당뇨병 환자의 이상지질혈증 표지자

Apolipoprotein B

STORY진단검사

2014. March

Vol.16

발행일자_ 2014년 3월 6일

발행기관_ 의료법인 삼광의료재단

발행부서_ 홍보교육팀

문 의 처_ 02) 3497-5100

www.smlab.co.kr

Contents

이상지질혈증의 진단

Apolipoprotein B

당뇨병 환자의 이상지질혈증

진료지침 권고안

검사정보

국내 당뇨병 환자가 320만 명에 이를 정도로 당뇨는 흔히 볼 수 있는 만성질환입니다. 당뇨병은

당뇨 그 자체보다 합병증이 위험하며 특히 심혈관계 질환의 위험도는 3배나 높습니다.

심혈관 질환은 당뇨병 환자에서 가장 중요한 사망원인 중 하나입니다. 심혈관 질환 위험인자에

대한 Framingham 연구에 따르면 당뇨병이 있는 경우 허혈성 심질환에 의한 사망원인이 2~3배

이상 증가하는 것으로 나타났으며, 다른 연구에서는 특히 30세 이전에 당뇨병을 진단받은 여성

은 심근경색이나 치명적인 관상동맥 질환의 위험률이 12배나 증가함을 보여주고 있습니다.

당뇨병 환자에서 발생하는 심혈관 질환은 당뇨병이 없는 경우와 비교하여 특징적인 차이점들을

가지는데, 첫째로 더 젊은 나이에 심혈관 질환이 생기고, 둘째로 증상이 없거나 비특이적인 경

우가 많으며, 셋째로 대부분의 병변이 다발성이고 광범위하다는 것입니다. 이와 같은 특징때문

에 당뇨병에서 심혈관 질환의 진단과 치료는 당뇨병이 없는 경우와는 차이가 있습니다. 그러므

로 당뇨병 환자의 심혈관 질환에 적용하기 적합한 조기 진단 및 치료지침이 중요하며, 특히 제2

형 당뇨병 환자의 50%에서 동반되는 이상지질혈증은 심혈관계 질환의 고위험인자이므로 이상

지질혈증의 조기 진단 및 관리가 중요합니다.

이상지질혈증의 진단

당뇨병 합병증의 70%를 차지하는 심혈관질환 !!!이상지질혈증의 조기 진단 및 관리가 중요합니다.

심혈관질환이 당뇨병 환자의 가장 중요한 사망원인인 것과 관련하여 당뇨병 환자에게서 동맥경

화유발성 이상지질혈증(Triglyceride증가, HDL cholesterol 감소, small dense LDL cholesterol 증가)이

비정상적이라는 근거가 인정되고 있고 모든 진료지침으로 전체 지질평가(total cholesterol, HDL

cholesterol, LDL cholesterol)를 권고하고 있습니다.

LDL cholesterol은 심혈관질환의 주요 위험인자로서 콜레스테롤 강하치료의 기준이 되어왔으며, 당뇨병 환자에

서의 일차적인 이상지질혈증 치료목표 또한 LDL cholesterol을 100mg/dL 미만으로 유지하는 것이었습니다. 하지

만 VLDL, IDL, HDL cholesterol, 그리고 apolipoprotein 등도 동맥경화에 영향을 준다는 것이 밝혀짐에 따라 LDL

cholesterol 외의 다른 지질들에 대한 연구들이 진행되어 왔습니다.

미국 NCEP-ATPIII에 의하면 심혈관질환이 동반된 초고위험도의 당뇨병 환자의 경우 LDL cholesterol을 70 mg/dL 미

만으로 낮추는 것을 추가로 권고하였습니다.

그 후 미국당뇨병학회와 심장학회 공동의 치료 가이드라인에서는 당뇨병 환자 중 흡연, 고혈압, 심장질환으로 인한

조기 사망의 가족력 중 하나라도 있는 환자는 최고위험(highest-risk)환자로 구분하여 LDL cholesterol 70 mg/dL 미

만, non HDL cholesterol 100 mg/dL 미만, Apo B 80 mg/dL 미만을 치료 목표로 제시하고 있습니다.

당뇨병 환자의 이상지질혈증 진단… LDL cholesterol 만으로는 부족합니다.

최근에 대두되는 관상동맥질환의 새로운 위험인자인 대사증후군 또는 인슐린저항성과 관련하여

apolipoprotein B가 이상지질혈증 표지자로 지목되고 있습니다.

LDLcholesterol

(mg/dL)

Non-HDLcholesterol

(mg/dL)

ApoB(mg/dL)

최고위험 환자 :

1) 기존의 심혈관질환이 있거나

2) 당뇨병 더하기 하나 이상의 주요한 심혈관계 위험인자

‹ 70 ‹ 100 ‹ 80

위험 환자 :

1) 당뇨병과 심혈관질환의 과거력이 없지만 두 개 이상의 주요

심혈관계 위험인자가 있는 경우

2) 당뇨병이 있으나 주요 심혈관계 위험인자가 하나도 없는 경우

‹ 100 ‹ 130 ‹ 90

AgeGenetics

Insulin Resistance

Insulin Resistance Syndrome

Lipids

?

BP Glucose

SmokingPhysical InactivityUnhealthy Eating

Hypertension

Overweight/ObesityAbnormal LipidMetabolism

•LDL •Apob •HDL •Triglycerides

Age, Race, Gender, Family History

Inflammation, Hypercoagulation

Cardiometabolic Risk

Global Diabetes/CVD Risk

Factors Contributing To Cardiometabolic Risk

미국당뇨병학회 심장학회 공동 치료 지침

Apolipoprotein B

apolipoprotein은 지단백의 구조적 안정성과 대사방향을 결정하는 것으로 알려져 있으며 이들 중 apolipoprotein B(Apo B)

는 HDL을 제외한 VLDL, IDL, LDL 입자 각각에 하나씩 포함되어 좀 더 포괄적인 의미로써 혈중 동맥경화성 입자

의 총 수와 일치합니다. 따라서 Apo B의 농도는 혈중 지단백의 농도를 대변하며 특히 Apo B단백질의 85%가 LDL

에 분포하므로 LDL 입자의 수를 추정하는 중요한 표지자입니다.

특히 Triglyceride가 높은 사람에서는 LDL cholesterol 입자의 수와 크기에서 많은 차이를 보여 전체 지단백 입자의

양을 대변하지 못하기 때문에 Apo B 농도 측정이 더욱 중요시 되고 있습니다.

또한 제 2 형 당뇨병 환자에서 혈중 Triglyceride농도와 Apo B 농도가 높은 경우 small dense LDL의 입자수가 증가

하기 때문에 심혈관 질환의 발생이 높아지며, Apo B 측정이 LDL cholesterol 측정보다 심혈관질환의 발생을 예측

하는데 더 정확하다는 연구 결과들이 보고되었습니다.

Apo B와 함께 추가검사로 지목된 non HDL cholesterol은 Total cholesterol에서 HDL cholesterol을 뺀값으로

VLDL, IDL, LDL cholesterol의 합을 의미합니다. 제2형 당뇨병이 있는 환자에서 이상고지혈증의 고위험군을 진단

함에 있어 고중성지방혈증이 있는 경우 Apo B와 non HDL cholesterol이 동등한 결과를 보였지만, 정상 중성지방혈

증에서는 Apo B가 더 유용한 결과를 얻었습니다. 또한 Apo B가 경동맥 내막-중막 두께와 심혈관질환을 예측하는

데 non HDL cholesterol보다 우월하다는 연구 결과가 보고되었습니다.

심혈관질환의 위험을 예측하는데 있어서 LDL cholesterol이 남자에서는 유용하지만 여자 및 노인에서는 그렇지 않

으며, Apo B는 성별이나 나이, 중성지방의 농도와 상관없이 심혈관 질환의 위험을 예측하는데 LDL cholesterol보

다 유용하다고 하였습니다.

1. Apo B는 HDL을 제외한 VLDL, IDL, LDL입자에 하나씩 포함되어 혈중 동맥경화성 입자의 총 수와 일치합니다.

2. Triglyceride가 높은 경우 LDL cholesterol은 전체 지단백 입자의 양을 대변하지 못합니다.

3. non HDL cholesterol은 고중성지방혈증에서는 Apo B와 동등한 결과를 보이지만, 정상중성지방혈증에서는

Apo B가 더욱 유용한 결과를 보입니다.

3. Apo B는 성별이나 나이, 중성지방의 농도에 영향을 받지 않습니다.

여러가지 cholesterol 지표들과 Apo B는 상호 보완적인 관계로, 심혈관질환의 위험을 평가하는데 cholesterol 지표

의 측정과 함께 Apo B 측정이 필요합니다.

Apolipoprotein B의 대사

Apo B containing lipoprotein은 간에서 생성된 triglyceride와 cholesterol을 말초장기로 운반하는 것입니다. 그러

나 과량생성되거나 분해가 저하되면 잉여의 지단백 특히 LDL이 혈관벽으로 침투해 죽상경화증을 유발합니다. 이 지

단백의 생성은 인슐린에 의해 억제되어 식후 2시간 내에는 혈중으로 나울 수 없습니다. 인슐린저항성은 간에서도 발

현되어 인슐린저항성이 특징인 대사증후군이나 당뇨병 환자의 경우 인슐린의 지단백 생성 억제 효과에 장애가 발생

하여 혈중에 지단백 농도가 높아집니다. 간 내 중성지방 함량이 많아지면 지단백의 생성이 증가되어 고중성지방혈증

과 인슐린저항성이 병발하는 대사증후군과 당뇨병환자에서는 이들 지단백(VLDL, IDL, LDL)의 농도가 높을 수 밖에

없는 것입니다.

Apo B containing lipoprotein은 말초장기와 간에서 흡수가 되는데, 지단백에 중성지방 함량이 높으면 LDL 수용체

를 통한 흡수에 장애가 생깁니다. 인슐린저항성으로 인해 과량 생산된 지단백에는 중성지방 함량이 매우 높습니다.

따라서 이런 지단백은 간에서 흡수가 잘 되지 않아 지단백의 혈중 농도가 높아집니다. 이때는 LDL은 생성이 잘 안되

고 VLDL과 IDL이 많이 존재합니다. 그 결과 LDL cholesterol이 높지 않고 중성지방이 높아지게 됩니다. 그리고 이

때 생성된 LDL은 죽상동맥경화증을 잘 일으키는 small dense LDL 이므로 측정하는 LDL cholesterol농도가 높지

않아도 죽상동맥경화증의 위험이 증가합니다.

당뇨병 환자의 이상지질혈증 진료지침 권고안

1. 당뇨병환자의 혈중 지질이상은 적극적으로 교정해야 하며 다음과 같은 목표로 조절해야 합니다.

1-1. LDL 콜레스테롤 ＜ 100 mg/dL

1-2. 중성지방 ＜ 150 mg/dL

1-3. HDL 콜레스테롤 ＞ 40 mg/dL (남자), ＞ 50 mg/dL(여자)

2. 심혈관질환이 있거나 고위험 당뇨병환자의 경우 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL미만으로 조절해야 합니다.

3. 당뇨병환자의 혈중지질검사(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 계산된 LDL콜레스테롤)는 당뇨병 진단 시 및

매년 시행하는 것을 고려해야 합니다.

이상지혈증의 치료가 시작되면 이보다 자주 검사하여 확인해야 합니다.

4. 당뇨병환자의 혈중지질이상의 치료 시 non-HDL 콜레스테롤, Apo B등도 치료목표로 사용할 수 있습니다.

5. 이상지혈증이 있는 경우 적극적인 생활습관 교정을 교육해야 합니다.

6. 당뇨병환자의 이상지혈증의 치료로 스타틴을 일차 약제로 사용하며 스타틴만으로 LDL콜레스테롤이 목표치에

도달하지 못하는 경우 다른 약제를 추가로 사용할 수 있습니다.

7. 복용 가능한 최대 스타틴 용량에도 목표치에 도달하지 못할 경우, 기저 LDL 콜레스테롤을 30-40%로 감소도 또

다른 목표치가 될 수 있습니다.

8. LDL 콜레스테롤이 목표치에 도달하였으나 중성지방이 목표치에 도달하지 못한 경우 다른 기전의 지질강하제

(피브린산, 서방형 니코틴산 농축 오메가3 지방산)를 함께 투여할 수 있습니다.

9. 단독 고중성지방혈증(혈중 중성지방 ＞ 400 mg/dL)의 경우 일차적으로 혈당조절 상태를 개선시킨 후 피브린산을

이용하여 치료할 수 도 있습니다.

출처 : 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침 2011

검사정보

검사항목 검체 검사법 및 참고치 검사일정 보험코드

Apolipoprotein B (SML code:10960)

Serum 0.5 mL즉시원심분리

(TIA)M : 66-133 mg/dLF : 60-117 mg/dL

매일1일

나246나C2462

Total Cholesterol(SML code:11020)

Serum 0.5 mL

(효소법)Desirable ＜ 200 mg/dLBorderline high : 200-239 mg/dLHigh ≥ 240 mg/dL

매일1일

나241가C2411

HDL Cholesterol(SML code:11100)

Serum 0.5 mL(효소법)＜ 40.0 mg/dL : Low (Major risk factor for CHD)≥ 60.0 mg/dL : High (Nefative risk factor for CHD)

매일1일

나242C2420

LDL Cholesterol(SML code:11110)

Serum 0.5 mL

(효소법)Optimal ＜ 100 mg/dLNear optimal : 100-129 mg/dLBorderline high : 130-159 mg/dLHigh : 160-189 mg/dLVery high ≥ 190 mg/dL

매일1일

나243C2430

Triglyceride(SML code:11090)

Serum 0.5 mL

(효소법)Normal ＜ 150 mg/dLBorderline high : 150-199 mg/dLHigh ≥ 200-499 mg/dLVery high ≥ 500 mg/dL

매일1일

나244다C2443

Reference

1. 대한당뇨병학회, 당뇨병과 합병증 2011

2. 조홍근, 당뇨병과 지질대사이상. 대한내분비학회지 제21권 제2호 2006

3. National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute (2001):Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol

in adults (adult treatment panel III)

4. John. D et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk. Diabetes Care , 2008, 31(4):811-822

5. Non-HDL cholesterol and apolipoprotein B predict cardiovascular disease events among men with type 2 diabetes. Diabetes Care .

2004. 27(8):1991-1997

6. 황상태 등, 아포지단백 B와 콜레스테롤 지표 사이의 일치/불일치. Korean Circulation J , 2005, 35:436-442