilddrüsencarcinom
Weiteres Procedere totale Thyreoidektomie und Lymphknotendissektion
Fallbeispiel 3Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Weiblich, 40 Jahre – Zufallsbefund bei der Sonographie beim Hausarzt
Palpation : unauffällig
Labor: TSH 1,8mU/l
Sonographie:
Fazit: keine weitere Diagnostik notwendig, ggf. Verlaufsbeobachtung
Fallbeispiel 4Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Weiblich, 34 Jahre – Globusgefühl
Palpation : unauffällig
Labor: TSH 2,0mU/l
Sonographie:
Fazit: weitere Diagnostik erforderlich
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Indikation zur Szintigraphie ist gegeben:
Befund: Knoten indifferent
FNP: Cytologisch hochgradig verdächtig auf papilläres Schilddrüsencarcinom
Weiteres Procedere Heimthyreoidektomie und Lymphknotendissektion
Histologie: papilläres Schilddrüsencarcinom pT1a N0(0/4)
Fallbeispiel 5Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Weiblich, 24 Jahre – Schilddrüsendiagnostik im Rahmen der Begutachtung bei geplanter bariatrischer OP
Palpation : unauffällig
Labor: TSH 1,8mU/l
Sonographie:
Fazit: abwarten und Verlaufskontrolle
Sonographisch deutliche Größenzunahme
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Fazit: weitere Diagnostik erforderlich
Elastographie
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Szintigraphie
Ausschluss einer fokalen Autonomie daher Indikation zur FNP
FNP: Cytologisch in follikulären Verbänden, Thyreozyten mit vergrößerten Zellkernen V.a. follikuläre Neoplasie, Bethesda Kategorie IV
Weiteres Procedere Thyreoidektomie
Histologie: keine Malignitätskriterien
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Fallbeispiel 6Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Weiblich, 48 Jahre – V.a. primären Hyperparathyroidismus
Palpation : unauffällig
Labor: TSH 1,7mU/l
Sonographie:
Fazit: weitere Diagnostik bzgl. des großen echoarmen Knotens
Elastographie
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Szintigraphie
Ausschluss einer fokalen Autonomie daher Indikation zur FNP
FNP: Cytologisch überwiegend in kleinen Komplexen gelagerte Thyreocyten, Bethesda Kategorie II
Weiteres Procedere OP wegen primären Hyperpara bei nachgewiesenem Nebenschilddrüsenadenom li. geplantaufgrund des sonographischen Befundes trotz unauffälliger CytologieHemithyreoidektomie li.
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
Euthyreote Struma nodosa
Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019
männlich, 58 Jahre – Nephrolithiasis
Palpation : unauffällig
Labor: TSH 1,7mU/l
Ca 2,9 mmol/l
PTHi 183 pg/ml (-69)
Sonographie:
Zentrum für Diabetes und Hormonerkrankungen – Schütt 2, 67433 Neustadt
Vielen Dank fürs Zuhören und Diskutieren