structured clinical interview for dsm-iv axis ii disorders (scid-ii · 2017. 10. 23. · scid-ii...

Chiara Suttora

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LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI

PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018

STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV AXIS

II DISORDERS (SCID-II) Introduzione allo strumento

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN PSICOLOGIA CLINICA, DELLO SVILUPPO E NEUROPSICOLOGIA

A.A. 2017/2018

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Indice: 1) Introduzione

2) Struttura e modalità di somministrazione

3) Codifica

4) Limiti

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Introduzione La personalità è il pattern costante di comportamento ed esperienza

interiore che si rispecchia nel nostro modo di pensare, di percepire, di agire, di

vedere noi stessi e gli altri; i tratti di personalità sono spesso le caratteristiche

distintive centrali che citiamo quando vogliamo descrivere qualcuno.

Psichiatri e altri professionisti della salute mentale hanno dedicato e dedicano

una considerevole quantità di tempo a riflettere sui meandri della personalità e

sulle modalità con cui tratti di personalità patologici causano disagio e

disfunzione nell’individuo e nelle persone che lo circondano. Personalità e

disturbi di personalità sono entità estremamente complesse, ma come

molti altri sistemi complessi tendono a rientrare in pattern.

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Introduzione Clinici e studiosi di diverse discipline sono andati per decenni alla ricerca di una

specie di “Sacro Graal”: un sistema nosologico che fosse semplice da usare ma

nello stesso tempo sufficientemente sofisticato, in grado di cogliere i paradossi,

le stranezze e le complicate e tortuose sfumature della personalità umana.

Nel campo della psichiatria i disturbi di personalità sono stati tradizionalmente

concettualizzati come categorie diagnostiche corrispondenti a sindromi

cliniche qualitativamente distinte, mentre in un altro paradigma i disturbi di

personalità sono concettualizzati in termini dimensionali, come varianti

disfunzionali di tratti della personalità umana lungo un gradiente continuo

da disadattivo a normale.

[John W. Barnhill a cura di (2014) DSM-5 Casi clinici, Raffaello Cortina Editore, p.351]

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Introduzione

Globalmente, la Structured Clinical Interview for DSM-IV è pensata per

coprire l’intero spettro diagnostico del Manuale Diagnostico per i Disturbi

Mentali (DSM-IV-TR):

SCID-I

• Asse I – Disturbi Clinici

• Asse III – Condizioni Mediche

• Asse IV – Condizioni Psicosociali

SCID-II

• Asse II – Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale

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Introduzione

La Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II)

consente di formulare una diagnosi dei disturbi di personalità.

Nel 2013, l’APA (American Psychiatric Association) ha pubblicato la

nuova edizione del Manuale Diagnostico: DSM-5.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American

Psychiatric Pub.

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Introduzione

Nonostante l’eliminazione del sistema multiassiale, i criteri per i Disturbi

di Personalità (DP) sono rimasti sostanzialmente invariati anche se,

come vedremo, è stato proposto un Modello Alternativo per la valutazione

dei DP nella III sezione del Manuale.

Madeddu, F., & Di Pierro, R. (2014). DSM-5: LO STRANO CASO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ. Psichiatria e Psicoterapia,

33(2), 109-133.

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Introduzione

La pubblicazione della versione italiana della SCID-5 è disponibile in

italiano dal 2016.

•SCID-5-CV (Clinical Version)

•SCID-5-PD (Personality Disorders)

http://www.appi.org/products/structured-clinical-interview-for-dsm-5-scid-5

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DP: un breve ripasso dei disturbi indagati

Cluster A (strano-eccentrico):

Cluster B (amplificativo-emotivo):

Cluster C (ansioso-timoroso):

PARANOIDE SCHIZOIDE SCHIZOTIPICO

ANTISOCIALE BORDERLINE ISTRIONICO NARCISISTICO

EVITANTE DIPENDENTE OSSESSIVO-COMPULSIVO

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Altri Disturbi:

Disturbo NAS (Non Altrimenti Specificato)

DEPRESSIVO PASSIVO-AGGRESSIVO

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Cluster A:

Cluster B:

Cluster C:

PARANOIDE

SCHIZOIDE

SCHIZOTIPICO

ANTISOCIALE

BORDERLINE

ISTRIONICO

NARCISISTICO

EVITANTE

DIPENDENTE

OSSESSIVO-COMPULSIVO

Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri al punto da interpretare le loro

azioni come malevole

Pervasivo distacco dalle relazioni sociali e gamma ristretta di espressioni emotive nei

contesti interpersonali

Modalità pervasiva di relazioni deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità

riguardanti le relazioni strette e da distorsioni cognitive e percettive e comportamento

eccentrico

Presenza DC prima dei 15 anni. Modello pervasivo di inosservanza e violazione diritti altrui

Modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sè e

dell’umore e una marcata impulsività

Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione

Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di

ammirazione e mancanza di empatia

Un modello pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e di eccessiva

sensibilità ai giudizi negativi

Un bisogno eccessivo di assistenza che conduce ad un comportamento sottomesso ed

eccessivamente dipendente ed a timori di separazione Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il

controllo mentale e interpersonale

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Nel DSM-5 si mantengono i tre raggruppamenti (Cluster A, B e C) ai quali

si aggiunge la sezione altri disturbi di personalità:

•Modificazione della personalità dovuta a un’altra condizione medica

•Disturbo di personalità con altra specificazione

•Disturbo di personalità senza specificazione

http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf

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Struttura

La SCID-II è composta da:

• Questionario autosomministrato di Personalità

• Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità

• Intervista Semi-strutturata

• Modulo di registrazione delle diagnosi

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Questionario autosomministrato di Personalità

• È un questionario autosomministrato costituito da 119 item

• Durata compilazione: circa 20 minuti

• Prevede una risposta dicotomica SI/NO sulla base della

presenza/assenza del tratto

• Consente di individuare le aree da indagare

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Questionario autosomministrato di Personalità

Le domande fanno riferimento ai criteri diagnostici dei 10 disturbi di Asse II più due

disturbi inseriti in appendice: Disturbo Depressivo e Passivo-Aggressivo

•Cluster C (Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo)

•Disturbi per ulteriore approfondimento

•Cluster A (Paranoide, Schizotipico, Schizoide)

•Cluster B (Istrionico, Narcisistico, Borderline, Antisociale)

•Per il disturbo Antisociale, il questionario contiene solo item relativi al disturbo della

condotta che è indispensabile per la diagnosi di DAsP.

FAVORIRE

L’ALLEANZA

DIAGNOSTICA!

Istruzioni:

Queste domande riguardano il tipo di persona che Lei è abitualmente, cioè come Lei si è

sentito/a negli anni passati. Per favore, faccia un cerchio intorno al «SI’» se la domanda

corrisponde completamente o molto alla Sua persona, oppure faccia un cerchio intorno al

«NO» se non corrisponde a Lei. Se non ha capito la domanda o non è sicuro della

risposta, non risponda.

1) Ha mai evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte

persone?

2) Ha mai evitato di instaurare rapporti con persone a cui non era sicuro di piacere?

3) Ha difficoltà ad «aprirsi» anche con le persone a cui è più legato?

4) …

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A cosa serve il Questionario?

RICERCA

CLINICA

Si somministra l’intera intervista

Si selezionano le specifiche aree da

indagare

RAGIONAMENTO CLINICO!

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Ricordare che:

Se il soggetto risponde «SI» anche solo ad uno

degli item relativi ad un disturbo

È NECESSARIO VALUTARE INTERAMENTE IL

DISTURBO NELL’INTERVISTA!

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Intervista

• Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme

dei Disturbi di Personalità)

• Intervista vera e propria

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Rassegna (Modulo per una Visione

d’insieme dei Disturbi di Personalità)

“Adesso le porrò alcune domande per cercare di capire,

insieme, che tipo di persona Lei è; in altri termini, in che modo

abitualmente Lei tende a comportarsi e sentirsi”

DOMANDE

APERTE

COMPORTAMENTI

RELAZIONI SIGNIFICATIVE

CAPACITÀ DI INSIGHT

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Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) • Se è presente un DISTURBO ASSE I (o lo è stato in passato),

sottolineare che le domande sono centrate su come il soggetto è SOLITAMENTE (“nella maggior parte della sua vita adulta”).

• Se non so della presenza di disturbi di Asse I è BUONA NORMA chiedere se in passato ha avuto problemi per cui ha consultato qualche specialista.

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Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) Se il paziente riporta un significativo e brusco cambiamento nella sua persona durante l’età adulta, allora bisognerebbe considerare:

Disturbo Asse I

Periodo precedente

NB. Nella rassegna ci sono alcune indicazioni scritte

IN STAMPATELLO, che servono al clinico e non

devono essere esplicitate al paziente.

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Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) In generale la RASSEGNA è una parte molto importante di SCID perché, ponendo domande aperte, consente al clinico di cogliere alcuni aspetti importanti del funzionamento mentale del paziente.

Esempio: Investimento nelle relazioni (Tendenza a vivere le relazioni come tutto o niente…)


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Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) • Mettere il paziente a proprio agio

• Comprendere le caratteristiche di base della personalità

• Indagare la capacità di introspezione e di riflessione sui propri stati mentali

FAVORIRE

L’ALLEANZA

DIAGNOSTICA!

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Intervista Il protocollo dell’intervista vera e propria ha una STRUTTURA MODULARE: è diviso infatti in 3 colonne.

• 1° colonna: domande da porre e indicazioni per l’intervistatore

• 2° colonna: riferimento ai criteri diagnostici per il disturbo considerato

• 3° colonna: punteggi

• Sulla destra trovate inoltre una numerazione progressiva che fa riferimento agli item del Questionario

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1° colonna Nella prima colonna trovate la domanda principale e le domande

aggiuntive (queste ultime sono utili per centrare ulteriormente il focus

dell’indagine oppure nel caso in cui il soggetto abbia risposto

negativamente all’item corrispondente del questionario).

• Le domande devono essere poste seguendo l’ordine prestabilito.

• E’ possibile aggiungere domande che ci aiutino a comprendere meglio la

risposta.

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1° colonna Distinguiamo tre tipologie di domande:

• STANDARD (ad litteram)

• DI APPROFONDIMENTO (utili per la codifica)

• FACOLTATIVE (indagano la pervasività, il livello di

menomazione del funzionamento globale)

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2° colonna All’inizio della sezione è riportato il criterio generale del disturbo poi, in

corrispondenza di ogni domanda, è riportato il criterio specifico

indagato.

Sono presenti inoltre le indicazioni per assegnare il punteggio 3:

•Numero minimo di esempi

•Ammissione/riconoscimento del tratto

•Conseguenze nel funzionamento

•Presenza osservata dal clinico (contenuto insolito del pensiero e dell’eloquio)

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3° colonna Sono presenti i punteggi assegnabili:

1= assenza del tratto patologico

2= tratto sotto-soglia

3= presenza del tratto patologico

?= informazioni non sufficienti che necessitano di altra indagine.*

*Al termine dell’intervista, o grazie ad altre fonti, dovrebbero essere riconvertiti in punteggi.

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Alcune indicazioni per la somministrazione:

Seguire l’ordine delle domande tenendo conto delle

eventuali specificazioni.

Favorire un clima di alleanza diagnostica.

Servirsi del ragionamento clinico per valutare l’utilità di

ulteriori approfondimenti.

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Codifica

Non sempre è facile decidere tra punteggio 2 o 3… anche perché il

confine tra tratto di personalità normale e patologico a volte è labile.

Un criterio che può aiutarci è che siano soddisfatte le seguenti:

PATOLOGICO

PERSISTENTE

PERVASIVO

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Codifica

In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM

e ai relativi criteri generali.

I medesimi tratti possono avere un significato più o meno patologico a seconda della cultura di riferimento.

Es. riservatezza e ansia sociale Schizoide

DEVIAZIONE DALLE ATTESE CULTURALI

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Codifica

Es. riservatezza e ansia sociale Schizoide

Come si manifesta?

Descriva l’esempio più estremo.

Pensa di esserlo in misura maggiore rispetto alla media delle altre persone che conosce?

DEVIAZIONE DALLE ATTESE CULTURALI

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Codifica



Il tratto non deve essere limitato ad una sola relazione significativa.

Es. sospettosità nei confronti del coniuge Paranoide

RIGIDITÀ ED ESTENSIONE A DIVERSI CONTESTI SOCIALI E PERSONALI

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Codifica

Es. sospettosità nei confronti del coniuge Paranoide

Questo si verifica in un’ampia varietà di situazioni?

Questo le succede con molte persone diverse?

RIGIDITÀ ED ESTENSIONE A DIVERSI CONTESTI SOCIALI E PERSONALI

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Codifica



Il tratto deve avere conseguenze importanti ed invalidanti in diversi ambiti del funzionamento del soggetto.

Es. Importanza dell’elemento di egosintonicità dei tratti che potrebbero portare a negazione delle conseguenze giudizio clinico

DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO E COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO

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Codifica

Es. Importanza dell’elemento di egosintonicità dei tratti che potrebbero portare a negazione delle conseguenze giudizio clinico

Quali problemi comporta questo per lei?

La cosa disturba altre persone?

DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO E COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO

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Codifica



Modelli di comportamento cronici che vengono sentiti come “abituali”.

Non deve esserci un punto di rottura nella storia del paziente (ultimi 5 anni).

ESORDIO NELL’ADOLESCENZA O NELLA PRIMA ETÀ ADULTA

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Codifica

Modelli di comportamento cronici che vengono sentiti come “abituali”. Non deve esserci un punto di rottura nella storia del paziente (ultimi 5 anni).

Si è sentito così per molto tempo?

Con quanta frequenza le succede?

A quando risale la prima volta che si è sentito/comportato in questo modo?

ESORDIO NELL’ADOLESCENZA O NELLA PRIMA ETÀ ADULTA

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Codifica



Es. disturbi d’ansia e ritiro sociale

Es. relazione tra impulsività e sostanze

NON MEGLIO SPIEGATO DA ALTRO DISTURBO, CMG O EFFETTI DIRETTI DI UNA SOSTANZA

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Modulo di registrazione delle diagnosi Qualità delle informazioni raccolte

Durata

Valutazione dimensionale (numero di criteri soddisfatti)

Valutazione categoriale (presenza/assenza del disturbo)

Clinicamente saranno altresì rilevanti le modalità comportamentali e relazionali adottate dal paziente nel corso dell’intervista.


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Limiti •Alcuni pazienti possono apparire riluttanti a dare una risposta affermativa data l’inevitabile richiesta di fornire esempi (Robins, 2001)

•La trasparenza della struttura dell’intervista può portare alla manipolazione e distorsione (Robins, 2001)

• Sistema diagnostico categoriale vs dimensionale

FAVORIRE

L’ALLEANZA

DIAGNOSTICA!

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Accorgimenti specifici Non chiedere sintomi specifici di Asse I nella rassegna

Non dare mai per scontato che il paziente abbia capito la domanda

Non fare esempi ma stimolare la produzione spontanea

Non accettare la risposta del paziente come necessariamente valida se ci sono elementi contrari
