stråleterapi kreftbehandling - skandinavisk forum for ... · mastektomi med ufri/knapp...

StrStrååleterapi:leterapi:BehandlingsoppleggBehandlingsoppleggBehandlingsbivirkningerBehandlingsbivirkningertime 3time 3

Høgskolelektor Siri MæhleVidereutdanning i stråleterapi

StrStrååleterapileterapiHovedprinsipper

— Stråleterapiens mål:— å oppnå lokal kontroll/helbredelse av tumor med minst mulig

bivirkninger/normalvevsskader— Strålebehandling tar sikte på å virke inn på forskjellene

mellom kreftceller og normale celler

Stråleterapi:• Lokal behandling• Kan brukes alene ved lokalisert sykdom, men brukes ofte i

kombinasjon med annen kreftbehandling• Mye brukt som lindrende behandling

Presentasjonens tittel 14.01.2015

KreftbehandlingKreftbehandlingBehandlingsmålsetting

— Palliativ strålebehandling

Mål: Rask lindring av symptomer— Minimale bivirkninger av behandlingen— Begrenset antall fraksjoner, lavere totaldose— Ofte enklere behandlingsteknikk

— Kurativ strålebehandling

— Bivirkninger (akutte) i større grad akseptert— Ofte høye totaldoser, opp mot toleransen— Ofte mer avanserte behandlingsteknikker

StrStrååleterapileterapiBehandlingsmålsetting - fraksjonering

— Typiske doseregimer ved kurativ målsetting:— 2 Gy x 25 = 50 Gy (gyn)— 2 Gy x 37 = ≥ 74 Gy (prostata)— 2 Gy x 35 = ≥70 Gy (ØNH)

— Typiske doseregimer ved palliativ målsetting:— 3 Gy x 10 = 30 Gy— 8 Gy x 1 (engangsfraksjon)— 4 Gy x 5 = 20 Gy

— Man bruker generelt færre og større fraksjonsdoser. Hensynet til risikoen for utvikling av senskader som regel mindre viktig enn ønsket om smertereduksjon


StrStrååleterapileterapiBehandlingsopplegg ekstern stråleterapi

Diagnoser—Brystkreft—Prostatakreft—Gynekologisk kreft—ØNH-kreft

Nasjonale handlingsprogramNasjonale handlingsprogramfor behandling av ulike diagnoser

www.helsedirektoratet.no

BrystkreftBrystkreftStrålebehandling

— Brystkreft rammer ca. 2800 kvinner årlig i Norge

— samt noen få menn (13) — Vanligste kreftform blant

kvinner


BrystkreftBrystkreftdiagnostikk og behandling

Behandling

— Multimodal behandling— kirurgi

— lumpektomi— ablatio

— stråleterapi— hormonbehandling

— antiøstrogener— kastrasjon— aromatasehemmere (kun aktuelt etter overgangsalder)— androgener

— kjemoterapi

Strålebehandling skal ikke gis samtidig med adjuvant kjemoterapi av toksisitetshensyn

– Starte innen 3 uker etter avsluttet kjemoterapi


BrystkreftBrystkreftBehandlingsopplegg

Lokalisert sykdom– Ved brystbevarende kirurgi og

mastektomi med ufri/knapp reseksjonsmargin:

» Behandling: 2 Gy x 25 mot brystkjertel/brystvegg.

– Kvinner < 40 (50) år og brystbevarende kirurgi:

» Behandles i tillegg med boost2 Gy x 8 til tumorseng/arrområde.


Indikasjoner for postoperativ strålebehandling (NBCG 2007):


Regional sykdom– Ved spredning til aksille (en

eller flere lymfeknuter):» Behandling: 2 Gy x 25 til

brystkjertel/brystvegg og 2 Gy x 23-24 til regionale lymfeknuter. Evt. boost til tumorseng.


Indikasjoner for postoperativ strålebehandling (NBCG 2007):


Hypofraksjonert strålebehandling— 2.67 Gy x 15 = 40 Gy— Aktuelt for pasienter med infiltrerende brystkreft som

gjennomgår BCT med pT1‐2pN0 status— Venstresidig brystkreft: minimalisere bestrålingen mot

hjertet vha pustestyrt strålebehandling (gating)— Hjertet: maksimal gjennomsnittsdose på 2 Gy

Endringer i NBCGs anbefalinger, gjeldende fra 1. september 2013

Mammae‐cancer ‐ behandlingsleieC-Qual™ Breastboard



l CT‐doseplan: tangentialfelt etter brystbevarende kirurgi

l Risikoorganer: Lunge, hjerte, kontralateral mammae


KRITISKE ORGAN—Lunge – middeldose dose til eksponert lunge bør ikke overstige 20 Gy—Medulla - maksimaldosen bør være under 40 Gy—Hjerte – gjennomsnittsdose bør være under 2 Gy

BrystkreftBrystkreftBehandlingsopplegg - IMRT

— Intensity Modulated RadioTherapy (IMRT)

Kestin et al (2000) IJROBP 48(5), s. 1559-68


Minimalisere risiko for hjertetoksisitet i forbindelse med strålebehandling

Respirasjonsstyrt strålebehandling -RESPIRATORY GATING

”Pust inn dypt – hold pusten…”⇒ reduserte doser til hjerte og lungeEksempel: tangentialfelt mot venstre bryst


• Rolig pusting

• Del av hjertet i strålefelt

• Dyp inspirasjon

• Brystvegg (og strålefelt) trukket unna hjertet

BrystkreftBrystkreftBivirkninger

Akutte bivirkningerFatigue: Subjektiv opplevelse av økt ubehag og nedsatt funksjonskapasitet, nedsatt energi, tretthet, svakhet som ikke forsvinner ved hvile/søvn.

—Tiltak: informasjon, kartlegging av ”mønster”, balansert aktivitet og hvile, avlastning, lett trening, små hyppige måltider, rikelig væsketilførsel, høneblunder.


Akutte bivirkningerHudreaksjoner: Fra lett rødhet og kløe til væskende sår. OBS: tynn hud, hudfolder og områder der strålefelt tangerer huden.—Tiltak: ren og tørr hud, la huden få puste, unngåmekanisk og kjemisk slitasje, ikke krem før behandling, saltvannsomslag (NaCl 0,9%). Unngådirekte sol i ett år, deretter høy solfaktor.


• Senvirkninger av strålebehandling:– Lunge– Hjerte– Lymfeknuter (aksille):

• Ca. 20% får lymfødem etter kirurgi alene • Ca. 30‐40% får lymfødem etter kombinert kirurgi og strålebehandling

– Nedsatt bevegelighet i arm– Ribbensfrakturer– Plexus brachialis: sjelden komplikasjon (<1%)


Lunge•pneumonitt – lungebetennelsesliknende symptomer•fibrose (bindevevsomdannelse) tap av lungefunksjon

Potensielle stråleinduserte sykdommer/skader i de viktigste risikoorganer


HjertePerikarditt (hjertesekkbetennelse)Inntreffer ved relativt høye doser; TD5/5 for 1/3 hjerte = 60 Gy (Emami)

Kardiomyopati (sykdom i hjertemuskulaturen; betegner en tilstand med tiltagende dårlig hjertemuskel-funksjon, uavhengig av årsak)

Koronar hjertesykdom (sykdom i kransarteriene)

Iskjemisk hjertesykdom (lokal blodmangel pga karsammentrekning)

Human heart with coronary arteries (Wikipedia)



Medulla & brachial plexus

myelopati paralyse(medullaskade)

andre nerveskader tap av styrke, bevegelse, følelse, paralyse (arm, stemmebånd)

•Nerveskader kan utvikles over et langt tidsrom



Friskt bryst–stråleindusert kreft (= senskade)


BrystkreftBrystkreftPalliativ behandling

Skjelettmetastaser

a. Metastase i TH11 b. 8 år etter strålebehandling

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftBehandlingsopplegg

Gynekologisk cancer (samlet) utgjør ca. 7,5 % av det totale antall krefttilfeller i Norge. Ca. 1570 nye tilfeller pr. år.

– Vanligste lokalisasjoner er:• Corpus uteri• Ovarium• Cervix uteri• Vagina• Vulva

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftBehandlingsopplegg ‐ Cervixcancer stadium I og II

• Vanlig behandling er radikal hysterektomi med bekkenlymfadenektomi (Wertheim‐Meigs operasjon)

• For pasienter med høy alder, stor tumor, ikke frie reseksjonsrender, en eller flere forstørrede lymfeknuter eller to eller flere mikroskopisk infiltrerte lymfeknuter: adjuvant ekstern strålebehandling

• Målvolumet inkluderer alle lymfeknute‐stasjoner i bekkenet, øvre grense avhenger av funn under operasjon

• Måldose: 1.8 Gy x 27 = 48.6 Gy

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftBehandlingsopplegg ‐ Cervixcancer stadium IIB ‐ IV

• Strålebehandling er den eneste kurative behandlings‐modaliteten ved avansert cervixcancer:– Ekstern stråleterapi i kombinasjon med intern stråleterapi

(brachyterapi):• Ekstern behandling: 2 Gy x 25 mot tumor (cervix/uterus), 1,8 Gy x 25 mot lymfeknuter

• Intern behandling: 4.2 Gy x 5 behandlinger

Benytter ofte 6 felt eller IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)

• Full strålebehandling med samtidig kjemoterapi er den vanligste behandlingsformen. Det gis Cisplatin® en dag per uke under strålebehandlingen. Cisplatin® behandlingen øker effekten av strålebehandlingen.

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftCervixcancer CT‐plan (6‐feltsteknikk)

Risikoorganer: Blære, rektum, tynntarm

ITV1=Cervix/

uterus

ITV2=Lymfe-

knuter

Felt 1 og 3

Cervixcancer – strålefelt forfra/bakfra

Cervixcancer –laterale strålefelt

Felt 2 og 4, gir 1.8 Gy sammen med felt 1 og 3

Felt 5 og 6, gir 0.2 Gy

ITV1=Cervix/

uterus

ITV2=Lymfeknuter

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftCervixcancer ‐ brachyterapi

• Høydoserate (HDR) behandling med etterladningsutstyr

• I dag blir det gitt 5 behandlinger á 4.2 Gy med ringapplikator

Gynekologisk kreftGynekologisk kreft

Cervixcancer ‐ komplikasjoner

– Wertheim Meigs operasjon:• Lymfødem 10‐15%• Vannlatingsbesvær ca. 10%

– Wertheim Meigs operasjon + SB:• Risiko for lymfødem øker til 20‐30%• Tarmsymptomer ca. 20%• Seksuell dysfunksjon ca. 20%

– Kombinert ekstern og intern SB:• Sene strålereaksjoner minst 25% (samlet), omfatter kronisk diare, proktitt, cystitt, seksuell dysfunksjon, redusert blærekapasitet, tarmstenose, fistelutvikling (sjeldne) Kilde: Norsk gynekologisk forening, 2002

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftBivirkninger

Akutte bivirkningerMave-tarm: Luftsmerter, diaré, kvalme og oppkast. —Tiltak: kostregulering, aktivitet, medikamentell behandlingUrinveier:Urinveisinfeksjonsliknende symptomer—Tiltak: utelukke bakteriell infeksjon, rikelig drikkeBenmargsdepresjon (aplasi):Lave verdier av hvite- eller røde blodlegemer eller blodplater. —Tiltak: Ukentlige kontroller, evt. behandlingspause.Hudsårhet: Spesielt i områder der hud ligger mot hud (mlm. rumpeballer, i lyske o.l.)

Gynekologisk kreftGynekologisk kreftBivirkninger

Sene bivirkninger – seksualfunksjon:Stråling skrumper inn skjeden, blir mindre elastisk og øm(gjelder ikke bare gynkreft!)•redusert lubrikasjon, glidekrem•veiledning•forebygge med glasstav

– begynne ved behandlingsstart – 3 ganger pr uke og 3 min hver gang med glidekrem eller

Xylocain gel

•unngå samleie ved blødning eller smerte•OBS! Omskårede kvinner spesielt utsatt•informasjon om seksologisk tilbud

ProstatakreftProstatakreftBehandlingsopplegg

— Ca.4200 tilfeller av prostatakreft diagnostiseres årlig i Norge

— Vanligste kreftform blant menn

ProstatakreftProstatakreftBehandling

Behandlingsstrategi varierer mye:KirurgiStrålebehandling

Ekstern terapibrachyterapi

HormonbehandlingNeoadjuvant eller adjuvant

Active surveillance (monitorering)(Kjemoterapi)

Strategi kan avhenge av:T-stadiumPSATumors differensieringsgrad – Gleason scoreAlderKomorbiditetPasientens preferanser

Risikokategori – bestemmes av Gleason score, TNM-klassifisering, PSALavrisikoIntermediær risikoHøyrisiko


— Primær behandling av pasienter med lokalisert sykdom— Kirurgi (radikal prostatektomi) og strålebehandling synes

likeverdige ifht tumorkontroll— Ulike bivirkningsprofiler:

— RP – permanent urininkontinens hos ca. 10%, erektil dysfunksjon hos >50%

— SB – proktitt hos ca. 10%, erektil dysfunksjon i mindre grad enn vedkirurgi, opptrer også senere.

— Neoadjuvant eller adjuvant hormonbehandling



Primær behandling av pasienter med lokalisert sykdom— Kirurgi: radikal prostatektomi— Radikal strålebehandling

— Ekstern stråleterapi +/- hormonbehandling— HDR-brachyterapi + ekstern stråleterapi +/- hormonbehandling— LDR-brachyterapi (seeds)

Strålebehandlingen:– CT-basert doseplanlegging– Målvolum = prostatakjertelen eller prostata + vesiklene– Dose: 2 Gy x 35-37 = 70-74 Gy– Benytter ofte 4 eller 6 felt eller IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)

— Behandlingsresultater ved kurativ behandling:— Lavrisikogruppen: Helbredelse hos minst 90%— Intermediær- og høyrisikogruppen: henholdsvis 70% og 50% helbredelse



60 % 60 %

100 %

35 %

Risikoorganer: Blære, rektum, femurhode

Prostata 4-felts doseplan


100 %100 %

100 % 100 %

50 %50 %

35 °

Prostata 6-felts doseplanProstatakreftProstatakreftBehandlingsopplegg


Prostata IMRT doseplan

Ved bestråling av lymfeknuter bør man bruke IMRT


Brachyterapi



Brachyterapi - ultralydveiledet

ProstatakreftProstatakreftPalliativ behandling

— Spredningsveier— Fjernmetastasering skjer hyppigst til

skjelettet. Sklerotiske benmetastaser er typisk ved prostatacancer, men osteolytiske metastaser som kan føre til frakturer forekommer. Den største faren er trykk på nerverøtter eller medulla spinalis med risiko for tverrsnitt-lammelser.

— Har god nytte av stråleterapi


Skjelettscintigrafi (metastaseutredning)

ProstatakreftProstatakreftBivirkninger

Akutte bivirkninger

Mave-tarm: Luftsmerter, diaré, kvalme og oppkast. —Tiltak: kostregulering, aktivitet, medikamentell behandling

Urinveier: Urinveisinfeksjonsliknende symptomer—Tiltak: utelukke bakteriell infeksjon, rikelig drikke

ØØNH kreftNH kreftStrålebehandling

• Kreft i ØNH‐regionen utgjør ca. 3 % av det totale antall krefttilfeller i Norge. Ca. 660 tilfeller pr. år.

• Vanligste lokalisasjoner er:

– Larynx (strupen)

– Cavum oris (munnhulen)

– Pharynx (svelget)

– Parotis (kjertelvev)

ØØNH kreftNH kreftBehandlingsopplegg

• Det er lav frekvens av fjernmetastaser og behandlingen er derfor lokal i form av stråleterapi og/eller kirurgi.

• Strålebehandling blir ofte valgt framfor kirurgi fordi tumor i mange tilfeller er lokalisert utilgjengelig for kirurgens kniv. Delvis reseksjon er korrelert med høy sannsynlighet for gjenvekst av tumor.

ØØNH kreftNH kreftBehandlingsopplegg

• Strålebehandling av ØNH‐kreft innebærer å starte med felter som inkluderer risikoområder foruten primærtumor. Det er risiko for spredning til lymfe‐knuter og disse må derfor ofte behandles:– Halsfelt er ofte brukt for å bestråle supraclavikulære lymfeknuter. Halsfeltet skjøtes mot sidefeltene.

• Når risikoområdet har fått typisk 46 Gy, innskrenkes feltene, slik at primærtumor (samt positive lymfeknuter) får en dose på 70 Gy.

Det blir gjerne laget en 2‐3 forslag til doseplaner som blir vurdert opp mot hverandre mht:

– minimumsdose til MV, beliggenhet

– maksimaldose til pasient, beliggenhet, volum.

– doser til risikoorganer

ØØNH kreftNH kreftBehandlingsopplegg CT-doseplan

ØØNH kreftNH kreftIMRT behandlingsopplegg

Orofarynx T2N0M0

ØØNH kreftNH kreftBivirkninger

• Kritiske strukturer:– Øye, synsnerver

– Hypofyse

– Hjerne/hjernestammen

– Ryggmarg

– Indre øre/mellomøre

– Spyttkjertler

– Kjeveledd

– Skjoldbruskkjertelen

– Hud

Illustrasjon hypopharynxcancer


• Akutte• Mukositt • Spyttkjerteldysfunksjon • Munntørrhet på grunn av nedsatt spyttsekresjon • Smaksforstyrrelser• Smerter • Seigt slim • Soppinfeksjon • Det er viktig med god oppfølging av munnhule og ernæringsstatus.

• Sene• Spyttkjerteldysfunksjon • Munntørrhet • Smaksforstyrrelser • Karies • Periodontal sykdom • Osteoradionekrose • Trismus

ØØNH kreftNH kreftBivirkninger - hud

3 dager etter avsluttet RT 17 dager etter avsluttet RT 6 mndr etter avsluttet RT

http://www.fashion-era.com/Radiotherapy_3.htm

Akutte bivirkningerFra lett rødhet og kløe til væskende sår. OBS: tynn hud, hudfolder og områder der strålefelt tangerer huden.—Tiltak: ren og tørr hud, la huden få puste, unngå mekanisk og kjemisk slitasje, ikke krem før behandling, saltvannsomslag (NaCl 0,9%). Unngå direkte sol i ett år, deretter høy solfaktor.


Akutte bivirkningerSlimhinnereaksjoner i munn og svelg:Rød, hoven og sår slimhinne, smaksforandringer, munntørrhet, risiko for sopp.—Tiltak: tannlegebesøk før behandlingsstart, god munnhygiene, unngå slitasje, NaCl, fluor, spyttstimulerende (evt. kunstig spytt), tilpasset mat, smertestillende og lokalbedøvende, evt. sondeernæring. Evt. soppmiddel.Ernæringsproblemer: Nedsatt matinntak og økt energibehov gjør det vanskelig åopprettholde ernæringsstatus. —Tiltak: god ernæringsstatus før behandlingsstart, veiing, kostrådgivning, ”mest mulig næring på minst mulig mat”, næringsdrikker, sondeernæring.

stråleterapi kreftbehandling - skandinavisk forum for ... · mastektomi med ufri/knapp...

Documents