stroke rekurensi
DESCRIPTION
uuuijnjnjTRANSCRIPT
HALAMAN SAMPUL
TUGAS
Faktor yang Mempengaruhi Rekurensi Stroke
Oleh:
Erfika Yuliza (61109029)
Pembimbing:
dr. Agus Permadi Sp.S
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD EMBUNG FATIMAH BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
2014
Tinjauan Pustaka
Stroke Rekurensi
Resiko terjadinya rekurensi stroke pada stroke infark secara umum antara 1-10%. Studi
menunjukkan rekurensi dalam 3 bulan pertama setelah stroke lebih banyak terjadi pada kasus
embolik dari pada infark atherothrombotik. Pada Cerebral Embolism Task Force, melaporkan
bahwa 12% pasien dengan kardioembolik akan mengalami emboli kedua dalam 2 minggu
pertama.
Penelitian lain melaporkan rekurensi terjadinya stroke kardioembolik sekitar 10% dalam 1 tahun
pertama setelah stroke. Penelitian EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) meneliti 1007
pasien dengan terapi Vitamin K Antagonis (target INR 3), aspirin (300mg/hari), melaporkan
bahwa risiko stroke berulang pertahun berkurang pada kelompok menggunakan antikoagulan.
Namun pada pasien menggunakan VKA, risiko terjadinya perdarahan lebih tinggi.
Orang stroke yang bertahan hidup atau transient ischemic attack (TIA) berada pada peningkatan
risiko mengalami stroke lainnya. Di Amerika Serikat, sekitar seperempat dari hampir 800.000
stroke yang terjadi setiap tahun adalah peristiwa berulang. Risiko stroke dalam waktu 90 hari
dari TIA mungkin setinggi 17 persen, dengan risiko terbesar pada minggu pertama.
The American Heart Association (AHA) dan American Stroke Association (ASA) telah
mengeluarkan pedoman diperbarui mencegah stroke berulang pada pasien yang telah mengalami
stroke sebelumnya atau TIA. Pedoman mengatasi faktor-faktor risiko untuk stroke, termasuk
faktor-faktor yang dapat diobati vaskular resiko dan faktor risiko perilaku yang dapat
dimodifikasi.
TIA sering terjadi hanya sekali tetapi bisa kambuh sampai beberapa kali sehari. akibatnya, pada
saat seorang pasien ke dokter, pasien telah menderita TIA. Penting untuk diingat bahwa episode
stroke rekuren sangat sering dicurigai TIA, khususnya mereka yang tidak merespon pengobatan
antitrombotik, mungkin kejang parsial atau dalam beberapa cara psikogenik.
Faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya rekurensi stroke/ stroke berulang, yaitu :
Hipertensi
Meta-analisis dari percobaan terkontrol acak telah menunjukkan bahwa menurunkan tekanan
darah dapat mengurangi risiko stroke sebesar 30 sampai 40 persen. Ketujuh Laporan Komite
Nasional Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi
merekomendasikan perubahan gaya hidup untuk mengelola hipertensi. Perubahan gaya hidup
yang berhubungan dengan penurunan tekanan darah termasuk menurunkan berat badan;
membatasi asupan garam; mengkonsumsi diet tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu
rendah lemak; berpartisipasi dalam latihan aerobik secara teratur; dan membatasi asupan alkohol.
Meskipun ada kekurangan data yang pasti menangani pengelolaan hipertensi segera setelah
stroke, meta-analisis dari percobaan acak menemukan bahwa pengobatan dengan obat
antihipertensi secara signifikan mengurangi risiko stroke berulang.
Diabetes Mellitus
Prevalensi diabetes mellitus pada pasien dengan stroke iskemik adalah 15 sampai 33 persen.
Meskipun diabetes merupakan faktor risiko untuk stroke pertama, ada sedikit data yang
menunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko stroke berulang. Diperkirakan bahwa
diabetes menyebabkan sekitar 9 persen dari stroke berulang. Diet, olahraga, obat hipoglikemik
oral, insulin dan direkomendasikan pada pasien dengan diabetes untuk mengontrol kadar
glikemik. Pedoman yang ada merekomendasikan kontrol glikemik dan manajemen tekanan
darah pada pasien dengan diabetes yang telah mengalami stroke atau TIA. Manajemen glukosa
intensif belum terbukti mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular atau kematian pada orang
dengan riwayat penyakit kardiovaskular, stroke, atau faktor risiko vaskular tambahan.
Lipid
Studi epidemiologi besar telah menunjukkan hubungan sederhana antara total kolesterol tinggi
atau kadar lipoprotein densitas rendah dan peningkatan risiko stroke iskemik. Studi-studi lain
telah menemukan hubungan antara kadar trigliserida serum yang tinggi dan stroke iskemik dan
besar-arteri stroke yang aterosklerotik. Rendahnya tingkat high density lipoprotein juga telah
dikaitkan dengan stroke iskemik. Terapi statin dianjurkan pada pasien dengan stroke iskemik
atau TIA, bahkan tanpa penyakit jantung koroner diketahui, untuk mengurangi risiko stroke dan
kejadian kardiovaskular. The National Cholesterol Education Program, Pengobatan Dewasa
Panel III merekomendasikan pengurangan kadar lipoprotein low-density sebagai target utama
dalam mengelola dislipidemia. Modifikasi gaya hidup yang meliputi penurunan lemak jenuh dan
kolesterol, mencapai berat badan ideal, dan meningkatkan aktivitas fisik juga dianjurkan.
Faktor resiko prilaku yang mempengaruhi terjadinya stroke berulang, yaitu :
Rokok Merokok
Merokok merupakan faktor risiko independen untuk stroke iskemik, dan bukti yang
berkembang menunjukkan bahwa paparan asap lingkungan meningkatkan risiko
penyakit kardiovaskular, termasuk stroke. Berhenti merokok dianjurkan pada orang
yang telah mengalami stroke atau TIA.
Alkohol Konsumsi
Alkoholisme kronis dan minum berat merupakan faktor risiko stroke. Satu studi kohort
menemukan peningkatan yang signifikan pada stroke kekambuhan/berulang pada pasien dengan
penggunaan alkohol berat sebelumnya yang telah mengalami stroke iskemik. Meskipun minum
ringan atau sedang dapat memberikan efek perlindungan terhadap stroke iskemik dengan
meningkatkan kadar high-density lipoprotein, minum berat dapat menyebabkan hipertensi,
hiperkoagulasi negara, mengurangi aliran darah otak, dan fibrilasi atrium atau kardioembolism
dari kardiomiopati. Alkoholisme juga telah dikaitkan dengan resistensi insulin dan sindrom
metabolik.
Obesitas
Meskipun obesitas (didefinisikan sebagai indeks massa tubuh lebih besar dari 30 kg per m 2)
merupakan faktor risiko independen untuk penyakit jantung koroner dan kematian dini, tidak ada
penelitian yang menunjukkan bahwa penurunan berat badan mengurangi risiko stroke berulang.
Sindrom Metabolik
Sindrom metabolik digunakan untuk menggambarkan konvergensi beberapa kelainan yang
meningkatkan risiko penyakit pembuluh darah, termasuk hipertrigliseridemia, high-density
lipoprotein kadar kolesterol yang rendah, tekanan darah tinggi, dan hiperglikemia. Pasien dengan
sindrom metabolik memiliki peningkatan risiko diabetes, penyakit jantung, dan semua penyebab
kematian. Prevalensi penyakit metabolik pada pasien dengan stroke iskemik adalah 40 sampai 50
persen. Penelitian telah mengkonfirmasi hubungan antara sindrom metabolik dan stroke iskemik
pertama, tetapi hanya satu studi telah meneliti hubungan dengan stroke berulang. Hasil
menemukan bahwa peserta dengan sindrom metabolik lebih cenderung mengalami stroke, infark
miokard (MI), atau kematian vaskular dalam 1,8 tahun masa tindak lanjut daripada mereka yang
tidak sindrom metabolik. Diet, olahraga, dan penggunaan obat-obatan yang meningkatkan
sensitivitas insulin telah terbukti menguntungkan orang-orang dengan sindrom metabolik.
Antitrombotik Terapi
Obat antiplatelet
Empat obat antiplatelet telah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk mencegah
kejadian vaskular pada pasien dengan stroke atau TIA: aspirin, tiklopidin, clopidogrel (Plavix),
dan kombinasi aspirin / dipyridamole (Aggrenox). Rata-rata, agen ini telah terbukti mengurangi
risiko relatif stroke, MI, atau kematian lebih dari 20 persen. Daftar rekomendasi untuk terapi
antitrombotik untuk stroke noncardioembolic atau TIA. Untuk pasien dengan stroke iskemik
noncardioembolic atau TIA, penggunaan agen antiplatelet dan antikoagulan oral dianjurkan
untuk mengurangi risiko stroke berulang dan kejadian kardiovaskular lainnya.
Aspirin. Terapi Aspirin mencegah stroke pada pasien yang telah mengalami stroke baru atau
TIA. Meskipun tingkat manfaat sebanding untuk dosis antara 50 dan 1.500 mg per hari, dosis
yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal. Peningkatan
risiko stroke hemoragik pada pasien yang memakai aspirin lebih kecil dari risiko stroke iskemik,
yang menghasilkan keuntungan bersih terapi aspirin.
Tiklopidin. Tiga percobaan acak telah menyelidiki penggunaan tiklopidin pada pasien dengan
penyakit serebrovaskular dengan hasil yang beragam. Satu percobaan dievaluasi terapi tiklopidin
dan plasebo untuk pencegahan stroke, MI, atau kematian vaskular pada pasien dengan stroke
iskemik. Orang yang ditugaskan untuk terapi tiklopidin memiliki hasil yang lebih sedikit per
tahun setelah rata-rata tindak lanjut dari dua tahun. Sebuah uji coba kedua dibandingkan
tiklopidin dengan penggunaan aspirin pada pasien dengan stroke ringan baru atau TIA, dan
menemukan bahwa mereka yang mengonsumsi tiklopidin memiliki tingkat lebih rendah terkena
stroke atau kematian. Sebuah sidang ketiga ditugaskan pasien kulit hitam dengan stroke iskemik
noncardioembolic baru-baru ini menerima aspirin atau tiklopidin. Tidak ada perbedaan yang
ditemukan antara kelompok-kelompok dalam risiko kombinasi stroke, MI, atau kematian
vaskular pada dua tahun.
Efek samping yang berhubungan dengan penggunaan tiklopidin termasuk diare dan ruam.
Tiklopidin juga berhubungan dengan trombotik trombositopenik purpura. Tarif perdarahan
gastrointestinal yang sama atau lebih rendah pada pasien yang memakai tiklopidin dibandingkan
pada pasien yang memakai aspirin.
Clopidogrel. Dua uji coba telah mengevaluasi penggunaan clopidogrel untuk pencegahan stroke
sekunder. Satu percobaan dibandingkan clopidogrel dengan aspirin saja, dan yang lainnya
dengan kombinasi aspirin / dipyridamole. Hasil dari kedua percobaan menemukan bahwa tingkat
hasil primer adalah serupa antara kelompok perlakuan. Efek samping clopidogrel termasuk diare
dan ruam, meskipun gejala gastrointestinal dan perdarahan kurang umum daripada pada orang
yang mengkonsumsi aspirin. Inhibitor pompa proton telah terbukti mengurangi efektivitas
clopidogrel, dan juga dapat meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular besar ketika diambil
dengan clopidogrel.
Aspirin / dipyridamole. Empat uji acak besar telah meneliti efek dari kombinasi aspirin /
dipyridamole pada pasien dengan TIA atau stroke. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terapi
kombinasi setidaknya sama efektifnya dengan aspirin saja untuk pencegahan stroke; Namun, itu
tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien.
Clopidogrel dan aspirin. Dibandingkan dengan clopidogrel saja, kombinasi clopidogrel dan
aspirin untuk pencegahan efek vaskular pada orang dengan TIA baru atau stroke iskemik tidak
ditemukan memiliki manfaat yang signifikan. Ada peningkatan risiko yang signifikan dari
perdarahan besar pada orang yang memakai terapi kombinasi dibandingkan dengan mereka yang
menggunakan clopidogrel saja. Bila dibandingkan dengan aspirin saja, kombinasi clopidogrel
dan aspirin tidak memiliki manfaat yang signifikan secara statistik tetapi meningkatkan risiko
perdarahan pada pasien yang sebelumnya mengalami stroke.
Memilih terapi antiplatelet oral. Memilih antara aspirin, tiklopidin, clopidogrel, dan kombinasi
aspirin / dipyridamole harus didasarkan pada efektivitas relatif, keamanan, biaya, karakteristik
pasien, dan keinginan pasien. Bukti menunjukkan bahwa setiap terapi efektif untuk pencegahan
stroke sekunder. Pada orang yang mengalami stroke saat terapi antiplatelet, tidak ada penelitian
telah menunjukkan bahwa beralih ke agen antiplatelet yang berbeda mengurangi risiko peristiwa
berikutnya.
Tiga agen antiplatelet tambahan sedang diselidiki untuk efektivitas dalam pencegahan stroke
sekunder: triflusal, cilostazol (Pletal), dan sarpogrelate. Pada saat ini, tidak ada yang disetujui
oleh US Food and Drug Administration untuk pencegahan stroke berulang.
Antikoagulan oral
Antikoagulan oral telah dievaluasi untuk pencegahan stroke berulang pada pasien stroke
noncardioembolic. Satu percobaan dihentikan dan diformat ulang karena meningkatnya
perdarahan pada pasien yang memakai highintensity antikoagulan oral. Setelah merumuskan
penelitian untuk membandingkan warfarin (Coumadin) dengan aspirin saja atau dengan aspirin
ditambah extended-release dipyridamole, sidang dihentikan lagi karena keunggulan pada pasien
yang memakai kombinasi aspirin / dipyridamole. Dibandingkan dengan pasien yang memakai
aspirin saja, pasien yang memakai warfarin mengalami tingkat signifikan lebih tinggi dari
pendarahan besar, namun penurunan nonstatistically signifikan dalam kejadian iskemik tingkat.