Disusun oleh: Galuh Kinanti Kusuma Ayu/2010730042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Pembimbing: dr. Samino, SpS

LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Identitas Pasien

• Nama : Tn. S.U.• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 59 tahun• Alamat : Aspol, Jl.

Gorontalo, Tanjung Priok.• Pekerjaan : Pensiunan

Pegawai Swasta• Status : Menikah• No. RM : 9018xx• Ruang Rawat : Marwah Atas• Tanggal masuk : 24/02/2015

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak 1 hari SMRS, saat pasien bangun tidur. Keluhan terjadi mendadak dan terus-menerus, sebelumnya pasien bicara dan beraktivitas seperti biasa. Keluhan ini disertai lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan lemas sejak 1 hari SMRS namun masih bisa digerakkan sehingga pasien tidak dapat berdiri atau berjalan terlalu lama. Pasien juga merasa air keluar dari mulut saat sedang minum namun masih dapat menelan makanan dan minuman. Keluhan sakit kepala, mual, muntah, pandangan kabur atau ganda, gangguan pendengaran, kejang dan penurunan kesadaran disangkal pasien. BAK dan BAB normal.

Keluhan UtamaBicara pelo sejak 10 jam SMRS

Anamnesis

Riwayat Penyakit DahuluPasien mempunyai riwayat hipertensi dan hiperkolesterol sejak 5 tahun yang lalu, pasien jarang berobat dan jarang mengkonsumsi obat antihipertensi atau obat penurun kolesterol. Pasien menyangkal riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma dan trauma pada kepala.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit ataupun keluhan yang sama. Penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, dan asma disangkal.

Riwayat AlergiAlergi obat dan makanan disangkal pasien.

Riwayat PengobatanPasien belum pernah berobat maupun mengkonsumsi obat sebelumnya.

Riwayat KebiasaanPasien mengaku jarang makan sayur-sayuran dan buah -buahan. Pasien merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 35 tahun, tapi sudah berhenti sejak 2 bulan yang lalu, pasien tidak pernah minum alkohol namun sering makan makanan berlemak dan jarang berolah raga.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 180/110 mmHgNadi : 88 x/menitSuhu : 36,8 ⁰CPernapasan : 22 x/menit

Antropometri:• Berat badan = 90 kg• Tinggi badan = 168 cm

IMT = 31,88 (obesitas II)

STATUS GENERALIS

Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), pch (-).Telinga : NormotiaMulut :Mukosa mulut & lidah basah, tonsil T1/T1, lidah kotor (-), push lip breathing (-), sianosis perioral (-).Leher : JVP 5+2 cmH20, HJR (-), pembesaran KGB (-), trakea ditengah, tiroid tidak membesar

Thoraks Jantung-Inspeksi : iktus kordis tampak pada LAAS ICS V-Palpasi : iktus kordis teraba pada LAAS ICS V-Perkusi : batas jantung atas pada LPS ICS III,

batas jantung kanan pada LPD ICS V, batas jantung kiri pada LAAS ICS V,

-Auskultasi : S 1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Thoraks Paru-Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi dinding dada (-)-Palpasi : Vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru-Perkusi : Sonor di kedua lapang paru-Auskultasi :Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen-Inspeksi : datar-Auskultasi : bising usus (+) normal-Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-)-Perkusi : timpani diseluruh regio abdomen

Ekstremitas -Atas : hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik-Bawah : hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Status Neurologis

Kaku Kuduk -

Brudzinski I -

Kernig > 135o / > 135o

Brudzinski II - / -

Lasegue >70o / > 70o

Tanda Rangsang Meningeal

Glasgow Coma Scale

E4 M6 V5 : 15

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Dextra Sinistra

Tajam Penglihatan

Normal Normal

Lapang Pandang

Normal Normal

Pengenalan Warna

Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan

Papil Edema

Arteri : Vena

Dextra Sinistra

Daya Pembau

Normosmia Normosmia

Nervus Opticus (N.II)

Nervus Olfactorius (N.I)

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata• Medial• Atas• Bawah

NormalNormalNormal

NormalNormalNormal

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung

+ +

Refleks Cahaya Tidak Langsung

+ +

Akomodasi Normal Normal

Dextra Sinistra

Gerakan Mata Medial Bawah

Normal Normal

Nervus Okulomotorius (N.III)

Nervus Trokhlearis (N.IV)

Menggigit Normal

Membuka Mulut

Normal

Sensibilitas• Oftalmicus• Maksilaris• Mandibular

is

+++

+++

Refleks Kornea

Normal

Refleks Bersin

Tidak dilakukanDextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral

+ +

Strabismus konvergen

- -

Diplopia - -

Nervus Trigeminus (N.V)

Nervus Abdusen (N.VI)

Dextra Sinistra

Mengangkat alis

Normal Normal

Kerutan dahi Normal Normal

Menutup mata

Normal Normal

Menyeringai Tertinggal Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan

Normal

Nervus Fasialis (N.VII)

Dextra Sinistra

Tes Bisik Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber

Tes Schwabach

Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)

Arkus Faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang

Normal

Uvula Letak di tengah, simetris

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan

Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala

Baik Baik

Mengangkat bahu

Baik Baik

Sikap lidah Normal

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Deviasi Ke kanan

Nervus Assesorius (N.XI)

Nervus Hipoglosus (N.XII)

Dextra Sinistra

Refleks Biceps

++ ++

Refleks Triceps

++ ++

Refleks Patella

++ ++

Refleks Achilles

++ ++

Pemeriksaan RefleksRefleks Fisiologis

Dextra Sinistra

Babinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Hoffman Trommer - -

Refleks Patologis

Pemeriksaan SensorikDextra Sinistra

Rasa Raba- Extremitas

Atas- Extremitas

Bawah

++

++

Rasa Nyeri- Extremitas

Atas- Extremitas

Bawah

++

++

Rasa Suhu- Extremitas

Atas- Extremitas

Bawah

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Motorik

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 4 4 4 4 5 5 5 5

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 4 4 4 4 5 5 5 5

Extremitas Bawah

Extremitas Atas

Miksi

Inkontinensia Urine

-

Retensio Urine -

Poliuria -

Anuria -

Defekasi

Inkontinensia alvi

-

Retensio alvi -

Cara berjalan Normal

Tes Romberg -

Disdiadokokinesia -

Dismetria -

Rebound fenomen -

Nistagmus -

Manuver Hallpike -

Fungsi Vegetatif

Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan

24-02-2015Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi RutinHbHtEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikGDSSGOTSGPTUreumKreatininElektrolitNatrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)

13,741

5,1411,2929180,02733

1611817381,8

1384,3100

13,2 – 17,342 – 52

4,4 – 5,93,8 – 10,6150 – 44080 – 10026 – 3432 – 36

70-20010-349-4310-50< 1,4

135-1473,5-5,094-111

g/dl%

106/µL103/µL103/µL

fLpg

g/dL

mg/dLU/LU/L

mg/dLmg/dL

mEq/LmEq/LmEq/L

LABORATORIUM

25-02-2015Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia KlinikCKCK-MBTroponin T

(kuantitatif)

1938,0

(-) Negatif

<195<24

<0,03 (negatif)

U/LU/L

ng/mL

LABORATORIUM

26-02-2015Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia KlinikTrigliseridaKolesterol totalKolesterol HDLKolesterol LDL Direk

12715721111

<150<20042-67<100

mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL

RONTGEN THORAKSTANGGAL 25-02-2015

Cor CTR 46%.Sinus dan diafragma normal.Pulmo : Hili normal. Corakan vaskuler normal.Tulang dada normal.

- Kesan: Dalam batas normal.

CT-SCANTANGGAL 25-02-2015

Dilakukan CT scan kepala dengan potongan axial slice 3-8 mm tanpa kontras.- Tampak lesi hipodens di capsula

interna kiri.- Ventrikel sistem normal. Tak

tampak deviasi midline.- Sulci dan fissura cerebri normal.- Tak tampak lesi hipo/hiperdens di

batang otak dan cerebellum.- Mastoid kanan dan kiri

pneumatisasi normal.- Orbita kanan dan kiri normal.- Sinus paranasal normal.

Kesan: Infark di capsula interna kiri.

ResumePasien Tn. S.U. 59 tahun datang dengan keluhan bicara pelo sejak 1 hari SMRS. Keluhan mendadak dan terus-menerus. Keluhan ini disertai lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan lemas sejak 1 hari SMRS namun masih bisa digerakkan sehingga pasien tidak dapat berdiri atau berjalan terlalu lama. Pasien juga merasa air keluar dari mulut saat sedang minum namun masih dapat menelan makanan dan minuman. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), Pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/110 mmHg, terdapat hemiparese dextra, parese N. VII sentral dextra dan XII dextra. Pemeriksaan CT Scan didapatkan Infark di capsula interna kiri.

DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, parese N.VII sentral dextra dan N.XII dextra, Hipertensi grade II

• Diagnosis Topis : Capsula interna sinistra• Diagnosis Etiologi : Emboli• Diagnosis Patologis : Infark

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

• Diet lunak peroral• Diet rendah lemak• Diet rendah garam• Tirah baring dengan

elevasi 30 derajat• Mobilisasi bertahap• Memantau Tekanan

darah• Fisioterapi

Medikamentosa• IVFD NaCl 2700/24

jam• Captopril 3x25 mg• Amlodipin 1x5 mg• Simvastatin 1x20 mg• Neurolin 2x500mg

Tinjauan PustakaTinjauan Pustaka dan Analisa Kasus

Definisi

• Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan)

Epidemiologi

• Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan

• Stroke diderita oleh 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya.

• Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun

• 65-85% merupakan stroke non hemoragik (53% adalah stroke trombotik, dan 31% adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik 37%, dan stroke embolik 60%.

• Stroke hemoragik 15-35%. 10-20% disebabkan oleh perdarahan atau hematom intraserebral, dan ± 5-15% perdarahan subarachnoid. Angka kematian stroke hemoragik pada zaman sebelum ditemukannya CT-scan mencapai 70-95%, setelah ditemukannya CT-scan mencapai 20-30%.

Faktor Risiko

Analisa Diagnosis

• Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan neurologis

• Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke– Algoritma stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-)

– Skor stroke Sirriraj • CT-scan (gold standar) untuk membedakan

infark dgn perdarahan.• MRI lebih sensitif mendeteksi infark

sereberi dini dan infark batang otak.

Skor Gajah Mada

April 21, 2023

33

Siriraj Stroke Score (SSS)

Hasil = (0x2,5)+(0x2)+(0x2)+(0,1x110)-(0x(-3))-12

= -1 Stroke non hemoragik

SSS ≥ 1 = Stroke hemoragi

k

SSS ≤ -1 = Stroke

non- hemoragi

k

110

Gejala Klinis PIS PSA Non Hemoragik

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Exercise Saat aktivitas - Saat istirahat

Nyeri kepala hebat Sangat hebat ringan

Muntah pada awalnya sering sering Tidak, kecuali lesi di batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali

Penurunan kesadaran ada ada Tidak ada

Kaku kuduk jarang ada Tidak ada

Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal

Gangguan bicara Bisa ada jarang sering

Likuor berdarah berdarah Jernih

Paresis/gangguan NIII Tidak ada Bisa ada Tidak ada

Diagnosis Stroke Non Hemoragik

Stroke Non Hemoragik

• Lesi di korteks:– Gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak lesi– Hilangnya sensasi kortikal (stereognosis, diskriminasi 2 titik,

ambang sensorik yang bervariasi)– Kurang perhatian terhadap rangsang sensorik– Bicara dan penglihatan mungkin terkena

• Lesi di kapsula:– lebih luas, mengenai daerah lawan letak lesi– sensasi primer menghilang– bicara dan penglihatan mungkin terganggu

• Lesi di batang otak:– Luas, bertentangan letak lesi– Kenai syaraf kepala sesisi dengan letak lesi (III-IV otak

tengah), (V, VI, VII, dan VIII di pons), (IX, X, XI, XII di medulla)

• Lesi di medulla spinalis:– Neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi– Neuron motorik atas dibawah lesi, berlawanan letak lesi– Gangguan sensorik

Evaluasi cepat dan diagnosis

• Anamnesis • Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan

neurologis dan skala stroke

Terapi umum

• Stabilisasi jalan napas dan pernapasan

• Stabilisasi hemodinamik

• Pemeriksaan awal fisik umum

• Pengendalian peningkatan TIK

• Penanganan transformasi hemoragik

• Pengendalian kejang• Pengendalian suhu

tubuh• Pemeriksaan

penunjang

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

Penatalaksanaan / TerapiPenatalaksanaan Umum1. Umum :• Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung,

ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene.

2. Khusus• Pencegahan dan pengobatan komplikasi• Rehabilitasi• Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan

sekunderPenatalaksanaan khususStroke iskemik / infark :- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel,

dipiridamol- Trombolitik : rt-PA - Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk

stroke emboli)- Neuroprotektan

Pengelolaan berdasarkan penyebabnyaStroke iskemik• Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)• Obat trombolisis rt-PA (recombinan tissue

plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit).

• Memperbaiki hemorheologipentoxifillin 15 mg/kgBB/hari

• Memperbaiki sirkulasi naftidrofuril 600 mg/hari selama 10 hari IV dilanjutkan oral 300 mg/hari.

• Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)• Anti koagulan risiko emboli otak heparin (dosis

awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien.

• Obat anti agregasi trombosit aspirin 80 – 1.200 mg/hari

Proteksi neuronal/sitoproteksi• CDP-Choline memperbaiki membran sel dosis 500 –

2.000 mg sehari selama 14 hari• Piracetam memperbaiki integritas selDosis bolus 12 gr

IV dilanjutkan 4 x 3 gr IV sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 g peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral.

• Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan upstream”. Efek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek “upstream” adalah memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.

• Cerebrolisin dosis 30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.

Daftar Pustaka• Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In :

Goetz: Textbook of Clinical Neurology,3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.

• Baehr M, Frotscher M. Duus’ : Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition. NewYork : Thieme. 2005.

 • Gilroy. John. Basic Neurologi. 2000. The McGraw-Hill

Companies: USA.

• Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline Stroke 2011. Jakarta

Terima Kasih