Traitement du paludisme à domicile des enfants

de moins de cinq ans par l’ACT

InvestigateursGottot Serge

Rasolofomanana Ranjalahy

Randriamanana Saholiarivony

Cadre institutionnel et de mise en œuvre

AEDESAgence Européenne De Développement En Santé

INSPC, Service Paludisme (Misan), OMS, IPM

–Financement union européenne–Aide à la lutte contre les maladies liées à la pauvreté (VIH/SIDA, paludisme, tuberculose) dans les pays en

développementEurope Aid/117571/C/G/

Promouvoir l’utilisation des ACT dans la

région Afrique

1. Transfert de technologie pour l’augmentation de la

production locale, (Antsirabe, Madagascar)

2. Evaluation des ACT chez les femmes enceintes, (Ouganda)

3. Amélioration des services par le traitement à domicile des

enfants de moins de cinq ans par les ACT. (Sénégal puis

Madagascar)

• L'application de mesures préventives et curatives

individuelles à une grande échelle devrait

entraîner une réduction sensible de la charge de

morbidité et de mortalité due au paludisme, en

particulier chez les enfants de moins de cinq ans.

• L'impact du paludisme sur les enfants pourrait

être très atténué en favorisant l'accès rapide aux

nouveaux médicaments.

Postulat

L'application de mesures préventives

et curatives individuelles

l'accès rapide aux nouveaux médicaments.

Plus de la moitié des enfants fébriles sont traités à domicile

• 44% à la maison

• 10% autant à la maison que dans les centres

• 46% dans une structure de santé

50-70% des enfants qui décèdent n’ont jamais été en contact avec les

services de santé

Données MICS (Multiple Indicateur Cluster survey) dans 21 pays en Afrique :

TDR Improving home malaria treatment for childhoof fevers 2002

OMS et UNICEF

• Le traitement de la fièvre à domicile par des antipaludéens estune des stratégies pour réduire de 50% la mortalité palustre.

Abuja (Nigeria)2000

• chefs d'Etat des pays africains s'engagent à assurer qu'au moins60% de ceux qui souffrent du paludisme aient un accès rapide àun traitement bon marché et approprié dans un délai de 24 heures à partir du début des symptômes.

Objectif 2010 :

• Réduire de 50% la mortalité palustre

Décisions Politiques

Postulat

• L'expérience a prouvé que des visites à domicile et le suivi des enfants malades par les volontairescommunautaires est la modalité la plus efficace pour obtenir une bonne observance.

• Salako LA et al., Treatment of childhood fevers and other illnesses in three rural Nigerian communities. Journal of Tropical Paediatrics, 2001.

Quelles sont les approches ?

Autotraitement : traitement individuel pris par le malade lui-même sans l’intervention des services de santé ou de la médicine traditionnelle.

Traitement à domicile : traitement à la maison donné au malade par une autre personne avant ou sans l’intervention du service de santé. Ceci inclus les traitements donnés après une consultation chez les commerçants , les vendeurs de médicaments, les pharmacies et par les agents de santé communautaire, ou par les instituteurs,.

Que sait on de leur efficacité

populationnelle?

Evidence fondée sur des preuves scientifiquesIndicateurs

� ventes d’antipaludéens et de doses adéquate d’antipaludéens

� Observance thérapeutique

� Réduction de la Mortalité et/ou de la morbidité

� Modèle

� Avec groupe témoin

Niveau 1 : expérimental (essai randomisé)

Niveau 2 : quasi expérimental (ici ailleurs,)

sans groupe témoin

Niveau 3 : observationnel (avant après , après)

Achat de médicament préconditionné

Comprimé en vrac : selon la norme recommandée (inférieure à 60% voire beaucoup moins)

Modèle avant après.

Le médicament préemballé améliore l’adhésion au traitement et réduit son cout� non préconditionné après préconditionné

� 46% à 54.4% en Ouganda, � 67% à 89.6% au Nigeria.� 1.6% to 4.5% à 100% à Madagascar

� Les comprimés préemballés meilleurs que les sirops.

(Yeboah-Antwi et al., 2001, Ansah et al., 2001, Agyepong et al. 2002(Salako LA et coll., Okonkwo PO et coll., Marsh VM et coll., Arsène Ratsimbasoa 2006))

Dose adéquate vendue

Formation de VendeursModèle avant après intervention

médicaments vendus pour des enfants fébriles� 34.3% (95% CI 28.9%–40.1%) avant la formation à 79.3% (95% CI 71.8%–85.3%) après .

Médicaments antipaludéens vendus selon la quantité recommandée� 31.8% (95% CI 26.6%–37.6%) à 82.9% (95% CI 76.3%–87.3%).

clients recevant la dose adéquate de chloroquine� 8% à 33% (entre 1998 et 1999) puis à 64% avec l’introduction de sulphadoxine pyrimethamine

en 2001

enfants fébriles reevant la dose recommandée dans les 24h � 1 à 28% en 2001

Improving malaria home treatment by training drug retailers in rural Kenya V. M. Marsh1, 1999 2004

Traitement à domicileque dit la littérature?

8 études dont six essais communautaires , quatre avec indicateurs de

résultats, deux en modèle expérimental(1987 Spencer , Kaseje, Kenya- 1997 D’Alexandro Gambie, Pagnoni, Burkina faso – 1999 Marsh Kenya – 2000, Kidane , Ethiopie – 2003, Sirima, Burkina

faso)

Stratégies

• Formation d’Agents de santé communautaire seuls (3)

• Formation de Vendeurs de médicaments (1)

• Formation des mères

• et de mères coordinatrices (1)

• et de mères coordinatrices et des agents de santé et médicaments préconditionnés

(1)

Quelques Problèmes posés par le

Traitement à domicile

Coût du traitement :

• le médicaments est donné à tous les enfants ayant le corps chaud or environ 25% des fièvres ne

sont pas confirmées et X % ne sont pas des fièvres palustres.

Observance, elle dépend de plusieurs paramètres :

• médicament gratuit ou payant .

• Accès au médicament en zone enclavée ( maison secondaire au champ).

Disponibilité du médicament (Kenya 35% premier jour)

• Absence du dispensateur

• Rupture de stock

Pérennité de la prise en charge :

• la durée d’observation de la plupart des études s’arrêtent à la fin de la recherche (effet

Hawthorne).

• Bénévolat versus rémunération.

• Cout réel ?

BUT de la rechercheIdentifier les modalités optimales pour la prise d’ACT à domicile chez les enfants de moins de cinq ans ,

afin de proposer une stratégie effective et pérenne tant d'un point de vue social qu'économique.

Recherche évaluative

interventionnelle

Comparer l’efficacité respective de 2 stratégies de traitement par l’ACT à domicile au traitement standard

Stratégie 1: appui des commerçantsStratégie 2: appui d’agents de santé communautaire

Témoin : traitement à la chloroquine selon les habitudes locales

� Modèle quasi expériemental

Automédication par l'ACT en zone enclavée est elle possible?� Pourcentage d’enfants “fébriles” mis sous traitement

� Pourcentage d’enfants fébriles prenant le traitement dans les 24H et pendant trois jours

Quelle est la modalité de dispensation communautaire la plus efficiente?

� Traitement du corps chaud ou traitement du paludisme.� Compararaison du rapport cout efficacité de stratégies diagnostiques

(Corps chaud versus fièvre confirmée par thermomètre, fièvre confirmée par thermomètre versus TDR)

� Commerçant ou agent de santé villageois. � Evaluation de la performance de l’automédication entre les trois groupes

� Evaluation socioéconomique de l’acceptabilité du programme par les mères et par les agents

Pour la suite de la présentation, voir la conférence de

Saholiarivony RANDRIAMANANA

Misoatra

MerciThank You