JOURNAL READING

Peranan Aneurisma Serebralis terhadap Stroke Hemoragik

(Sebuah penelitian berbasis Populasi)

Pembimbing :

Dr. Jan Andries Tangkilisan, MARS

Disusun Oleh :

I Made Rai Wiana

07-173

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 19 maret – 14 april 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Peranan Aneurisma Serebralis terhadap Stroke Hemoragik (Sebuah

penelitian berbasis Populasi)

Lori C. Jordan, MD; S. Claiborne Johnston, MD, PhD; Yvonne W. Wu, MD, MPH;Stephen Sidney,

MD, MPH; Heather J. Fullerton, MD, MAS

Latar belakang dan tujuan

Penelitian awal pada populasi terhadap stroke hemoragik pediatrik (SH) hanya

meliputi sedikit kasus untuk mengetahui predictor adanya aneurisma serebral,

sehingga etiologi stroke hemoragik memerlukan intervensi segera.

Metode

Kami melakukan penelitian kohort retrospektif stroke hemoragik

(intraserebral, subrakhnoid (SAH), dan perdarahan intraventrikuler) menggunakan

populasi seluruh anak berusia kurang dari 20 tahun yang ikut serta dalam asuransi

Northern Californian healthcare (Januari 1993 sampai dengan Desember 2003).

Kasus-kasus diidentifikasi menggunakan elektronik dan dikonfirmasi oleh 2 orang

neurologis dan satu orang neurologis tambahan; perdarahan traumatik

disingkirkan. Regresi logistic digunakan untuk meneliti predictor adanya potensial

aneurisma.

Hasil

Penelitian kohort terhadap 2,3 juta anak yang ikut penelitian diamati selama

rata-rata 3,5 tahun, kami mengidentifikasi 116 kasus stroke perdarahan spontan

(insidens keseluruhan adalah 1,4 per 100.000 per tahun). Aneurisma serebral

diidentifikasi pada 15 (13%) kasus stroke hemoragik. Diantara 21 anak-anak

dengan stroke hemoragik murni, 57% diketahui mempunyai aneurisma

dibandingkan hanya dengan 2% dari 58 anak-anak dengan perdarahan intraserebral

murni dan 5% dari 37% anak-anak dengan pola perdarahan campuran (perdarahan

intraserebral dan SAH). Prediktor independen aneurisma termasuk SAH (OR, 76;

95% CI, 9 - 657; P<0.001) dan usia remaja lanjut (15 sampai dengan 19 tahun

berbanding kelompok usia lebih muda; OR, 6.4; 95% CI, 1.0 - 40; P<0.047).

Kesimpulan

Aneurisma serebralis merupakan penyebab mayoritas SAH spontan pada

anak-anak dan terjadi pada lebih dari 10% anak dengan stroke hemoragik secara

keseluruhan. Anak-anak, dan terutama remaja, dengan SAH spontan harus segera

dievaluasi dengan menggunakan pencitraan serebrovaskuler. (Stroke. 2009;40:400-

405.)

Kata kunci: aneurisma, stroke hemoragik anak

Pada sebuah penelitian serial tentang aneurisma serebralis, sebesar 0,5%

sampai dengan 4,6% aneurisma terjadi pada anak-anak, sehingga disimpulkan bahwa

pediatrik aneurisma jarang didapatkan. Statistik yang lebih relevan secara klinis,

menunjukkan bahwa proporsi anak-anak yang mengalami stroke hemoragik (SH)

ternyata mempunyai aneurisma. Penelitian berbasis populasi tentang stroke

hemoragik hanya mempunyai sedikit kasus (< 10) yang akurat terhadap proporsi

tersebut. Penelitian ini mempunyai power statistik yang kecil untuk menentukan

faktor-faktor yang memprediksi adanya aneurisma pada anak-anak dengan stroke

hemoragik.

Anak-anak dengan aneurisma mempunyai risiko tinggi, karena lesi ini

mempunyai tingkat ruptur berulang yang tinggi selama fase akut dan sehingga

memerlukan terapi segera bila dibandingkan dengan etiologi stroke hemoragik

lainnya. Diketahui adanya aneurisma akan membantu dokter dalam pengambilan

keputusan penanganan dan perlunya pencitraan vaskuler untuk menegakkan

diagnostik atau menyingkirkan adanya aneurisma. Menggunakan penelitian kohort

berbasis populasi luas pada anak-anak di California utara dengan 116 kasus stroke

hemoragik, kami menentukan prediktor adanya aneurisma serebralis.

Metode

Desain penelitian

Kami melakukan penelitian kohort retrospektif tentang stroke hemoragik

menggunakan populasi Kaiser Permanente Medical Care Program (KPMCP) di

California Utara. KPMCP menyediakan pelayanan kesehatan terhadap 30% populasi

California Utara dengan karakteristik sosiodemografi yang mewakili seluruh wilayah

kecuali daerah dengan sosiodemografi yang ekstrim. Populasi studi mencakup 2,3

juta anak-anak dengan usia <20 tahun yang dirawat di KPMCP antara bulan Januari

1993 sampai dengan Desember 2003. Durasi follow up setiap individu dapat

diketahui karena waktu bergabung dan tanggal terminasi telah tercatat. Metode

penelitian kohort lengkap, the Kaiser Pediatric Stroke Study, mencakup stroke

hemoragik dan iskemik, telah dideskripsikan pada laporan sebelumnya. Laporan ini

hanya difokuskan pada anak-anak dengan stroke hemoragik. Penelitian ini disetujui

oleh Institutional Review Boards at the University of California, San Francisco and

the KPMCP Division of Research (Oakland, California).

Identifikasi kasus

Kasus stroke potensial didapatkan melalui beberapa proses, termasuk

pencarian elektronik dari database pasien pulang dari RS (dikode oleh abstraktor

rekam medis), database diagnosis pasien rawat jalan (dikode oleh dokter yang

merawat), dan database radiologis (menggunakan pencarian text-string laporan

pencitraan kepala). Kasus-kasus dikonfirmasi melalui chart review, termasuk review

laporan radiologis formal yang dilakukan oleh 2 orang neurologis independen (H.J.F.,

Y.W.W.) dan neurologis ketiga (S.C.J.) bila terdapat keraguan.

Kriteria stroke hemoragik adalah: (1) adanya gambaran klinis yang sesuai

dengan stroke hemoragik seperti defisit neurologis fokal dengan onset mendadak,

sakit kepala, penurunan kesadaran, atau kejang, dan (2) CT atau MRI menunjukkan

adanya perdarahn intraserebral (ICH), perdarahan subarakhnoid (SAH), dan atau

perdarahan intraventrikuler (IVH) yang sesuai dengan tanda dan gejala neurologis.

Berdasarkan seluruh laporan pencitraan kepala, kami mengevaluasi subtipe stroke

hemoragik menjadi tiga kelompok : (1) ICH murni; (2) SAH murni, dan (3) ICH dan

SAH. Karena ruang subarakhnoid dan intraventikuler menyambung, maka pasien

dengan IVH murni akan dikelompokkan menjadi SAH. Karena IVH pada bayi baru

lahir umumnya memiliki patofisiologi yang unik, dan berhubungan dengan imaturits

matriks germinal, kami menyingkirkan kasus IVH neonatus (IVH murni, tanpa ICH,

terjadi dalam 28 hari pertama kelahiran). Kami juga menyingkirkan stroke yang

terjadi sebelum anak tersebut masuk dalam KPMCP atau diluar periode penelitian.

Anak dengan stroke hemoragik traumatik (n=37) didefinisikan dengan ICH, SAH,

atau IVH dalam konteks cedera kepala disertakan dalam penelitian, tetapi tidak

disertakan dalam analisis.

Abstraksi data

Analisis rekam medis menggunakan protokol standar untuk data abstrak dari

rekam medis elektronik maupun non elektronik. Semua laporan yang relevan ditinjau

ulang oleh neurologis stroke pada anak (H.J.F.) yang mengkonfirmasi semua data

abstrak. Etnis didefinisikan sesuai dengan pengakuan orangtua. Keadaan umum dan

hasil pemeriksaan didasari oleh laporan yang didokumentasikan oleh dokter yang

merawat. Salah satu penulis (H.J.F.) menggunakan semua data yang tersedia untuk

mengkategorikan etiologi stroke, yaitu : traumatik (berhubungan langsung dengan

cedera kepala; disingkirkan dari analisis), struktrural (malformasi aterivena,

aneurisma, malformasi kavernosa, atau tumor), kelainan medis (hemophilia,

trombositopenia, hipertensi, penggunaan kokain/ amfetamin, dan lain-lain),serta

etiologi yang tidak jelas (penyebab tidak diketahui).

Analisis data

Semua perbandingan proporsi dianalisis menggunakan 2x2 atau Fischer exact

test bila semua frekuensi yang diekspektasi mempunyai nilai <5. Regresi logistik

digunakan untuk menentukan prediktor potensial adanya aneurisma pada anak anak

dengan stroke hemoragik. Kovariat yang termasuk adalah jenis kelamin, ras, usia,

gambaran klinis, dan pola perdarahan. Usia diberlakukan sebagai variabel kontinu

dan kategorik, sehingga dapat dianalisis mengenai hubungan non linear. Agar

konsisten dengan penelitian kami sebelumnya, kami membagi usia menjadi 4

kategori, dengan interval 4 tahun, yaitu 5-9 tahun, 10-14 tahun, dan 15-19 tahun;

dewasa muda didefinisikan antara 15-19 tahun; kami menentukan kofounder

potensial dengan menentukan apakah variabek tersebut berhubungan dengan

prediktor dan aneurisma kemudian disertakan dalam stratifikasi serta model

multivariat. Kami menggunakan regresi logistik multivariat untuk mengidentifikasi

prediktor independen terhadap aneurisma. Kami memilih kovariat model melalui

skrining univariat, termasuk kovariat dengan alpha ≤ 0.10. Nilai probabilitas < 0.5

dianggap bermakna secara statistik. Perhitungan statistik dilakukan dengan

menggunakan STATA (Version 9.0; College Station, Texas)

Hasil

Penelitian kohort ini mencakup total 2.347.982 anak pada KPMCP dengan

usia rata-rata 3,5 tahun selama periode 11 tahun penelitian. Didapatkan 116 kasus

insidens stroke hemoragik nontraumatik dengan angka insidens tahunan rata-rata

adalah 1,4 per 100.000 insidens per tahun (95% binomial exact CI, 1.2 sampai dengan

1.7). Usia median pada saat terjadinya stroke adalah 12,1 tahun (range , 0-19,9 tahun;

rata-rata 10,3 tahun; SD (simpangan deviasi) 7,0); angka insidens lebih tinggi pada

kelompok usia termuda dan kelompok usia tertua (Gambar 1A; P< 0.0001 untuk

seluruh perbandingan dengan x2). Kohort stroke terbanyak pada laki-laki tetapi

mempunyai perbedaan secara ras (tabel 1). Setengah dari insidens stroke hemoragik

adalah ICH murni (n=58 (50%)), sedangkan 37 kasus (32%) merupakan kombinasi

ICh dan SAH, dan 21 kasus (18%) adalah SAH murni. Pada kelompok SAH murni,

termasuk 4 anak-anak dengan perdarahan Subaraknoid dan ruang intraventrikuler dan

dua anak dengan perdarahan intraventikuler. Walaupun mayoritas 116 anak anak

dengan stroke hemoragik dirawat inap di RS, 14 anak tidak pernah dirawat dan

hanya menjalani pemeriksaan diagnostik rawat jalan.

Pencitraan Vaskuler

Keseluruhan, pada 75 anak dengan Stroke hemoragik dilakukan pemeriksaan

pencitraan vaskuler; 65 anak-anak dilakukan angiografi konvensional, 17 anak anak

dilakukan angiogram MR, dan satu anak dilakukan angiogram leher; tidak ada pasien

yang menjalani angiografi CT. dari 29 anak dengan etiologi yang tidak jelas, 13 anak

tidak dilakukan pemeriksaan pencitraan vaskuler. Anak anak dengan SAH murni

dilakukan pemeriksaan pencitraan vaskuler pada pertengahan hari setelah iktus stroke

(range, 46 hari). 32% dari 19 anak dilakukan pencitraan pada saat itu juga , dan 10%

( 2 dari 21) tidak pernah dilakukan pencitraan. Dari 2 anak yang tidak dilakukan

pencitraan vaskuler however, 1 orang menderita sickle cell dengan keadaan umum

sakit parah dan diketahui menderita moyamoya sindrome. Satu anak lagi merupakan

neonatus dengan kejang dan hipotonia dan pada hari kedua setelah lahir diketahui

menderita SAH tanpa adanya riwayat trauma pada persalinan. Salah satu pasien

melakukan angiografi MR berulang dengan interval 2 bulan setelah SAH.

Insidens Stroke Hemoragik Aneurisma

Diantara 116 kasus stroke hemoragik pada anak-anak, 15 kasus (13%)

didapatkan aneurisma serebral dibandingkan dengan 35 kasus (31%) dengan

malformasi arterivena otak, 17 kasus (15%) dengan malformasi kavernosus,16 kasus

(14%) dengan etiologi medis, 3 kasus (2.5%) dengan tumor otak, dan 29 kasus (25%)

dengan etiologi yang tidak jelas. Diantara anak-anak yang melakukan pemeriksaan

angiografi konvensional, 15 dari 65 kasus (23%) menderita aneurisma. Ke-15 anak

dengan aneurisma semuanya dalam keadaan sehat, tanpa riwayat hipertensi, kedua

remaja dengan usia lebih tua (18 dan 19 tahun) memberikan hasil positif terhadap

pemeriksaan kokain. Insidens tahunan stroke hemoragik aneurisma pada anak-anak

adalah 0,18 per 100000 insidens per tahun (95% CI, 0.1 sampai dengan 0.3 per 100

000 insidens pertahun). Insidens tertinggi pada remaja akhir; 0,52 per 100000

insidens pertahun pada usia 15 sampai dengan 19 tahun berbanding 0,06 pada usia 0

sampai dengan 4 tahun, 0.05 pada usia 5-9 tahun, dan 0,09 untuk usia 10 sampai 14

tahun (Gambar 1B; P=0.001 untuk keseluruhan perbandingan dengan Fisher exact

test). Bahkan setelah menyingkirkan 2 kasus SAH aneurisma karena kokain, usia

remaja masih tetap merupakan insidens SAH aneurisma tertinggi, yaitu 0,43 per

100000 orang pertahun. Dari 15 kasus stroke hemoragik aneurisma, 12 kasus

merupakan SAH murni, 2 kasus merupakan kombinasi antara ICH dan SAH, dan 1

kasus merupakan ICH murni. 14 anak-anak hanya mempunyai aneurisma tunggal,

satu anak emmpunyai 3 aneurisma. Telah diketahui lokasi aneurisma pada 17

aneurisma yang diderita 15 anak. 15 dari 17 aneurisma tersebut terletak pada sirkulasi

anterior. Dilakukan pencatatan ukuran aneurisma pada 8 orang anak yang mempunyai

10 aneurisma. Ukuran median adalah 8,5 mm (range 3-20 mm), 2 orang anak

menderita giant aneurisma (dengan ukuran 20mm).

Analisis univariat sebagai prediktor aneurisma

Usia remaja akhir (15-19 tahun) merupakan satu-satunya gambaran demografi

yang prediktif terhadap aneurisma dengan OR 7.2 (95% CI, 2.2 sampai dengan 24.4;

P=0.002; tabel 1). Sinkop dan sakit kepala merupakan satu-satunya gambaran klinis

yang merupakan prediktif, walaupun sinkop hanya terdapat pada sedikit kasus (tabel

1). Prediktor univariat terkuat dari aneurisma adalah pola perdarahan pada SAH

murni (OR, 76; 95% CI, 9 sampai dengan 657; P<0.001). Diantara anak-anak dengan

SAH murni, 57% (12 dari 21) didagnosis dengan aneurisma serebralis dibandingkan

dengan hanya 2% (1 dari 58) anak dengan ICH murni dan 5% (2 dari 37) anak

dengan pola perdarahan campuran (ICH dan SAH, gambar 2). 2 anak yang termasuk

dalam kategori SAH murni sebenarnya menderita perdarahan intraventrikuler, dan

keduanya mempunyai malformasi arterivena otak. Setelah menyingkirkan kasus ini,

63% (12 dari 19 kasus) anak dengan SAH murni ternyata menderita aneurisma

serebralis.

Etiologi lain dari SAH murni termasuk malformasi arteivena (1 anak), moya-

moya sindrome (n=1), hemofilia (n=1), dan tidak jelas (n=4). Satu kasus etiologi

yang tidak jelas adalah neonatus yang tidak pernah menjalani pemeriksaan

pencitraan vaskuler, sedangkan 3 anak dengan usia yang lebih tua memberikan

gambaran negatif pada angiografi konvensional (n=2) atau angiografi MR (n=1).

Lokasi SAH adalah pada perimesenfalik pada satu anak, melewati vertex pada anak

lainnya, dan pada fisura silvii dextra melewati sisterna suprasellar pada anak ketiga.

Konfounding dengan pencitraan vaskuler dan usia

Anak-anak dengan SAH murni mempunyai kemungkinan 2,7 kali lebih besar

memperlihatkan kelainan pada pencitraan dibandingkan denngan anak anak yang

mengalami ICH saja (95% CI, 1.9 sampai dengan 41.6; P=0.006). Selain itu,

pencitraan vaskuler juga memprediksi adanya aneurisma (OR, 9.2; 95% CI, 1.2

sampai dengan 72.6; P=0.036). Karena pencitraan vaskuler dapat merupakan

kofounder, kami mengstrtifikasi variabel ini. Diantara pasien yang melakukan

pemeriksaan pencitraan vaskuler, SAH murni masih dapat memprediksi adanya

aneurisma dengan OR 50 (95% CI, 5 sampai dengan 449; P=0.001). Usia juga dapat

merupakan konfounder, karena usia remaja akhir dapat memprediksi pencitraan

vaskuler yang dilakukan (OR, 5.9; 95% CI, 2.1 sampai dengan 16.9; P=0.001).

Sehingga, kami juga menstratifikasi berdasarkan usia. Pada usia remaja akhir, SAH

murni masih dapat memprediksikan adanya aneurisma (OR, 67; 95% CI, 5 sampai

dengan 854; P=0.001).

Analisis multivariat terhadap prediktor AneurismaMultivariat

Dengan menggunakan skrining univariat untuk membuat model regresi

logistik kami, kami menyertakan variabel-variabel berikut ini dalam model kami: usia

remaja pada saat timbulnya stroke, pola perdarahan SAH murni, sakit kepala, sinkop,

dan pencitraan vaskuler (sebagai kofounder). Baik sakit kepala dan sinkop tidak

termasuk dalam prediktor yang bermakna (tabel 2). Baik SAH murni dan usia remaja

merupakan prediktor independen terhadap adanya aneurisma.

Diskusi

Dalam menangani anak dengan Stroke hemoragik, klinisi harus mengetahui

apakah anak tersebut menderita aneurisma atau tidak. Aneurisma ini tidak dapat

ditentukan langsung berdasarkan serial kasus berbasis RS karena adanya bias referal.

Penelitian berbasis populasi sebelumnya, walalupun bebas dari bias referal, hanya

mempunyai sedikit insidens stroke hemoragik (range 3 sampai dengan 9) untuk

mengukur prevalensi aneurisma. Saat ini kami mempresentasikan penelitian berbasis

populasi yang lebih besar dengan stroke hemoragik pada anak, dan terdiri dari 116

kasus. Kami menemukan setidaknya 13% anak dengan stroke hemoragik, dan 63%

anak dengan SAH murni (IVH murni disingkirkan), yang menderita aneurisma

serebral. Pola perdarahan SAH murni dan usia remaja pada saat terjadi stroke

merupakan prediktor independen adanya aneurisma setelah dilakukan analisis

multivariat.

Pengamatan kami terhadap proporsi aneurisma yang tinggi pada anak-anak

dengan stroke hemoragik, terutama SAH murni, umumnya dapat digeneralisasi.

Populasi penelitian kami termasuk kohort terhadap anak-anak yang ikut serta dalam

penelitian selama periode lebih dari 11 tahun. Tidak seperti estimasi yang didapatkan

dari serial RS, hasil yang kami dapatkan tidak dipengaruhi oleh bias referal. Populasi

penelitian secara etnis dan sosioekonomi mempunyai perbedaan demografi, sama

seperti penelitian Northern California kecuali adanya populasi yang sangat kaya dan

sangat miskin.

Proporsi aneurisma yang tinggi pada anak-anak dengan stroke hemoragik

mempunyai hubungan secara klinis. Para dokter harus mencurigai adanya aneurisma

pada anak dengan SAH murni, terutama pada remaja. Pola perdarahan lainnya juga

dapat disebabkan oleh ruptur aneurisma, walaupun lebih jarang. Bila ada tersangka

aneurisma, maka harus dilakukan pemeriksaan pencitraan vaskuler. Aneurisma

serebralis mempunyai tingkat ruptur berulang yang tinggi selama fase akut- 15%

dalam 24 jam pertama. Sebagai perbandingan, ruptur malformasi arterivena berulang

(tanpa risiko tinggi seperti aneurisma nidal) cenderung terjadi beberapa minggu

sampai dengan beberapa bulan setelah kejadian pertama. Sehingga, anak-anak dengan

risiko tinggi menderita aneurisma harus segera melakukan pemeriksaan untuk

meminimalkan keterlambatan terapi dan risiko stroke berulang.

Menurut pengamatan kami, angka insidens stroke hemoragik adalah 1,4 per

100000 insidens pertahun (95% CI, 1.2 sampai dengan 1.7) sebagai perbandingan

terhadap estimasi sebelumnya. Sebuah penelitian di Minnesota mengidentifikasi 3

buah kasus stroke hemoragik antara tahun 1965 dan 1974, didapatkan insidens 1,9 per

100000 insidens per tahun (95% CI, 0.4 sampai dengan 5.5). Sebuah penelitian di

Cincinnati dengan 9 kasus yang terjadi antara tahun 1988 dan 1989 melaporkan

insidens sebesar 1,5 per 100000 insidens per tahun (95% CI, 0.3 sampai dengan

2.0).Estimasi terbaru, berdasarkan 6 kasus insiden di Corpus Christi pada tahun

2000, adalah 3.2 per 100 000 insidens per tahun (95% CI, 1.1 sampai dengan 7.1).

Yang terakhir adalah sebuah penelitian menggunakan data administrasi California

dididentifikasi adanya 1111 anak yang dirawat inap dengan kode diagnostik stroke

hemoragik antara tahun 1991 dan 2000, menyatakan adanya insidens 1,12 kasus per

100000 insidens per tahun (95% CI, 1.06 sampai dengan 1,19). Walaupun

penelitian-penelitian awal terbatas pada jumlah kasus yang sedikit, dan kurangnya

konfirmasi kasus melalui tinjauan kasus, semua penelitian tersebut memberikan

estimasi yang serupa, yaitu tidak terdapatnya pengaruh dari perbedaan geografis atau

perubahan temporal pada insidens stroke hemoragik di Amerika Serikat.

Pada orang dewasa, insidens SAH yang disebabkan oleh ruptur aneurisma

dalam penelitian stroke Greater Cincinati adalah 100000 insidens per tahun.

Sebaliknya, kami menemukan insidens tahunan stroke hemoragik sebesar 0,18 per

100000 anak-anak. Walaupun estimasi ini mewakili populasi dan waktu yang

berbeda, data ini menunjukkan bahwa orang dewasa mempunyai kecenderungan 35

kali lebih sering mengalami SAH aneurisma daripada anak-anak. Tetapi, angka

insidens pediatrik mungkin dibawah perkiraan karena beberapa sebab tertentu. Tidak

semua anak-anak dilakukan pencitraan vaskuler, dan beberapa hanya dilakukan

pemeriksaan angiografi MR dan bukan kateterisasi angiografi yang merupakan

pemeriksaan gold standar. Pencitraan vaskuler tidak ditinjau ulang oleh peneliti untuk

mengidentifikasi abnormalitas yang mungkin saja tidak disadari oleh ahli radiologi.

Tidak dilakukan pengulangan kateterisasi angiografi pada anak-anak dengan SAH

yang menunjukkan gambaran angiogram negatif, sehingga menyebabkan

kemungkinan tidak tertedeksi adanya aneurisma. Bagaimanapun juga, tidak didapati

adanya perdarahan berulang pada anak-anak dengan stroke hemoragik yang telah

diketahui etiologinya.

Diantara anak-anak, kami menemukan bahwa insidens stroke hemoragik

akibat aneurisma bervariasi dalam usia dengan angka 5 kali lebih tinggi pada remaja

berusia lebih tua dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda. Hal ini

menunjukkan bahwa peranan faktor faktor risiko aneurisma didapat akan lebih besar

sesuai dengan peningkatan usia. Diketahui, pada 2 penderita usia remaja lanjut

mempunyai hasil tes kokain positif, yang tampaknya mempunyai peranan dalam

patogenesis lesi aneurisma. Tetapi, walaupun kedua kasus tersebut telah disingkirkan,

insidens stroke hemoragik tertinggi adalah pada kelompok usia dewasa yaitu sebesar

0,43 per 100000 orang per tahun.

Walaupun populasi kohort kami besar (2,3 juta anak), kecilnya jumlah

insidens stroke hemoragik dan aneurisma merupakan keterbatasan penelitian kami

untuk mendeteksi seluruh prediktor aneurisma. Contohnya, untuk kovariat prevalensi

pada kurang lebih 50% keseluruhan kohort, kami menetapkan power sebesar 80%

dalam mendeteksi OR minimum 6,5 terhadap adanya hubungan antara stroke

hemoragik dengan aneurisma. Hasil analisis multivariat kami harus diinterpretasikan

dengan memperhatikan sejumlah kecil subyek dengan keluaran adanya aneurisma.

Keterbatasan lainnya adalah kami tidak meninjau ulang pemeriksaan pencitraan

sehingga membatasi kemampuan kami untuk mendeskripsikan aneurisma lebih rinci.

Akhirnya, hanya 65% anak anak dengan stroke hemoragik atraumatik yang

mendapatkan pemeriksaan pencitraan vaskuler. Selain keterbatasan yang ada,data ini

mewakili penelitian berbasis populasi dalam jumlah besar tentang penelitian terhadap

anak anak dengan stroke hemoragik dan merupakan laporan pertama tentang insidens

stroke hemoragik pada anak-anak dan prediktor terhadap adanya aneurisma pada

anak-anak.

Kesimpulan, data kami mendukung persepsi awal tentang insidens ruptur

aneurisma yang rendah pada populasi anak-anak. Tetapi, pada saat menemukan kasus

stroke hemoragik pada anak-anak, klinisi tidak boleh tertipu dengan rendahnya

insidens ini. Pada penelitian kohort kami, aneurisma serebral merupakan penyebaba

utama dari SAH spontan murni dan terjadi pada lebih dari 10% anak anak penderita

stroke hemoragik. Anak-anak, terutama remaja, dengan SAH spontan harus segera

di-evaluasi menggunakan pencitraan cerebrovaskuler untuk mencegah keterlambatan

penanganan terapi terhadap aneurisma tersebut.

References

1. Huang J, McGirt MJ, Gailloud P, Tamargo RJ. Intracranial aneurysms in the pediatric population: case series and literature review. Surg Neurol. 2005;63:424–432.

2. Agid R, Jonas Kimchi T, Lee SK, Ter Brugge KG. Diagnostic characteristics and management of intracranial aneurysms in children. Neuroimaging Clin N Am. 2007;17:153–163.

3. Herman JM, Rekate HL, Spetzler RF. Pediatric intracranial aneurysms: simple and complex cases. Pediatr Neurosurg. 1991–1992;17:66 –72.

4. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg. 1966;25:219 –239.

5. Proust F, Toussaint P, Garnieri J, Hannequin D, Legars D, Houtteville JP, Freger P. Pediatric cerebral aneurysms. J Neurosurg. 2001;94:733–739.

6. Meyer FB, Sundt TM Jr, Fode NC, Morgan MK, Forbes GS, Mellinger JF. Cerebral aneurysms in childhood and adolescence. J Neurosurg. 1989;70:420–425.

7. Schoenberg BS, Mellinger JF, Schoenberg DG. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of incidence, clinical features, and survival. Neurology. 1978;28:763–768.

8. Eeg-Olofsson O, Ringheim Y. Stroke in children. Clinical characteristics and prognosis. Acta Paediatr Scand. 1983;72:391–395.

9. Beran-Koehn MA, Brown RD, Mellinger JF, Christianson TJ, O’Fallon WM. Cerebrovascular disease in children: incidence, etiology and outcome. Neurology. 1999;52(suppl 2):A43–A44.

10. Broderick J, Talbot GT, Prenger E, Leach A, Brott T. Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intracerebral hemorrhage. J Child Neurol. 1993;8:250 –255.

11. Chung B, Wong V. Pediatric stroke among Hong Kong Chinese subjects. Pediatrics. 2004;114:e206 –212.

12. Zahuranec DB, Brown DL, Lisabeth LD, Morgenstern LB. Is it time for a large, collaborative study of pediatric stroke? Stroke. 2005;36:1825–1829.

13. Krieger N. Overcoming the absence of socioeconomic data in medical records: validation and application of a census-based methodology. Am J Public Health. 1992;82:703–710.

14. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, Johnston SC. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular imaging. Pediatrics. 2007;119: 495–501.

15. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, Johnston SC. Recurrent hemorrhagic stroke in children: a population-based cohort study. Stroke. 2007;38: 2658–2662.

16. Fullerton HJ, Wu YW, Zhao S, Johnston SC. Risk of stroke in children: ethnic and gender disparities. Neurology. 2003;61:189 –194.

17. Fullerton HJ, Chetkovich DM, Wu YW, Smith WS, Johnston SC. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998. Neurology. 2002;59:34 –39.

18. Ohkuma H, Tsurutani H, Suzuki S. Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 –1180.

19. Fullerton HJ, Achrol AS, Johnston SC, McCulloch CE, Higashida RT, Lawton MT, Sidney S, Young WL, UCSF BAVM Study Project. Long-term hemorrhage risk in children versus adults with brain arteriovenous malformations. Stroke. 2005;36:2099 –2104.

20. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1993;78:188 –191.