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Strategie invasive nel paziente ad alto rischio: quando il rischio
è troppo alto Gianni Mobilia
A.O. Papardo - MESSINA
Il management delle sindromi coronariche acute oggi
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Clinic
a
Lesione Proced
ura
Pre-
angio
Post-
angio
TIMI X X
PURSUIT X X
GRACE X X
CRUSAD
E (bleed.)
X X X
MERHAN
(cin)
X X X X
SYNTAX X X
EUROSC X X X
STSSC X X X
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<2h
<24h
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Outline
Paz. ad alto rischio di CIN
Paz. anziani e fragili
Paz. ad alto rischio emorragico
Paz. in shock
Paz. con arresto cardiaco estraospedaliero
Paz. con stenosi del TC
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nei pazienti ad alto rischio
emorragico SCELTA DELL’ACCESSO
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Rischio
Emorragico Ematocrito
Creatinina
clearance
Freq. Cardiaca
Sesso
Insuff. Cardiaca
Vasculopatia
Diabete
Press. Sist.
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Assessment of bleeding risk
Assessment of bleeding risk is an important component
of the decision-making process. (Class: I; Level of Evidence: B)
Bleeding risk should be taken into account when deciding on a treatment strategy.
Drugs, combination of drugs, and non-pharmacological procedures
(vascular access) known to carry a reduced risk of bleeding should be preferred
in patients at high risk of bleeding. (Class: I; Level of Evidence: B)
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Messaggio
L’accesso radiale nello STEMI ha mostrato un vantaggio sulla mortalità e sui MACE.
Nei NSTEMI ha mostrato un vantaggio sui MACE e sui bleeding, ma non e’ stato dimostrato un vantaggio chiaro sulla mortalità.
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IL PAZIENTE E’ IN SHOCK o IMPENDING
SH0CK
Cosa posso fare?
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3% OF NSTEMI (ANMCO CCU registries 2001-2014)
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MANAGEMENT OF ACS-RELATED SHOCK
Timing and completeness of
revascularization
Vasopressor and inotropic therapy
Mechanical circulatory support
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Hochman, N Engl J Cardiol 1999
Early revascularization
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ESC GL STEMI 2012
Paz. con shock cardiogeno
ACC GL STEMI 2013
ESC GL REVASC 2014
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MANAGEMENT OF SCA RELATED SHOCK
Timing and completeness of
revascularization
Vasopressor and inotropic therapy
Mechanical circulatory support
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MANAGEMENT OF SCA RELATED SHOCK
Timing and completeness of
revascularization
Vasopressor and inotropic therapy
Mechanical circulatory support
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CONTROPULSATORE AORTICO
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2011
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IABP SHOCKII TRIAL
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<2011, I B
2013, II A
2015, III B
USO DEL CONTROPULSATORE NELLO SHOCK
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Quesito
L’IABP, nelle ultime LG europee è indicato solo nelle complicanze meccaniche.
In caso di shock, è controindicato.
COSA NE PENSATE? ABBIAMO FATTO PER 30 ANNI UNA COSA INUTILE??? E NON POSSIAMO PIU’ FARLA!!!???
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LVAD
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IMPELLA
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Messaggio L’uso di LVAD in paz. in shock, ha dimostrato un beneficio sui parametri emodinamici, ma non è si è riusciti a dimostrare un beneficio sulla mortalità.
Vanno quindi usati in casi selezionati.
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pazienti in coma, dopo un arresto cardiaco extraospedaliero
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Ipotermia terapeutica
I paz. che muoiono dopo arresto cardiaco extraospedaliero, nei 2/3 muoiono per complicanze neurologiche.
L’azione di neuroprotezione dell’ipotermia è codificata in alcuni contesti clinici ma potrebbe avere un ruolo anche nell’arresto cardiaco. Il danno neurologico preesistente all’ipotermia è il fattore determinante l’outcome.
Più di 40 lavori non randomizzati hanno valutato l’ipotermia nell’arresto cardiaco; alcuni registri hanno evidenziato il miglioramento della prognosi nei paz. sottoposti a ipotermia
Le linee guida ACC 2010 consigliano l’ipotermia in classe Ib nei ritmi defibrillabili, mentre la classe scende a IIb nei ritmi non defibrillabili.
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LEFT MAIN: TO GO OR NOT TO GO?
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Pappalardo,
JACC Int, 2011
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ESC GL MIOC. REV. ,2014
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Messaggio
La fattibilità di una PCI del TC dovrebbe essere valutata attraverso il calcolo di SCORE angiografici e clinici, per navigare fra le innumerevoli e spesso imprevedibili variabili.
Il GLOBAL RISK SCORE sembra quello che meglio integra i parametri angiografici e clinici.
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ACS IN PAZ. A RISCHIO MOLTO ELEVATO
Studio emodinamico: ENTRO 2 ORE Acceso preferito: RADIALE Rivascolarizzazione: COMPLETA..SI MA Inotropi: NORADRENALINA Contropulsatore: le LG dicono NO…??? LVAD: in casi SELEZIONATI Ipotermia: NON ANCORA PAZ. con arresto cardiaco extraospedaliero: STUDIO EMODINAMICO URGENTE
PCI nel TC: SI se SE SINTAX SCORE < 32
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AVREMMO POTUTO FARE DI PIU?
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VI RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE